ALUMNO :_____________________________ CÓDIGO :_____________

CICLO :________ AULA :_______ TURNO :_____________

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TEMA 1: ASPECTOS GENERALES

Disnea: sensación subjetiva de no poder respirar / de tener dificultad para respirar. Pirosis: sensación de quemazón (esofágica/gástrica).

Edema: hinchazón de tejido por acumulación de líquidos que deja fóvea.

I. MUERTE CELULAR (NECROSIS/APOPTOSIS) Necrosis: es una forma de muerte celular (no es la única, la otra es apoptosis). Es importante porque desencadena una serie de procesos inflamatorios. Lesión celular: agresión aguda e intensa de la célula que condiciona una alteración de su estructura y función, pudiendo llegar a desencadenar la muerte celular.

Causas de la lesión celular:

Daño de la membrana: radicales libres, microorganismos. Daños del DNA: quimioterapia, radiaciones, alteraciones genéticas, etc. Disrupción mecánica: traumatismos celulares, alteración presión oncótica. Déficit de oxígeno y metabolitos (glucosa): hipoxia isquémica. Bloqueo de vías metabólicas (interrupción de síntesis proteica): agentes

tóxicos.

1.1. NECROSIS Proceso patológico que sigue a una injuria celular originando una respuesta inflamatoria local y pérdida de la integridad de la membrana celular con entrada de sodio y agua que generan edematización y muerte por estallido celular.

Mecanismos de lesión o necrosis celular :

[1] Deplección de ATP Lesión mitocondrial primaria con fallo en su capacidad de síntesis. Falta de aporte de oxígeno que pone en marcha la vía anaeróbica de la

glucosa hasta el consumo total de depósitos de ATP. La depleción de ATP altera la bomba sodio-potasio ATPasa y las bombas

de calcio, originando aumento de Na+ y agua intracelular y Ca+ libre intracitoplásmico.

[2] Exceso de radicales libres Un radical libre es una molécula que posee uno o más electrones no

apareados en sus orbitales, con tendencia a captar electrones de moléculas vecinas para recuperar su configuración.

Este proceso origina la oxidación de las moléculas afectadas/atacadas (lípidos de membrana, proteínas celulares, etc) con alteración de su estructura y pérdida de su función.

Los principales radicales libres son: O2- (radical superóxido) y OH0 (radical hidroxilo). Existen sustancias antioxidantes (superóxido dismutasa, catalasas) que pueden neutralizar la acción de los radicales libres.

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Si se produce un desequilibrio entre producción y anulación de radicales libres se genera estrés oxidativo.

[3] Exceso de calcio libre El calcio celular se encuentra confinado dentro de las mitocondrias y del

retículo endoplásmico por acción de las bombas de calcio ATPasa. Las lesiones de las membranas (Ej: por falta de oxígeno) generan la

salida de calcio al citosol con los siguientes efectos deletéreos (letales): activación de proteasas (fragmentación de proteínas), fosfolipasas (degeneración de lípidos de membrana), endonucleasas (lesión del ADN) y activación de ATPasa (agotamiento de reservas energéticas).

Tipos de necrosis tisular:

[1] Coagulativa (infarto) : condiciona la formación de una cicatriz. Corazón, riñón, bazo. Provocada por déficit de oxígeno (hipoxia).

[2] Licuefactiva (SNC) : licuefacción tisular con formación ocasional de quistes. Foto

[3] Caseificante (tuberculosis) : necrosis y formación de caseum (tonsiolitos: cálculos calcificados formados por células muertas y que presentan color amarillento). Aparece frecuentemente en infecciones por Mycobacterium tuberculosis.

[4] Gangrenosa : sobreinfección del tejido necrótico por bacterias como Clostridium. 3 Tipos:

a. Seca → (pie diabético - provocan putrefacción lenta - las arterias se obstruyen hasta dejar la zona sin oxígeno y necrosada - hay que amputar para que no se extienda al resto del cuerpo)

b. Húmeda → (produce necrosis licuefactiva tisular - isquemia intestinal) c. Gaseosa → (infección primaria por Clostridium perfringens con formación

de gas).

[5] Fibrinoide (HTA) : lesión de la capa muscular de los vasos sanguíneos debido a la presión excesiva mantenida, con abundante depósito de fibrina y escasa necrosis.

[6] Necrosis grasa : trauma directo con liberación de triglicéridos que generan inflamación. Liberación de enzimas lipolíticas pancreáticas (ej. pancreatitis) que liberan triglicéridos de la grasa adyacente.

1.2. APOPTOSIS Muerte celular mediada por la propia maquinaria enzimática de la célula, de forma autónoma o siguiendo a una agresión, que genera un programa de autodestrucción sin originar inflamación local.

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Se asocia a encogimiento celular y formación de cuerpos apoptóticos. Los cuerpos apoptóticos son trocitos provenientes de la célula original que son devorados por macrófagos.

Causas de la apoptosis:

[1] Fisiológicas : Mantenimiento de tamaño de un órgano o tejido Regulación del sistema inmunológico Descamación endometrial

[2] Patológicas : Daño a nivel del ADN para evitar perpetuación del daño genético

Mecanismo:

Por medio de una cascada de proteasas (denominadas caspasas). A través de dos vías:

[1] Vía extrínseca : la célula tiene receptores extracelulares que cuando se activan por determinadas señales intracelulares ponen en marcha la apoptosis (los receptores se conocen como TNF: receptores exteriores de muerte). Ejemplo: variaciones hormonales en la mujer.

[2] Vía intrínseca : generación, por las mitocondrias, de proteínas proapoptóticas tras determinadas agresiones (radiaciones, tóxicos, etc) o pérdida de señales celulares. No hay unión receptor-ligando.

Ambas vías activan las caspasas generando:

Pérdida de marcadores de superficie celular. Encogimiento celular con fragmentación y formación de cuerpos

apoptóticos sin pérdida de membrana celular ni organelas. Como no hay pérdida de membrana no sale nada al exterior y por tanto no hay edemas (a diferencia de la necrosis)

Fagocitosis por macrófagos de los cuerpos apoptóticos.

Pregunta hecha en clase: Diferencias entre necrosis y apoptosis: una desencadena un proceso inflamatorio (necrosis) y la otra no. La apoptosis es una muerte programada por un estímulo externo o interno, la necrosis siempre es debida a una lesión interna.

APOPTOSIS NECROSISNo Si Inflamación

Interno o externo Interno (intracelular) OrigenEncogimiento celular Edematización Se asocia a

II. HISTORIA CLÍNICA La Historia Clínica es un documento que incluye datos personales y sensibles, por lo que requiere un control muy estricto (desde el punto de vista tanto ético como judicial) y absoluta confidencialidad. Es un documento fundamental para la

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medicina donde está registrada toda la actividad del paciente desde el punto de vista sanitario. Incluye antecedentes, patologías, exploración inicial, diagnóstico, tratamiento clínico aconsejado, etc.Partes del historial clínico:

Anamnesis: preguntar al paciente por qué viene a la consulta. Incluye:

Síntomas generales:

Aparato Digestivo : Anorexia: falta de apetito. Disfagia: dificultad para tragar.

Aparato Respiratorio : Taquipnea: frecuencia respiratoria muy elevada. Expectoración: tos con mocos, puede ser blanquecina o amarillenta. Sibilancias: silbidos producidos por una persona con asma al respirar. Disnea: sensación subjetiva de falta de aire. Puede ser de pequeños,

medianos o grandes esfuerzos.

Aparato excretor : Disuria: escozor provocado por infección de orina. Poliuria: aumento de la producción (cantidad) de orina. Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional. Polidipsia: aumento de la sed. Nicturia: ganas de ir al baño por la noche.

Piel : Máculas (manchas), pápulas (lesión elevada sobre la piel) y habones

(vasodilatación y edema de la epidermis) Pústulas: pápulas con pus. Eritema: enrojecimiento de la piel, sin abultamiento.

General : Astenia: cansancio. Disartria: dificultad para hablar. Dismenorrea: dolor causado por la menstruación. Hipocapnia: disminución del CO2 Hipercapnia: aumento del CO2 Hipoxemia: falta de oxígeno. Isquemia: falta de irrigación. Angina de pecho [Angos pectoris]: falta de irrigación (isquemia) en las

arterias coronarias. Paresia: disminución de la fuerza. Afasia: falta del habla. Migraña: cefalea específica, en un lugar concreto de la cabeza. Da

lugar a náuseas, molestia por la luz. Parestesia: alteración de la sensibilidad.

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Paraplejia: falta de movimiento en la mitad del cuerpo (de cintura hacia abajo).

Hemiplejia: falta de movimiento en un lateral del cuerpo, causa de un accidente

Órganos de los sentidos : Anosmia: falta de olfato. Hipoacusia: disminución de la audición, inicio de sordera.

Antecedentes: así se tienen en cuenta connotaciones de carácter hereditario.

Exploración física: desde cabeza a los pies (Ej: presenta artritis, inflamación, pulsaciones elevadas...). Peso, talla, pulso..

Juicio provisional

Otra parte en la que aparece la fecha, médico responsable y departamento asociado.

III. MECANISMOS DE ADAPTACIÓN CELULAR (NO TUMORALES) Cuando las células están sometidas a una sobrecarga ponen en marcha una serie de mecanismos.

Atrofia : disminución del tamaño y de las funciones celulares de un tejido en un intento de disminuir su consumo metabólico (Ej. atrofia tras parálisis / en situaciones de hipoxia para evitar exceso de consumo de oxígeno).

Hiperplasia : aumento del número de células de un tejido con incremento del tamaño del mismo a fin de aumentar la actividad del tejido (tejidos multiplicables - hiperplasia mamaria del embarazo). Nunca habrá hiperplasia cerebral, ya que las neuronas no crecen.

Hipertrofia : aumento del tamaño del volumen de cada célula sin aumento del número (tejidos no multiplicables - hipertrofia cardiaca). Está producido por un exceso de trabajo.

Metaplasia : cambio de un tejido diferenciado a otro por acción de un irritante (metaplasia escamosa esofágica por reflujo). Ocurre en la hernia de hiato, en el mantenimiento del cigarrillo en el labio, etc. Se produce un endurecimiento del tejido con pérdida de función en la metaplasia escamosa esofágica el esófago se endurece y pierde la capacidad para abrirse correctamente).

Displasia : alteración del tamaño, organización y función de las células de un tejido. Lesión premaligna (puede ser reversible si cesa el irritante externo). Condiciona a cáncer (neoplasia).

IV. INICIACIÓN A LA PATOLOGÍA TUMORAL

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Un tumor es una masa anómala de tejido producida por un crecimiento autónomo y desordenado de sus células. La formación de un tumor implica una alteración genética y una disrupción en los mecanismos de control celular. Por tanto derivan de un clon celular, que empieza a multiplicarse anómalamente.

Los tumores se clasifican en benignos o malignos (denominados también neoplasia o tumor canceroso) en función de sus características y comportamiento: 4.1. DIFERENCIAS ENTRE TUMOR BENIGNO Y MALIGNO

MALIGNO BENIGNO

esparcido Localizado

Invade No invade

Metástasis* No metástasis

Crecimiento rápido Crecimiento lento

Mala diferenciación celular Buena diferenciación celular

Elevada mitosis Poca mitosis

Cromatina nuclear alterada Cromatina nuclear no alteradaCélulas y núcleo variables

(pleomorfas)Células uniformes

Endofítico (crece hacia adentro, invade)

Exofítico (crece hacia fuera)

Invasión y destrucción del tejido normal

Compresión del tejido normal

(*) metástasis: desplazamiento de células tumorales a otros tejidos. Puede ser linfática (si el desplazamiento es por vía linfática) o hematógena

(desplazamiento por via sanguinea).

4.2. CONCEPTOS

–OMA: sufijo aplicado a cada tipo de tumor, sea maligno o benigno (linfoma, sarcoma, mioma, etc.).

CARCINOMA: tumor maligno de estirpe epitelial (Carcinoma Epidermoide: células epiteliales; adenocarcinoma: células secretoras glandulares).

SARCOMA: tumor maligno del tejido conectivo/conjuntivo (sarCOma/COnjuntivo) (osteosarcoma; leiomiosarcoma: tumor de músculo liso, como el tumor del útero; fibrosarcoma, etc.).

4.3. ETIOPATOGENIAS (CAUSAS)

[1]Exógenas :

a)Radiaciones ionizantes: Rayos X, radiación nuclear. Producen neoplasias hematológicas porque alteran el ADN.

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b)Radiaciones ultravioleta: afectan a las zonas más expuestas (la piel). Produce neoplasias cutáneas (sobre todo gente de campo).

c) Agentes químicos: como el tabaco (asociado a cáncer de pulmón y vejiga). Trabajadores asbesto: mesotelioma (tumor maligno pleural).

d)Agentes biológicos: virus de Epstein-Barr (Linfomas) [Se incrusta DNA vírico en el celular], virus hepatitis C (hepatocarcinoma).

[2]Endógenas : disregulación (fallo) de los mecanismos de control de crecimiento o apoptosis celular. Mediante 2 mecanismos:

a)Mutaciones en los protooncogenes: genes que a través de las proteínas que codifican favorecen el adecuado crecimiento y multiplicación celular. Su mutación genera oncogenes (carácter dominante, basta con la mutación de un único alelo).

b)Genes supresores de tumores: codifican proteínas que inhiben la proliferación celular. Las mutaciones que disminuyen su producción favorecen el desarrollo de tumores (déficit de p53).

4.4. MANIFESTACIONES DE LAS NEOPLASIAS

[1]Locales :

a)Aumento del volumen y sustitución de la estructura normal con alteraciones en su función.

b)Conflictos de espacio (Síndrome de vena cava superior - compresión en la cava superior; tumor cerebral).

c) Estenosis u obstrucción de vísceras huecas: neoplasia de colon.

d)Ulceración (lesión abierta de la piel o de la membrana mucosa) y necrosis tumoral por rápido crecimiento con afectación de vasos sanguíneos (Hemoptisis: sangrado por la tos; hematemesis: sangrado por el moco).

[2]Generales : anorexia (por las citoquinas inflamatorias que inhiben el centro regulador del apetito), astenia (cansancio), adelgazamiento por intensa actividad metabólica (Síndrome de caquexia tumoral).

[3]A distancia :

a)Metástasis: son tumores desarrollados a distancia del tumor primario, condicionados por la migración por vía linfática o hematógena de células tumorales similares en todo a las del tumor primario. El asentamiento de las células tumorales en una zona nueva no depende únicamente del drenaje, sino que también depende del buen ambiente celular para su crecimiento. *Es muy típico en las metástasis óseas el aplastamiento del hueso, con la consecuente pérdida de su capacidad de sostén.

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b)Síndromes paraneoplásicos: (para = alrededor de) son un conjunto de manifestaciones clínicas o biológicas que afectan de forma global al organismo o de forma local a algún órgano o sistema diferente al del tumor primario sin que se deba a la existencia de metástasis. Ej1: insulinoma- productor de sustancia similar a la insulina (produce hipoglucemia). Ej2: enfermedades neurológicas por similitud antigénica de las células del SNC con las tumorales. Es un síntoma producido por sustancias producidas por el tumor o por anticuerpos que intentan luchar contra el tumor pero que afectan a otras zonas.

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TEMA 2: INFLAMACIÓN

La inflamación es la respuesta universal de los tejidos vivos al daño celular con objeto de:

Localizar y eliminar el agente causal. Limitar el daño tisular. Restaurar el tejido a la normalidad.

Síntomas típicos: rubor, dolor, calor, tumor e impotencia funcional.

El sufijo –itis indica inflamación: laringitis, cistitis, conjuntivitis, celulitis (inflamación de la piel), gastritis, foliculitis (inflamación de los folículos pilosos), absceso (inflamación + pus).

I. TIPOS DE INFLAMACIÓN

[1] Aguda a) Ocurre con respuesta inmediata a la agresión. b) Dura días o semanas. c) Mediada por polimorfonucleares (PMN), fundamentalmente neutrófilos. d) Tienen una respuesta vascular prominente. e) Causas:

1. Agentes físicos 2. Agentes químicos 3. Infecciones 4. Reacciones de hipersensibilidad (inmunocomplejos) 5. Necrosis (IAM: infarto agudo de miocardio)

[2] Crónica a) Reacción persistente del tejido al agente causal. b) Dura semanas o meses. c) Está mediada por inmunidad celular/humoral: linfocitos, monocitos,

células plasmáticas. d) Menor respuesta vascular. e) Causas:

1. Microorganismos resistentes a fagocitosis (BK, Brucella) 2. Cuerpos extraños (material de sutura, cristales de ácido úrico u

oxalato cálcico) 3. Enfermedades autoinmunes (tiroiditis, enfermedad de Crohn)

CRÓNICA AGUDA

Tardía Inmediata ApariciónMeses Días a semanas Duración

Inmunidad celularPMN

(polimorfonucleados)Mediada por

Menor Prominente Respuesta vascular

II. MECANISMO DE LA INFLAMACIÓN

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El objetivo de la inflamación, en el caso de una infección, es llevar los leucocitos a la zona afectada para eliminar el/los agentes patógenos. El mecanismo tiene varias fases:

[1] Fase vascular a) Vasoconstricción inicial.

b) Relajación de esfínteres pre-capilares y arteriolas (vasodilatación y aumento de presión hidrostática – calor y rubor debido a la vasodilatación).

c) Aumento de permeabilidad: producida por mediadores químicos (histamina, óxido nítrico, leucotrienos, etc.).

(*) Se produce un aumento de fenestraciones (la unión entre dos células se separa por mecanismos físicos produciendo “ventanas” que permiten mayor flujo de plasma, aumentando la permeabilidad del endotelio) entre células endoteliales con paso de proteínas plasmáticas al espacio extracelular incluidas inmunoglobulinas que favorecen la lisis del agente agresor. Esto favorece la formación de edema.

d) Edema: aumento de presión hidrostática y disminución de presión oncótica (tumor).

[2] Fase celular a) Migración de neutrófilos a zonas periféricas por enlentecimiento del flujo

sanguíneo (flujo rápido impediría extravasación)

b) Quimiotaxis: o atracción de los leucocitos al foco inflamatorio favorecido por Quimiotaxinas (leucotrienos, complemento, sustancias bacterianas).

c) Rolling o rodamiento: de los leucocitos por formación y destrucción de moléculas de adhesión (selectinas que se pegan a proteínas del leucocito. Éste empieza a rodar).

d) Adhesión firme: moléculas de fijación: integrinas localizadas en el endotelio y en los leucocitos. Expresión de integrinas.

e) Transmigración o extravasación a través de las células endoteliales.

[3] Fase leucocitaria de la inflamación : los leucocitos salen de los vasos.

[4] Fagocitosis : los monocitos, transformados en macrófagos en la zona de inflamación, producen “pseudópodos” que fagocitan las partículas extrañas en un Fagosoma.

ð Este proceso se ve favorecido por Opsoninas (inmunoglobulinas o complemento) que se unen a las partículas extrañas favoreciendo su fagocitosis (opsonización: unión a la bacteria de determinadas sustancias como anticuerpos, que facilitan el reconocimiento de la bacteria por parte del neutrófilo).

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ð Una vez formado el fagosoma, se descargan en su interior: enzimas lisosomales, radicales libres (O2

–, OHO), hidrolasas y lisozimas, etc.

Resumen (ejemplo de 1 neutrófilo): Para llevar a cabo su función, los neutrófilos primero tienen que dirigirse a los tejidos, para lo cual tienen que atravesar el endotelio vascular gracias a las moléculas de adhesión que presentan en su superficie (selectinas e integrinas). A continuación se dirigen hacia el lugar de la infección, dirigidos por las sustancias quimiotácticas liberadas por las células locales y sanguíneas (fracción C3b del complemento e IgG). Una vez llegan, los granulocitos fagocitan las bacterias y las destruyen por bacteriolisis.

III. MEDIADORES QUÍMICOS DE LA INFLAMACIÓN

[1] Aminas vasoactivas a. Histamina: producida por los mastocitos (células cebadas - derivan de

la médula y se quedan en sitios específicos como la piel) y basófilos. Tiene efecto vasodilatador y aumento de permeabilidad (favorece el flujo).

b. PAF (factor activador de las plaquetas): produce un aumento de la permeabilidad vascular. Favorece la agregación plaquetaria. Favorece la quimiotaxis leucocitaria. Favorece la síntesis de ácido araquidónico (precursor de prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos).

[2] Citoquinas o citocinas : son secretadas por los macrófagos. Se unen a receptores celulares con acciones diversas:

a. Interleuquinas: IL-1 y TNF alfa (disfunción endotelial; producen fiebre), IL-6, IL-8

b. Interferones: IF I (𝛼 y ß), IF II (, y gamma). Son inhibidores de la replicación viral.

c. Factores de crecimiento: GM-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos) y G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos. Estimulan la médula ósea para que salgan los leucocitos - aumentan el número de leucocitos en sangre).

[3] Biolípidos (derivados del ácido araquidónico). Provienen de la acción de la fosfolipasa A2 sobre la membrana celular de los neutrófilos y mastocitos con producción de:

a. Prostaglandinas: vasodilatadoras, aumento de permeabilidad, aumento de receptores nociceptivos (dolor). Pueden condicionar la aparición de insuficiencia renal.

b. Leucotrienos: aumento de permeabilidad vascular, acción quimiotáctica, contracción del músculo liso (broncoconstricción).

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Tenemos sistemas que bloquean la fosfolipasa A2 (que produce ácido araquidónico) y la COX (que inhibe la producción de prostaglandinas y tromboxanos). La fosfolipasa A2 es inhibida por corticoides. La COX es inhibida por AINES y aspirina.

[4] Quininas o cininas : péptidos vasoactivos de aproximadamente 10 aminoácidos. Activadas por el factor XII de la coagulación. El más conocido es la bradicinina: aumento de permeabilidad vascular y producción de dolor por estimulación de terminaciones nerviosas.

[5] Sistema del complemento : conjunto de proteínas inactivas presentes en el plasma. Se activa en cascada por tres vías:

a. Vía clásica: se activa por unión del C1q con la fracción constante (Fc) de las inmunoglobulinas, ya sea como inmunocomplejos o unidas a células.

b. Vía alternativa: unión C3b a sustancias de la paredes bacterianas.

c. Vía de la lectina (MBL): unión de la lectina de unión a la manosa (MBL - proteína similar a la fracción C1q) a las bacterias.

Las tres vías convergen en una vía común o lítica, que genera un complejo (formado por los fragmentos C5b, C6, C7, C8 y C9) denominado complejo de ataque de membrana (MAC) que forma poros en la membrana celular, produciendo lisis celular. -Si hay C3b bajo o complemento bajo quiere decir que hay actividad infecciosa.

[6] Óxido nítrico : potente vasodilatador producido por células endoteliales y macrófagos. Se sintetiza por la acción de la óxido nítrico sintetasa sobre la Arginina. Regula la inflamación reduciendo el efecto de otras sustancias proinflamatorias. Actúa como vasodilatador, parasiticida y bactericida.

[7] Reactantes de fase aguda : proteínas producidas en el hígado como respuesta a la acción de citoquinas como la IL-6. Presentan acciones proinflamatorias y de retro-control: proteína C reactiva (o PCR, es una proteína que aumenta sus niveles en respuesta a la inflamación. Su misión es activar el sistema del complemento por la vía del complejo C1q/vía clásica), fibrinógeno (precursor de la fibrina necesaria para la coagulación) y ferritina (sustancias que indican hasta qué punto hay inflamación). La proteína C reactiva y el fibrinógeno son reactantes positivos (proteínas cuya concentración plasmática aumenta) y la albúmina (disminuye la presión oncótica) y la transferrina son reactantes negativos (la proteína plasmática desciende). La ferritina es la principal proteína almacenadora de hierro.

IV. RESOLUCIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA

Reparación y angiogénesis ð Neutrófilos y macrófagos fagocitan material extraño y detritus (restos)

celulares. ð Fibroblastos, células epiteliales y endoteliales crean nuevo tejido y restauran la

función. ð La angiogénesis (formación de vasos a partir de los preexistentes) permite la

revascularización del nuevo tejido.

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ð Promovido por factores de crecimiento: TGF-, TGF- que atraen células epiteliales que recuperan el tejido necrosado.

Curación (cicatrización) ð Sin secuelas o secuelas mínimas (primera intención). ð Con secuelas (segunda intención).

Esquema de la inflamación (diapositiva): los patógenos o una agresión física producen daño celular, que activa citoquinas proinflamatorias. Éstas atraen a los neutrófilos y puede pasar 2 cosas: que se elimine el material o agente exógeno (reparación tisular) o que no se elimine el material, condicionando inflamación crónica con formación de granulomas (macrófagos que limitan al máximo la infección no controlada).

V. EFECTOS SISTÉMICOS DE LA INFLAMACIÓN

[1] Fiebre : producida por la estimulación del termostato regulador localizado en el hipotálamo, por acción de la IL-1 y el TNF- (citoquinas).

[2] Síntomas constitucionales (igual que las manifestaciones generales de la neoplasia)

a. Anorexia: acción directa de las citoquinas proinflamatorias sobre el centro de la saciedad, localizado en el hipotálamo.

b. Disminución de peso: por anorexia y aumento de gasto energético (acción de las citoquinas sobre SN autónomo [taquicardia, sudoración] y sistema neuroendocrino [aumento de ACTH y cortisol]).

c. Astenia (cansancio): disminución de aporte energético muscular y somnolencia para intentar disminuir gasto energético.

[3] Cambios hematológicos

a. Anemia (baja concentración de hemoglobina): producida porque las citoquinas inhiben la producción de hematíes.

b. Leucocitosis: aumento de los leucocitos en sangre debido a la liberación de leucocitos desde la médula por acción de las citoquinas.

c. Aumento VSG (velocidad de sedimentación globular): debida a la agregación de hematíes por aumento de fibrinógeno. Si no hay inflamación, la VSG normal es de 10 mL/h. Las citoquinas de un proceso inflamatorio provocan agregación de células (hematíes y plaquetas) que aumentan la velocidad de sedimentación (90 mL/h). Es un sistema que nos indica la cantidad de sustancias inflamatorias que hay en el plasma.

VI. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)

Bacteriemia: infección de la sangre por bacterias. Sepsis: tipo de SIRS (respuesta inflamatoria sistémica). SIRS: inflamación GENERALIZADA de todos los tejidos corporales con

posible lesión de los mismos, originada por liberación masiva de citoquinas proinflamatorias (la más estudiada TNF-𝛼). Puede estar provocada por: una infección (sepsis), isquemia intensa, trauma severo, pancreatitis.

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Fisiopatología La respuesta inflamatoria origina vasodilatación y alteración de la microcirculación (microangiopatía), que genera “shock” (shock séptico: hipotensión arterial debida a una sepsis, con alteraciones de la perfusión) con lesión tisular, hipoxia y astenia provocando daño multiorgánico (síndrome de disfunción multiorgánico). Un paciente séptico necesita perfundir los tejidos (introducir plasma), aumento de oxígeno y antibióticos.6.1. CAUSAS DEL SIRS Puede estar causada por: pancreatitis, quemaduras, politraumatismos, isquemia, shock hemorrágico, lesión orgánica mediada inmunológicamente, administración exógena de mediadores de la inflamación. La sepsis puede estar causada por: bacteriemia, fungemia, viremia y parasitemia. El SIRS provoca hipoperfusión (disminución del flujo sanguíneo), con consiguiente shock. El estado de shock prolongado produce daño tisular y daño multiorgánico.

6.2. CRITERIOS CLÍNICOS DE SIRS

1. Temperatura : >38° o <36°. 2. Taquicardia : >90 latidos/min. 3. Taquipnea : >20 respiraciones/min o pCO2 <32 mmHg. 4. Leucocitos : >12000 o <4000.

Ante una SIRS se liberan citoquinas inhibidoras de la inflamación (IL-4, IL-10). Dependiendo del balance activadores/inhibidores, el cuadro puede resolverse o llegar a producir la muerte. Diagnóstico (sustancias que nos advierten de sepsis): procalcitonina (PCT - secretada por las células C de la glándula tiroides). En asociación con la Proteína C reactiva (PCR) se diagnostica de manera significativa el nivel de sepsis. La neutropenia (disminución de neutrófilos en sangre) también es característica.

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TEMA 3: SÍNDROME FEBRIL

Síndrome: conjunto de síntomas (cuadro clínico). El cuerpo humano es homeotermo (Temperatura: 37ºC aprox.).

El centro termorregulador se encuentra en el hipotálamo anterior y recibe información de receptores:

Cutáneos: temperatura externa Hipotálamo: temperatura interna

Existe una diferencia de 0.5 grados entre ambos y, así mismo, un ritmo circadiano que hace que la temperatura por la tarde sea aproximadamente 0.6 grados mayor que por la mañana.

I. LA FIEBRE La fiebre consiste en la alteración del termostato regulador provocada por:

ð Pirógenos endógenos : citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNF- producidas por las células del propio organismo) que actúan sobre neuronas localizadas alrededor de los ventrículos cerebrales generando la síntesis de prostaglandina E2 (la acción de las citoquinas no es directa sino a través de la prostaglandina E2 - de ahí el nombre de citoquinas proinflamatorias), que difunde al centro termorregulador aumentando el nivel del termostato.

ð Pirógenos exógenos : proteínas bacterianas (toxinas) que pueden activarlo directamente (sobre todo las gram negativas que activan directamente el centro regulador).

El centro termorregulador mantiene la temperatura constante a través de dos sistemas:

[1] Termogénesis o aumento de temperatura

a. Contracción de músculos cutáneos (piel de gallina). b. Contracción del sistema muscular estriado (escalofríos y tiritona:

contracción muscular - nos encogemos para reducir la superficie de contacto con el aire).

c. Vasoconstricción cutánea: por estímulo simpático que produce disminución de flujo sanguíneo con menor pérdida de calor (palidez).

d. Aumento de metabolismo corporal: SNA (taquicardia), metabolismo glucosa y hormonas tiroideas.

[2] Termólisis o disminución de temperatura

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a. Vasodilatación cutánea a través de la inhibición del sistema simpático. 1. Por radiación: ondas electromagnéticas. 2. Por conducción: transmisión de calor a medio físico (agua/baño). 3. Por convección: transferencia de calor a otro medio por corrientes

aéreas (velocidad de viento y temperatura).

b. Sudoración: por cada 1.7 mL de sudor se pierde 1 Kcal. c. Evaporación del aire espirado (taquipnea).

El porqué de la fiebre: parece que (el aumento de temperatura) inhibe la replicación de microorganismos y aumenta la actividad del sistema inmune. Tiene una función defensiva. Está demostrado que bajar la fiebre NO es perjudicial.

1.1. FASES DEL SÍNDROME FEBRIL

[1] Fase de inicio : predominio de termogénesis sobre termólisis.

a. Escalofríos y tiritona b. Vasoconstricción cutánea por activación simpática (palidez) c. Aumento del metabolismo d. Disminución de superficie corporal expuesta al aire

[2] Fase de estado : puesta en marcha de mecanismos de compensación para evitar el aumento continuo de temperatura.

a. Vasodilatación cutánea (facies rubicunda) b. Taquipnea c. Sudoración d. Aumento de frecuencia cardiaca por estímulo simpático

(*) Si continúa el aumento térmico: convulsiones y estado confusional por disfunción neuronal.

[3] Fase de crisis : pérdida de calor por sudoración y aumento de superficie corporal en contacto con el aire. Predominan los mecanismos de termólisis.

II. MECANISMO DE ACCIÓN DE FÁRMACOS ANTIPIRÉTICOS Pueden actuar inhibiendo la ciclooxigenasa (aspirina y fármacos antiinflamatorios que inhiben la COX: ibuprofeno, voltaren) o inhibiendo la síntesis de ácido araquidónico (corticoides).

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III. HIPERTERMIA [En la hipertermia, a diferencia de la fiebre, no hay alteración del centro termorregulador, pero sigue habiendo un aumento de temperatura. No se consigue perder suficiente calor como para recuperar la temperatura corporal. Fallan los mecanismos de expulsión de calor].

Al igual que en la fiebre, existe un aumento de la temperatura corporal. Sin embargo, en los casos de hipertermia, el termostato hipotalámico mantiene su punto de ajuste normal y su capacidad de activar los mecanismos de termólisis.

En la hipertermia el aumento de temperatura se produce porque el organismo es incapaz de eliminar todo el calor generado.

3.1. CAUSAS DE HIPERTERMIA

Actividades físicas extremas en las que el calor generado por la actividad muscular supera la capacidad del organismo para mantener la temperatura normal (ej. al finalizar una maratón, la temperatura corporal de algunos corredores puede llegar a ser de 39-40ºC).

Golpe de calor : se produce en individuos sometidos a temperaturas ambientales extremas durante largos períodos de tiempo y en los que se excede la capacidad del organismo para disipar calor.

Enfermedades endocrinas : en las que existe un aumento considerable de la actividad metabólica interna (por ej. hipertiroidismo: metabolismo excesivo).

Ante un caso de hipertermia no se administran antiinflamatorios. Se les desnuda, se les pone una bolsa de hielo, etc. a fin de disminuir la temperatura corporal.

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TEMA 4: FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIO

I. ESTRUCTURA Se considera aparato respiratorio desde las vías aéreas (fosas nasales, tráquea...) hasta los alvéolos. El acino respiratorio es la unidad funcional del aparato respiratorio. La respiración es el conjunto de mecanismos que permiten el intercambio de gases entre las células vivas y el medio externo. Es indispensable para la vida, el cese durante cinco minutos produce la muerte o alteraciones irreversibles del corazón y el SNC. Es un mecanismo fundamentalmente automático, aunque hay mecanismos corticales que pueden modificar la frecuencia y la profundidad. En la respiración intervienen tres compartimentos:

ð Pulmón: intercambiador externo ð Aparato circulatorio: transportador ð Mitocondria: intercambiador interno, lleva a cabo el metabolismo aerobio

El pulmón tiene un sistema de conductos que van disminuyendo su diámetro hasta llegar a los alvéolos; las resistencias al paso del aire se producen en las vías respiratorias altas. El O2 que llega al pulmón difunde por gradiente de presión a los vasos sanguíneos venosos, mientras que el CO2 (que va a una presión de 45 mmHg en la sangre venosa) difunde al alvéolo para ser expulsado; el CO2 difunde veinte veces mejor que el O2.

II. FUNCIÓN Garantizar el intercambio gaseoso: aporte de oxígeno para la adecuada función celular y eliminación del CO2, consecuencia del metabolismo celular. El intercambio se produce desde el lugar de mayor presión al de menor presión.

III. FACTORES PARTICIPANTES El intercambio gaseoso depende de diferentes mecanismos escalonados:

[1] Ventilación alveolar (V) : Renovación en cada ciclo respiratorio del aire contenido en los alvéolos. Para que la ventilación sea funcionalmente correcta debe existir un árbol traqueobronquial normal, una correcta distensibilidad torácica y pulmonar, y una adecuada capacidad retráctil del pulmón. En la inspiración el pulmón se expande, al hacerlo el diafragma y la caja torácica, y luego se retrae en la espiración sin necesidad de esfuerzo, gracias a su capacidad elástica y a los músculos intercostales externos. De los aproximadamente 500 ml de aire que se movilizan en cada ciclo respiratorio, 150 ml quedan en el espacio muerto anatómico y el resto participa en el intercambio.

Dependiente de la integridad de la musculatura respiratoria [diafragma y músculos accesorios (escalenos y esternocleidomastoideos)] y caja torácica (cifosis = chepa, desplazamiento hacia adelante originado por el acuñamiento de vértebras provocando una mala ventilación alveolar; escoliosis = columna torcida en forma de S producida por aplastamiento. Las patologías anteriores disminuyen considerablemente la ventilación alveolar), así como de la permeabilidad de la vía aérea.

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La vía aérea contiene estructuras que no participan en el intercambio gaseoso y que constituyen un espacio muerto anatómico (volumen pulmonar que movilizamos pero que no contribuye a la respiración sanguínea).

El intercambio gaseoso pulmonar se realiza en el acino respiratorio, constituido por bronquiolos respiratorios, canales alveolares y alvéolos.

El intersticio pulmonar (alrededor de los alvéolos) contiene fibras elásticas que se oponen a su distensión (fuerza de retroceso elástico).

i. El surfactante secretado por los Neumocitos tipo II, mediante su efecto tensoactivo (disminuye la tensión), contribuye a este efecto a nivel alveolar.

ii. La presión negativa intrapleural mantiene la vía aérea y los alvéolos abiertos al ejercer una acción de “aspiración continua” que evita el colapso pulmonar.

a. Inspiración : fenómeno activo (trabajo respiratorio) - la disnea se produce cuando hay un esfuerzo excesivo para poder distender los pulmones.

b. Espiración : proceso pasivo (elasticidad). El surfactante y la presión negativa hacen que el pulmón vuelva a su posición original.

iii. Control de la ventilación. Dependiente del correcto funcionamiento del centro respiratorio:

a. Voluntario : impulsos provenientes de la corteza cerebral. b. Involuntario : quimiorreceptores centrales (localizados en el centro

respiratorio - responden al aumento de pCO2 y H+; al haber acidosis se estimulan aumentando la respiración) y periféricos (localizados en el cayado aórtico y bifurcaciones carotídeas – pO2).

[2] Perfusión pulmonar/alveolar . La perfusión es la cantidad de sangre que irriga el pulmón. Si un pulmón está bien ventilado pero mal perfundido no existe intercambio gaseoso (situación típica del TEP o tromboembolismo pulmonar); los alvéolos ventilados y no perfundidos se suman al espacio muerto anatómico y juntos forman el espacio muerto fisiológico.

La perfusión depende de la función del ventrículo derecho y de la presión de las arterias pulmonares. Dado que estas últimas son muy distensibles, la circulación pulmonar es un circuito de baja presión.

[3] Relación ventilación/perfusión (cociente V/Q) . Es el mecanismo más importante en la patología respiratoria; siempre que existe una alteración pulmonar existe una alteración de esta relación.

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De forma ideal, la cantidad de aire en litros por minuto que recibe un alveolo debe ser igual a la cantidad de sangre que lo perfunde en litro/minuto, por lo que la relación V/Q = 1 (a nivel de la segunda costilla). La circulación de sangre (perfusión) es mayor en la base de los pulmones y menor en los vértices (tercio superior peor perfundido), pero teniendo en cuenta que hay mayor ventilación en el vértice y menor en la base, los fenómenos de ventilación y perfusión se compensan, siendo la relación V/Q aproximadamente 1.

Existen posibles alteraciones:

1. V↓/Q: efecto shunt (cortocircuito). La ventilación disminuye y la perfusión se mantiene. Típico en bronquitis y patologías de obstrucción pulmonar. Se produce un cortocircuito de sangre venosa, que no se oxigena, disminuyendo la oxigenación total de la sangre: la sangre pasa a circulación sistémica sin entrar en contacto con las zonas ventiladas del pulmón. El shunt es que se mezcla la sangre venosa con la que tendría que venir oxigenada, que es venosa también.

2. V/Q↓: efecto espacio muerto. Perfusión baja, ventilación normal. Un trombo en la circulación pulmonar (síndrome de la clase turista (TEP): señora mayor, con obesidad, viaja 12 horas en avión sentada, favorece trombogénesis - para evitar esto: tomar aspirina (actúa como antiagregante, disminuyendo la posibilidad de trombogénesis), administración de heparina y uso de sistemas de compresión automática continuada para evitar el estancamiento de la sangre) o cuando disminuye mucho la presión. El resultado del efecto espacio muerto, a diferencia del efecto shunt que produce hipoxemia, es la hipercapnia con normoventilación o la normocapnia con hiperventilación.

[4] Difusión alveolo-capilar . Es el paso de O2 del alvéolo a la sangre, y la salida de CO2 de la sangre al alvéolo. Factores de los que depende:

Espesor de la membrana: mayor espesor, menor difusión.

Diferencia de presión parcial de gases (Diferencia Alveolo/arterial - pAO2/paO2)

1. PO2 > en alveolo que en el capilar 2. PCO2 < en alveolo que en el capilar

Tiempo de intercambio de gases: la sangre circula por los capilares durante 0.75 segundos. Solo precisa para la difusión 0.25, por lo que sobran 0.5 seg (necesarios en sobrecargas: ejercicio intenso, etc.).

Coeficiente de difusión: solubilidad de los gases en la membrana alveolo capilar (el CO2 difunde 20 veces más rápido que el O2). En las

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enfermedades es más frecuente la hipoxemia (porque tiene menor capacidad de difusión).

Además de estos mecanismos, propios del pulmón, existen mecanismos extrapulmonares de control de la respiración, mediados por los centros respiratorios automáticos.

Los receptores de los núcleos bulbares son del puente y del bulbo (núcleos neumotáxico y apneúsico), que mandan señales a los músculos intercostales y el diafragma, controlados por propioceptores localizados en las vías respiratorias y el parénquima. Cuando el pulmón se distiende hasta cierto punto, manda estímulos por el nervio vago y cesa el movimiento respiratorio, comenzando la expulsión pasiva de aire.

Los receptores de los núcleos bulbares son quimiorreceptores que responden al pH y a las presiones parciales de O2 y CO2. Los receptores del glomus carotídeo son quimiorreceptores que responden fundamentalmente a la hipoxemia. Por este motivo, en caso de insuficiencia respiratoria con hipercapnia e hipoxia lo que permite que haya ventilación es el glomus carotídeo, debido a que la hipoxemia lo estimula; al suministrar O2 se corrige la hipoxia, pero el centro respiratorio está adormecido debido a la hipercapnia y no ventila, y además se inhibe el glomus carotídeo, por lo que se exacerba la insuficiencia respiratoria.

IV. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA RESPIRATORIA

Exploración física ð Frecuencia respiratoria: elevada o baja.

ð Auscultación pulmonar (ruidos respiratorios - uso de estetoscopio). Los ruidos pueden ser de tres tipos: roncus (ronquidos - se forman en los bronquios), sibilantes (bronquiolos. Roncus y sibilantes indican obstrucción de las vías respiratorias, por aumento de moco, constricción, etc. La tos puede modificarlos al movilizar el moco o el líquido. Los sibilantes se manifiestan más en la espiración) y crepitantes (indicativos de líquido en el alveolo. Son ruidos anormales durante la respiración por el paso de aire a través de líquido patológico que se ha acumulado en las vías y a diferencia de los crepitantes y roncus, no se modifica cuando la persona tose, ya que el origen está en los alveolos y en los alveolos no hay cilios que ayuden a movilizar las secreciones).

Pruebas funcionales respiratorias ð Gasometría: medida de gases en el plasma. Es la prueba más fiable

para decir si un paciente tiene insuficiencia respiratoria (no confundir con insuficiencia ventilatoria: dificultad para que entre aire, depende de volúmenes y capacidades pulmonares - esto no presupone que haya insuficiencia respiratoria: que es función del oxígeno que haya en plasma). Se pincha una arteria, se saca una muestra de sangre arterial y se pone en un analizador, nos da dos parámetros:

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PO2: 95 mmHg (normal 94-98) PCO2: 40 mmHg (normal 35-45).

Gradiente alveolo/arterial

ð Pulsioximetría: mide la hemoglobina oxigenada. Se basa en la detección de la saturación de la hemoglobina. Tiene 2 inconvenientes: depende de la curva de disociación de la hemoglobina (muy poco oxígeno satura la hemoglobina) y no nos mide la pCO2 (en la gasometría sí que la medimos).

ð Volúmenes pulmonares estáticos

VC o VT: volumen corriente o volumen tidal (volumen de una respiración normal. Aprox. 500 mL por respiración. 150 mL utilizados para espacio muerto - real 350 mL).

VRI: volumen respiratorio inspirado. Aprox. 3000 mL. VRE: volumen respiratorio espirado. Aprox. 1100 mL. VR: volumen residual (volumen de aire que permanece en los

pulmones tras espiración máxima). Aprox. 1200 mL. CPT o TLC: capacidad pulmonar total. Volumen que queda dentro de

los pulmones, incluido el aire que se puede desplazar (VC o VT) y el volumen de aire que siempre está presente (atrapado) dentro de los mismos (VR). Aprox. 5800 mL.

CPT = VT + VRI + VRE + VR

CV: capacidad vital (todo el aire que entra desde una inspiración máxima hasta una espiración máxima). Cualquier enfermedad pulmonar restrictiva va a afectar a la capacidad vital. Aprox. 4600 mL.

CV = VT + VRI + VRE

ð Volúmenes dinámicos o flujos espiratorios: desde inspiración máxima hasta espiración, con máximo esfuerzo y velocidad. VEMS (FEV1): Volumen espiratorio máximo en 1 segundo.

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CVF: capacidad vital forzada. Es la cantidad de aire que exhalamos desde una inspiración máxima hasta una espiración máxima con máximo esfuerzo y velocidad. Con estos dos parámetros (FEV1 y CVF) se obtiene el índice de Tiffeneau.

FEV1/CVF (índice de Tiffeneau): relación entre el volumen pulmonar y el flujo espiratorio. Valor normal: 80%.

ð Pruebas de imagen: rayos X de tórax PA y L (?) y TAC de tórax (cortes a diferentes niveles, es más fiable que los rayos X).

ð Broncoscopia: se inserta un tubo flexible (con cámara incorporada) a través de los bronquios.

V. INSUFICIENCIA VENTILATORIA La insuficiencia ventilatoria es la alteración de los volúmenes y/o flujos pulmonares. Puede ser de dos tipos:

[1] Patrón ventilatorio obstructivo : disminución de flujos espiratorios máximos (cuesta más de lo normal exhalar el aire). Conlleva disminución del FEV (y en menor medida de la CVF) y disminución del cociente FEV1/CVF porque solo FEV disminuye. Causas:

a. EPOC: es el aumento de resistencia de la vía aérea o disminución de la elasticidad de la misma. Hay 2 tipos: la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar. La bronquiectasia es una complicación que puede aparecer en cualquiera de las dos anteriores.

i. Bronquitis crónica (típico de paciente fumador con inflamación crónica de la vía respiratoria - cuando hay inflamación va a haber edematización, disminuyendo el diámetro de la vía respiratoria). La inflamación produce secreción y se cierran los bronquios.

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ii. Enfisema pulmonar : pérdida de restrictividad de los pulmones por desaparición de tabiques alveolares. Aquí no se cierran los bronquios sino que se destruyen.

iii. Bronquiectasias : dilataciones de los bronquios que originan expectoración e infecciones respiratorias. Es una complicación que suele aparecer en cualquiera de las dos anteriores.

b. Asma bronquial: se diferencia del EPOC en que produce una obstrucción aguda y no crónica.

[2] Patrón ventilatorio restrictivo : disminución de la capacidad pulmonar total. Conlleva una disminución de FEV1 (y de la CVF, en igual medida) y el cociente FEV1/CVF es normal porque ambos disminuyen. Causas:

a. Enfermedades en los músculos torácicos: disminuyen la capacidad de expulsión de aire (disminución de CVF) y también la de entrada de aire.

b. Enfermedades de la caja torácica (hipercifosis, escoliosis, etc.). c. Disminución de distensibilidad pulmonar: enfermedades

intersticiales, presencia de líquido en el pulmón, etc.

VI. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La insuficiencia respiratoria es una situación funcional del pulmón que indica que la presión parcial arterial de O2 está disminuida (excluyendo cortocircuito cardíaco izquierda-derecha) o que la presión parcial arterial de CO2 está aumentada (excluyendo acidosis metabólica). La insuficiencia respiratoria se mide por la hipoxemia (pO2 baja) mediante una gasometría. Podemos tener un paciente con un pulmón totalmente sano (sin insuficiencia ventilatoria) pero con una pO2 baja (con insuficiencia respiratoria). Y puede pasar lo contrario: podemos tener bronquitis (insuficiencia ventilatoria) pero oxigenar bien (sin insuficiencia respiratoria) la sangre.

CAUSAS:

[1] Hipoventilación_alveolar (insuficiencia respiratoria con pulmón sano): fracaso en la renovación del aire contenido en los alvéolos. Es la disminución de la ventilación alveolar, que no es suficiente para satisfacer las demandas de oxígeno. A estas patologías se les conoce como insuficiencia respiratoria hipoventilatoria.

ð Ejemplos : alteraciones musculares (Miastenia Gravis, curare y otras enfermedades de la placa motora), depresión del centro respiratorio (fármacos tipo benzodiacepinas, barbitúricos y drogas: chute de heroína provoca depresión del centro respiratorio y por tanto insuficiencia respiratoria - a pesar de tener un pulmón sano), síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS. La apnea es el cese del flujo de aire buconasal durante al menos diez segundos. El SAOS es típico de pacientes obesos con cuello corto o con amigdalitis que cuando se duermen, se cae la lengua para atrás y obstruye la vía respiratoria, cae la

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pO2, produce estimulación del SNS y se despierta. Esto pasa cada minuto, el paciente no llega a tener sueño profundo. La obstrucción no es de los pulmones, ya que los músculos sí funcionan, sino de la vía aérea), obstrucción de la vía aérea superior (tumor en cuello que obstruye la vía aérea), síndrome de Pickwick: es un síndrome de hipoventilación, debido al sobrepeso.

ð Consecuencias : disminuye la presión alveolar de O2 (hipoxemia) y aumenta la presión alveolar de CO2 (hipercapnia) puesto que no hay hiperventilación (por el motivo que sea: los músculos están deteriorados, el centro respiratorio está deprimido, porque existe una obstrucción en la vía aérea, etc). La hipercapnia, en general, puede estar producida por hipoventilación alveolar o por un aumento del cociente V/Q. Siempre que existe hipercapnia hay hipoxia, ya que la hipoxia es anterior a la hipercapnia.

[2] Alteraciones cociente V/Q ð El cociente disminuye (efecto Shunt) en situaciones en las que la

ventilación está disminuida o es nula y la perfusión se mantiene (la sangre sale del pulmón tal y como entra, es decir, no se oxigena). Se produce por obstrucción de las vías respiratorias.

Consecuencia : dado que los alveolos sanos funcionantes compensan la tendencia hipercápnica (por baja ventilación) mediante hiperventilación, el aumento de pCO2 solo se ve al final del proceso cuando existe enfermedad difusa. Se produce hipoxemia (baja pO2) y normo-hipercapnia (pCO2 normal o elevada).

ð El cociente aumenta (efecto espacio muerto): falta de perfusión en territorio ventilado. Ejemplo típico: tromboembolismo de pulmón (TEP; síndrome de la clase turista). El paciente llena los dos pulmones pero solo uno es funcional, por tanto aumenta su respiración para compensar.

Consecuencia : paso de la sangre de los territorios obstruidos a otras zonas circulatorias donde origina aumento de perfusión y por tanto, disminución de V/Q con tendencia a la hipercapnia. Sin embargo, la hiperventilación de esos territorios sanos genera disminución de pCO2 llegando incluso a hipocapnia. Se produce hipoxemia (baja pO2) y normo-hipocapnia (pCO2 normal o baja).

[3] Trastornos de la difusión alveolar : la difusión depende del grosor de la membrana alveolo-capilar, del gradiente, de la diferencia de presiones, etc.

ð Ejemplos : alteraciones intersticiales del pulmón (entre endotelio capilar y endotelio alveolar) y edema pulmonar (acúmulo de líquido originado por insuficiencia cardiaca). Son todas aquellas patologías que alteran la membrana capilar.

ð Mecanismo : está limitado el paso del oxígeno pero no de dióxido de carbono, que tiene una capacidad de difusión (20 veces mayor).

ð En estadios iniciales aparece solo hipoxia con el ejercicio, ya que en reposo disponemos de 0.5 segundos más de tiempo para la difusión (la velocidad de

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difusión normal es de 0.25s y empieza a ser problemática a partir de 0.75s). Se produce hipoxemia (bajo pO2) y normocapnia (pCO2 normal).

Mecanismos para compensar la hipoxemia: taquicardia (aumento de gasto cardiaco - aumenta la frecuencia de envío de los vagones con oxígeno), taquipnea (hiperventilación - aumenta la pO2 y disminuye la pCO2), producción de eritropoyetina (poliglobulia - aumenta eritrocitos en médula ósea - aumenta el número de vagones que llevan oxígeno), autotransfusión, entrenar a alturas elevadas, la pO2 baja y la pCO2 alta provoca una vasoconstricción (-para que las zonas que no ventilan bien, no perfundan bien-, de este modo se evita el efecto shunt. Esto tiene un problema: una vasoconstricción de grandes zonas pulmonares puede provocar que el ventrículo derecho no tenga suficiente fuerza para bombear sangre [si hay una vasoconstricción de las arterias pulmonares, al corazón le cuesta más bombear sangre al aumentar la resistencia de los vasos debida a la vasoconstricción] y que la sangre se empiece a acumular; con el tiempo se produce una congestión venosa y cuando el vaso no pueda acumular más sangre, la sacará fuera produciendo edemas), disociación de la curva de la Hb hacia la derecha (en una hipoxemia, hay exceso de CO2 y por tanto, de HCO3

–. El carbónico produce acidosis, que favorece el desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina, aumentando la liberación de más cantidad de oxígeno a los tejidos).

VII. ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

7.1. ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

[1] Enfermedades OBSTRUCTIVAS : es un proceso patológico caracterizado por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible; tiene carácter progresivo y se asocia con una respuesta pulmonar anormal a partículas o gases nocivos. Cursa con una disminución del flujo espiratorio durante la espiración forzada, y afecta principalmente a las vías respiratorias principales. Presenta un patrón ventilatorio obstructivo: FEV baja y CVF normal (índice Tiffeneau bajo). Produce una insuficiencia respiratoria global (disminución de pO2 y aumento de la pCO2 con el tiempo).

a. La enfermedad más representativa es la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica):

i. Bronquitis crónica: la bronquitis crónica se define por un concepto clínico: cuadro de tos (mecanismo de defensa) y expectoración durante tres meses al año durante dos o más años. Desde el punto de vista anatómico se caracteriza por un aumento del grosor de la pared bronquial a expensas de un incremento en el tamaño de las glándulas mucosas.

1. Clínica : tos crónica con expectoración. Produce disnea progresiva a causa de la obstrucción bronquial.

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2. Etiopatogenia : está producida por tabaco e irritantes que se inhalan, produciendo un fenómeno inflamatorio (inflamación de vía aérea periférica e hipersecreción mucosa) que reduce el diámetro de los bronquios. Se produce un engrosamiento de la pared bronquial con aumento de las glándulas mucosas y aumento de las secreciones bronquiales que reducen la luz del tubo.

ii. Enfisema pulmonar: desequilibrio (debido al exceso de factores agresivos como el tabaco o al déficit de agentes defensivos como la alfa1 antitripsina) del sistema proteasas/antiproteasas (las elastasas, que son proteasas, como la tripsina tienden a destruir el tejido elástico pulmonar mientras que las antielastasas, que son antiproteasas, como la antitripsina lo protegen) con destrucción del parénquima pulmonar y pérdida de la elasticidad (concepto anatomopatológico). Un enfisema se define por un concepto anatómico: es el aumento anormal (distensión), permanente e irreversible de los espacios alveolares distales al bronquiolo terminal, con fibrosis y destrucción de la pared alveolar (por el aumento de la luz). Se produce disminución del flujo y aumento de la resistencia, ya que disminuye la retracción elástica (se convierte en tejido fibroso que pierde la capacidad elástica).

1. Clínica : disnea progresiva intensa. 2. Etiopatogenia : tabaco y déficit de alfa-1 antitripsina (se

inactiva por existencia de radicales libres de O2 y puede estar disminuida de forma congénita). Desde el punto de vista etiopatogénico es igual a la bronquitis crónica. La obstrucción se debe a los huecos que se forman debido a la destrucción del parénquima. Se produce una pérdida de tracción elástica pulmonar con tendencia al cierre de la luz de la vía aérea por pliegue de sus paredes.

iii. Bronquiectasia: destrucción de bronquiolos por infecciones respiratorias repetidas con formación de dilataciones bronquiales y acúmulo de secreciones. La mayoría de veces se produce en la infancia.

1. Clinica : tos y expectoración muy abundante. Disnea progresiva.

2. Etiopatogenia : obstrucción bronquial y pérdida de elasticidad (fibrosis quística: al ser el moco tan espeso, tapona los bronquios). Se produce una reacción inflamatoria aguda de la pared ante la presencia de determinados estímulos con aumento del grosor de la misma y reducción de la luz. En la bronquiectasia el causante de la enfermedad no tiene origen dentro del organismo (es un microbio

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que causa una infección y termina destruyendo los bronquios) a diferencia del enfisema cuyo origen es interno (desequilibrio enzimático de proteasas/antiproteasas que también destruye los bronquios). Además, sólo en la bronquiectasia aparece expectoración como consecuencia de la infección.

b. Asma_bronquial: a diferencia de la EPOC, el asma bronquial es una obstrucción reversible (y aguda, que no crónica) de la vía aérea que condiciona broncoconstricción e hipersecreción aguda bronquial por mecanismo inmunológico. Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, caracterizado por obstrucción generalizada y reversible espontáneamente o con tratamiento; se considera un fenómeno de hiperreactividad bronquial. El aire entra normalmente gracias a la fuerza inspiratoria, pero en la salida se forma una turbulencia que impide la salida del mismo (obstrucción espiratoria).

i. Clínica : tos irritativa y disnea de comienzo súbito (pacientes que pasan de estar bien a estar medio muertos). Asintomático en periodo intercrítico.

ii. Etiopatogenia : reacción alérgica mediada por anticuerpos y liberación de histamina (mediador de la inflamación). Hay antígenos extrínsecos que son captados por las células dendríticas, que son células presentadoras de antígenos, ya que éstas tienen unas prolongaciones. Aparecen siempre que hay material extraño en nuestro organismo. Los linfocitos Th2 se relacionan con la respuesta alergénica que activan los linfocitos B (IgE) que activan a los mastocitos. Los mastocitos son células que producen histamina (la histamina actúa como vasodilatador, produciendo edema y reduciendo el calibre bronquial) y leucotrienos, provocando broncoconstricción. Los mastocitos se sensibilizan provocando una broncoconstricción más rápida en futuros casos (aparición de alergia). La inflamación recurrente puede provocar la atracción de fibroblastos produciendo una broncoconstricción persistente (cronificación). La crisis asmática causa un espasmo bronquial que estrecha la luz. Además se produce un aumento en la secreción, y edema bronquial, estrechando aún más la luz. En el estado crónico, los fibroblastos inducidos por las citoquinas van produciendo cicatrices, lo que conlleva una remodelación de las vías aéreas inferiores y una obstrucción permanente.

iii. Tipos : extrínseca (alergeno externo demostrable) e intrínseca (hiperreactividad bronquial - causa desconocida).

iv. Tratamiento : corticoides.

[2] Enfermedades RESTRICTIVAS : FEV baja y CVF baja. Cociente FEV1/CVF normal. Produce insuficiencia respiratoria pura (disminución

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de pO2 sin aumento de pCO2). La correcta expansión del pulmón está impedida (problemas para inspirar/espirar).

Causas

a. Lesiones de los músculos respiratorios o de la caja torácica (escoliosis, cifosis)

b. Aire o líquido en exceso en el espacio pleural.

Aire (neumotórax: acúmulo de aire. Si se rompe la pleura parietal debido a una herida punzante, se introduce aire entre las dos pleuras, perdiendo la presión negativa y el pulmón se colapsa: disminuye la capacidad pulmonar. Hay que tener en cuenta que el aire que se introduce entre las dos pleuras, es decir, NO sale al exterior: el aire se mete, pero no sale, por eso se colapsa el pulmón). Es típico en gente joven, delgada y alta.

Líquido (derrame pleural: es el aumento de líquido en el espacio intrapleural. En situaciones normales la presión entre la pleura parietal y visceral es negativa. Se produce por fallos en el drenaje linfático cuando se altera la permeabilidad y aumenta la presión capilar. Esto comprime el pulmón sano, provocando una restricción) en exceso en el espacio pleural. El derrame pleural puede ser debido a: un aumento de la presión hidrostática por una congestión venosa (insuficiencia cardíaca derecha), una disminución de la presión oncótica del plasma (enfermedades hepáticas, síndrome nefrótico, etc).

c. Enfermedades intersticiales del pulmón (alteración de la difusión)

i. Neumoconiosis: acúmulo de polvos inorgánicos (antracosis, silicosis, asbestosis, etc.).

ii. Alveolitis alérgicas: reacción a proteínas orgánicas (proteínas de las heces de las palomas, producen fibrosis pulmonar).

iii. Conectivopatías: artritis reumatoide, esclerodermia, etc. iv. Fibrosis idiopáticas: fibrosis de origen desconocido.

7.2. ENFERMEDADES DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR La circulación pulmonar comienza en el corazón derecho que recibe toda la sangre de la cava superior y por medio de las arterias pulmonares llega a los capilares pulmonares (esta zona es de baja presión al ser los capilares más distensibles). Se divide entonces en tres zonas: zona precapilar, zona capilar y zona postcapilar. La circulación menor o pulmonar es un circuito de baja presión y elevada distensibilidad, gracias a la capacidad de dilatación de los capilares pulmonares. Depende de la presión alveolar. Hipertensión pulmonar: una presión en la arteria pulmonar superior a 30 mmHg se considera hipertensión pulmonar. Puede ser:

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[1] Precapilar : son aquellas patologías debidas a una alteración del corazón derecho. Van a disminuir el flujo (disnea progresiva). Se altera el coeficiente V/Q (si disminuye Q hay aumento de V/Q: produciendo el efecto espacio muerto). Sobrecarga de cavidades derechas: ingurgitación yugular (congestión venosa retrógrada por la vena cava superior que llega hasta la yugular), hepatomegalia (congestión venosa retrógrada por la vena cava inferior: el órgano que va hacia atrás en la circulación sanguínea, desde el corazón [vía cava inferior], es el hígado. En una insuficiencia cardiaca derecha, decimos que hay congestión venosa por acúmulo de sangre; con el tiempo, el acúmulo llegará hasta la porta: el excesivo hinchamiento de la porta es lo que causa hepatomegalia), edemas de extremidades inferiores, etc.

Causas

a. Embolismo pulmonar: trombo que obstruye una de las arterias pulmonares, aumentando la resistencia vascular. También llamado tromboembolismo pulmonar (TEP o ETEV). Clínica : disnea de inicio súbito. Taquipnea y taquicardia. Dolor torácico

de tipo pleurítico (aumenta con la respiración) si el TEP es cercano a la pleura. Hemoptisis (sangrado por la tos) en caso de infarto pulmonar (pulmón doble fuente de aporte sanguíneo: arterias pulmonares / arterias bronquiales). En casos masivos de bajo gasto cardíaco: síncope o muerte (no llega sangre al cerebro). (Diapositiva: gammagrafía de perfusión -> se introduce albúmina marcada con un radioisótopo -> se ven zonas triangulares que indican TEP).

Etiopatogenia : trombo generalmente procedente de las extremidades inferiores (se moviliza hasta llegar a las arterias pulmonares) que ocluye una arteria pulmonar de mayor o menor tamaño (trombo: coágulo localizado. Embolia: coágulo que se ha desplazado/desprendido).

Factores de riesgo de trombosis : estasis venosa, hipercoagulabilidad (los anticonceptivos, entre otros, favorecen la trombogénesis), alteraciones en la pared venosa. Todos ellos generan efecto espacio muerto y por tanto, hipoxemia con normo o hipercapnia.

b. HTP primaria: produce fibrosis idiopática. Enfermedad de causa desconocida que origina fibrosis de las arterias pulmonares quedando inutilizadas.

c. Cor pulmonale: hace referencia a una enfermedad cardíaca-pulmonar. Se produce una vasoconstricción de todas las arterias pulmonares y una HTP secundaria (se producen cambios en el ventrículo derecho que surgen como resultado de un desorden respiratorio que produce hipertensión pulmonar) a procesos respiratorios crónicos por hipoxemia mantenida (hipertrofia del ventrículo derecho para compensar la hipoxemia pulmonar pudiendo llegar a producir insuficiencia cardíaca derecha).

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d. Fibrosis pulmonar: destrucción de la zona intersticial (se destruye todo el tejido incluyendo los capilares). Fibrosis del intersticio con obliteración de capilares y arteriolas que disminuyen el lecho capilar total.

Clínica : se caracterizan todas estas enfermedades por disnea progresiva (disminución del flujo pulmonar). Si el VD se queda sin potencia para bombear la sangre al pulmón, se dilata y se hinchará la AD (que está por detrás del VD en la circulación sanguínea). Si se dilata la AD se van a dilatar el resto de venas que drenan la aurícula derecha (como la porta, por eso produce hepatomegalia) y se produce estasis: estancamiento venoso. El aumento del cociente V/Q con efecto espacio muerto (hipoxemia) produce sobrecarga de cavidades derechas: ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas de extremidades inferiores.

[2] Postcapilar : aquellas debidas a un problema de corazón izquierdo (produce alteración retrógrada a nivel de circulación pulmonar) -> aurícula dilatada y ventrículo mal contraído. Por ejemplo, el cierre incompleto de la válvula mitral durante la sístole produce un reflujo de sangre hacia la aurícula izquierda, dilatándola (una aurícula no puede hipertrofiarse).

a. Edema agudo de pulmón Clínica : Disnea. Ortopnea. Disnea paroxística (bruscamente) nocturna

(DPN - el exudado que tenía en los pies, se va al alveolo, llenándose el pulmón de líquido: el paciente tiene que dormir semisentado, para que no se reabsorba todo el edema de las extremidades inferiores). Edemas en extremidades inferiores que disminuyen en decúbito. Oliguria.

Etiopatogenia : acúmulo de líquido en los alvéolos pulmonares por aumento de presión hidrostática capilar.

Etiología : causas que condicionan sobrecarga de cavidades cardiacas izquierdas (valvulopatías, HTA, miocardiopatías, etc). Se diferencia con las precapilares que el edema se produce con exudación de plasma hacia los alvéolos.

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TEMA 5: FISIOPATOLOGÍA BILIOPANCREÁTICA, HEPÁTICA E INTESTINAL

I. PATOLOGÍA HEPÁTICA

1.1. ICTERICIA La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento en la bilirrubinemia por encima de 2 mg/dl. Hay dos tipos de bilirrubina, directa o conjugada e indirecta o no conjugada. Hasta 1,2 mg/dl los niveles son normales, y la mayoría se encuentra en forma no conjugada. El 80% de la bilirrubina procede de la destrucción de los eritrocitos en el sistema mononuclear fagocítico, y el resto de la eritropoyesis ineficaz. La bilirrubina indirecta se transporta en sangre unida a la albúmina hasta el hígado; una vez allí es captada por los hepatocitos y es conjugada con ácido glucurónico (gracias a la enzima glucuronil transferasa) con lo que su toxicidad disminuye. Finalmente es excretada por la bilis. Así, si lo que falla es la conjugación aumentará la bilirrubina no conjugada, mientras que si lo que falla es la excreción aumentará la bilirrubina conjugada Hay cuatro causas posibles de ictericia: aumento en la producción de bilirrubina, trastorno en la captación hepática, trastorno en la conjugación y trastorno en la excreción.

1.2. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Es un trastorno metabólico y por tanto reversible en algunas ocasiones, totalmente o casi totalmente. Otras veces, si la enfermedad hepática está muy avanzada, puede que el individuo no vuelva a su situación psiquiátrica normal aunque sea asintomático. No es un trastorno orgánico, y sólo en las formas más

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crónicas a veces se ven alteraciones en los astrocitos con microscopía electrónica, pero no aparece ni en anatomía patológica, ni con bioquímica ni técnicas de imagen. Los principales factores predisponentes son insuficiencia hepática crónica (cirrosis) y cortocircuitos portosistémicos.

CAUSAS

La alteración en el hígado es la que da lugar a alteraciones en el metabolismo de una determinada sustancia; las alteraciones en la sangre favorecen la circulación portosistémica y la sangre llega al corazón con sustancias sin metabolizar (amoníaco, aminoácidos aromáticos, falsos neurotransmisores).

En el colon aparecen neurotransmisores falsos en hemorragia digestiva, estreñimiento y metabolismo de proteínas. Además, surgen infecciones hepáticas que empeoran aún más la función. Otras causas pueden ser la administración de sedantes (empeoran la función cerebral), diuréticos, trastornos hidroelectrolíticos, trastornos acidobásicos, insuficiencia renal…

CLÍNICA

Uno de los principales trastornos motores es la asterixis (temblor) o flapping tremor (aleteo). Para comprobarlo se coloca al paciente con las manos en flexión dorsal, brazos estirados hacia delante y dedos abiertos (necesario cierto nivel de consciencia). Si tiene encefalopatía se producirá un aleteo de manos por la alteración nerviosa, debido al desequilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas. No es patognomónico (típico de / específico de) de la encefalopatía hepática, ya que se produce en otras encefalopatías metabólicas (como insuficiencia renal y respiratoria). También se puede comprobar que existe apraxia motora de construcción por déficit de las funciones cognitivas, si no son capaces de copiar un dibujo.

1.3. HIPERTENSIÓN PORTAL Es un síndrome clínico frecuente ocasionado por un aumento patológico de la presión hidrostática en el territorio venoso portal. El 30% del flujo sanguíneo del hígado procede de la arteria hepática propia, mientras que el resto es aportado por la vena porta. Cuando existe hipertensión portal, una parte importante de la sangre no pasa por el hígado, siendo derivada a la circulación sistémica a través de una extensa red de vasos colaterales, en un intento de descomprimir el sistema venoso portal. La hipertensión portal se caracteriza por un incremento patológico del gradiente de presiones entre la presión portal y la presión en la vena cava inferior; el valor normal de este gradiente es de 1-5 mmHg. Cuando el gradiente de presión portal alcanza cifras de 12 mmHg o superiores pueden aparecer complicaciones, por lo que se considera el umbral para que la hipertensión portal sea clínicamente significativa. Los principales síntomas y signos de la hipertensión portal son: circulación venosa colateral, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia (hiperesplenismo con trombocitopenia y leucopenia).

1.3.1 ASCITIS

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Es la presencia de líquido libre dentro de la cavidad peritoneal en cantidades superiores a 200-400 ml. No es clínicamente evidente hasta que se acumula al menos un litro de líquido. Si evoluciona mucho pueden llegar a acumularse 15-20 litros de líquido, produciendo hernia umbilical, afectación ventilatoria, derrame pleural (9% de los casos, más frecuente en el lado derecho) y derrame pericárdico (raramente). Puede deberse a varias causas:

1. Hipertensión portal en cirrosis hepática. Provoca una retención renal de Na+, causando un exceso de volumen intravascular y la formación de ascitis; esta ascitis a su vez aumenta la actividad nerviosa simpática y estimula la renina y la aldosterona, aumentando aún más la retención renal de Na+

2. Irritación peritoneal: Aumento de la permeabilidad capilar en el peritoneo por procesos inflamatorios, infecciosos o neoplásicos en el peritoneo.

3. Disminución de la presión oncótica del plasma: Favorece la salida de agua desde el territorio capilar del peritoneo al intersticio, por hipoproteinemia (síndrome nefrótico, desnutrición, malabsorción grave).

4. Obstrucción del drenaje linfático abdominal: se observa en anomalías congénitas del sistema linfático y sobre todo en tumores abdominales con diseminación y obstrucción linfática.

II. PÁNCREAS EXOCRINO El páncreas es una glándula retroperitoneal situada en la porción superior del abdomen, detrás del estómago. Es un órgano plano muy profundo, por lo que la palpación es difícil excepto en crecimiento excesivo. Va desde el arco duodenal (lado derecho) hasta el bazo (lado izquierdo). El diagnóstico por imagen es la técnica más sencilla y accesible. El páncreas produce más de un litro de líquido pancreático al día, lo que supone un gran consumo de energía; es fundamental para la digestión, sobre todo de las grasas y las proteínas. La unidad funcional del páncreas exocrino son los acinos pancreáticos, formados por túbulos y conductos acinares; las células tubulares secretan HCO3

- y agua, mientras que las células acinares producen enzimas (tripsina, amilasa, lipasa). Para que las enzimas pancreáticas actúen se requiere un pH básico en el duodeno. A medida que el bolo alimenticio pasa por el intestino, el glucagón y otros enteropéptidos paran la actividad pancreática (retroalimentación negativa). Las enzimas se secretan como zimógenos, sobre todo la tripsina, que se acumula como tripsinógeno; cuando pasa al duodeno se transforma en tripsina por acción de las enteroquinasas, activándose la cascada enzimática. El páncreas endocrino y exocrino están juntos anatómicamente; su destrucción afecta a ambos, aunque el páncreas endocrino se localiza fundamentalmente en la cola. La patología más frecuente es la pancreatitis aguda; además, 40-50 individuos por cada 100.000 habitantes padecen al año pancreatitis crónica. El síntoma más frecuente es el dolor pancreático indeterminado, confuso y difuso, que no es específico de nada, y no tiene característica cólica, sino que habitualmente es continuo en relación con ingestión de alimentos. El páncreas tiene amplísimas terminaciones nerviosas en las metámeras dorsales que lo inervan, por

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lo que el dolor estará en relación con las metámeras cutáneas: hipocondrio derecho y epigastrio derecho (cabeza), hipocondrio izquierdo y epigastrio izquierdo (cuerpo y cola). Como el tronco celíaco está situado en la cara posterior del páncreas, ante el dolor pancreático el paciente se coloca en posición genu-pectoral para descomprimir y separar los nervios del páncreas.

2.1. PANCREATITIS AGUDA Es la inflamación aguda del páncreas, muy frecuente y a veces puede ser autolimitada; tiene una elevada mortalidad si no se trata adecuadamente.

Hay dos factores etiológicos principales según el mecanismo, celular (hidroxilasas lisosomales) e intersticial (reflujo biliar o del contenido duodenal). Ambos producen la activación del tripsinógeno, que a su vez activa a las diferentes enzimas que producen el daño, entre ellas la tripsina. El resultado es una autodigestión de los tejidos, que aumenta la permeabilidad vascular y se produce una cascada inflamatoria que desemboca en un fallo multiorgánico si es muy intensa.

2.2. PANCREATITIS CRÓNICA Inflamación crónica del páncreas, debido a que los estímulos que la producen persisten. Se produce una alteración funcional, acompañada de un dolor más o menos constante. La etiología es múltiple

CAUSAS

Dolor: son bastante dolorosas, requieren de analgésicos mórficos. A veces hay que infiltrar el plexo nervioso del páncreas o cortar los nervios. Como la comida causa dolor, a la larga la disminución de la ingesta y la maladigestión derivan en caquexia. El dolor es debido a la obstrucción de los conductos pancreáticos, que produce atrofia del parénquima, isquemia tisular, trastornos digestivos e insuficiencia pancreática.

La no presencia de pH adecuado para la unión entre la vitamina B12 y el factor intrínseco genera un déficit de absorción de vitamina B12.

Fallo del páncreas endocrino: Por destrucción de los islotes de Langerhans. El glucagón al principio puede estar elevado, porque las células productoras tardan más que las productoras de insulina en destruirse. Muchas veces se producen diabetes frágiles difíciles de controlar

2.3. ÚLCERA PÉPTICA Una úlcera es la pérdida de sustancia en uno de los tejidos que cubren cualquiera de las superficies del cuerpo, como la piel, córnea, mucosa bucal, etc.

La úlcera péptica es ocasionada por la acción de jugo sobre las paredes del estómago y el duodeno. El 90% de todas las úlceras se localiza en el bulbo duodenal y en el estómago; también pueden producirse en el tercio inferior del esófago, la porción distal del duodeno y zonas con mucosa gástrica ectópica (divertículo de Meckel).

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La úlcera péptica es una lesión en la mucosa gastrointestinal que se extiende más allá de la capa muscular mucosa, y se produce como consecuencia de la actividad de la secreción ácida del jugo gástrico. Las lesiones más superficiales reciben el nombre de erosiones. A diferencia de las úlceras duodenales, que son siempre benignas, las gástricas pueden ser benignas y malignas. La úlcera péptica puede estar causada por infección por Helicobacter pylori, que es una bacteria flagelada Gram- con forma espiralada que produce una potente enzima denominada ureasa (convierte la urea en amoníaco y dióxido de carbono); crece en 2-5 días a 35-37ºC en atmósfera microaerofílica. La infección por H. pylori causa una gastritis que precede al desarrollo de la enfermedad ulcerosa. No se conocen bien los mecanismos por los que se origina la úlcera: mayor liberación de gastrina, hipersecreción ácida, productos tóxicos del H. pylori, respuesta inmune en la mucosa local provocada por H. pylori

III. SÍNDROME DIARREICO La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo. Las diarreas agudas son aquellas con menos de 2-4 semanas de evolución. La mayoría de las diarreas agudas son de origen infeccioso, autolimitadas, de corta evolución, y generalmente de comienzo brusco. Normalmente no es necesario realizar pruebas diagnósticas complejas. Son causadas por la síntesis de toxinas, la invasión directa de la mucosa intestinal, o la interferencia con la absorción intestinal.

Las diarreas crónicas son aquellas con una duración superior a 2-4 semanas o con carácter recidivante. Pueden ser funcionales (suelen comenzar antes de los 40 años, generalmente diurnas, y no deterioran el estado general) u orgánicas (se suelen asociar a malnutrición o a deterioro del estado general). Generalmente es necesario el estudio en profundidad del paciente. Los mecanismos fisiopatológicos que explican la aparición de diarrea crónica son fundamentalmente cuatro:

1. Diarrea osmótica : presencia de sustancias no absorbibles en la luz intestinal 2. Diarrea secretora : inhibición de la absorción activa de iones o secreción

excesiva de iones intestinales 3. Diarrea exudativas : exudación de moco, sangre y proteínas procedentes de

una mucosa intestinal inflamada 4. Diarrea motora : alteraciones de la motilidad intestinal

La diarrea osmótica se produce por un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles en la luz intestinal. En estas circunstancias, la presión osmótica de la luz es superior a la plasmática, lo que determina una secreción rica en agua con escaso contenido en Na+. Las causas más frecuentes de este tipo de diarrea son la ingestión excesiva de glúcidos poco absorbibles, ingestión de antiácidos o laxantes con aniones poco absorbibles (sulfato o fosfato sódico o magnésico) y malabsorción de glúcidos. La clínica se caracteriza por cesar con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible, un volumen de heces

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inferior a un litro diario, un pH fecal bajo debido a la fermentación bacteriana de glúcidos, y tendencia a la hipernatremia.

La diarrea secretora se produce por inhibición de la absorción o por estimulación de la secreción intestinal de líquidos y electrolitos. Puede deberse a enfermedad intestinal difusa con destrucción importante de células epiteliales, resección intestinal, factores humorales con efecto endocrino o paracrino (tumores), sustancias que actúan desde la luz intestinal (enterotoxinas, laxantes, ácidos grasos o sales biliares malabsorbidos) o adenoma velloso gigante localizado en la región rectosigmoidea. Las heces suelen ser voluminosas (más de un litro al día) y persiste tras un ayuno de 48-72 horas (excepto la malabsorción de ácidos grasos y la ingesta de laxantes).

La diarrea exudativa es mucosanguinolenta. Está causada por enfermedad inflamatoria crónica intestinal, infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, M. tuberculosis, E. histolytica, C. difficile), colitis isquémica o enteritis actínica.

Cuando una diarrea no cumple los criterios de las anteriores, se entiende que está mediada por un trastorno de la motilidad (diarrea motora). Puede ser por un aumento del peristaltismo intestinal que reduce el tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio de manera que el cólon recibe más líquido del que puede absorber, o por reducción por sobrecrecimiento bacteriano que puede ocasionar diarrea y esteatorrea.

IV. ESTREÑIMIENTO El estreñimiento es un trastorno subjetivo más que una enfermedad en sí misma, con un significado muy variable. Se caracteriza por disminución en la frecuencia de las deposiciones, dificultad para expulsar el contenido fecal, heces de menor volumen y consistencia dura, sensación de evacuación intestinal incompleta, y ausencia de deseo de defecar. Se considera estreñido en las sociedades occidentales a todo paciente que tenga una frecuencia defecatoria menor de tres deposiciones por semana. Es la alteración digestiva más común ya que afecta a cerca del 20% de la población española, cerca del 75% de los cuales son mujeres.

V. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN La deglución comienza en la boca y acaba cuando los alimentos o líquidos llegan al estómago. En la deglución intervienen 25 músculos y un gran número de estructuras nerviosas (centro romboencefálico de la deglución, pares craneales V, VII, IX, X y XII). Durante la deglución se inhiben la masticación, la respiración, la tos y el vómito. La deglución implica una sucesión coordinada de hechos, que pueden iniciarse de forma voluntaria o refleja; se divide en fase oral, fase faríngea y fase esofágica.

La disfagia es la sensación de dificultad en alguna de las fases de la deglución.

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La disfagia esofágica es la sensación de dificultad para el tránsito de alimentos por el esófago hacia el estómago (puede producirse por esclerodermia, es decir, por rigidez esofágica. Por alteraciones del esfínter esofágico: si no se abre el esfínter, la comida se acumula y el esfínter se dilata: acalasia)

TEMA 6: FISIOPATOLOGÍA ÁCIDO/BASE

I. INTRODUCCIÓN AL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE El organismo mantiene constante la concentración de protones a través del equilibrio ácido-base. La concentración de protones se mide mediante el pH, que se define como:

𝑝𝐻=−𝐿𝑜𝑔𝐻+

El pH normal es 7 y consideramos valores de pH por debajo ácido y por encima básico o alcalino. En el organismo, el pH normal es de 7.4, es decir, alcalino, oscilando entre 7.35 - 7.45.

Los protones en el organismo provienen de dos fuentes:

1. De los ácidos volátiles: derivados de la producción de CO2 (metabolismo de los hidratos de carbono y de las grasas). CO2 + H2O → HCO3

- + H+ 2. Otros ácidos no volátiles: derivados del catabolismo de los principios

inmediatos: ácidos fosfórico y sulfúrico (derivado de metionina y cisteína), ácido láctico (en la combustión anaeróbica de la glucosa se forma el ácido láctico) y

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cuerpos cetónicos (derivados del catabolismo de los glúcidos y lípidos), ácido úrico (derivado del metabolismo de las purinas).

II. MECANISMOS DE COMPENSACIÓN El organismo intenta tamponar los protones (en exceso o en defecto) para evitar subidas y bajadas del pH. Existen 2 sistemas de compensación:

[1] Tampones orgánicos : evitan el descenso brusco de pH. Están constituidos por un ácido débil y su base conjugada (que forman una sal que se disocia lentamente). Puede ser:

a. Intracelular : hemoglobina (bajo pH en tejidos durante ejercicio intenso) y carbonato cálcico del hueso.

b. Extracelular : sistema carbonato/bicarbonato.

CO3H- + H+ ↔ CO3H2 ↔ CO2 + H2O

[2] Sistema de compensación final : si no hubiera un sistema para eliminar el CO2 o un sistema para la fabricación de bicarbonato, se utilizarían dos sistemas:

a. El riñón : que reabsorbe todo el bicarbonato filtrado y genera bicarbonato fresco en igual cantidad que la producción de ácidos fijos diarios. El bicarbonato se genera a partir de células específicas denominadas células intercaladas que están especializadas en generar bicarbonato y eliminar protones, para ello utilizan la enzima anhidrasa carbónica.

b. El pulmón : que elimina el CO2 producido en el metabolismo celular.

El sistema de compensación del riñón es lento mientras que el del pulmón es mucho más rápido (cuando hiperventilamos eliminamos CO2 - tiene mayor capacidad de compensación que el riñón).

2.1. VALORES NORMALES (GASOMETRÍA) pH : 7.35-7.45 CO3H- : 20-24 Mmol/L pCO2 : 35-45 mmHg. La punción en la medición de la pCO2 es

siempre arterial.

III. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Existen dos tipos de alteraciones:

Acidosis : metabólica y respiratoria (exceso de H+). Alcalosis : metabólica y respiratoria (defecto de H+).

3.1. ACIDOSIS

[1] Acidosis metabólicas : acumulación neta de ácidos fijos por aumento en su producción, por aporte exógeno o por disminución del bicarbonato.

Causas:

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i. Aumento de producción o aporte exógeno de ácidos fijos:

1. Aumento de producción : cetoacidosis diabética [producción de glucosa a partir de lípidos que genera cuerpos cetónicos - es un cuadro típico de diabetes mellitus 1 (nunca del tipo 2)] y acidosis lácticas (hipoxia tisular: shock, ejercicio, etc.).

2. Aporte exógeno : aspirina (AAS) en niños y consumo de alcohol metílico (alcohólicos desesperados beben colonia, alcohol de quemar, etc.).

ii. Disminución del bicarbonato por:

1. Aumento de las pérdidas : diarreas (las secreciones por debajo del píloro son alcalinas).

2. Disminución de la producción : insuficiencia renal (el riñón controla la volemia o volumen de sangre circulante y se puede ver alterada). En una insuficiencia renal se produce anemia (baja concentración de hemoglobina en sangre), con aumento de K, Na y creatinina.

Clínica:

S. Respiratorio : hiperventilación para eliminar H+ (se conoce como respiración de Kussmaul: respiración acidótica por hipercapnia, aumenta la frecuencia respiratoria y la profundidad de la misma). Aumento de presión arterial pulmonar.

S. Circulatorio : disminución de contractilidad cardiaca. Arritmias. Vasoconstricción a nivel de arteria pulmonar.

S. Nervioso : confusión mental, estupor (atontamiento - situación precomatosa), coma.

S. Óseo : desmineralización (carbonato cálcico óseo utilizado para tamponar exceso de protones). Tendencia a la descalcificación (osteoporosis).

S. Hematopoyético : leucocitosis y neutrofilia S. Metabólico : hiperpotasemia por salida de K+ del espacio

intracelular al extracelular al intercambiarse por H+ (el potasio sale y los protones entran).

Tipos: No compensada o aguda : el pH está bajo, el bicarbonato está

bajo y la pCO2 está baja. Un paciente con una acidosis metabólica no compensada indica que está en sus inicios, puesto que el pH no se ha compensado. El pH no se ha compensado porque no le ha dado tiempo al riñón.

Compensada o crónica : pH normal, bicarbonato bajo y pCO2

baja. El organismo siempre tiende a compensar la bajada del pH.

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[2] Acidosis respiratoria : producida por defecto de producción de bicarbonato o un aumento de protones. Esto se produce en situaciones de insuficiencia respiratoria.

Causa: hipoventilación alveolar (insuficiencia respiratoria global - aumento de pCO2). Frecuente en pacientes con EPOC grave y sobredosis de opiáceos o benzodiacepinas (deprimen el sistema respiratorio).

Clínica: similar a la metabólica pero hay que sumarle las alteraciones pulmonares propias.

Tipos: No compensada : pH bajo, bicarbonato normal y pCO2 elevada Compensada : pH normal, bicarbonato elevado y pCO2

elevada. El riñón compensa el aumento de protones aumentando los niveles de bicarbonato y mantiene el pH normal.

3.2. ALCALOSIS

[1] Alcalosis metabólica: generación de álcalis o disminución neta de ácidos fijos. El aumento de álcalis se elimina fácilmente por el riñón, por lo que para que se acumule es necesaria la coexistencia de una alteración renal.

Causas:

i. Pérdidas gastrointestinales de protones (vómitos pertinaces). Los vómitos llevan mucho ácido, proveniente del clorhídrico del estómago.

ii. Hiperaldosteronismo: origina depleción de volumen y secreción de pérdidas renales de protones.

iii. Aldosterona: existen tumores que segregan aldosterona (hiperaldosteronismo primario). Condiciona reabsorción de sodio y bicarbonato. Elimina el potasio a la luz tubular y reabsorbe bicarbonato a plasma (genera alcalosis).

ð Diuréticos : favorecen la eliminación de protones.

iv. Hipopotasemia: origina salida de potasio intracelular y favorece la entrada de protones. Si el potasio es bajo en sangre, la célula favorece la salida de potasio y a la vez que sale el potasio, entran los protones (disminuyen los protones en sangre).

v. Administración exógena de alcalinos: bicarbonato oral (el bicarbonato se usa para hacer gárgaras, para neutralizar el clorhídrico del estómago, etc.) o intravenoso (en situaciones de cetoacidosis diabética y de insuficiencia renal crónica).

Clínica:

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i. S. Respiratorio: tendencia a hipoventilación para aumentar el CO2 (limitado por la hipoxemia).

ii. S. Circulatorio: arritmias.

iii. S. Nervioso (característico): aumento de la excitabilidad por la propia alcalosis y por disminución del calcio iónico disuelto en plasma que entra en las células para compensar la salida de protones.

iv. Origina: tetania (contracciones involuntarias - calambres y contracturas) y alteraciones de conciencia.

Tipos:

i. No compensada: pH elevado, bicarbonato elevado y pCO2

normal o tendencia elevada.

ii. Compensada: pH normal, bicarbonato elevado y pCO2 tendencia elevada.

[2] Alcalosis respiratoria : eliminación excesiva de CO2 por el aparato respiratorio.

Causas: hiperventilación alveolar (la hiperventilación aumento de la ventilación alveolar, la cantidad que entra y sale es superior a las necesidades, produciendo alcalosis respiratoria que puede provocar descargas neuronales), crisis de ansiedad (provoca hiperventilación y eliminan mucho CO2 en estos casos se pone una bolsa de plástico/papel en la boca para crear un ambiente rico en CO2), hipoxemia (tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, neumotórax), fiebre (produce taquipnea) y fármacos (aspirina en adultos: en función de la dosis puede provocar acidosis o alcalosis. A dosis bajas alcalosis y a elevadas acidosis. Estimula el centro respiratorio).

Tipos:

i. No compensada: pH elevado, bicarbonato normal y pCO2 baja.

ii. Compensada: pH normal, bicarbonato bajo y pCO2 baja. Tendemos a perder bicarbonato para dejar el pH normal.

Cuadro comparativo(↔ normal, ↓bajo, ↑elevado, ↑↑tendencia elevada)

pCO2 CO3H pH↓ ↓ ↓ No compensada Acidosis metabólica↓ ↓ ↔ Compensada

↑ ↔ ↓ No compensadaAcidosis

respiratoria↑ ↑ ↔ compensada

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↔ o ↑↑ ↑ ↑ No compensadaAlcalosis

metabólica↑↑ ↑ ↔ compensada

↓ ↔ ↑ No compensadaAlcalosis

respiratoria↓ ↓ ↔ compensada

Algunos pedaleos:

• El pH de cualquier patología que esté compensada está en torno a los valores normales.

• En la acidosis metabólica el problema está en el bicarbonato (que está bajo, y como es una base, al haber déficit, el pH baja, puesto que hay predominio de ácido frente a base - no es que haya más ácido, sino que hay menos base). Para compensar esto, nuestro organismo intenta expulsar los ácidos que es, en definitiva, expulsar el CO2. Para expulsar el CO2 nuestro organismo hiperventila (aumenta la velocidad de intercambio gaseoso).

• En el caso de la acidosis respiratoria, el problema está en la respiración. Al aumentar la CO2 (por el motivo que sea) en el pulmón, aumentan los protones como decíamos antes (y por tanto el pH baja). Para compensar esto lo que hace nuestro organismo es aumentar el bicarbonato, que es una base y lo utilizará para contrarrestar el exceso de protones (ahora sí que hay exceso de protones).

• En la alcalosis, o pierdes ácidos o produces demasiado bicarbonato (en el caso de la metabólica). Para compensar esto el organismo aumenta el CO2 (esto se consigue hipoventilando - siempre hasta un límite puesto que no podemos dejar de respirar).

• Para distinguir entre una acidosis metabólica compensada y una alcalosis respiratoria compensada o entre una acidosis respiratoria compensada y una alcalosis metabólica compensada (que si nos fijamos tienen los mismos parámetros) lo que tenemos que hacer es fijarnos en el pH, es decir, por muy compensado que esté el sistema, una acidosis no deja de ser acidosis y una alcalosis no deja de ser alcalosis. La clave está en el pH, que aunque esté compensado (en torno a valores normales), siempre tenderá a ser un poquito ácido o un poquito más básico (en función de si es acidosis o alcalosis).

Casos clínicos:

1) pH : 7.28 - BAJO CO3H- : 30 Mmol/L - ALTO pCO2 : 75 mmHg - ALTO Acidosis respiratoria NO compensada (crónica)

2) pH : 7.48 - ALTO CO3H- : 41 Mmol/L - ALTO pCO2 : 50 mmHg - ALTO Alcalosis metabólica NO compensada

3) pH : 7.36 - NORMAL

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CO3H- : 32 Mmol/L- ALTO pCO2 : 60 mmHg - ALTO Acidosis respiratoria compensada

4) pH : 7.29 - BAJO CO3H- : 12 Mmol/L - BAJO pCO2 : 28 mmHg - BAJO Acidosis metabólica NO compensada

TEMA 7: FISIOPATOLOGÍA CIRCULATORIO

I. INTRODUCCIÓN El aparato circulatorio pretende conseguir una perfusión adecuada en los tejidos (aportar oxígeno y sustratos suficientes). También retira los metabolitos que se generan en la actividad celular.

II. ESTRUCTURAS QUE LO INTEGRAN

Corazón : endocardio (tejido endotelial - es la parte más interna), miocardio (músculo contráctil - tejido específico de generación y conducción eléctrica - es de gran tamaño), pericardio (formado por dos pleuras -parietal

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y visceral- entre ellas líquido fluidificante que favorece la contracción cardiaca) y cavidades y válvulas.

ð Miocardio contráctil: formado por fibras musculares que presentan en su citoplasma miofibrillas compuestas de miosina y actina (filamentos de actina, tropomiosina y complejo de troponina) que constituyen la sarcómera (unidad contráctil). Las troponinas hacen de puente entre las fibras de actina y miosina. Las troponinas son específicas del corazón y tiene que haber 0.01 μg (valor normal). Si hay un aumento de la troponina, hay un aumento de daño miocárdico.

ð La contracción se produce mediante un estímulo eléctrico, se origina paso de calcio al citosol. Éste se une a la troponina facilitando la interacción con la actina y miosina originando la contracción de la sarcómera. Posteriormente se produce repolarización volviendo la sarcómera a la posición de reposo.

ð El corazón tiene un tejido específico de producción y conducción de estímulos que está constituido por: el nódulo sinusal (marcapasos fundamental del corazón localizado en la parte superior de la aurícula derecha - descarga de 75x), el nódulo AV y el haz de His (descarga de 40-60x) y la red de purkinje (descarga de 25-40x). Lo que viene a decir esto es que cuando falla el nódulo sinusal, el nódulo AV coge el relevo y hace de marcapaso cardiaco bajando la frecuencia cardiaca. Esto puede originar síncopes, mareos, etc.

ð Cuando hay bloqueos, la frecuencia del corazón baja y se favorecen las pérdidas de consciencia.

ð La onda P corresponde a la despolarización/activación de las aurículas.

ð El complejo QRS corresponde a la activación de los ventrículos.

ð La onda T es debida a la repolarización del ventrículo.

ð Cavidades cardiacas y válvulas:

Aurículas : no tiene gran función de contracción, si no que son reservorio de sangre venosa.

Ventrículos : generan la fuerza de bombeo sanguíneo. El ventrículo izquierdo es el doble de grueso que el derecho, ya que ejerce más presión para el bombeo de la sangre sistémica.

Válvulas : aurículo-ventriculares. Mitral (2 valvas) (la mitra es el “sombrero” que llevan los cardenales, un poco más pequeño que el del Papa) y tricúspide (anillo y cuerdas tendinosas). Semilunares o sigmoideas: pulmonar y aórtica (3 valvas).

Sistema vascular :

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ð Aorta y grandes vasos arteriales (elásticas): reciben la ola sanguínea sistólica (dilatándose) y ayudan al bombeo y al mantenimiento de un flujo continuo por capilares y vénulas.

ð Arteriolas: ricas en fibras musculares lisas, que permiten modificar su diámetro en función de estímulos humorales o nerviosos. El SNA actúa sobre ellas originando vasoconstricción o vasodilatación. Después de comer se vasodilata el estómago y el intestino, disminuyendo la sangre que llega al cerebro (sensación de adormecimiento).

ð Capilares: constituidos por endotelio con capacidad secretora de sustancias que actúan sobre:

Tono vascular : vasoconstricción (endotelina y angiotensina) y vasodilatación (óxido nítrico y prostaciclina).

Adherencia de leucocitos

Hemostasia (sistema de coagulación - reservorios de un factor importante de coagulación: Enfermedad de Von Willebrand; modulan la fibrinólisis). El factor de van Widerberg (FvW) es un subfactor del factor VIII que provoca la enfermedad de Willebrand.

Proliferación de células musculares lisas

ð Venas: recogen la sangre capilar y la drenan a la aurícula derecha a través de la vena cava superior (VCS) y vena cava inferior (VCI). Son elásticas por lo que pueden contener un volumen importante de sangre sin modificar su presión. Poseen válvulas que impiden el retroceso de la sangre.

III. FACTORES DETERMINANTES DE LA FUNCIÓN CIRCULATORIA

Gasto cardíaco (volumen/minuto - cantidad de sangre bombeada por minuto). Depende de:

ð Volumen sistólico (volumen de eyección): volumen sanguíneo expulsado por el ventrículo durante la sístole. Depende a su vez de: Precarga (es la fuerza que distiende el músculo relajado - el corazón, a

diferencia de otros tejidos musculares, necesita energía para relajarse): está condicionada por el estiramiento de las fibras en función del llenado diastólico (algunos factores que determinan la precarga: retorno venoso, volemia, distensibilidad del ventrículo, estado de la mitral, frecuencia cardiaca elevada, etc).

Ley de Frank Starling : el grado y la velocidad de acortamiento de las fibras miocárdicas durante la sístole esta en relación con el grado de elongación de las mismas durante la fase diastólica. Si hinchamos un ventrículo mucho, la fuerza de contracción del ventrículo también será mayor (hasta un límite).

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Uno de los sistemas de compensación que tiene el corazón cuando falla es la dilatación del ventrículo para que se llene más y pueda bombear así sangre (sistema de compensación a tiempo corto, a la larga es perjudicial).

Cardiomegalia: la distensión del corazón para tener más fuerza está provocada por la distensión de un ventrículo, que favorece la fuerza de contracción (es un sistema de compensación inicial que a largo plazo produce cardiomegalia).

Postcarga (representa la dificultad que hay para la salida del volumen - es la tensión desarrollada por la pared ventricular durante la sístole - un paciente hipertenso tiene postcarga elevada): está condicionada por la presión en la zona aórtica que dificulta la eyección sanguínea.

ð Frecuencia cardiaca: es un factor condicionante del Gasto Cardiaco y representa el número de veces que bombeamos

Resistencia vascular

ð Ley de Poiseuille : la resistencia está en función del radio (inversamente proporcional).

Resistencia Total =8 (viscosidad de la sangre ) (longitud del vaso)

(rad)4

ð Los vasos de menor diámetro son los que ofrecen mayor resistencia, ya que a menor radio mayor resistencia.

ð Los factores externos que modifiquen su diámetro (sustancias vasoconstrictoras o vasodilatadoras) tendrán gran trascendencia sobre la resistencia global.

IV. INSUFICIENCIA CARDIACA Es la (in)capacidad del corazón para aportar la sangre necesaria para la perfusión celular. La insuficiencia cardiaca suele estar causada por algún defecto en la contracción del miocardio o por insuficiencia circulatoria.

Causas:

Fallo de la función contráctil ventricular (se llama disfunción sistólica o insuficiencia cardiaca con fracción de eyección baja). Causas:

ð Daño miocárdico (infarto agudo de miocardio, miocardiopatía restrictiva o dilatada)

ð Sobrecarga mecánica ventricular:

De presión: hipertensión arterial, estenosis aórtica. De volumen: exceso de sangre en el ventrículo al final de la diástole

(insuficiencia aórtica o pulmonar, en las que hay sangre retrógrada).

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Descenso del llenado ventricular diastólico (disfunción diastólica o insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada). Causas:

ð Disminución de la distensibilidad ventricular diastólica: derrame pericárdico (líquido entre las dos zonas del pericardio - dificulta la distensión), miocardiopatías hipertróficas (la hipertrofia disminuye la cantidad de sangre que entra ya que el corazón no se relaja), hipertensión arterial con hipertensión ventricular e infarto agudo de miocardio. Derrame pericárdico: líquido presente entre las pleuras del pericardio, provocando una dificultad en la distensión, disminuyendo la precarga.

ð Disminución del aflujo de sangre de aurículas a ventrículos: estenosis mitral o tricúspide.

Arritmias cardiacas: bradiarritmias o taquiarritmias que dificultan el adecuado llenado ventricular y la fracción de eyección (volumen sistólico).

4.1. MECANISMOS DE COMPENSACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardiaca comprende un concepto neuroendocrino en el que se destacan las alteraciones neurohormonales que se producen durante su transcurso:

[1] Respuesta neuroendocrina : La fisiopatología de la IC no es un problema local meramente mecánico, sino que intervienen múltiples mecanismos hormonales para intentar compensar (al menos inicialmente) la falta de aporte sanguíneo a los tejidos. La activación neurohormonal de mecanorreceptores ante la disminución de la presión arterial, gasto cardíaco, perfusión renal o resistencias periféricas activan la respuesta neurohormonal. Los mecanismos de compensación forman parte de una balanza en la que en el individuo sano predominan los estímulos vasodilatadores y en pacientes con IC los vasoconstrictores.

a. Estimulación del SNS (secreción de catecolaminas). Las catecolaminas tienen efectos de dos tipos: aumenta la presión arterial al actuar sobre las arterias (produce vasoconstricción). aumenta el gasto cardíaco al actuar sobre el corazón. El SNS está activado en pacientes con IC, lo que supone un aumento de los niveles de adrenalina. Este aumento es consecuencia de la estimulación de los barorreceptores arteriales sensibles a la disminución de la presión arterial. Este aumento de adrenalina produce a nivel cardíaco: estimulación de los receptores beta-adrenérgicos (y por tanto estimulación/aumento de la contractilidad y de la frecuencia cardiaca). A nivel periférico la estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos aumenta la presión arterial por vasoconstricción arteriolar periférica, redistribuyendo el flujo sanguíneo a zonas internas, manteniendo así el flujo en los órganos vitales.

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b. Activación del SRAA por disminución de la presión arterial a nivel de los receptores yuxtaglomerulares. El SRAA se encuentra acoplado al sistema adrenérgico. El riñón, ante una disminución del volumen intravascular y la disminución de la perfusión renal con disminución de presión en las arteriolas aferentes, produce un aumento de la liberación de renina por parte de las células del aparato yuxtaglomerular. La renina actúa sobre el angiotensinógeno, dando lugar a la angiotensina I. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) convierte la angiotensina I en angiotensina II. La AII es un potente vasoconstrictor directo (a través de la acción del sistema nervioso simpático) e indirecto (es el principal estímulo para la secreción de aldosterona). La AII también aumenta la llegada de sodio a la mácula densa (condiciona una disminución del filtrado). Esto es un mecanismo de compensación a corto plazo, ya que no es interesante que se produzca una vasoconstricción a nivel de la aorta (aumentará la poscarga) pero por otro lado aumentamos la presión arterial que es lo que estamos buscando.

c. Secreción de ADH para aumentar la volemia.

Efectos sobre:

a. Volumen diastólico

Disminución del filtrado glomerular (por aumento de sodio en MD) Aumento de reabsorción de Na+ y agua (por aldosterona) Aumento de reabsorción de agua libre (por ADH) Los 3 anteriores van encaminados a un aumento de la volemia El aumento de la volemia condiciona un aumento de la

contractilidad miocárdica por aumento del volumen diastólico (Ley de Frank Starling), a mayor volumen, mayor fuerza de contracción. (El volumen telediastólico es el de la última parte de la diástole)

b. Volumen sistólico

Aumento de la frecuencia cardiaca (catecolaminas) Vasoconstricción (aumento de presión de perfusión periférica y

redistribución vascular a órganos vitales internos) (catecolaminas).

[2] Remodelado ventricular (se produce en un periodo largo de tiempo y favorece el acúmulo de colágeno, la hipoxia e isquemia). Ante una situación de sobrecarga de presión o una dilatación ventricular, el corazón responderá hipertrofiando su pared (remodelandola) en un intento de mantener la tensión de la pared y, por tanto, el consumo miocárdico de oxígeno.

a. Hipertrofia miocárdica concéntrica (sarcómeras en paralelo). La sobrecarga de presión obliga al ventrículo a aumentar la presión

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intracavitaria para poder expulsar la misma cantidad de sangre. La hipertrofia concéntrica consigue (hasta un límite) vencer la postcarga sin aumentar la presión de la pared y por tanto sin aumentar el consumo de O2. Si hay hipertensión arterial mantenida o estenosis aórtica se produce hipertrofia miocárdica concéntrica (la hipertrofia miocárdica concéntrica se produce en situaciones de sobrecarga de presión o de aumento de postcarga e induce la replicación de los sarcómeros en paralelo: como resultado se produce un engrosamiento de la pared sin aumento de su diámetro).

b. Si hay hipertrofia aórtica o aumento de volemia, se produce hipertrofia excéntrica (sarcómeras en serie): la hipertrofia miocárdica excéntrica se produce por una sobrecarga de volumen o de aumento de la precarga (aumento de la tensión de la pared en la diástole) e induce la replicación de las sarcómeras en serie, esto condiciona un aumento del diámetro y del grosor de la pared (se mantiene proporcionalmente la relación espesor/radio). Más tarde, la hipertrofia producirá un aumento en la red de colágeno que favorecerá una disfunción sistólica (no es bueno a largo plazo)

c. Dilatación ventricular (sarcómeras en serie). La sobrecarga de volumen incrementa la precarga de la cavidad ventricular. El remodelado ventricular produce efectos perjudiciales a largo plazo derivados del aumento del consumo de oxígeno, que produce isquemia miocárdica y disminución de la contractilidad. Esto se compensa con una dilatación ventricular que normaliza la tensión de la pared y el consumo de O2.

Los mecanismos compensadores a corto plazo son fundamentalmente adaptativos, y beneficiosos en casos de IC aguda. En cambio, los efectos a largo plazo, producidos por los mismos mecanismos compensadores, suelen ser perjudiciales. Cualquiera que sea el mecanismo inicial que la produce, una disminución del volumen/minuto activa los mecanismos compensadores: aumento directo de la precarga, aumento del tono simpático y aumento de la actividad del SRAA.

4.2. EFECTOS NEGATIVOS (DELETÉREOS) DE LOS MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

[1] Aumento de consumo de O 2 por el miocardio (por efectos de las catecolaminas) con descenso de la contractilidad por aumento de precarga, postcarga y de la frecuencia cardiaca. El aumento del consumo de oxígeno favorece la aparición de angina/necrosis.

[2] Disminución de la distensibilidad : hipertrofia concéntrica: la capacidad de relajación de un músculo hipertrofiado es menor - los deportistas de élite tienen corazones hipertróficos.

[3] Reducción de la masa contráctil :

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a. Acción citotóxica de las catecolaminas sobre las fibras cardiacas. La activación a largo plazo de las catecolaminas produce efectos perjudiciales sobre el corazón: efecto citotóxico directo (miocardiopatía por catecolaminas), necrosis miocárdica y arritmias (por aumento de los niveles de AMPc) y aumento de la postcarga (por vasoconstricción periférica).

b. Apoptosis de fibras miocárdicas (catecolaminas y angiotensina).

c. Necrosis por isquemia miocárdica (en la hipertrofia no crecen los vasos del corazón y se produce necrosis).

d. Sustitución de fibras miocárdicas por fibras colágenas (aldosterona).

4.3. CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

[1] Hipoperfusión generalizada . Por disminución del gasto cardiaco y por tanto del oxígeno por minuto que llega a los tejidos.

[2] Congestión venosa retrógrada (producida porque el corazón no tiene suficiente fuerza para bombear la sangre: si el ventrículo derecho no tiene fuerza para bombear sangre hacia el pulmón, la sangre se irá acumulando en los pulmones por falta de fuelle [el corazón bombea sin ganas, sin fuerza, sin alegría, de tal forma que la sangre se queda a medio camino entre el ventrículo derecho y la aurícula izquierda, es decir en los capilar pulmonares, produciendose edema pulmonar. Por otro lado, el hígado es el órgano que va por detrás del corazón en la circulación sistémica, si la aurícula derecha no se dilata suficiente como para recibir toda la sangre venosa proveniente de la porta, ésta empieza a acumularse, tanto tanto, que llega hasta el hígado la acumulación → congestión hepática con hepatomegalia. Si se sigue acumulando empiezan a aparecer edemas periféricos)

a. Pulmonar: edema pulmonar.

b. Venosa sistémica: ingurgitación yugular (vía cava superior), congestión hepática (vía cava inferior), edemas periféricos.

4.4. SÍNTOMAS

[1] I. Cardiaca izquierda (bajo gasto + congestión pulmonar).

a. Debilidad muscular generalizada (síntoma inespecífico relacionado con la disminución de la perfusión del músculo esquelético)

b. Piel fría y cianosis (coloramiento azulado por hipoxia - típico ejemplo cuando ponemos la mano en la muñeca y hacemos fuerza hasta que cortamos la circulación, al cabo de unos minutos la mano coge una coloración azul-morado, indicativo de falta de oxígeno).

c. Disnea, ortopnea (disnea con el paciente en decúbito, frecuentemente es una manifestación más tardía. Es consecuencia de la redistribución del líquido procedente del abdomen y los miembros inferiores hacia partes más superiores), disnea paroxística nocturna (crisis graves de

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disnea y tos que suelen aparecer por la noche. Al estar en decúbito los edemas de las extremidades inferiores se acumulan en el pulmón y el paciente tiene disnea. Pasa al cabo de 1h o más porque es cuando comienzan a reabsorberse los edemas).

d. Nicturia (debida al aumento de volemia que produce a su vez aumento de filtración. Los problemas prostáticos generan nicturia. En este caso es por insuficiencia cardiaca).

e. Una insuficiencia cardiaca izquierda condiciona una insuficiencia cardiaca derecha. La ICD pura es muy rara.

[2] I. Cardiaca derecha (congestión venosa).

a. Ingurgitación yugular (por estasis venosa retrógrada vía vena cava superior)

b. Edemas por aumento de la presión hidrostática en zonas declives (capilar).

c. Algunos signos de bajo gasto (disnea, piel fría, cianosis) debido a bajo bombeo de sangre al ventrículo izquierdo (la sangre no se oxigena bien).

[3] I. Cardiaca global (suma de síntomas: ICD+ICI): fallo en ventrículo izquierdo y derecho.

4.5. DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

[1] Clínico (detección de péptidos natriuréticos producidos ante cualquier IC, endotelinas y citoquinas)

[2] Electrocardiograma (ECG)

[3] Radiológico (radiografía del tórax)

[4] Ecocardiograma (ventaja: se ve cuánto bombea, el grosor se sabe si hay insuficiencia o no. Medida de cavidades, contractilidad, fracción de eyección, disfunción diastólica, etc)

V. SHOCK Situación aguda (a diferencia de la insuficiencia cardiaca que es un proceso largo) de insuficiencia circulatoria periférica. Es un estado fisiopatológico en el cual una anomalía de la función cardíaca impide que el corazón expulse la sangre necesaria para los requerimientos metabólicos de los tejidos periféricos, es decir, una inadecuada perfusión mantenida que conduce progresivamente (si no se corrige) al grave fracaso multiorgánico y finalmente la muerte. Está producido por: Fallo de bomba cardiaca (shock cardiogénico). Fracaso del bombeo del

corazón: se debe a un defecto en la contractilidad que disminuye el gasto cardíaco, causado por IAM o miocardiopatías.

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ð Alteración miocárdica (infarto agudo de miocardio, miocardiopatías, valvulopatías).

ð Situación final de la insuficiencia cardiaca.

ð Causas obstructivas: impedimento del llenado ventricular por alteraciones en la precarga (taponamiento o derrame pericárdico que dificulta la diástole cardiaca e impide el buen llenado ventricular) y postcarga derecha (tromboembolismo pulmonar masivo: obstruye la salida de sangre del ventrículo derecho) e izquierda (estenosis aórtica y mitral).

Disminución de volumen circulante (shock hipovolémico). Está causado por alteraciones en la precarga, debidas a hemorragias, depleción hidrosalina (golpe de calor, diarreas) o quemaduras intensas.

ð Hemorragia aguda, deshidratación, quemaduras extensas (se destruye la piel y la piel permite que no se pierda agua), diarreas.

Vasodilatación con caída de presión arterial (shock por vasodilatación). Está causado por vasodilatación periférica intensa.

ð Shock séptico: sepsis (SIRS) por bacterias (Gram-). Mediado por citoquinas que dan lugar a un atrapamiento de sangre en el compartimento periférico.

ð Shock anafiláctico: anafilaxia (la anafilaxia es una reacción inmunitaria generalizada -grave- del organismo. Shock anafiláctico: produce vasodilatación extrema). Es una reacción Ag-Ac que libera mediadores (óxido nitroso, leucotrienos) y actúan como toxinas sobre los vasos.

5.1. CAUSAS DEL SHOCK Vasodilatación arteriolar : shock séptico, shock anafiláctico.

Embolismo pulmonar masivo : obstrucción de salida de sangre del ventrículo derecho.

Shock cardiogénico : ð Infarto agudo de miocardio (IAM) ð Lesión valvular aguda ð Miocarditis ð Insuficiencia cardiaca terminal

Taponamiento pericárdico: impide la llegada de sangre al corazón.

Shock hipovolémico: ð Sangrado externo: traumatismo, hemorragia digestiva. ð Sangrado interno: rotura aneurisma aorta, rotura esplénica. ð Pérdida de volumen plasmático: deshidratación, quemaduras, vómitos,

diarrea. 5.2. CLÍNICA DEL SHOCK Hipotensión arterial (PA sistólica < 50 mmHg).

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Piel fría y palidez cutánea (la disminución del gasto cardiaco por shock cardiogénico o hipovolémico, o la disminución de la resistencia periférica total por shock por vasodilatación condicionan una disminución de la presión de perfusión tisular que se traduce en isquemia generalizada, es decir, hay una disminución de flujo a órganos no vitales: piel y extremidades).

Oliguria (el riñón no filtra la orina para mantener volemia - diuresis inferior a 500 ml/día).

Acidosis metabólica (producción de ácido láctico por hipoxia celular).

Estado confusional (vulnerabilidad del SNC a la hipoxia).

Taquicardia y sudoración por estímulo simpático.

Taquipnea y disnea (aumento de frecuencia respiratoria para intentar compensar la hipoxia tisular).

5.3. FISIOPATOLOGÍA FINAL DEL SHOCK La hipoxia celular mantenida, junto con isquemia y muerte celular provoca liberación de citoquinas inflamatorias. Condiciona un síndrome de disfunción multiorgánica (produce necrosis que genera sustancias vasoactivas que empeoran aún más la circulación).

VI. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) La tensión arterial es la presión (que no tensión) ejercida por la sangre sobre las arterias. Se diferencia una Presión Arterial Sistólica (PAS) de una Presión Arterial Diastólica (PAD).

En condiciones normales: PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg.

La PAS es la que más se oye, ya que emplea una presión más elevada.

La hipertensión arterial es la elevación de las presiones arteriales por encima de unos límites establecidos de forma arbitraria (se define como el hallazgo repetido de una presión arterial sistólica igual o superior a 140 y una presión arterial diastólica igual o superior a 90).

Valores normales establecidos por estudios epidemiológicos demuestran que existe una relación entre el aumento de la PA y la mortalidad.

La tensión arterial se toma con el paciente en condiciones de reposo (tumbado a ser posible) y sin haber fumado (1h mínimo).

Holter de tensión arterial (MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial): sistema automático de medición de presiones que va cada 10-15 minutos hinchando el manguito automáticamente de forma que se obtiene la HTA del paciente durante todo el día (permite conocer exactamente la HT del paciente en condiciones normales). Dos conceptos importantes de epidemiología:

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Prevalencia: N° de casos acumulados. En USA entre 55-64 años -> 48%. Entre 65-74 -> 60%. (a partir de los 55 años la HTA se dispara).

Incidencia: nº de nuevos casos en un número determinado.

6.1. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ETIOLOGÍA

Hipertensión arterial esencial (95%): sin causa conocida demostrable (factores genéticos?). Requiere fármacos de por vida.

Hipertensión arterial secundaria (5%): con causa demostrable. Si solucionamos el problema no hace falta tomar fármacos.

Clasificación según valores (conforme a las Guías Europeas vigentes):

Grado 1 : sistólica 140-159 mmHg y/o diastólica 90-99 mmHg. Grado 2 : sistólica 160-179 mmHg y diastólica 100-109 mmHg. Grado 3 : sistólica ≥180 mmHg y diastólica ≥110 mmHg. Hipertensión sistólica aislada : sistólica >140 mmHg y diastólica <90 mmHg

(en pacientes con arteriosclerosis - son HTA menos severas. Ojo personas mayores, no se puede tratar con antihipertensivos porque puede llegar a producir ictus: accidente cerebrovascular).

(sistólica de 20 en 20 y diastólica de 10 en 10)

6.2. MECANISMOS ETIOLÓGICOS IMPLICADOS EN LA HTA PRIMARIA Todos estos mecanismos son teorías ya que se desconoce la causa de la HTA primaria:

1. Hiperactividad simpática : aumento de catecolaminas como la adrenalina. 2. Aumento de sodio en fibras musculares lisas de los vasos : genera

vasoconstricción. 3. Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina : aumento de volumen intravascular y

efecto vasoconstrictor. 4. Alteración endotelial primaria con aumento de producción de sustancias

vasoconstrictoras y disminución de vasodilatadoras. 5. Aumento primario de reabsorción de sodio con aumento de volemia

secundaria (HTA hiporreninémica: renina baja debido a aumento de volumen corporal). Inciso: la enzima convertidora de angiotensina I a angiotensina II se encuentra en los pulmones y se denomina ECA. Los inhibidores de la ECA son fármacos antihipertensivos.

6.3. MECANISMOS ETIOLÓGICOS IMPLICADOS EN LA HTA SECUNDARIA

[1] Aumento del gasto cardiaco

a) Aumento de volumen sistólico

i. Aumento del volumen intravascular total (aumento de volemia): enfermedades parenquimatosas renales con descenso del filtrado glomerular: todos los enfermos con insuficiencia renal crónica son hipertensos porque tienen la volemia alta. Hiperaldosteronismo primario (aumento de retención de sodio y agua) (típico de estos pacientes la hipopotasemia).

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ii. Insuficiencia aórtica (cuando no cierra bien la válvula aórtica, parte de lo bombeado se regurgita y el ventrículo se hincha, el siguiente bombeo es de mayor cantidad [la sangre regurgitada desde la aorta y la que viene desde la aurícula se mezclan en el ventrículo] y por tanto aumenta la presión): por aumento de volumen telediastólico ventricular y secundariamente del volumen sistólico con mayor emisión sanguínea.

b) Aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca

i. Hipertiroidismo: produce taquicardia y aumento de la volemia.

[2] Aumento del gasto cardíaco y de la resistencia periférica total (sobre los vasos)

a) Hipersecreción de catecolaminas : aumento de frecuencia, contractilidad (veíamos que era un mecanismo de compensación en la insuficiencia cardiaca) y resistencia periférica. Secreta catecolaminas (adrenalina, que aumenta todo lo anterior). Feocromocitoma (es la hipersecreción de catecolaminas - ver tema de endocrino).

b) Hipersecreción de glucocorticoides (secretados en la glándula suprarrenal, activan el organismo en general y favorecen la retención de sodio: aumenta la volemia): tienen efecto mineralocorticoide (el efecto mineralocorticoide está producido por el cortisol y consiste en la reabsorción de sodio y excreción de potasio. El cortisol no activa la aldosterona), aumento de volumen vascular, sensibilización de los vasos a la acción de catecolaminas y aumento de resistencia periféricas. Síndrome de Cushing (hipertiroidismo - estos pacientes tienen hipernatremia y edemas).

c) Activación sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

i. Tumores secretores de renina (no de aldosterona) para que pueda actuar la angiotensina II: producirá vasoconstricción que disminuirá el radio de las arterias dando lugar a un aumento de la resistencia.

ii. Estenosis (estrechamiento) de la arteria renal: si disminuye el diámetro de la arteria disminuye el flujo y por tanto disminuye la volemia, que condicionará un aumento la secreción de renina para compensar la pérdida de volemia.

iii. Coartación (estenosis) de aorta: disminución de flujo en zona renal y piernas y acumulo vascular en brazos y cabeza.

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6.4. CONSECUENCIAS CLÍNICAS QUE TIENE LA HIPERTENSIÓN La HTA no produce ningún síntoma, un paciente hipertenso es un paciente asintomático. Se detecta por las complicaciones que produce la HTA.

Son asintomáticas en la mayoría de los casos hasta situaciones avanzadas, en las que se producen alteraciones a nivel de:

Corazón : sobrecarga de ventrículo izquierdo con hipertrofia y riesgo de fallo ventricular.

Vasos : tendencia a arteriosclerosis (se golpean las arterias durante años que llega a producir arteriosclerosis: primero se produce una hipertrofia de la pared vascular, con lo que disminuye el diámetro de la luz, se altera la agregación plaquetaria y se producen lesiones endoteliales como placas de ateroma, cerrándose la arteria. El estrechamiento de las arterias aumenta la resistencia periférica total que provoca hipertrofia del ventrículo izquierdo: las fibras crecen para adaptarse al sobreesfuerzo. Con el tiempo esto es nocivo y si el músculo está muy hipertrofiado se producen arritmias debido a que el impulso viaja por un tejido que no está preparado para conducir el impulso porque se ha atrofiado) con isquemia de órganos y tejidos. Formación de aneurismas (dilatación producida por exceso de presión - la fuerza de resistencia que produce el vaso, cede - se puede romper, es muy grave e irreparable. Solución: corte y empalme o endoprótesis que proteja al vaso de la rotura).

Riñón : riego insuficiente (necrosis y formación de tejido fibroso). Nefropatía esclerohipertensiva (estrechamiento progresivo de arterias renales que puede terminar en insuficiencia renal). Las lesiones ateroscleróticas de las arteriolas aferente y eferente son muy típicas en la HTA y causan disminución del filtrado glomerular. Éstas lesiones glomerulares dan lugar a proteinuria.

SNC : encefalopatía hipertensiva (edema encefálico - el aumento de la presión hidrostática favorece la formación de edemas) en crisis hipertensivas. Hemorragias encefálicas (microaneurismas). Infartos lacunares o accidente cerebrovascular (ACV) (trombosis cerebral: obstrucción de arteria cerebral producida por placa de arteriosclerosis. Ej: ictus).

Ojos : retinopatía hipertensiva (caracterizada por formación de edema; exudado: depósitos de proteínas en el ojo que altera la visión; hemorragias).

6.5. TRATAMIENTO IECA’s (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina): inhibimos el paso

de angiotensina I a angiotensina II y disminuimos la presión arterial.

ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II): la angiotensina Ii es un potente vasoconstrictor, si bloqueamos sus receptores, disminuimos la presión arterial.

Beta bloqueantes : bajan la frecuencia cardiaca (bloqueantes de receptores beta adrenérgicos) (bardiarrítmicos)

Alfa bloqueantes : bloqueantes de receptores de alfa adrenérgicos (los alfa bloqueantes son vasodilatadores)

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Diuréticos : anti-aldosterónicos y los que actúan sobre el asa de Henle eliminando sodio.

VII. HIPERLIPIDEMIA Y ARTERIOSCLEROSIS

7.1. HIPERLIPIDEMIA Hay relación directa entre los lípidos y la formación de placas de arteriosclerosis. Funciones de los lípidos: son muy importantes porque son una fuente energética esencial para el organismo. Forman parte de estructuras celulares básicas como las membranas celulares y participan en múltiples sistemas biológicos como componentes esenciales de hormonas esteroideas, prostaglandinas, etc.

Son insolubles en medio acuoso (como el plasma), por ese motivo necesitan moléculas especiales para su transporte: las lipoproteínas.

La lipoproteína tiene 2 partes:

ð Corteza: constituida por fosfolípidos, colesterol y unas proteínas denominadas apo-lipoproteínas (sintetizadas en el hígado. Hay 4 tipos: A, B, C y E y diversos subtipos de cada una de ellas: A1, A2, A4).

ð Núcleo: compuesto por concentraciones variables de colesterol y triglicéridos (donde se almacenen la gran parte de los lípidos).

En función de la cantidad de TG y colesterol distinguimos 5 tipos de lipoproteínas: quilomicrones, VLDL, IDL, LDL y HDL.

Transporte de los lípidos exógenos: los triglicéridos son hidrolizados en la luz intestinal por la acción de la lipasa pancreática. Los ácidos grasos y el glicerol son absorbidos por las células intestinales en cuyo interior se vuelven a unir formando de nuevo triglicéridos que se integran en un tipo de lipoproteína denominado quilomicrón.

Los quilomicrones están formados por un núcleo, constituido por triglicéridos y una pequeña cantidad de colesterol. La apo-lipoproteína de su corteza es la B48 (sintetizada por las células intestinales). En algunos tejidos, fundamentalmente el adiposo y muscular, la enzima lipoprotein lipasa (LPL) es capaz de hidrolizar los triglicéridos de los quilomicrones y acumularlos.

El hígado es el principal actor en el movimiento de las lipoproteínas.

Transporte de lípidos endógenos: VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad): es sintetizado por el hígado y

transporta TG. Cede AG a las células musculares y a los adipocitos (LPL).

IDL (lipoproteínas de densidad intermedia): la VLDL mediante la lipoprotein lipasa se convierte en IDL cuyo núcleo está mayoritariamente constituido por colesterol, ya que la mayor parte de los triglicéridos procedentes de las VLDL han sido cedidos o liberados (la cantidad de colesterol aumenta y TG disminuye).

LDL (lipoproteínas de baja densidad): en el hígado se transforma IDL a LDL. Su núcleo está constituido mayoritariamente por colesterol (muy importante

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en arteriosclerosis por su gran capacidad de aterogénesis). La LDL puede volver a hígado o a receptores extracelulares.

HDL (lipoproteínas de alta densidad): las HDL realizan el mecanismo inverso a LDL, es decir, tienen como misión el transporte de colesterol desde los tejidos periféricos al hígado.

7.2. HIPERTRIGLICERIDEMIA Se define como un incremento en la sangre de los niveles de triglicéridos por encima de 160 mg/dL. Causas

Incremento de síntesis de VLDL

ð Hereditarias (hipertrigliceridemia familiar). Aumento de síntesis hepática de VLDL.

ð Secundarias: Diabetes: el déficit de insulina favorece la lipólisis hepática y la

movilización de ácidos grasos y triglicéridos del hígado. Obesidad: hay más TG y se sintetiza más LDL. Alcoholismo: metabolismo del alcohol genera muchísima grasa.

Menor degradación del VLDL y/o quilomicrones

ð Déficit de LPL (lipoprotein lipasa). Causa hereditaria. ð Disminución acción de LPL (diabetes, insuficiencia renal).

Clínica: Pancreatitis: valores de TG > 1000 mg/dL. Se estimula tanto la lipasa

pancreática que daña los conductos pancreáticos.

Hígado graso: esteatosis hepática. Si aumenta el nivel de TG, éstos se acumulan en el hígado y se forma el hígado graso.

Xantomas eruptivos: acumulo de grasa en la piel. Son acúmulos de macrófagos llenos de lípidos (se denominan xantomas).

Arteriosclerosis: en menor medida que la hipercolesterolemia.

7.3. HIPERCOLESTEROLEMIA Se define como un incremento en la sangre de los niveles de colesterol por encima de 240 mg/dL (valores ideales < 200 mg/dL).

Causas Por aumento de LDL

ð Incremento de síntesis hepática del LDL Hereditaria: aumenta la producción de apo-lipoproteína B100 (la

mayoría). Aunque les pongamos a dieta no va a bajar el colesterol. Adquirida: síndrome nefrótico (caracterizado por proteinuria).

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ð Menor degradación de LDL Genética: hipercolesterolemia familiar. Alteración funcional del

receptor apolipoproteína B100. Clínica:

Arteriosclerosis (en mayor medida que hipertrigliceridemia) Xantomas tendinosos (en la zona del tendón de aquiles)/xantelasmas

parpebrales. Anillo/arco corneal (arco blanco alrededor del iris, aunque es menos

específico, lo suelen tener muchas personas mayores pero no por hipercolesterolemia).

Por aumento de HDL

ð Causa genética

ð Estímulo de síntesis de HDL: dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados (aceites vegetales), ingesta moderada de alcohol (<30g de alcohol) y ejercicio físico.

Se ha comprobado que el aumento de HDL tiene un efecto claramente beneficioso (disminuye riesgo de arteriosclerosis, es decir, tiene acción antiateroscleróticca).

7.4. HIPERLIPIDEMIA MIXTA Se define como un incremento en la sangre de los niveles de colesterol y triglicéridos.

Causas: genética y adquirida (diabetes mellitus y síndrome nefrótico). Aumento de LDL y por ello aumento de riesgo arteriosclerosis.

7.5. ARTERIOSCLEROSIS Acúmulo de material lipídico y celular (macrófagos, linfocitos T) en la capa íntima de las arterias de mediano y gran calibre, que contribuye a la formación de placas de ateroma que estenosan la luz y disminuyen la elasticidad del vaso.

7.5.1 Repaso fisiología arterial

Capas de la arteria:

Acciones de las células endoteliales: ð Antitrombótica y antiagregante: carga negativa como las plaquetas

por lo que las repelen. Secreción de sustancias antiagregantes como la Trombomodulina.

ð Control de tono de pared vascular (músculo liso). Vasodilatación o vasoconstricción (óxido nítrico, PG I1).

ð Barrera para componentes plasmáticos: evitan las oxidación celular. ð Metabólicamente activas: participan en el metabolismo lipídico.

Poseen receptores para LDL.

Acciones de las células musculares:

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ð Poseen filamentos de actina y miosina ordenados no en forma de sarcómeras sino de forma radial. Sintetizan y liberan sustancias de la matriz extracelular que poseen receptores para las LDL.

7.5.2 Aterogénesis Las principales causas de la formación de placas de ateroma son:

Disfunción endotelial : reacción inflamatoria de los vasos como consecuencia de la acción de los factores de riesgo vascular.

Hiperlipidemia : la hipercolesterolemia provoca el aumento de las LDL y su acúmulo a nivel endotelial. Por el contrario, las HDL ejercen una acción antiaterosclerótica (altos niveles de HDL protege frente a enfermedades cardiovasculares)

Tabaco : la nicotina genera lesión endotelial directa y favorece la oxidación de LDL mediante generación de radicales libres.

Hipertensión arterial : genera estrés mecánico que lesiona el endotelio.

Diabetes mellitus : favorece la hiperlipidemia y la glicación (se unen a la glucosa) de las mismas con formación de LDL modificadas.

Obesidad : secreción de adipocitinas (citoquinas proinflamatorias).

Todo esto (hipercolesterolemia, hiperlipidemia, diabetes) genera estrés de la pared endotelial y una disfunción endotelial, que originará:

Aumento de permeabilidad con paso de LDL a través de las células endoteliales al espesor de la íntima. Liberación de quimiocinas por las células endoteliales y expresión de moléculas de adhesión que atraen monocitos y linfocitos T.

En la íntima los monocitos se transforman en macrófagos y fagocitan las LDL oxidadas convirtiéndose en células espumosas que se acumulan en el endotelio originando la ESTRÍA GRASA.

Las células espumosas (macrófagos rellenos de LDL) secretan citocinas proinflamatorias y su ruptura libera grandes cantidades de LDL que aumentan la lesión endotelial (núcleo lipídico) así como factores de crecimiento que favorecen la proliferación y migración de colágeno y elastina sobre la estría grasa originando el casquete fibroso.

La rotura del casquete fibroso pone en contacto proteínas y lípidos de la placa con el torrente circulatorio activándose el sistema de coagulación (plaquetas encuentran células endoteliales con sustancias procoagulantes como el fibrinógeno - el casquete da síntomas de estenosis) y formándose un trombo.

Resumido: se produce disfunción endotelial, se acumula LDL, macrófagos de la zona los fagocitan y se forma la estría grasa, esto condicionará la formación de un casquete fibroso que podrá o no romperse.

7.5.3 Factores de riesgo de arteriosclerosis En Framingham se estudiaron durante décadas muchos pacientes para observar los factores que influían en la aparición de enfermedades cardiovasculares. Se vio como había una relación directa entre el riesgo

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relativo de aparición de enfermedad coronaria y las LDL. Si disminuímos 1% las LDL (o aumentamos un 1% HDL), reducimos el riesgo coronario en un 1% (esto es muchísimo; En el caso de las HDL se reducía el riesgo coronario un 3%).

A la vista del estudio, se vio que había factores de riesgo modificables que eran de gran importancia controlar como: colesterol, hipertensión, tabaco, dieta, obesidad, sedentarismo.

Factores no modificables: edad, genética (familias que a pesar de controlar factores modificables siguen teniendo arteriosclerosis) y sexo (estrógenos y hormonas sexuales protegen frente a arteriosclerosis, mujeres menor incidencias que hombres hasta llegar a la menopausia).

VIII.INSUFICIENCIA CORONARIA O CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Déficit de oxígeno en el sistema cardiaco (muy frecuente en fumadores: el tabaco es uno de los más importantes factores de riesgo cardiovascular: la nicotina libera catecolaminas que favorecen la aparición de arritmias, el CO2 se combina con la Hb y favorece la hipoxia, inhibe la COX que aumenta la agregación plaquetaria favoreciendo su acúmulo en la pared endotelial y aumenta los tromboxanos que producen vasoconstricción, disminuyendo de nuevo el oxígeno disponible en los tejidos).

Arterias coronarias: arteria circunfleja (está lateralizada), descendente anterior (ventrículo izquierdo) y coronaria derecha (que riega al ventrículo derecho). Si sobre estas arterias, se deposita arteriosclerosis vamos a tener un problema serio.

Definición: situación en la que el aporte sanguíneo coronario de oxígeno es inferior al que el corazón necesita en un momento determinado.

(No todas las situaciones de I. coronaria se deben a arteriosclerosis)

Fisiopatología de la cardiopatía isquémica: El miocardio tiene dos sustratos energéticos, la glucosa y los ácidos grasos, de cuyo metabolismo anaerobio debido a la hipoxia se produce lactato y por tanto acidosis metabólica. En primer lugar, el aporte insuficiente de oxígeno arterial no cubre las demandas aerobias del tejido, disminuye la oxihemoglobina y la PO2. Si este trastorno se mantiene durante unos minutos, se llega a una situación de déficit de ADP y ATP, modificándose los potenciales de membrana debido al estrés oxidativo y la creación de radicales libres. El miocito sufre una fuerte contractura, aumentando aún más la demanda de energía y de oxígeno, constituyendo un círculo vicioso. La hipoxemia aumenta los niveles de lactato y rompe las bombas de Na+/K+, aumentando la concentración de H+ y Ca2+; todo esto provoca la muerte celular dentro de un ambiente acidótico. Los electrolitos y la entrada de Ca2+ a la célula causan una depleción cada vez mayor de energía. En un plazo no mayor de quince minutos, cuando se está produciendo la isquemia del miocardio, se produce a su vez edema intersticial por la alteración de los

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gradientes e hiperosmolaridad; esto puede desembocar en un daño irreversible con muerte celular, o en un daño vascular con muerte retrasada.

Causas Disminución del aporte global de oxígeno: anemias intensas e hipoxemia.

Disminución de la perfusión coronaria: ð Disminución global del flujo coronario: las coronarias salen de la aorta.

Toda disminución del flujo de la aorta condiciona una disminución en las coronaria (insuficiencia aórtica). También taquicardia/bradipnea y shock condicionan la disminución del flujo coronario.

ð Obstrucción local al flujo coronario (síndrome coronario: insuficiencia coronaria provocada por obstrucción de una arteria coronaria; estas son las más frecuentes).

Crónico: debido a una placa de ateroma estable que disminuye la luz arterial. Produce angina de pecho (angina estable: aquellas condiciones que requieren mayor aporte de oxígeno y el paciente no tiene arteria suficiente como para que le llegue el oxígeno. La angina de pecho estable es una falta de riego pasajera, sin daño en el corazón. Se manifiesta siempre evocada por el esfuerzo o situaciones estresantes, con sensación de falta de aire, dolor y opresión en el centro del pecho, pudiendo extenderse a otras zonas como el brazo y cuello. La angina de pecho estable se produce porque el flujo coronario está disminuido respecto a las necesidades del miocardio). Angina=necrosis isquémica.

Agudo (SCA: síndrome coronario agudo): debido a la rotura de una placa de ateroma con formación secundaria de un trombo.

Parcialmente oclusivo : angina inestable (La angina inestable se asocia a muerte súbita. Es también una falta de riego pasajera, pero a diferencia de la angina estable es consecuencia del progreso crónico de la arteriosclerosis, sin daño en el corazón. Se manifiesta siempre en reposo, con dolor, opresión en el centro del pecho, pudiendo extenderse a otras zonas como el brazo y cuello) o SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación del ST). Necesita llevar un tiempo con arteriosclerosis y ha dado tiempo a formar un bypass fisiológico que permite irrigar las zonas peor irrigadas sin llegar al infarto. Decimos que la angina es inestable porque no sabemos si el trombo que obstruye parcialmente la arteria va a ser total o no.

Totalmente oclusivo : IAM o SCAEST (síndrome coronario agudo con elevación del ST. El ST es una región del electro).

Clínica

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Dolor : motivado por la producción en el tejido isquémico de sustancias que irritan las terminaciones nerviosas (dolor opresivo y angustioso delante del corazón; dolor precordial).

Estimulación del SNA : producido por el propio dolor y por acción directa. Origina: sudoración, náuseas, vómitos e hipertensión (debido a estimulación simpática producida por el dolor).

Alteraciones de la contractilidad : por disminución de ATP en la zona isquémica. Puede originar hipoquinesia (se contrae menos) y aquinesia (no se contrae). Si el corazón no se contrae bien se produce una sobrecarga.

Trastornos eléctricos : formación de focos ectópicos de estimulación. Puede condicionar la generación de arritmias y muerte súbita. Primera causa de IAM: fibrilación ventricular por pérdida de nódulo auriculoventricular en el que el corazón no bombea correctamente (no bombea sinérgicamente) y por ello se utilizan los desfibriladores para que se sincronicen los nódulos y produzca el ritmo cardiaco normal.

Necrosis miocárdica : Dependiendo del tamaño puede condicionar signos secundarios de bajo gasto e incluso shock cardiogénico (muerte). Si hay muerte hay zonas que se van a quedar sin células y por ello se va a perder la capacidad de bombeo. En este caso lo más óptimo sería utilizar una bomba para que sirva de puente hasta que se obtenga un corazón. No se pondría un marcapasos, ya que aunque estimulemos a las células, al estar éstas muertas no van a responder.

Diagnóstico ECG (alteraciones QRS y ST)

Enzimas de daño miocárdico : troponina (son específicas del corazón: engarce entre actina y miosina), CPK (no es específica del corazón - el daño muscular general libera CPK, pero este método no se usa puesto que no es específico). Si tenemos más de >0.01 de troponina en sangre tenemos certeza de que el paciente tiene necrosis miocárdica (independientemente de cómo esté el ECG).

ECG de esfuerzo (ergometría). Para diagnóstico de angina. Se somete a un paciente que tiene una clínica de angina estable (solamente tiene síntomas de dolor torácico cuando hace ejercicio) a un ejercicio intenso controlado (si tiene una zona que no riega bien, se altera el ST y se ve en el electro). Similar a un ecocardiograma de estrés.

Coronariografía (es la más específica): para diagnóstico de arteriosclerosis. Se introduce un contraste desde la zona femoral hasta el corazón.

Tratamiento Médico :

ð Vasodilatadores: para mejorar estenosis (un grupo de vasodilatadores son los alfa-bloqueantes).

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ð Beta-bloqueantes: actúan sobre el corazón disminuyendo la frecuencia cardiaca (bradicardia - disminuye consumo de oxígeno).

ð Antiagregantes para evitar placas de ateroma (no tiene efecto directo sobre la angina pero tiene efecto preventivo). Existen fibrinolíticos pero solo se usan cuando hay clínica de infarto y no podemos usar el tratamiento de elección (técnicas de revascularización, que son de dos tipos).

Técnicas de revascularización : ð Angioplastia: remodelado del vaso. Mediante balones que rompen la

placa o mediante una malla metálica (stent: muelle metálico).

ð Revascularización quirúrgica: mediante bypass. IX. VALVULOPATÍAS Definición: alteración de una válvula cardiaca.

Puede ser de dos tipos: estenosis valvular (disminución del orificio valvular con dificultad de flujo sanguíneo a su través) e insuficiencia valvular (deficiencia en el cierre valvular que permite reflujo de la sangre hacia la cavidad de la que procede).

[1] Fisiopatología de la estenosis valvular : se produce una sobrecarga de presión en la cavidad situada por detrás de la válvula estenótica (aumenta la poscarga). Mecanismo de compensación:

Aórtica y pulmonar : hipertrofia ventricular. El ventrículo necesita hipertrofiarse para aumentar la fuerza de eyección y poder así compensar el aumento de la poscarga.

Mitral y tricúspide : dilatación auricular. La aurícula no tiene capacidad de hipertrofiarse, se dilatan para conseguir más presión (aumenta la presión conforme se gana en diámetro).

[2] Fisiopatología de la insuficiencia valvular : se produce una sobrecarga de volumen en la cavidad situada por detrás de la válvula insuficiente (aumenta la precarga). Mecanismos de compensación:

Aórtica y pulmonar : dilatación ventricular (conceptos: la contracción auricular se produce durante la diástole y la contracción ventricular durante la sístole). En la diástole ventricular llegará sangre desde la aurícula izquierda (lo normal) y desde la aorta (retrógrada) lo que se traduce en una sobrecarga de volumen para el ventrículo izquierdo. Hablamos de dilatación del ventrículo porque la válvula aórtica y pulmonar son las que marcan la salida de sangre del corazón (conectan ventrículos con arterias y no con aurículas)

Mitral y tricúspide : dilatación auricular. Hablamos de dilatación de la aurícula (y no del ventrículo) porque la mitral y la tricúspide son las que conectan la aurícula con el ventrículo. La sangre llegará desde el

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ventrículo a la aurícula y a ésta hay que sumarle la que llega desde la vena cava.

Causas Congénitas : malformaciones en el desarrollo del feto.

Degenerativas (calcificación): se estropea a lo largo del tiempo.

Inflamatorias (endocarditis; fiebre reumática): el cuerpo fabrica anticuerpos contra el estreptococo que también ataca a las válvulas (también ataca a articulaciones) por similitud antigénica. La endocarditis está provocada por el depósito de gérmenes en las válvulas y la formación de verrugas.

Lesión de las cuerdas tendinosas o músculos papilares (IAM): se necrosa la zona.

Principales valvulopatías Estenosis mitral: es la obstrucción del paso de sangre desde la aurícula

izquierda al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral. Causa más frecuente por fiebre reumática. Fisiopatología: sobrecarga de presión de aurícula izquierda con dilatación progresiva.

ð Predisposición a fibrilación auricular (alteración del ritmo) y formación de trombos auriculares (embolias).

ð Congestión (edema) pulmonar. Debido a dilatación que produce paso retrógrado.

Insuficiencia mitral: parte de la sangre del ventrículo izquierdo pasa a la aurícula izquierda durante la sístole, debido al cierre incompleto de la válvula. Causa más frecuente por endocarditis, fiebre reumática, lesión músculos papilares (la disfunción produce cardiopatía isquémica con dilatación del ventrículo izquierdo mientras que la rotura produce IAM->cuerdas tendinosas) y cuerdas tendinosas (IAM). Fisiopatología: sobrecarga de volumen de aurícula y ventrículo izquierdo (el volumen normal más el volumen refluido).

ð Instauración aguda: edema agudo de pulmón condicionado por daño en aurícula. Si la aurícula izquierda tiene una distensibilidad disminuida se produce edema agudo de pulmón y disnea.

ð Instauración crónica: dilatación auricular y ventricular (hasta fallo de mecanismos de compensación). Si la aurícula izquierda tiene la distensibilidad aumentada se produce disminución de la presión en la aurícula y termina en fibrilación auricular.

Estenosis aórtica: causa más frecuente degenerativa (por calcificación). Fisiopatología: sobrecarga de presión de ventrículo izquierdo. Hipertrofia compensadora. Aumento de consumo de O2. Clínica:

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ð Bajo gasto: síncopes (pérdida de conciencia producida cuando se hace demasiado esfuerzo. Puede deberse a una obstrucción mecánica o por arritmias) y angina de esfuerzo (coronarias situadas en la aorta - si hay bajo gasto hay angina).

ð Insuficiencia cardiaca izquierda en fases avanzadas.

ArritmiasLas arritmias son alteraciones en el ritmo normal del corazón. El corazón normal late regularmente gracias a una serie de procesos eléctricos dentro del mismo: el nódulo sinoauricular origina el impulso eléctrico, que es transmitido al nódulo auriculoventricular, fascículo de His y red de Purkinje, conduciéndolo a todas las células del miocardio.

El impulso se genera gracias a la despolarización de los miocitos de Purkinje, determinada por la concentración de iones Na+ y K+ a ambos lados de la membrana celular, que cambian el potencial de membrana en reposo de -80 mV a 30 mV en la despolarización. Si hay bloqueo de ramas (un bloqueo está causado normalmente por problemas en la transmisión o en la génesis del impulso nervioso), la transmisión del impulso disminuye y se produce un mareo con disminución de la frecuencia cardiaca.

La extrasístole ventricular es un latido fuera del origen normal del corazón. Producida por foco ectópico bien a nivel auricular o bien a nivel ventricular. Si el orígen está cerca de zona auricular, el complejo QRS es prácticamente igual (no se nota tanto el retraso del impulso). Cuando el foco está en los ventrículos el complejo QRS es diferente.

La fibrilación auricular es cuando el nodo sinusal deja de producir estímulos (o disminuye). se pierde la morfología de onda P (desaparece) y transmite el nódulo auricular alguno de esos estímulos pero están “filtrados”.

Taquicardia ventricular: aumento de la frecuencia cardiaca en el ventrículo originada por el aumento del estímulo. Hay foco ectópico en ventrículo. Pueden degenerar en fibrilación ventricular (igual que la auricular pero en los ventrículos). Es una situación de parada cardiaca (no de asistólica).

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TEMA 8: FISIOPATOLOGÍA DEL SODIO Y POTASIO

I. ALTERACIONES DEL SODIO El sodio es el principal determinante de la osmolaridad plasmática y, por tanto, contribuye al mantenimiento de la volemia y del espacio extracelular. Hay diferencias entre la concentración intracelular y la extracelular: sodio y cloro predominan en el espacio extracelular y potasio predomina en el espacio intracelular.

Esto es así porque hay bombas de sodio-potasio que lo que hacen es sacar sodio y meter potasio. El agua intracelular es la predominante (70%), la intravascular (10%).

Diariamente, se ingieren con la dieta 4-10 g de sodio que se eliminan fundamentalmente por la orina y en menor cuantía por sudor y heces.,Valores normales: 135-145 meq/L

1.1. HIPONATREMIA Se define como un sodio plasmático < 135 meq/L. Sin embargo, no aparece sintomatología hasta que el valor de sodio es < de 130 meq/L. La encontramos en pacientes:

[1] Paciente normohidratado : existe un aumento de agua libre. En estos tres casos en los que el paciente está normohidratado no es que el paciente tenga poco sodio sino que tiene mucha agua (el sodio está muy disuelto). Causas:

a. SIADH (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética). El incremento anormal de la secreción de ADH aumenta la reabsorción de agua y con ella el volumen. Al aumentar el denominador (meq/L), disminuye el cociente y por tanto la natremia.

b. Insuficiencia suprarrenal: déficit de aldosterona condiciona una disminución de la reabsorción de sodio y agua a nivel renal (disminuye la volemia) y estimulación de ADH por tendencia hipotensiva.

c. Hipotiroidismo: la tiroides participa activamente en la regulación de la excreción de agua y electrolitos.

[2] Paciente_deshidratado : pérdida global de agua y sodio pero en mayor cuantía del último. Causas:

a. Digestivas: vómitos, diarreas.b. Renales: uso de diuréticos.c. Piel: quemaduras extensas.d. Tercer espacio: acumulo de secreciones digestivas en la luz intestinal.

(Se activa el SRAA pero también se estimula la ADH para intentar mantener la volemia a expensas de sacrificar la osmolaridad).

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[3] Paciente edematoso : aumento del contenido global de agua y sodio pero con mayor retención de agua. Causas:

a. Insuficiencia cardiaca (sobre todo ICDerecha en la que la disminución de la baja fuerza de eyección hacia el ventrículo izquierdo hace que aumente la presión hidrostática generando congestión venosa y edemas).

b. Cirrosis hepática

c. Síndrome nefrótico. El síndrome nefrótico aumenta la permeabilidad de la barrera glomerular lo que se traduce en un aumento de la filtración glomerular que dará lugar a hipoproteinemia (por exceso de filtración de proteína): la hipoproteinemia genera edemas por diferencia de potencial osmótico.

Aunque en todos estos casos se ponen en marcha mecanismos de retención de agua y sodio, estos no consiguen aumentar la volemia efectiva por la propia enfermedad de base. Esto estimula la sed y la producción de ADH.

Una de las causas de hiponatremia son los pacientes con edema. A estos pacientes no se les da sodio sino que se les reduce (porque los edemas reabsorben el sodio). Tienen exceso de sodio corporal pero no está en la sangre sino en los edemas (que reabsorben continuamente el sodio). Si aumenta la osmolaridad, aumenta la volemia por mayor tendencia a beber agua (para compensar la hiperosmolaridad).

þ CLÍNICA Solo aparece cuando hay hipoosmolaridad. El paso de agua del espacio extracelular al intracelular condiciona la alteración neuronal con aparición de: cefalea, náuseas, vómitos, desorientación, convulsiones y coma.

1.2. HIPERNATREMIA Se define como un sodio plasmático > 145 meq/L. La encontramos en:

[1] Paciente normohidratado . Disminución de agua libre. Causas: por diabetes insípida (por déficit de secreción de ADH, hay una pérdida permanente de agua libre). Provoca poliuria (hiperosmolaridad por exceso de micción. Es igual que en un paciente normohidratado con hiponatremia pero al revés: no es que haya un aumento de sodio sino que hay una disminución de agua) y polidipsia. Puede ser central (problema en neurohipófisis que no segrega ADH) o nefrogénica (no funcionan los receptores renales de la ADH). Se le denomina diabetes insípida porque no tiene azúcar (la orina de los diabéticos es dulce la presencia de glucosa). Existen los mismos síntomas que en una diabetes mellitus.

[2] Paciente deshidratado : se produce una pérdida global de sodio y agua con mayor pérdida de agua (signos de deshidratación). Causas:

a. Hipersudoración (el sudor es hipotónico).

b. Diuresis osmótica (glucosuria - la glucosa tiene mucho poder osmótico - si se pierde por la orina, arrastrará con ella el agua).

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c. Disminución de la ingesta de agua (ancianos o niños con dificultades para el acceso al agua). þ CLÍNICA Desplazamiento de líquido del espacio intracelular al extracelular. Afecta a la función neurológica con alteración de la función neuronal y aparición de: letargia (estado de somnolencia inconsciente), irritabilidad, náusea, vómitos, convulsiones y finalmente coma.

II. ALTERACIONES DEL POTASIO El potasio proviene de:

Balance externo ð Ingesta: 100 meq/día procedente de la dieta (carnes, verduras, cítricos y

plátanos).

ð Eliminación: 10% intestinal y 90% renal (por SRAA).

Balance interno : procedente del paso de potasio del compartimento intracelular al extracelular (por lisis celular debido a necrosis, alteración del equilibrio ácido-base: si aumenta el pH [alcalosis] el organismo compensa el déficit de protones metiendo potasio a la célula y sacando protones fuera).

Es fundamental para la adecuada excitabilidad celular (mantiene el umbral de potencial de membrana de las células excitables. Potencial eléctrico transmembrana) (Diferencia entre K+ intracelular y extracelular).

El valor normal está entre 3.5-5.5 meq/L. El potasio es importante porque mantiene negativo el potencial de membrana (por cada 3 sodio se eliminan 2 potasios en la célula). Aumenta la excitabilidad de la célula (teóricamente). Por el contrario la hipocaliemia disminuye el potencial.

2.1. HIPOPOTASEMIA Se define como una cifra de potasio < 3.5. Como el potasio no se relaciona tanto con el agua no hacemos diferencias entre el paciente deshidratado del normohidratado.

þ CAUSAS Disminución de la ingesta (en malnutridos).

Por aumento de pérdidas: digestivas (vómitos o diarreas - ricas en potasio) y renales (diuréticos, diuresis osmótica, aumento de mineralocorticoides: el hiperaldosteronismo retiene sodio a expensas de potasio).

Transferencia de potasio del espacio extracelular al intracelular: en situaciones de alcalosis metabólica en las que hay una salida de protones desde la célula al espacio extracelular con la consiguiente entrada de potasio a la célula (disminuyendo la cantidad de potasio en

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sangre. La entrada de potasio a la célula produce acidosis metabólica). Estimulantes beta adrenérgicos (producen hipopotasemia por estimulación de la bomba sodio/potasio que saca potasio fuera de la célula).

þ CLÍNICA El potencial de reposo se aleja del potencial de acción transmembrana por lo que existe mayor dificultad para conseguir despolarización.

Músculo estriado: debilidad muscular caudo-craneal (extremidades inferiores y superiores, afectación respiratoria, afectación pares craneales).

Músculo liso: parálisis intestinal, íleo paralítico.

Músculo cardiaco: arritmias (paro cardiaco).

2.2. HIPERPOTASEMIA Se define como una cifra de potasio > 5 meq/L.

þ CAUSAS Aumento de la ingesta de potasio (en la práctica no sucede ya que el

riñón elimina todo el potasio que haga falta excepto si hay insuficiencia renal).

Disminución de la eliminación renal: insuficiencia renal.

Causas internas: destrucción tisular excesiva (rabdomiolisis: lisis del músculo estriado, quemaduras extensas), uso de beta-bloqueantes (producen hiperpotasemia), acidosis metabólica (se meten los protones en exceso dentro de la célula y sale potasio).

þ CLÍNICA Acercamiento del potencial de reposo transmembrana al potencial de acción lo que implicaría un incremento de la excitabilidad neuromuscular. Sin embargo, en estas situaciones el potencial de reposo y el de despolarización están tan próximos que la célula está en una situación de despolarización permanente que dificulta la transmisión de nuevos estímulos (el potencial de reposo esta cerca del umbral y la célula no responde - está permanentemente despolarizada - hay una deficiencia de transmisión de estímulos).

Músculo estriado: clínica similar a hipopotasemia.

Músculo cardiaco: arritmias y fibrilación ventricular (utilizado en pena de muerte, se le anestesia, se le da beta-bloqueante y potasio a lo bestia -> paro cardiaco).

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TEMA 9: FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO

I. RECUERDO FISIOLÓGICO Las células sanguíneas derivan de la diferenciación de las células madres localizadas en la médula ósea (esqueleto axial y zona proximal de los huesos largos).

Las células madre se diferencian hacia células progenitoras pluripotenciales llamadas también CFU (unidades formadoras de colonias) cada una de las cuales puede diferenciarse hacia las distintas estirpes celulares (eritrocitos, leucocitos, plaquetas).

Dentro de ellas tenemos los hematíes (glóbulos rojos), que tienen forma bicóncava, los leucocitos (neutrófilos; eosinófilos: núcleo bilobulado; monocitos que tienen vida corta y forman el sistema mononuclear fagocítico), linfocitos: son de mayor tamaño y un núcleo más grande y plaquetas.

II. FISIOPATOLOGÍA DE LA SERIE ROJA (ANEMIA) La línea celular que estudiamos (serie roja) es la que se deriva de la eritropoyesis: a partir de la célula progenitora pluripotencial y mediante el estímulo de la eritropoyetina sintetizada por el riñón y otros factores como la interleuquina 3 (IL-3) la célula inicia su diferenciación hacia eritroblasto (basófilo, policromatófilo y acidófilo). A partir del eritroblasto se forma una célula anucleada llamada reticulocito (importante a la hora de clasificar las anemias). El reticulocito pasa a sangre y en 1-2 días se transforma en eritrocito maduro.

Para el sistema de división celular es necesaria la vitamina B12 y para la formación de hemoglobina es imprescindible el hierro.

Los hematíes son elementos de forma bicóncava, anucleadas y sin ribosomas ni mitocondrias. Su vida media es de 120 días. A los 120 días los hematíes van perdiendo flexibilidad y quedan atrapados en la pulpa roja esplénica, hígado y médula ósea donde son fagocitados por los macrófagos y destruidos (eritrocateresis).

La anemia es el descenso de la masa eritrocitaria circulante. Esto se traduce en una disminución de la concentración de hemoglobina. En varones adultos Hb < 13 g/dL; en mujeres adultas Hb<12 g/dL; en embarazadas Hb<11 g/dL (menor por tendencia a mayor volemia. El concepto es el mismo que un paciente normohidratado con hipopotasemia/natremia: no es que tenga poca hemoglobina sino que tiene mucha agua; la hemoglobina está diluida).

PARÁMETROS CLÍNICOS (VALORES NORMALES)

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Nº de hematíes : 4-6 x 106 /mm3

% de hemoglobina : 12-16 gr/dL (la hemoglobina es definitiva en el diagnóstico)

Hematocrito (Hc) : relación entre volumen que ocupan las células y el plasma. Valor normal: 42-45%.

Volumen corpuscular medio (VCM) : volumen medio de la población eritrocitaria medido en Femtolitros (1 Fl = 10-15 L). Si es menor de 82: microcitosis; 83-100 normocitosis y >100 macrocitosis (anemia macrocítica típica de las anemias megaloblásticas).

III. CLASIFICACIÓN

[1] Morfológica (la más utilizada en clínica) : según VCM (volumen corpuscular medio)

a. Microcíticas: talasemia (problema en la generación de globina) y anemia ferropénica (producida por déficit de hierro).

b. Normocíticas: anemia aplásica (defecto de formación de hematíes por la propia médula ósea), anemia de las enfermedades crónicas (inhibición de producción de hematíes por IL), anemias hemolíticas (los eritrocitos se rompen por diversas causas entre ellas por un aumento de tamaño de bazo).

c. Macrocíticas: déficit de B12 o ácido fólico.

[2] Fisiopatológica o cinética (por detección de reticulocitos)

a. Aumento destrucción (regenerativas: están aumentados los reticulocitos que darán lugar a hematíes - si la médula funciona bien los reticulocitos estarán bajos - en las regenerativas el aumento de la destrucción de eritrocitos hace que la cantidad de reticulocitos aumente): de eritrocitos condicionado por hemorragia (aguda, crónica), hemólisis (ruptura prematura de hematíes).

b. Eritropoyesis disminuida (hiporregenerativas: disminución/problema en la formación de hematíes).

i. Fallo de células progenitoras : anemia aplásica (problema en la médula en la que deja de producir leucocitos y hematíes: produce leucopenia y trombopenia), déficit de eritropoyetina, anemia de las enfermedades crónicas (producen IL que inhiben la producción de hematíes).

ii. Alteración de la proliferación-maduración eritrocitaria : carenciales (Fe, B12, ácido fólico - la médula está perfecta pero no tiene material para formar el eritrocito) y talasemias (alteración de generación de moléculas de globina).

þ CLÍNICA (relacionada con mala oxigenación de tejidos → hipoxia)

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Síntomas : astenia (por hipoxia), disnea de esfuerzo (por hipoxia y mecanismo de compensación que condiciona estímulo del centro respiratorio para compensar déficit de oxígeno), taquicardia-palpitaciones (como mecanismo de compensación a la hipoxia aumenta el gasto cardiaco y con él la taquicardia), afectación SNC en anemia severa (cefalea, acúfenos: zumbidos en oídos debido al aumento de frecuencia cardiaca; fotopsias: luces cuando estamos mareados producidas por déficit de oxigenación de bastones).

Signos : piel pálida (por disminución de la globina) y mucosas (tejido conjuntivo), soplo sistólico hiperdinámico (significa que es muy rápido, debido a la taquicardia), taquipnea (para compensar hipoxia).

þ CAUSAS : Disminución de la producción por daño celular, deficiencia de hierro,

inflamación, enfermedad renal (el riñón produce eritropoyetina, en la insuficiencia renal estará disminuida).

Defectos en la maduración, en el citoplasma (talasemia) o en el núcleo (déficit de B12).

Aumento de la destrucción por hemorragias y hemólisis.

þ ANEMIAS MÁS FRECUENTES : MICROCÍTICA : Anemia ferropénicas: más frecuente en el mundo

occidental.

NORMOCÍTICA : Anemia de las enfermedades crónicas y hemolítica.

MACROCÍTICA : Anemias megaloblásticas por déficit de vitamina B12.

IV. ANEMIAS FERROPÉNICAS

Sistema nervios

Vértigo Vision borrosa Disminución

de la capacidad de

Estímulo del centro

Aumento del gasto cardiaco

Taquicardia Palpitaciones Acufenos

(tinnitus) Aumento de la

presión

Astenia

Dolor Disnea

Traquipn

Disminución de

Hipoxi

Efectos

Muscul Redistribución del gasto

↑ Sistema

↑

Cefal

↑ Piel

↑

Palid

Mecanismos de

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Para entender la anemia ferropénica es necesario entender el metabolismo del hierro:

El hierro procedente de la dieta, sufre un primer paso a nivel del estómago donde la acidez gástrica evita la formación de agregados y lo hace más fácilmente absorbible, es decir, pasa de la forma férrica (Fe3+) a ferrosa (Fe2+) más fácilmente absorbible.

Se absorbe en el duodeno y primeras porciones del yeyuno (DMT1: transportador de metales divalentes - la alteración genética da lugar a hemocromatosis. Si el transportador falla da lugar a problemas de absorción - puede pasar que aumente la absorción estando los valores de hierro normales y el hierro es muy oxidante: hay que tenerlo unido a proteínas).

Se distribuye en tres compartimentos: hierro circulante (unido a transferrina), hierro funcional (hierro hemoglobínico: formando parte de la hemoglobina; hierro no hemoglobínico: mioglobina y enzimas), hierro de depósitos (médula ósea, hígado y bazo) en forma de ferritina (apoferritina + hierro).

Eliminación: descamación intestinal diaria (en pequeñas cantidades) y menstruación.

Regulación de la absorción de hierro:

ð Hierro contenido en la dieta: si es excesivo, parte se queda en los eritrocitos (en forma de Ferritina) y no se absorbe.

ð Hierro acumulado en los depósitos: su disminución estimula la absorción y viceversa.

ð Actividad eritropoyética: si aumenta la eritropoyesis se estimula la absorción de hierro.

þ SISTEMA DE MEDICIÓN DE HIERRO/PARÁMETROS NORMALES ð Hierro circulante: sideremia o hierro en sangre (40-160 microgramos/dL),

transferrina (Ca.To.Fi.Fe: indicador similar a la transferrina: Capacidad Total de Fijación de hierro (Fe); cuando hay déficit de hierro el Ca.To.Fi.Fe aumenta: 170-290 mg/dL)

ð Hierro funcional: hemoglobina 12-14 g/dL.

ð Hierro de depósitos: ferritina 20-300 nanogramos/mL.

4.1. FERROPENIA (DÉFICIT DE HIERRO) No todas las anemias producen ferropenia ni la ferropenia produce anemia (siempre y cuando sea temprana; con el tiempo la Hb empieza a bajar mucho por falta de hierro y habrá anemia ferropénica).

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þ CAUSAS Ingreso insuficiente : dieta vegetariana estricta y malabsorción

(gastrectomizados; bypass gástrico: no hay duodeno y por tanto no absorbemos hierro; y enfermedad celiaca).

Pérdidas excesivas : hipermenorrea y sangrado digestivo (rectorragia, microsangrado).

Aumento del consumo : embarazo y crecimiento. þ CLÍNICA

Ferropenia (todavía no se ha llegado a producir anemia y la hemoglobina no es muy baja): trastornos funcionales (astenia, debilidad muscular por falta de hemoglobina, irritabilidad, pérdida de memoria, pica: comer no-nutrientes como tiza y hielo) y trastornos tróficos (uñas frágiles, coiloniquia: forma de la uña cóncava, prurito).

Anemia ferropénica : síntomas y signos generales de la anemia (astenia, hipoxia tisular) más los de ferropenia.

þ ANALÍTICA Ferropenia : sideremia baja (evidentemente porque el hierro está bajo),

transferrina alta (para aumentar el transporte de hierro), ferritina baja (falta de hierro en los depósitos), Hb normal (todavía no ha pasado suficiente tiempo como para que disminuya la hemoglobina por la falta de hierro).

Anemia ferropénica : sideremia baja (porque hay ferropenia), transferrina alta (para aumentar el transporte de hierro), ferritina muy baja (más baja que la ferropenia ya que estamos en una etapa más avanzada de ferropenia), Hb baja (ya ha pasado un tiempo y los niveles de Hb comienzan a bajar).

4.2. HEMOCROMATOSIS (SOBRECARGA DE HIERRO) En este caso, a diferencia de la ferropenia, la hemocromatosis no va a condicionar una anemia.

þ CAUSAS Sobrecarga digestiva

ð Aporte excesivo de Fe con la dieta unido a predisposición genética (africanos consumidores de cerveza).

ð Incremento primario de la absorción de Fe (hemocromatosis hereditaria). Alteración del gen HFE que codifica una proteína de igual nombre que podría actuar sobre el transportador intestinal DMT y la ferroportina.

Sobrecarga parenteral ð Transfusiones frecuentes. ð Administración de hierro intravenoso o intramuscular.

þ CLÍNICA El hierro acumulado en los parénquimas queda en forma libre al superarse la capacidad de fijarse a las proteínas de almacenaje. En esta situación, el Fe se convierte en tóxico al favorecer la formación de radicales libres. Produce patologías a diferentes niveles.

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Hígado: cirrosis hepática Páncreas: diabetes mellitus (diabetes bronceada) Hipófisis: hipogonadismo Corazón: insuficiencia cardiaca Piel: hiperpigmentación (diabetes bronceada) Articulaciones: artritis

La tríada de diabetes, hiperpigmentación y cirrosis hepática se denomina diabetes bronceada.þ ANALÍTICA

Sideremia alta (por exceso de hierro) Transferrina baja (no interesa absorber más hierro) Ferritina muy elevada (por incremento de los depósitos de Fe) Índice de saturación de la transferrina > 45%. Sideremia (presencia de Fe en

plasma sanguíneo)/Catofife (capacidad total de fijación de hierro del plasma)∙100

4.3. ANEMIA FERROPÉNICA La anemia ferropénica es un tipo de anemia producida por el déficit de Fe2+ (implica ferropenia). Este ion está unido fundamentalmente a proteínas con actividad enzimática o cofactores que intervienen en fenómenos de oxidación-reducción. La proteína más importante es la hemoglobina, que interviene en el transporte de O2; el Fe2+ permite que la hemoglobina pueda transportar este oxígeno sin necesidad de oxidarse.

þ FISIOPATOLOGÍA Es una anemia producida por déficit de hierro. Es microcítica hipocrómica (baja coloración de sangre periférica debido a falta de hierro).

þ CAUSAS (LAS DE LA FERROPENIA) Aumento de pérdidas (digestivas). Disminución de aporte (déficit en el aporte de la dieta: vegetarianos

estrictos) o déficit de absorción (celíacos, gastrectomía, utilización de antiácidos).

Aumento de necesidades (embarazo, lactancia, crecimiento).

þ ANALÍTICA Hemoglobina baja (esto es lo más importante, se debe al déficit de hierro) Hc bajo (porque para sintetizar hematíe se necesita hierro) Hierro bajo (por ferropenia) Ca.To.Fi.Fe aumentado (para aumentar niveles de hierro) Ferritina disminuida (bajo depósito de hierro por déficit del mismo)

4.4. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICASLa anemia de las enfermedades crónicas es un tipo de anemia normocítica caracterizada por la inhibición de producción de hematíes por la presencia de IL (como hay una respuesta inflamatoria se inhibe la hematopoyesis, al haber muchas IL habrá muchos macrófagos y éstos fagocitan el hierro, almacenándolo en forma de ferritina). Como es una anemia que no tiene su origen en el déficit de hierro, podemos encontrarnos normosideremia.

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þ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA FERROPÉNICA/INFLAMATORIA

Anemia enfermedad crónicaAnemia

ferropenicaNormal o ↓ ↓ Sideremia

↓ ↑ Ca.To.Fi.Fe

Normal ↓ Saturación Tf

Normal o ↑ ↓ Ferritina

La ferritina es factor decisivo en la identificación de una anemia por enfermedades crónicas. La ferritina es alta porque los macrófagos acumulan el hierro unido a ferritina (pero este hierro no es utilizable).

V. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Son un tipo de anemias hiporregenerativas (es decir, que hay un problema en la síntesis de hematíes), producidas por una síntesis defectuosa del ADN de los eritroblastos. Se produce un desequilibrio entre el crecimiento y la división celular, la célula se detiene en la fase S del ciclo celular, produciendo un retardo en la división celular que origina un aumento del número de células con doble o cuádruple cantidad de ADN y mayor tamaño celular (de ahí megaloblástica). Por este motivo, el principal dato para su diagnóstico es la macrocitosis. La hematopoyesis es ineficaz, fundamentalmente por aborto intramedular. La médula ósea es típicamente hipercelular con hiperplasia eritroide (por lo que hemos comentado anteriormente).

Están producidas por el déficit de vitamina B12 (cobalamina) o ácido fólico. Ambos son cruciales para la formación de ADN por lo que su déficit origina defectos en la maduración de las células hematopoyéticas con formación de células aumentadas de volumen (megaloblásticas).

Así mismo la vitamina B12 es necesaria para la formación de la mielina; generando su déficit alteraciones en células neuronales (muy importante ya que va a ser la clave para diferenciar la que es por déficit de B12 de la que es por déficit de ácido fólico).

þ METABOLISMO DE LA VITAMINA B 12 La vitamina B12 proviene de carnes y lácteos y se requieren pocas cantidades diarias (necesidades de 2-5 microgramos/día) por lo que únicamente habrá déficit de ingesta en vegetarianos estrictos.

Una vez ingerida se une a una proteína secretada por el estómago denominada proteína R de la que es desligada por enzimas pancreáticas permitiendo su unión al denominado factor intrínseco (secretado por las células parietales gástricas).

A nivel intestinal las bacterias en exceso (sobrecrecimiento bacteriano) pueden consumir la vitamina B12.

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El complejo vitamina B12-Factor Intrínseco se absorbe a nivel de íleon terminal.

La vitamina B12 se transporta en sangre por la transcobalamina I y transcobalamina II almacenándose en el hígado (depósito 2-5 mg).

þ METABOLISMO DEL ÁCIDO FÓLICO El ácido fólico es una vitamina presente fundamentalmente en los vegetales, sobre todo en los de hoja verde, y en menor medida en productos animales (sobre todo hígado y riñones), en forma de poliglutamatos.

Los poliglutamatos se absorben principalmente en las porciones proximales del yeyuno, y deben ser convertidos en monoglutamatos para ser absorbidos, esto ocurre gracias a la folato conjugasa presente en la mucosa intestinal. En el suero aparecen en forma de metiltetrahidrofolato, que se almacena en las células también como poliglutamatos. En el organismo hay aproximadamente 5-10 mg de ácido fólico, de los cuales la mitad se encuentran en el hígado; una parte se almacena también en forma de poliglutamatos, pero el resto se elimina por la bilis en forma de monoglutamato, estableciéndose una importante circulación enterohepática.

Los folatos se incorporan también a los eritroblastos y quedan en los eritrocitos hasta la destrucción de los mismos; este hecho es importante porque el nivel de ácido fólico eritrocitario se correlaciona con el hepático y, por tanto, da una idea del folato de depósito. Al contrario que la vitamina B12, la falta de ácido fólico produce con mayor rapidez anemia megaloblástica porque los depósitos de folatos son mucho más bajos que los de B12 (cuanto más bajo, más rápido llega el déficit).

5.1. ANEMIA POR DÉFICIT DE VITAMINA B12

Uno de los subtipos de la B12 es la anemia perniciosa. La perniciosa también se debe a un déficit de B12 que produce anemia megaloblástica, con alteraciones neurológicas o sin ellas. El núcleo patológico de esta enfermedad es la gastritis atrófica cuya diana es las células parietales del estómago y el propio factor intrínseco (habrá déficit de factor intrínseco que impedirá la correcta absorción de la vitamina B12).

þ CAUSAS Déficit de ingesta : vegetarianos estrictos (bajas necesidades diarias).

Déficit de absorción : gastrectomizados, gastritis atrófica (anticuerpos contra la zona del estómago - no hay secreción de factor intrínseco - causa más frecuente en anemia perniciosa. Los esquimales no desarrollaban anemia perniciosa porque comían hígado), alteraciones pancreáticas (alteraciones que disminuyen las enzimas).

Alteraciones del íleon terminal : resección quirúrgica, enfermedad de Crohn, ileítis.

Aumento de necesidades : embarazo y lactancia (poco frecuente más ácido fólico).

þ ANALÍTICA DE LA ANEMIA POR DÉFICIT DE B 12

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Macrocitosis (megaloblastosis). VCM > 100.

Niveles de vitamina B 12 baja (en anemia perniciosa debemos pincharla porque no hay factor intrínseco).

Anticuerpos anti células parietales o anti factor intrínseco (sólo en anemia perniciosa).

Afectación de las tres series (anemia, leucopenia y trombopenia). Termina habiendo pancitopenia (disminución de todas las líneas celulares). En la anemia ferropénica no ocurre esto.

Signos de eritropoyesis ineficaz con hemólisis intramedular (ictericia o aumento de bilirrubina por aumento de Hb que sale de los eritrocitos). De forma fisiológica hay cierto grado de ictericia provocado por los macrofagos que fagocitan todas las células malformadas (hemólisis). La hemólisis está aumentada por una mala replicación celular.

þ CLÍNICA Las generales de la anemia.

Glositis (inflamación de la lengua - pierde las papilas. La alteración en el ADN afecta a todos los tejidos que se regeneran continuamente -> aparece escozor lingual).

Alteraciones digestivas (flatulencia, diarrea, etc.).

Alteraciones neurológicas (degeneración axonal: desmielinización). Parestesias y trastornos motores en las extremidades inferiores. Altera sistema nervioso periférico y central (visión doble)

5.2. ANEMIA POR DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO El ácido fólico se obtiene de la dieta a partir de los alimentos de origen vegetal: verduras como las espinacas, los espárragos o la lechuga, y frutas como los cítricos y el plátano.

Absorción intestinal: depósitos bajos.

La anemia perniciosa no puede estar causada por déficit de folatos puesto que no juegan en la absorción del factor intrínseco.

þ CAUSAS DEL DÉFICIT Déficit de ingesta : alcoholismo (no comen y afecta a la absorción),

malnutrición.

Déficit de absorción : alteraciones intestinales o interacción con algunos fármacos como los anticonceptivos (disminuye la absorción intestinal).

Aumento de los requerimientos (causa fundamental): embarazo, lactancia o situaciones de incremento de las necesidades eritropoyéticas

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(p. eje, anemias hemolíticas) o presencia de tumores con gran capacidad de mitosis.

þ CLÍNICA Igual que en la anemia por déficit de B12 pero sin alteraciones neurológicas, ya que el ácido fólico no interviene en la reparación de la mielina.

Los folatos son Importante en el desarrollo del tubo neural embrionario (ingesta de folatos disminuye las malformaciones del feto).

VI. ANEMIAS HEMOLÍTICAS Son un tipo de anemias producidas por la destrucción de los eritrocitos en la circulación sanguínea (hemólisis) debido a causas internas o externas. Los eritrocitos se forman en la médula ósea a partir de proeritroblastos, que evolucionan sucesivamente hasta eritrocitos (sin núcleo); estos eritrocitos salen a la sangre, donde tienen una vida media de 80 a 120 días. La energía del eritrocito procede del consumo de la glucosa por el ciclo de Krebs, por lo que las enzimas de dicho ciclo son fundamentales para su supervivencia. Además, en el interior contiene la hemoglobina, que es la proteína que le dota de su función de transportador de oxígeno.

En el caso de las anemias hemolíticas, la vida media de los eritrocitos está disminuida a causa de la destrucción anormal de los mismos. Entonces se produce una hemólisis compensada: la médula ósea sufre una hiperplasia para aumentar la proliferación hasta ocho veces (hiperfunción de la médula ósea). En ocasiones no se encuentra anemia o es poco importante en la sangre periférica debido a esta compensación, pero se detecta por algunos indicios, como es un aumento del número de reticulocitos circulantes.

þ CLASIFICACIÓN Alteraciones de la membrana del hematíe : anemias corpusculares

relacionadas con la forma del hematíe (esferocitosis hereditaria en la que los eritrocitos tienen forma esférica y pierden la capacidad de deformarse en las venas de pequeño tamaño y se lisan; eliptocitosis hereditaria en la que los eritrocitos tienen forma elíptica y en la circulación a través de vasos pequeños se lisan y estomatocitosis hereditaria), hemoglobinuria paroxística nocturna (alteración corpuscular por alteraciones en proteínas de la membrana del eritrocito - no es congénita), acantocitosis.

Alteraciones en el interior del hematíe : ð Por defectos enzimáticos (déficit de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa, déficit de piruvato-quinasa -> son necesarias para la formación del hematíe, si no existe, el eritrocito se rompe porque nace con alteraciones en su interior -> suelen ser congénitas).

ð Por defectos en la globina (hemoglobinopatías): talasemias (no es típicamente hemolítica pero puede producir hemólisis). La talasemia es el déficit en la síntesis de la globina, por disminución en la síntesis

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de una de las cadenas de la globina; puede ser α-talasemia o β-talasemia, según la cadena que esté afectada. Se produce un aumento en la eritropoyesis, que es ineficaz porque los eritrocitos mueren dentro de la propia médula. En las talasemias más graves la hemólisis en la médula ósea es más importante que la que se produce en la sangre periférica.

Factores extrínsecos al hematíe : en este caso los eritrocitos nacen normalmente pero se destruyen por otras causas (siempre son adquiridas). Hiperesplenismo (aumento del bazo. El hiperesplenismo produce secuestro neutrofílico en el bazo, generalmente acompañado también de secuestro eritrocítico y trombocítico); anemia hemolítica autoinmune (anticuerpos frente a hematíes); anemia hemolítica mecánica (prótesis cardiacas metálicas; anemia hemolítica microangiopática); infecciones como el paludismo (se meten dentro de los hematíes y los rompen).

þ CLÍNICA Anemia normocítica o macrocítica (es regenerativa porque la médula está

bien; y como está bien hay un aumento de reticulocitos con respecto a eritrocitos: los eritrocitos están bajos porque no se llegan a formar y los reticulocitos altos porque la médula intenta sintetizar más eritrocitos para compensar la falta de los mismos pero como no se puede formar el eritrocito, el reticulocito se acumula).

Hiperbilirrubinemia (ictericia) debida a aumento de Hb (como la anemia es hemolítica -> los hematíes se destruyen y aumenta la Hb que sale fuera del hematíe).

Disminución de haptoglobina (proteína de síntesis hepática que se une a las cadenas de globina de la Hb). Permite que la Hb sea metabolizada. Indica que hay mucha Hb libre.

Esplenomegalia y hepatomegalia (los hematíes llenos de anticuerpos se destruyen en el bazo [el bazo destruye hematíes viejos], que no soporta tantos hematíes y se hincha).

VII. ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOSLos leucocitos son las células que proporcionan defensa al organismo frente a infecciones y agresiones externas. En condiciones normales hay entre 4.000 y 10.000 células por μL de sangre.

Como se sabe hay 2 tipos de leucocitos: granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) y mononucleares (linfocitos y monocitos). Se pueden clasificar en cuantitativas o proliferativas:

7.1. CUANTITATIVAS

[1] Leucocitosis (por aumento de leucos): aumento del número de leucocitos > 11500/mm3. La causa más frecuente es la debida al aumento de los neutrófilos (leucocitosis neutrofílica).

þ Causas de leucocitosis neutrofílica :

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a. Infecciones : en las que el número de macrófagos aumenta para combatir la infección. Si existe una infección importante se produce una reacción leucemoide, aumentando la cifra de leucocitos y neutrófilos, que puede llegar a 30.000 por μL de sangre. Se diferencia de una verdadera leucemia en que no aparecen células inmaduras.

b. Procesos inflamatorios no infecciosos (porque hay necrosis, y si hay necrosis tiene que haber macrófagos): enfermedad orgánica (IAM, ACV; ambas conllevan necrosis), ejercicio físico intenso (rotura de fibras musculares), tabaquismo (idiopático), embarazo (idiopático).

c. Fármacos : corticoides (prednisona y derivados provocan liberación rápida de los leucocitos acumulados en la médula ósea; favorecen la salida de leucos desde la médula ósea).

d. Procesos tumorales : hematológicos (tumor en médula ósea genera leucocitos de forma masiva) y no hematológicos.

[2] Leucopenia (por disminución de leucos): cifra de leucocitos < 4500/mm3. (grave si neutrófilos < 500/mm3; la disminución se produce porque luchan frente a las infecciones graves y “mueren” más de los que se producen: tendencia a desarrollo de una sepsis si los neutros son bajos).

þ Causas :

a. Quimioterapia (más frecuente): disminuyen mitosis de las células que tienen mayor capacidad replicativa (tumorales, pelo, mucosas).

b. Infecciones severas bacterianas o virales : la sepsis disminuye la producción.

c. Inducida por fármacos : septril, cloranfenicol (antibiótico).

d. Alteraciones primarias medulares (aplasia medular: desaparición de todas las células madre de la médula ósea que dan lugar a todas las células de la sangre, déficit de vitamina B12) (pancitopenia producida por anemia perniciosa: reducción de glóbulos rojos, blancos y plaquetas).

7.2. PROLIFERATIVAS

7.2.1 LEUCEMIAS La leucemia es una enfermedad tumoral maligna que se origina en los precursores hematopoyéticos por proliferación de un grupo celular anómalo (clon celular) de la médula ósea. El clon patológico que prolifera ahoga la hematopoyesis normal.

Se distinguen dos tipos: crónica y aguda. En la leucemia aguda linfoide (aumento de linfocitos), las células malignas derivan de precursores o progenitores de la estirpe linfoide de la médula ósea, mientras que en la

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leucemia aguda mieloide, las células malignas derivan de la estirpe mieloide (aumento de granulocitos).

þ CAUSAS 1) Invasión de la médula ósea y alteración de la hematopoyesis: anemia

y trombopenia.

2) Deterioro general o síndrome constitucional (inestabilidad cromosómica debido a fallos en los mecanismos de reparación de ADN).

3) Síntomas locales: ocasionalmente, las células tumorales leucémicas invaden o infiltran otros órganos como la piel, las encías, el sistema nervioso central o los ganglios periféricos (adenopatías).

7.2.2 LINFOMA Un linfoma es un conjunto heterogéneo de enfermedades que tienen en común la proliferación neoplásica clonal a partir de linfocitos localizados en los ganglios linfáticos o en otros tejidos, como el bazo. Se debe exclusivamente a proliferación de linfocitos y está localizado en los órganos linfoides (ganglios y bazo): suelen aparecer adenopatías.þ CAUSAS

Linfoma de hodgkin : todo parece indicar que procede de los linfocitos B (células de Reed Stemberg).

Linfoma no hodgkin : el 80% proceden de linfocitos B y el 20% de linfocitos T. Son la inmensa mayoría.

þ CLÍNICA Adenopatías (trastorno de los ganglios linfáticos).

Síntomas generales (síntoma B): fiebre, prurito, pérdida de peso, sudoración.

VIII. ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS Provienen de las células Stem (células madre) que dan lugar a megacariocitos (replicación endomitótica: replicación de ADN pero sin replicación celular, que se traduce en aumento de citoplasma y de núcleos). Este aumento del núcleo provoca su rotura formando 6-8 proplaquetas que darán lugar a 1200 plaquetas.

El estímulo para la producción de plaquetas es la trombopoyetina (producida en el hígado y riñón). Los valores normales son 150000-450000 mm3 (riesgo de sangrado si <20000).

8.1. TROMBOCITOPENIA Disminución del número de plaquetas.

þ CAUSAS Central : alteraciones primarias de la médula ósea.

ð Leucemias.

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ð Infiltración de la médula (tumores, infecciones, leishmaniasis).

ð Déficit de B12 y/o ácido fólico.

Periférica ð Anticuerpos contra antígenos plaquetarios: púrpura

trombocitopénica idiopática (PTI). Frecuente en jóvenes. Se trata con corticoides. Las petequias son lesiones de color rojo debidas a la salida de eritrocitos desde el capilar. Se denomina púrpura cuando la sangre se acumula 1cm por debajo del tejido.

ð Inducida por fármacos (haptenos).

ð Trombocitopenia por secuestro (hiperesplenismo).

ð Trombocitopenia por consumo (coagulación intravascular diseminada: es un estado hipercoagulación que consume las plaquetas dando lugar a hemorragias).

IX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA La hemostasia es el proceso de formación del coágulo sanguíneo en el lugar donde se produce una lesión vascular.

þ Fases Iniciación y formación del trombo plaquetario (hemostasia primaria).

Cascada de la coagulación, propagación y estabilización del trombo (hemostasia secundaria).

Finalización de la coagulación por mecanismos de control antitrombóticos.

Eliminación del coágulo (fibrinólisis).

9.1. HEMOSTASIA PRIMARIA Activación plaquetaria: la lesión vascular fragmenta el endotelio y quedan

expuestos elementos subendoteliales (colágeno). La unión de los receptores plaquetarios al colágeno las activa originando cambios en su estructura.

Adhesión plaquetaria: desarrollo de pseudópodos y unión al endotelio. Unión al factor von Willebrand (fvW) (glicoproteína sintetizada por las células endoteliales y almacenada en el endotelio vascular) que se produce en las propias células endoteliales. Cuando se rompe el endotelio el factor sale al exterior.

Agregación plaquetaria: unión de unas plaquetas con otras. Importante el receptor GP IIb/IIIa (80000 receptores por plaqueta). Tienen capacidad de unirse con el fvW y el fibrinógeno (componente de la cascada de la coagulación). Estabiliza el trombo y produce su retracción (tirofiban). La inhibición del receptor evita la agregación plaquetaria.

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Secreción plaquetaria: estímulo de ADP que estimula y recluta nuevas plaquetas al foco de lesión vascular (ticlopidina, clopidogrel). Tromboxano A2: favorece agregación plaquetaria y efecto vasoconstrictor (procedente de la liberación del ácido araquidónico de las membranas celulares y su transformación por la COX) (aspirina y aines). La aspirina inhibe la formación de Tromboxano A2.

Actividad procoagulante: factor 3 plaquetario.

Resumen: Las plaquetas circulan en la periferia de los vasos sin interactuar entre ellas ni con el endotelio. Tras la lesión endotelial entran en contacto con las sustancias de la matriz subendotelial adhiriéndose al factor de von Willebrand unido al colágeno a través de su receptor GP Ib. Esta interacción inicia la activación plaquetaria induciendo un cambio conformacional en la plaqueta, que se hace esférica y emite pseudópodos, produciéndose la degranulación y liberación del contenido de los gránulos específicos. Además se produce también un cambio conformacional en la GP IIb/IIIa que permite la interacción plaqueta-plaqueta a través de moléculas de fibrinógeno (agregación plaquetaria). Se van depositando múltiples capas de plaquetas activadas que constituyen el trombo plaquetario. El contenido granular liberado ejerce un importante papel en el microambiente que rodea a las plaquetas, actuando como activador de las mismas y contribuyendo al desarrollo de la coagulación plasmática, ya que sobre el mismo se forma la malla de fibrina.

9.2. HEMOSTASIA SECUNDARIA La cascada de coagulación es la activación secuencial de unos proenzimas o

precursores proteicos (factores de la coagulación) que mediante su activación en cascada amplifican su capacidad de respuesta.

Se inicia por la exposición de la sangre con el factor tisular (lipoproteína en presente en las membranas celulares y que se expone cuando hay daño celular).

El fin último de la cascada de la coagulación es la formación de factor Xa (X activado) que transforma la protrombina (II) en trombina (IIa) y esta a su vez el fibrinógeno en fibrina. La fibrina forma una tupida red entre las plaquetas, que refuerza el trombo plaquetario.

Todos los factores de coagulación se sintetizan en el hígado salvo el VIII que sintetiza en las células endoteliales.

La hemostasia secundaria va encaminada a aumentar el tamaño del trombo.

2 Parámetros importantes en el diagnóstico:

El tiempo de protrombina (TP) mide los factores 7, 10, 2 y 5 (son los que intervienen en la vía extrínseca y común). Si es alargado indica un déficit de factor de vía extrínseca, hepatopatía (almacena vitamina K. Las hepatopatías causan déficit de la síntesis de factores de coagulación así como trombocitopenia asociada por hiperesplenismo), déficit de vitamina K (necesaria para la producción de factores de coagulación) o tratamiento anticoagulante oral.

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Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA): mide los factores asociados a la vía intrínseca (sobre todo VIII, IX). Se alarga en presencia de heparina (es anticoagulante, inhibe la trombina evitando la formación de coágulos).

9.3. MECANISMOS DE CONTROL ANTITROMBÓTICOS Sistema antitrombina : la antitrombina inhibe y neutraliza la mayoría de los

factores de coagulación [en especial los factores IIa (trombina), IXa y Xa]. La antitrombina posee un receptor para unirse a la heparina endógena o exógena que aumenta de 1000 a 4000 veces su capacidad de neutralizar los factores de coagulación. Las células endoteliales sintetizan sustancias heparinoides con capacidad para unirse a la antitrombina y potenciar su acción.

Proteínas C y S : inhiben los factores V y VIII con lo que limitan la generación de trombina. Su déficit congénito provoca alteraciones de la coagulación.

9.4. FIBRINOLISIS La fibrinolisis consiste en la disolución del trombo formado (una vez realizada su función hemostática) para que el vaso recupere su luz.

Mecanismo de acción : primariamente se forma la plasmina (enzima proteolítica que proviene de un precursor inactivo, el plasminógeno, producido por el hígado). La plasmina degrada la fibrina en pequeños fragmentos denominados productos de degradación del fibrinógeno (PDF).

Sistemas de control : activador tisular del plasminógeno (t-PA que transforma el plasminógeno tisular en plasmina), urocinasa (uPA), inhibidor del activador del plasminógeno (PAI) que inhibe el t-PA.

9.5. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

9.5.1 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

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Trombopenia : es la disminución de plaquetas en sangre. Cuando las plaquetas están por debajo de 50.000/mm3 comienza a haber riesgo de sangrado.

Funcionamiento defectuoso de las plaquetas : en este caso la cifra de plaquetas es normal pero no funcionan correctamente. Esto es debido al tratamiento con fármacos que actúan en la COX (aspirinas), AINES (antiinflamatorios no esteroideos) y antiagregantes plaquetarios. (anticoagulantes -> impiden cascada de coagulación; antiagregantes -> impiden la agregación plaquetaria)

9.5.2 ALTERACIONES DE LA PARED VASCULAR Las alteraciones de la pared vascular pueden originar sangrado. Vienen condicionadas por las alteraciones del colágeno, elemento fundamental para la adecuada estructuración de la pared vascular. Pueden ser de varios tipos:

Escorbuto : la hidroxiprolina es un constituyente esencial del colágeno. Para su síntesis es necesaria la vitamina C.

Púrpura senil : desarrollo de hematomas y equimosis (son como las petequias, es decir, hemorragias capilares que aparecen como pequeñas manchas rojas, pero mucho más grandes y superficiales) espontáneas o ante mínimos traumatismos debido a la fragilidad capilar.

Hipercortisolismo : atrofia del tejido conectivo en enfermos tratados de forma crónica con corticoides o en el síndrome de Cushing.

Trastornos hereditarios del colágeno (Síndrome de Mafán y Síndrome de Ehlers-danlos: la piel se estira demasiado y sangran fácilmente).

9.5.3 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Es una enfermedad hereditaria (trombopática congénita que produce trastornos de adhesión), la mayoría de los casos autosómica dominante y muy frecuente (1/1000).

El factor de von Willebrand (fvW) es sintetizado por las células del endotelio vascular y por los megacariocitos.

Funciones : facilita la adhesión plaquetaria en la matriz colágena de los vasos lesionados y es el transportador plasmático del factor VIII.

Clínica : gravedad variable. En los casos leves-moderados sólo se aprecia un sangrado desproporcionado después de una intervención quirúrgica o de un traumatismo. En los casos más graves los sangrados pueden ser espontáneos y severos.

9.6. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA Son alteraciones relacionadas con la síntesis de factores. Pueden ser congénitas o adquiridas:

9.6.1 ALTERACIONES CONGÉNITAS

þ Déficit de factor VIII (hemofilia A) Es relativamente frecuente (1/10.000). El gen implicado en la

síntesis del factor VIII está situado en el cromosoma X. Una

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mujer sana, sin enfermedad, pero con uno de los genes del factor VIII defectuoso puede transmitir la enfermedad al 50% de la descendencia varón.

Los individuos sintomáticos suelen tener concentraciones de factor VIII inferiores al 5%. Si la concentración de factor VIII es inferior al 1%, la enfermedad es muy grave y suele cursar con sangrados de forma espontánea. Con concentraciones superiores al 5% la enfermedad es leve y el sangrado sólo se produce tras traumatismos de cierta consideración.

Se pueden producir sangrados en casi cualquier órgano (peligroso) aunque son especialmente frecuentes la aparición de sangrados en el interior de las articulaciones (hemartrosis).

þ Déficit de factor IX (hemofilia B)

El gen de este factor también se localiza en el cromosoma X.

El déficit o disfunción del factor IX se produce en uno de cada 100.000 varones.

Las manifestaciones clínicas de la hemofilia B son similares a las de la hemofilia A (hemartrosis). Sin embargo, el tratamiento es distinto por lo que es preciso realizar correctamente el diagnóstico (no vale de nada inyectar factor IX a una persona que tiene hemofilia A). Ambas hemofilias aumentan el TTPA.

9.6.2 ALTERACIONES ADQUIRIDAS

þ Deficiencia de vitamina K La vitamina K es una vitamina liposoluble que se absorbe en el

intestino delgado y se almacena en el hígado. La vitamina K es imprescindible para la síntesis de los factores II (protrombina), VII, IX y X.

Causas : ingesta inadecuada, malabsorción intestinal, disminución de los depósitos asociados a enfermedades hepáticas.

El déficit de vitamina K es relativamente frecuente en los neonatos y, por ese motivo, de forma rutinaria, se administra vitamina K intramuscular a todos los recién nacidos.

þ Trastornos de la coagulación asociados a enfermedades hepáticas Las hepatopatías alteran la síntesis de Factores de Coagulación: el

hígado es el órgano en el que se producen la mayoría de los factores de coagulación. En las enfermedades hepáticas graves (hepatitis aguda severa, hepatitis crónica avanzada, cirrosis hepática, etc.) existe una disminución de la síntesis de factores porque el hígado no funciona.

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Hiperesplenismo (asociado a trombocitopenia): es el aumento del tamaño del bazo. Se produce como consecuencia de la hipertensión portal (la hipertensión portal produce varices esofágicas y hemorroides que pueden condicionar el desarrollo de trombopenia).

þ Coagulación intravascular diseminada (CID) La CID es un trastorno de la coagulación que se asocia a

complicaciones graves obstétricas, infecciones, enfermedades tumorales diseminadas, traumatismos graves y shock. Se produce gran daño tisular que libera grandes cantidades de factor tisular (activa la vía intrínseca, generándose gran cantidad de trombina que consume los factores de coagulación) con generación de fibrina en la microcirculación. Esto producirá hemorragias de gravedad variable debido a: consumo de los factores de coagulación (no hay factores de coagulación), consumo de plaquetas (trombopenia) y aumento de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) ya que se activa la fibrinolisis.

Resumen: La formación de trombos activan la fibrinolisis y se alteran los vasos debido a microtrombos que consumen los factores de la coagulación y nos quedamos sin ellos: produce hemorragias debidas a estas microtrombosis.

Causas : consumo de los factores de coagulación, consumo de plaquetas (trombopenia).

Se administra heparina: evitamos que se formen coágulos y regeneramos los factores de coagulación.

TEMA 10: METABOLISMO DEL ÁCIDO ÚRICO

I. INTRODUCCIÓN El ácido úrico deriva del catabolismo de las bases púricas (adenina, guanina, xantina, hipoxantina). Cruciales para la formación de ADN.

Procede de 3 fuentes: del catabolismo de los ácidos nucléicos (de los alimentos, o disfunción celular que se produce a diario), la síntesis de novo (a partir de ribosa-5-P) y por neutralización de las purinas tisulares (interviene enzima hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa).

La hipoxantina se transforma en xantina y ésta por medio de la enzima xantina-oxidasa en ácido úrico. La inhibición de esta enzima mediante el alopurinol consigue disminuir la síntesis del ácido úrico.

En sangre el ácido úrico se encuentra en una forma de anión urato, que al unirse al sodio produce urato monosódico.

Se elimina en forma de ácido úrico: 2/3 por el riñón y 1/3 por el intestino.

II. HIPERURICEMIA

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Es el aumento de la concentración de ácido úrico en sangre (>5-6 en mujeres, 7 en varones). No todos los pacientes con hiperuricemia son patológicos.

þ CAUSAS

[1] Aumento de síntesis de ácido úrico a. Hiperuricemia idiopática (no es habitual).

b. Aumento de catabolismo de ATP: el exceso de ejercicio físico produce gran consumo de ATP que producirá ácido úrico secundario. También en situaciones de hipoxia (insuficiencia cardiaca).

c. Aumento catabolismo de ácidos nucléicos: lisis tumoral (en tratamiento contra el cáncer), situaciones de mucho recambio celular (tumores), ingesta de alimentos ricos en ácido úrico (vísceras animales, espárrago, el alcohol, marisco, carnes rojas, hígados, riñones... Esta es la principal causa: por ingesta).

d. Trastornos enzimáticos congénitos.

[2] Defecto de excreción renal a. Hipouricuria primaria: la hipouricuria es la disminución de ácido

úrico en orina. Se debe a un defecto en la secreción tubular renal de uratos.

b. Hipouricuria secundaria: insuficiencia renal debida a lesión parenquimatosa o a causa prerrenal. Fármacos que interfieren la eliminación (diuréticos, AAS a dosis bajas).

þ CLÍNICA Se favorece la formación de cristales de urato monosódico en los tejidos.

A nivel articular ð Artritis gotosa aguda: depósitos de ácido úrico en la sinovial de la

articulación. Se relacione con modificaciones bruscas de los niveles de ácido úrico. Es típico que aparezca por la noche (cierto grado de deshidratación -> saturación de ácido úrico).

ð Tofos gotosos: agregados de cristales, rodeados por una reacción inflamatoria granulomatosa. Se acumulan en zonas de cartílago (pabellón auricular) zonas periarticulares (codos, manos) pudiendo llegar a originar destrucción articular. Son acúmulos de ácido úrico. Se conoce como artritis tofacea crónica.

A nivel renal ð Litiasis renal: depósito de cristales en uréteres. La deshidratación

facilita la litiasis. Son transparentes.

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ð Nefropatía urética: acúmulo de cristales en el intersticio o en los túbulos renales pudiendo originar insuficiencia renal aguda.

La hipouricemia no produce ninguna patología.

TEMA 11: FISIOPATOLOGÍA SISTEMA ENDOCRINO

I. GENERALIDADES DEL SISTEMA El sistema endocrino engloba al conjunto de órganos encargados de la secreción de hormonas. La secreción es a sangre (de ahí endocrino: la secreción es interna).

Hormona viene del griego que significa poner en movimiento, estimular. Se relaciona con determinados sistemas de regulación:

Edad: los efectos son diferentes en el feto, niño, adolescente o adulto.

Los ritmos de secreción: pueden estar influidos por factores neurológicos (ritmo sueño-vigilia).

Retroalimentación: en la mayoría de los ejes hormonales, los niveles de hormona activa modulan de forma inversa la producción de hormona reguladora. La retroalimentación puede ser negativa o positiva.

El cortisol es una hormona estimulante cuyos niveles caen por la noche.

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II. EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO El hipotálamo produce una serie de hormonas que controlan la función hipofisaria, que a su vez controla la función del resto de órganos (eje hipotálamo-hipófisis-órgano diana); la estimulación nerviosa del hipotálamo provoca la producción y liberación de las hormonas en el sistema porta hipotálamo-hipofisario, una comunicación vascular directa entre el hipotálamo y la hipófisis.

La regulación de este sistema depende del funcionamiento adecuado del sistema endocrino.

Se diferencian dos unidades funcionales en función de la actividad que desarrollan y el tipo de conexión existente entre el hipotálamo y la glándula hipofisaria.

1. La unión hipotálamo-neurohipófisis (hipófisis posterior) es una prolongación de las neuronas hipotalámicas.

2. El tallo hipofisario conecta el hipotálamo a la adenohipófisis.

þ HORMONAS DE ADENOHIPÓFISIS O HIPÓFISIS ANTERIOR Hormonas que actúan sobre glándulas endocrinas

ð ACTH: hormona adrenocorticotropa. Controlada por la CRH o hormona liberadora de corticotropina

ð TSH: hormona estimulante del tiroides. Controlada por la TRH o hormona liberadora de tirotropina.

ð FSH: hormona folículo estimulante. Controlada por la GnRH o hormona liberadora de gonadotropina

ð LH: hormona luteinizante. Controlada por la GnRH o hormona liberadora de gonadotropina.

Hormonas que actúan sobre órganos diana

ð GH: hormona del crecimiento. Controlada por la GRH o hormona liberadora de somatotropina.

ð Prolactina: es la única hormona en la que el mecanismo de regulación hipotalámica es fundamentalmente inhibitorio, mediado por la dopamina.

þ HORMONAS DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR ADH: la regulación de su secreción es función de la presión osmótica. Se

secreta ante una hipovolemia, a fin de aumentarla mediante la reabsorción a nivel renal de agua (concentra la orina).

Oxitocina: favorece producción de leche y estimula la contracción uterina.

III. PATOLOGÍA DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR

3.1. PATOLOGÍA DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH)

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La GH tiene acción directa sobre el hueso (es su órgano diana). Funciones de la GH:

La GH ejerce su acción sobre el hueso favoreciendo el crecimiento (sobre el cartílago). En el niño favorece el crecimiento porque el cartílago no está cerrado. La IGF-1 está controlada por la GH y actúa sobre los osteoclastos (necesario para el recambio óseo).

Favorece la movilización de las reservas de triglicéridos.

Estimula la síntesis de proteínas.

Tiene efecto antagonista a la insulina.

þ DÉFICIT DE HORMONA DE CRECIMIENTO

Clínica ð En niños: talla baja, micropene, incremento del tejido graso, voz

aguda y propensión a la hipoglucemia a causa de la falta de oposición de la GH a la acción de la insulina. Suele deberse a trastornos genéticos.

ð En adultos: no afecta a la altura pero sí la composición de grasa corporal (pérdida de masa muscular). Suele deberse a lesiones hipotalámicas o de las células somatotropas de la hipófisis.

þ EXCESO DE HORMONA DE CRECIMIENTO El exceso de hormona de crecimiento se conoce como acromegalia (acros quiere decir periférico o distal - hay un aumento en grosor de las extremidades distales como los dedos de las manos) y se produce en la edad adulta ya que en los niños el hueso no se ha terminado de formar y se da gigantismo.

La causa más frecuente de acromegalia es el desarrollo de tumores productores de GH, bien sea aisladamente o asociados a hipersecreción de otras hormonas hipofisarias. Clínica

ð Crecimiento óseo excesivo que origina en el paciente aumento de estatura y un aspecto tosco por el incremento en la longitud y la anchura de los huesos. En los niños produce gigantismo. Crecen los huesos que en principio no crecen (como los del cráneo).

ð Aumento del riesgo cardiovascular (hasta un 30% de los pacientes acromegálicos sufren enfermedades del corazón) (hasta un 60% enfermedades respiratorias (apneas del sueño). Se produce una hipertrofia del ventrículo izquierdo.

3.2. PATOLOGÍA DE LA PROLACTINA

Hiperprolactinemia Aumento en la producción de prolactina. Es la más frecuente del eje adenohipofisario. En mujeres produce amenorrea y galactorrea y generalmente

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son microadenomas (no sobresalen de la silla turca situada en la hipófisis), mientras que en el hombre produce hipogonadismo postpuberal y suelen ser macroadenomas (sobresalen de la silla turca).

þ Causas Generalmente es debida a la producción de adenomas secretores llamados prolactinomas. La segunda causa son los fármacos antidopaminérgicos.

þ Clínica ð Mujeres : galactorrea (secreción láctea por mamas; producida por

fármacos antidopaminérgicos) y amenorrea (falta de menstruación) secundaria (han tenido menstruaciones hasta un momento dado que es cuando aumenta la prolactina). Los fármacos dopaminérgicos se utilizan para inhibir la lactancia.

ð Varones : ginecomastia (engrandecimiento de una o dos glándulas mamarias en el hombre - típico de pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones) y disminución del libido (apetencia sexual).

La hipoprolactinemia determina incapacidad para la lactancia.

3.3. PATOLOGÍA DEL TALLO HIPOFISARIO Lesiones a nivel del tallo hipofisario desconectan la hipófisis del hipotálamo. Como consecuencia, se produce una disminución de todas las hormonas excepto de la prolactina puesto que es inhibida por la dopamina y ésta no está presente (hay exceso de prolactina).

3.4. PATOLOGÍA HIPOFISARIA GLOBAL. INSUFICIENCIA HIPOFISARIA (HIPOPITUITARISMO)

La insuficiencia hipofisaria lleva a la destrucción de la glándula lleva a una deficiencia de todas las hormonas incluida la prolactina. La causa más frecuente son los tumores (adenomas).

IV. PATOLOGÍA DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR

4.1. PATOLOGÍA DE LA ADH La ADH aumenta la reabsorción de agua para aumentar la volemia, produce vasoconstricción, disminuye la micción (por reabsorción de agua) y aumenta la concentración de la orina (por reducción del volumen total de orina)

Diabetes insípida Debida al déficit de ADH: produce poliuria y polidipsia (hiperosmolaridad e hipernatremia: la natremia estará en límites altos o algo elevada en caso de déficit de ADH o resistencia a nivel renal, dado que la sed tarda más en responder a las subidas de la osmolaridad que la ADH. En caso de polidipsia primaria estará en límites bajos o algo baja). Se caracteriza por la eliminación de grandes volúmenes de orina diluida, típicamente superior a 3 L al día. Dos tipos:

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ð Central : es secundaria a un déficit en la secreción de ADH (problema hipotalámico). Generalmente se asocia a traumatismos craneales graves o a tumores cerebrales.

ð Nefrogénica : síntesis de ADH normal pero los túbulos colectores (las células renales) son resistentes a la acción de la ADH. Se produce por algunos fármacos (el tratamiento crónico con litio disminuye la capacidad renal de concentrar la orina) o trastornos iónicos (hipopotasemia, hipercalcemia. Estas patologías interfieren en la respuesta del túbulo colector a la acción de la ADH).

Síndrome de secreción inadecuada de la ADH (SIADH) Producción excesiva de ADH. Facilita la reabsorción. Se produce hipo-osmolaridad e hiponatremia (lo contrario a diabetes insípida). Causas: fármacos y enfermedades del SNC.

4.2. OXITOCINA No es patológica.

V. ESTUDIO DE LA TIROIDES La glándula tiroides produce las hormonas tiroideas, triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4) fundamentalmente. La T3 es más activa y responsable de la actividad hormonal en las células diana, Y su vida media es más corta que la T4. El 80% de ella procede de la desyodación de la T4, es decir, de la transformación hepatorrenal de la T4. Tiene un importante papel en el metabolismo de los glúcidos y los lípidos.

Los niveles de T4 están determinados por la TSH ya que esta última estimula la síntesis y secreción de T4, y en menor grado de T3.

Los niveles de T3 estarán determinados por el hígado, ya que la T4 se sufre un proceso de desyodinización en el hígado para convertirse en T3. Ésta es la que actúa en la gran mayoría de células diana del eje tiroideo, por tanto, el hígado será el determinante principal de la función tiroidea.Síntesis de hormonas tiroideas: se forman a partir del yodo proveniente de la dieta y se una tiroglobulina, que da lugar a otras dos moléculas: monoyodotirosina y diyodotirosina (MYT y DYT respectivamente). La unión de dos moléculas de DYT dará lugar a la T4 o T3 en función de la cantidad de yodo que tenga cada una.

MYT+DYT : T3 DYT+MYT : T3 o triyodotironina. Es la más activa. DYT+DYT : T4 o tiroxina

Acciones: alteran el metabolismo energético (hipotiroidismo e hipertiroidismo), regulan el crecimiento, sensibilizan los tejidos a la acción de las catecolaminas o receptores adrenérgicos (son hormonas activadoras en general).

Regulación de la TSH: la TSH (hormona tiroestimulante) está sometida a diversas influencias: TRH activa la hipófisis y ésta activa la TSH que actúa sobre la tiroides que secretará T3 y T4.

5.1. IDENTIFICACIÓN DE ALTERACIÓN TIROIDEA

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Pruebas complementarias para el estudio del tiroides: se determina en sangre T3 y T4 libres (es lo más específico porque actúan directamente sobre el tejido). Se determina niveles de TSH (también muy sensible. Si la TSH está baja no tiene porqué indicar que haya déficit de T3 y T4 -> la TSH puede estar baja por exceso de T3 y T4. Si está normal el tiroides funciona correctamente). Los anticuerpos antitiroideos (algunos estimula la TSH produciendo hipertiroidismo y otros destruyen la glándula produciendo hipotiroidismo).

Estudios morfológicos para la identificación de la patología tiroidea: tiroides muy accesible a la palpación (palpando se mira el aumento de tamaño). La eco también nos puede indicar el tamaño de forma más clara. Gammagrafía tiroidea: el tiroides fabrica hormonas a expensas de yodo: si marcamos el yodo veremos el grado de funcionamiento (si funciona mucho veremos mucho yodo radiactivo).

5.2. PATOLOGÍAS DEL TIROIDES

5.2.1. HIPOTIROIDISMO Hipotiroidismo en adultos: situación clínica caracterizada por disminución de hormonas tiroideas (siempre T3 y T4 disminuidos). En función de la TSH:

1. Primario : la causa es tiroidea. Obstrucción de la glándula o pérdida adquirida del tejido tiroideo funcionante que no tiene capacidad de síntesis de hormonas tiroideas (puede ser autoinmune como en la enfermedad de hashimoto o por yodo radiactivo terapéutico, por tiroidectomía: casos de extirpación de tiroides, etc). Si no hay funcionamiento del tiroides, la TSH intenta estimular la glándula (hay altos niveles de TSH) pero no va a producir ningún efecto.

2. Secundario : alteración en la hipófisis. Hay un déficit de secreción de TSH (no hay estímulo de hormona tiroidea por problema de hipófisis: lesiones en la hipófisis que impiden la producción de TSH -> niveles de TSH bajos).

3. Terciario : déficit de secreción de TRH por patología hipotalámica (disminución de TSH porque nadie la estimula), sobre todo tumoral.

El secundario y terciario son raros. La más frecuente es el primario.

Primario: fallo en tiroides. Secundario: fallo en hipófisis. Terciario: fallo en hipotálamo. Clínica

ð Intolerancia al frío porque está disminuida la producción de calor (bajo metabolismo). Son pacientes muy frioleros.

ð Bradicardia .

ð Estreñimiento (hipomotricidad).

ð Trastorno de las funciones cognitivas : coma mixedematoso (coma por disminución del nivel de consciencia). El mixedema es un edema que no deja fóvea (es decir, que no deja abolladura cuando presionas en la piel), por depósito de ácido hialurónico y otras glucosaminas en tejido intersticial.

ð Anemia : disminución de eritropoyesis.

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ð Hipercolesterolemia : no se catabolizan las lipoproteínas (por bajo metabolismo).

ð Acumulación tisular de una sustancia mucoide: tendencia a cara hinchada, lengua gorda (macroglosia), mixedema por acumulo de sustancia mucoide (piel cáscara de naranja por los agujeros que presenta: los poros quedan más salientes y vistosos. Es típico de la zona pretibial, no es similar al edema producido por insuficiencia cardiaca. Aquí se introduce la sustancia mucoide en el epitelio).

ð La gran mayoría de hipotiroidismo se debe a un problema autoinmune.

Hipotiroidismo en la infancia: el déficit de yodo produce cretinismo (talla baja, retraso mental y síntomas de hipotiroidismo): se distingue del hipotiroidismo por el retraso mental producido (el cretinismo presenta enanismo y retraso mental).

5.2.2. HIPERTIROIDISMO Es el exceso de hormona tiroidea debido al aumento de síntesis glandular del tiroides. Tirotoxicosis ≠ hipertiroidismo: en el hipertiroidismo la glándula sintetiza más hormona. La tirotoxicosis es la liberación masiva de las hormonas (no hay hiperproducción. Tienen los mismos síntomas pero la tirotoxicosis no es por hiperfunción del tiroides). T3 y T4 están aumentados en ambos casos.

Hay 2 tipos:

1. Primario : debido a hiperfunción de hormona tiroidea. Se denomina hipertiroidismo primario cuando el cuadro producido por un exceso circulante de hormonas tiroideas es de origen tiroideo. Producida por nódulos autónomos o calientes (una parte de la glándula se libera del control de la TSH y empiezan a hiperfuncionar provocando exceso de hormona tiroidea. La TSH está baja. El tratamiento es la extirpación quirúrgica o tomar yodo radiactivo que hará que el propio nódulo se queme por introducción masiva de yodo radiactivo), enfermedad de Graves-Basedow (autoinmune. Producción de anticuerpos anti-receptor de TSH que imitan su función sobre el tiroides y estimulan la glándula. Produce un crecimiento difuso de la glándula con hiperfunción del tiroides: estímulo permanente de la tiroides. Diagnóstico: anticuerpos en sangre. Tratamiento: con antitiroideos; si no remite: yodo radiactivo e inyección de hormonas tiroideas de por vida) y por último: intoxicación por yodo (exceso de yodo. En estos casos se hace gammagrafía con tecnecio para su diagnóstico). La gammagrafía es importante para su diagnóstico.

2. Secundario : aumento de síntesis de TSH. Es muy raro, se debe a adenomas de la hipófisis.

Clínica ð Intolerancia al calor y aumento de temperatura corporal (hipertermia).

ð Pérdida de peso a pesar de que coman mucho (debido a hipermetabolismo: hiperactividad simpática por incremento de los

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receptores beta-adrenérgicos). Incremento del metabolismo de sustratos (se consume muchísimo colesterol): hipocolesterolemia.

ð Debilidad muscular (se degradan hasta las propias proteínas).

ð Osteoporosis (incrementa el recambio óseo).

ð Exoftalmos (son patognomónicos, es decir, que son específicos del hipeparatiroidismo): ojos saltones (salida de globo ocular hacia afuera por aumento de una sustancia) y mirada fija.

ð Sensibilización de catecolaminas : taquicardia, diarreas, cambios emocionales, sudoración, hipertensión, disminución del colesterol, mixedema (curiosamente-idiopático).

El hipertiroidismo va a tener hormonas periféricas altas y el hipotiroidismo bajas.

Diagnóstico hipertiroideo: salvo en caso de hipertiroidismo de causa hipofisaria (hipertiroidismo secundario), la TSH es inhibida por la elevada concentración de T3 y T4, por lo que no aparecerá o lo hará en niveles muy bajos en la analítica. TSH BAJA

La T3 se secreta más por el tiroides en el hipertiroidismo proporcionalmente a T4 (mayor secreción de T3 frente a T4), por lo que la T3 estará alta; estará menos elevada si el hipertiroidismoes exógeno (intoxicación por yodo), en cuyo caso será llamativa la elevación de T4.

5.2.3. BOCIO Es el aumento del tamaño tiroideo por hiperplasia e hipertrofia de la glándula tiroidea. Podemos encontrar 3 tipos:

1. Bocio eutiroideo : donde las hormonas periféricas son normales.

2. Bocio hipotiroideo : no fabrica hormona tiroidea (hipofunción tiroidea) por aumento del tamaño.

3. Bocio hipertiroideo : crecimiento del tiroides con hiperfunción tiroidea. Causas

ð Por un aporte insuficiente de yodo en la dieta (dietas pobres en yodo producen cretinismo y bocio en niños).

ð Por problemas congénitos que hacen que las síntesis de hormonas esté bloqueada. o por medicamentos usados: fármacos antitiroideos y litio (usado para psicosis maníaco-depresivas). O por algunos alimentos como nabos y berzas.

ð Por producción de anticuerpos que estimulan la glándula (la estimulación permanente produce hiperfunción).

5.2.4. NÓDULOS TIROIDEOS Es muy frecuente. Hay que descartar los tumorales frente a los benignos. Los benignos pueden ser sólidos (nódulos autónomos) o quísticos (líquidos). Los

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malignos (cáncer de tiroides) pueden ser de 4 tipos (de menos a más gravedad): papilar, folicular, medular y anaplásico (células muy alteradas y diferenciadas). En cualquiera de los malignos hay que extirpar, se conoce como exéresis o resección).

VI. PATOLOGÍA DEL CALCIO

6.1. METABOLISMO DEL CALCIO El calcio es el catión más abundante del organismo. El 99% está en forma de cristales de hidroxiapatita. El 50% del calcio en plasma es calcio iónico libre (parte activa). Su regulación (homeostasis) está regulada por la parathormona, la calcitonina y vitamina D. Los valores normales son estrechos 8.8-10.

Absorción: la vitamina D facilita la absorción del calcio a nivel de duodeno y yeyuno. El calcio se elimina por vía renal. La regulación de la eliminación por parte del riñón depende de la PTH y la vitamina D.

6.2. ALTERACIONES DEL CALCIO

6.2.1. HIPOCALCEMIA Provoca aumento de la excitabilidad neuromuscular (tetania (se produce también en alcalosis metabólica), convulsiones y alteraciones psiquiátricas) e hipotensión

6.2.2. HIPERCALCEMIA Produce síntomas digestivos (anorexia, estreñimiento), alteraciones psiquiátrica (con disminución del estado de consciencia), debilidad muscular y HTA (causa secundaria de HTA).

6.3. CONTROL HORMONAL DEL CALCIO El control de los niveles de calcio se debe a la PTH y la vitamina D.

6.3.1. PTH Es un péptido (inicialmente en su síntesis comienza con 115 aminoácidos hasta que se queda en 84) secretado por las células principales de las glándulas paratiroides. El estímulo para su secreción es una hipocalcemia, es decir, se secreta en respuesta a una disminución plasmática de calcio. Para la formación de la PTH es indispensable el magnesio.Funciones:

ð Aumenta la calcemia (la reabsorción de Ca2+ en el túbulo proximal, asa de Henle y túbulo colector depende de los niveles de PTH: ésta aumenta la permeabilidad favoreciendo la hipercalcemia) y la resorción ósea: movilización de calcio por parte del hueso que provocará osteoporosis

ð Potencia la absorción intestinal de calcio (favorece la formación de un compuesto que tiene calcio llamado calcitriol), aumenta la reabsorción renal.

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ð Disminuye la concentración plasmática del fosfato: la PTH inhibe la reabsorción tubular de fósforo, aumentando el índice de excreción de fosfatos (produce fosfaturia).

ð Aumenta la síntesis de la vitamina D: la hidroxilación del carbono-1 del colecalciferol está inducida por la PTH a nivel renal. También inhibe la hidroxilación del carbono-24 necesaria para la degradación de la vitamina.

6.3.2. VITAMINA D La vitamina D (colecalciferol) es una sustancia liposoluble con un anillo de cuatro moléculas de colesterol, presente en la dieta y que se puede sintetizar en la piel a partir del 7-hidroxicolesterol, que por acción de los rayos UVA pasa a taquisterol (pre-vitamina D).

Para que el colecalciferol sea activo debe de metabolizarse en el hígado, donde se genera 25-hidroxicolecalciferol y posteriormente, el 25-hidroxicalciferol se transforma en el riñón en 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol) debido a la hidroxilación en el C1, y se activa con la exposición a la luz. El calcitriol es el metabolito más activo de la vitamina D. Ésta aumenta la absorción intestinal y la disponibilidad de calcio y fósforo para la neoformación de hueso, y evitar los síontomas asociados a hipocalcemia.

6.4. HOMEOSTASIS DE CALCIO Es el mantenimiento del equilibrio de calcio. En condiciones normales, el calcio sérico y óseo se intercambian de forma permanente, manteniendo un balance neutro.

Si disminuye la calcemia inicialmente se produce un aumento en la secreción de PTH, induciendo un aumento en la reabsorción tubular de Ca2+ (aumentando la calcemia) y en la síntesis de calcitriol (aumentando la absorción intestinal de Ca2+), así como estimulación de la resorción ósea. A su vez, se produce una pérdida de fosfatos en la orina que inhibe la liberación de PTH, así como un aumento en la magnesuria que controla simultáneamente los valores de PTH.

Si aumenta la calcemia, disminuye la secreción de PTH (disminuyendo a su vez la reabsorción renal de Ca2+), la síntesis de calcitriol (disminuyendo la absorción intestinal de Ca2+) y la resorción ósea.

El balance final es a expensas de perder masa ósea, es decir, por muy bajo que esté el calcio no “podemos permitirnos” perder el calcio del hueso de forma descontrolada. En situaciones donde se requiere más calcio (embarazadas) es vital la ingesta de calcio.

6.5. PATOLOGÍA DE LA PARATIROIDES

6.5.1. HIPERPARATIROIDISMO Es el aumento de PTH que produce 2 cosas: hipercalcemia e hipofosfatemia. Puede ser primario o secundario:

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Primario : el problema radica en la glándula (lo más frecuente es que se altere sólo una parte: adenoma paratiroideo. Pero también puede existir hiperplasia, en cuyo caso es secundario). Suelen ser benignos, un 20% es maligno.

Secundario : el problema es del riñón: en insuficiencia renal tiende a haber hipocalcemia (por no síntesis de vitamina D). La PTH responde a un problema renal (déficit de Vitamina D). Se tiende a hiperplasiar o hipertrofiar las paratiroides para compensar.

þ CLÍNICA Hipercalcemia: síntomas digestivos (anorexia, estreñimiento), alteraciones

psiquiátricas (disminución de conciencia), modificación de la excitabilidad neuromuscular (debilidad muscular con HTA). HTA es típica de hiperparatiroidismo, así como osteoporosis y cálculos.

Osteoporosis por movilización de calcio del hueso.

Hipercalciuria con litiasis y cólicos renales.

þ DIAGNÓSTICO PTH alta y calcio elevado en casos de PTH primario

6.5.2. HIPOPARATIROIDISMO Se puede producir por ausencia de PTH (extirpada o radioterapia de cuello que la destruye. Es la más frecuente) o por resistencia a la PTH (son casos muy raros).

þ CLÍNICA Hipocalcemia y por tanto hiperexcitabilidad neuromuscular, parestesia y

hormigueos, tetania

þ Diagnóstico PTH baja y calcio plasmático disminuido.

VII. PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES Las glándulas suprarrenales se dividen anatómicamente en dos partes, corteza (función endocrina) y médula (función neuroendocrina). La corteza se divide histológicamente en tres capas, glomerular (secreta mineralocorticoides), fasciculada (secreta glucocorticoides) y reticular (secreta sexocorticoides). Están sujetas a la regulación del eje hipotálamo-hipófisis; el hipotálamo secreta CRH, que actuando sobre la hipófisis estimula la síntesis de ACTH, que a su vez estimula la secreción de cortisol por las glándulas suprarrenales; este sistema está también sujeto a una retroalimentación negativa (el cortisol inhibe a la ACTH y ésta a la CRH). Regulan la respuesta al estrés. La alteración es más importante en las mujeres (se explica más adelante el por qué).7.1. HORMONAS

7.1.1. CORTISOL Es el prototipo de corticoide suprarrenal. Se secreta en situaciones de estrés.

Efectos: aumenta glucosa y modifica el sistema inmune (es la base del mecanismo de acción de los glucocorticoides en enfermedades autoinmunes -> modulan la inmunidad y disminuyen la reacción inflamatoria). Actúan a nivel del músculo y

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tejido adiposo. Favorece gluconeogénesis (formación de glucosa a partir de proteínas o ácidos grasos) que degrada la masa muscular (corticoides se comen el músculo) y la matriz del hueso (en vertebras: favorece la aparición de osteoporosis) y modulan el sistema inmune mediante inhibición de linfocitos T y de la respuesta a la producción por macrofagos.

7.1.2. ALDOSTERONA Depende del eje RAA cuya activación depende de la disminución del flujo de la arteria aferente y de la vasoconstricción. El fin último de la aldosterona es la retención de sal y HTA.

7.1.3. ANDRÓGENOS SUPRARRENALES Su acción está regulada por la ACTH (eje hipotálamo-hipofisario). Las acciones en el hombre son escasas (dependen de la testosterona que no se secreta a nivel de la glándula suprarrenal sino en los testículos). En mujeres: aparece vello en cara, pubis y axilas. El déficit de andrógenos disminuye el vello.

7.1.4. CATECOLAMINAS Funcionan como neurotransmisores. No hay sinapsis: se liberan a la sangre por eso son hormonas y presentan efecto sistémico. La adrenalina y dopamina son ejemplos de catecolaminas. Acciones sobre receptores alfa (producen vasoconstricción) y beta (efecto a nivel cardiaco: estímulo de la frecuencia y potencia cardiaca).

7.2. ALTERACIONES DE LA ALDOSTERONA

7.2.1. HIPERALDOSTERONISMO El hiperaldosteronismo está causado por una hiperproducción de mineralocorticoides. Provoca un aumento en la reabsorción de Na+ y aumento de la excreción de K+ a nivel renal, causando hipertensión, hipokalemia y alcalosis metabólica.

La aldosterona está regulada por el aparato yuxtaglomerular y el sistema RAA (la ADH inhibe el SRAA). Se secreta en situaciones que bajen la volemia (insuficiencia cardiaca) o bajen la presión del glomérulo.

[1] Primaria : alteración de la glándula suprarrenal, generalmente producida por adenomas primarios. Aumento de retención de sodio que se intercambia con potasio produciendo hipernatremia (no se ve generalmente porque agua se reabsorbe y compensa la hiperosmolaridad). El sodio aumenta el volumen vascular y produce HTA. El incremento de potasio en orina (pérdida de potasio) hace que se eliminen protones dando lugar a una alcalosis metabólica. Un paciente joven con hipopotasemia (que no este con tratamiento de diuréticos) lo más probable es que tenga hiperaldosteronismo primario. La renina está baja porque el adenoma produce aldosterona a expensas de ella.

[2] Secundaria : estímulo externo que activa el SRAA. Nunca se producen edemas porque se produce un fenómeno de escape de la aldosterona: en lugar de retener sodio (como ocurre en la insuficiencia cardiaca), se ponen en marcha antidiuréticos que favorecen la eliminación de sodio: se consigue cierta

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hipervolemia que mantiene HTA e hipopotasemia pero no llega a producir edemas. Renina alta.

þ CLÍNICA Hipertensión e hipopotasemia

þ DIAGNÓSTICO Determinación de la aldosterona plasmática. Diferenciar un aldosteronismo primario de un secundario: se diferencian mediante un coeficiente llamado coeficiente de aldosterona/renina: si la aldosterona está alta y la renina también está alta, entonces es secundario. Si la aldosterona está alta y la renina está baja, entonces es primario.

7.3. ALTERACIÓN DEL CORTISOL

7.3.1. SÍNDROME DE CUSHING El síndrome de Cushing está causado por una hiperproducción de glucocorticoides (hipercortisolismo).

[1] Primario : tumor productor de glucocorticoides.

[2] Secundario : exceso de ACTH. Enfermedad de Cushing. El precursor de la ACTH tiene una secuencia de aminoácidos similar a la melanina: en cushing hay exceso de melanina (hiperpigmentación).

þ CLÍNICA Obesidad y redistribución de la grasa corporal : cara luna llena (redondeada),

obesidad centrípeta.

Debilidad y fatiga muscular (glucocorticoides se comen los músculos).

Fragilidad cutánea . Petequias (hemorragias capilares pequeñas que aparecen como pequeñas manchas rojas) y fragilidad vascular: estrías vinosas.

Hiperglucemia y tendencia a diabetes por aumento de la gluconeogénesis y de la resistencia periférica a la insulina, aumento de la lipólisis.

HTA : aunque no haya hiperaldosteronismo los glucocorticoides tienen efecto mineralocorticoide (reabsorbe Na, excreta K).

En mujeres producen hirsutismo (aumento del vello), hipertrofia de clítoris (por efecto androgénico) y amenorrea.

þ DIAGNÓSTICO Determinación repetida de cortisol durante 24h. Repetida porque el cortisol depende de las situaciones en las que estemos (muy diferente entre días de estrés o de ejercicio o relax. El cortisol se secreta ante situaciones de estrés). Los adenomas apoyan el diagnóstico (mediante TAC) de la enfermedad de Cushing pero la determinación repetida del cortisol es vital. Tratamiento: extirpar adenoma suprarrenal.

7.3.2. ENFERMEDAD DE ADDISON Aparece en una insuficiencia suprarrenal. Insuficiencia en la producción de corticoides (lo contrario a Cushing).

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[1] Primaria : alteración de la glándula suprarrenal. Enfermedad de Addison.

[2] Secundaria : problema de producción de ACTH (fallo en hipófisis).

þ CLÍNICA Astenia Anorexia, pérdida de peso. Náuseas y vómitos. Hipotensión. Hipoaldosteronismo: no secreción de aldosterona, disminución de sodio e

hiperpotasemia Desaparece vello axilar y púbico. Si es primario: hipófisis permanentemente produce ACTH y aparece

hiperpigmentación (asociada a hipersecreción de ACTH)

þ DIAGNÓSTICO [1] Primario : cortisol (disminuido) y ACTH (alta: intenta estimular sin éxito) a

primera hora de la mañana (máximo).

[2] Secundario : cortisol bajo y ACTH baja o inadecuadamente normal. Como el problema es hipofisario: la ACTH es nula o baja.

7.4. ALTERACIONES DE LAS CATECOLAMINAS

7.4.1. FEOCROMOCITOMA Hiperproducción de catecolaminas que producen tumores. Algunos de estos son malignos (los más grandes pero menos numerosos - 10%).

þ CLÍNICA Cefalea por hipertensión (crisis hipertensivas) Palidez con sudoración Palpitaciones por efecto beta-adrenérgico

þ DIAGNÓSTICO Es difícil porque no hay hipersecreción de catecolaminas mantenida sino que se dan en picos (hay que coger al paciente en mitad de una crisis y medirle los niveles de catecolaminas en ese momento). Mediante localización de nódulos: con TAC (no podremos saber qué tipo de nódulo es: tendremos que acudir a los análisis). Hay una prueba específica: PET con dopamina (se administra dopamina marcada: veremos un exceso de captación).

VIII. PATOLOGÍA DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

8.1. INTRODUCCIÓN Son las principales fuentes de energía. Cada gramo produce 4 kcal. La mayoría se transforman a monosacáridos y en glucosa (con más o menos intermedios).8.2. MANEJO HEPÁTICO DE LA GLUCOSA

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Glucolisis: utilización de glc para formación de energía (depende de si hay oxígeno). Se sintetiza CoA para utilizarlo en Krebs. O en anaerobiosis donde se genera ácido láctico.

Glucogénesis: formación de polímeros de glucógeno.

Glucogenolisis: metabolización de los polímeros de glucógeno para formar glucosa.

Gluconeogénesis: formación de glucosa a partir de aminoácidos o ácidos grasos.

8.3. MANEJO EXTRAHEPÁTICO DE LA GLUCOSA Músculo esquelético: glucolisis, baja capacidad de glucogénesis y

glucogenolisis. Consume glucosa y almacenar un poco por si la necesita.

Cardiaco: glucolisis y glucogenolisis

Sistema Nervioso. permanentemente consumiendo glucosa (muy sensible a descenso de glucemia).

8.4. HORMONAS REGULADORAS DE LA GLUCOSA

8.4.1. INSULINA Vida media corta, se metaboliza en el hígado. Potencia el almacén de glucosa a nivel hepático. Favorece lipogénesis e inhibe lipolisis. Hormona fundamental para utilización y almacenamiento de la glucosa.

8.4.2. HORMONAS CONTRAINSULARES O DE ESTRÉS

Glucagón: sintetizada por células alfa del páncreas. En situaciones de hipoglucemia (por falta de ingesta por ejemplo) se secreta glucagón para compensarla. Cuando ya se han absorbido todos los alimentos, la insulina disminuye y se pone en marcha el proceso inverso para mantener la glucemia, la glucogenolisis (estimulada por bajos niveles de insulina). Como los niveles de insulina no pueden descender a cero, para garantizar que durante ese período de falta de alimentos se mantenga la glucemia existe una segunda hormona reguladora, el glucagón, el glucagón comienza a elevarse en torno a 4-6 horas después de la desaparición de alimentos. En función de los depósitos de glucógeno y del tiempo de ayuno, habrá que obtener glucosa de otras biomoléculas mediante gluconeogénesis:

ð Entre 8-12 horas de ayuno: el 90% de la glucosa en sangre procede del glucógeno hepático. A partir del descenso de esas reservas por debajo del 50% se utiliza el glucógeno muscular. Que la glucosa proceda de los depósitos hepáticos o musculares depende de la cantidad de glucosa almacenada en estos órganos; en los alcohólicos los depósitos hepáticos estarán disminuidos, mientras que en los deportistas estarán disminuidos los depósitos musculares.

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ð Entre 12-48 horas de ayuno: las reservas musculares se agotan y la glucosa comienza a obtenerse por gluconeogénesis, a partir principalmente del glicerol obtenido de la lipólisis del tejido adiposo.

ð A partir de 48-72 horas de ayuno: la fuente de glicerol va incrementándose sustituyendo al glucógeno hepático y muscular, y aparece una tercera fuente de glucosa, las proteínas, fundamentalmente el aminoácido alanina.

GH y catecolaminas: favorecen hiperglucemia (igual que glucagón)

8.5. PRUEBAS PARA EL DIAGNÓSTICO Determinación de la glucemia: 80-110 (<50 es hipoglucemia). Podemos

encontrar cifras de 70 pero sin síntomas (no guiarse por la cifra).

Determinación de glucosa en orina: toda la glucosa que es filtrada es reabsorbida. La aparición de glucosa en orina es siempre patológica. Si aparece glucosuria es indicativa de DM.

Determinación de cuerpos cetónicos: provienen de metabolismo de ácidos grasos (aumentados en situaciones de cetoacidosis diabética, acidosis láctica, etc -> no es específico de DM).

Prueba de SOG (sobrecarga oral de glucosa): se administran 75 g de glucosa y se realizan determinaciones de glucosa. En situaciones normales los valores van a estar por debajo de 200 (si es mayor es patológico).

Hemoglobina glicosilada: cuando hay exceso de glucosa en la sangre -> ésta se une a los hematíes y a la hemoglobina. Podemos determinar el % de hemoglobina unida a glucosa (<5% es normal). Nos indica el control de glucosa del paciente de los últimos 3 meses (coincide con la vida media del hematíe: 120 días).

8.6. DIABETES MELLITUS Hiperglucemia debido a déficit absoluto o relativo de la insulina.

þ DIAGNÓSTICO Glucemia basal > de 200 con síntomas compatibles

(definitivo). Glucosa en ayunas >126. Glucemia > 200 tras SOG. Hemoglobina glicosilada > 7

8.6.1. DM1 (diabetes mellitus 1)Deficiencia absoluta de insulina. Debida a fenómenos autoinmunes (producción de AC que barre las células beta del páncreas).

8.6.2. DM2 (diabetes mellitus 2)Diabetes del adulto. Pérdida de la sensibilidad de las células a la insulina (resistencia periférica a la insulina). Además se va perdiendo capacidad de síntesis de insulina (menos importante que la resistencia periférica de la insulina). No es un problema de déficit de insulina (podemos encontrar hiperinsulinemia). Se requiere más cantidad de insulina para obtener el mismo

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efecto. Los antidiabéticos orales hacen esta función: estimular la insulina por parte de las células beta del páncreas.

þ FISIOPATOLOGÍA A nivel del metabolismo de los HC: disminuye glucolisis (porque no hay

insulina), aumento de glucogenolisis (insulina favorece glucogénesis) y gluconeogénesis (se produce más glucosa todavía), glucosuria (al aumentar la glucosa: la glucosa es osmóticamente activa -> si se pierde glucosa se pierde agua y se produce deshidratación).

Lipídico: lipolisis (muchos AG libres que se transforman en cuerpos cetónicos que favorecen cetosis y cetonuria produciendo acidosis metabólica).

Proteico: aumento del catabolismo de proteínas (liberación de aa que se utilizan en la gluconeogénesis: disminuye masa muscular y genera más glucosa)

þ CLÍNICA (DM1) Poliuria: la presencia de glucosa hace perder agua.

Polidipsia: el paciente pierde líquido y tiende a beber.

Pérdida de peso: por lipólisis por predominio del catabolismo.

Polifagia: se relaciona con una disminución del efecto de la saciedad (aparece hambre).

þ CLÍNICA DM2 Los síntomas no son tan significativos porque hay insulina

þ COMPLICACIONES Cetoacidosis diabética: ausencia de insulina (exclusiva DM1. La poca

cantidad de insulina que tienen los DM2 evitan la cetoacidosis).

Coma hiperosmolar: típico de DM2. Pacientes con glucosa permanentemente alta y polidipsia que termina en deshidratación importante.

Complicaciones microangiopáticas DM produce daño en vasos pequeños.

Se glica el colágeno y otras proteínas de la matriz extracelular (frecuente arteriosclerosis).

Activa proteínas prooxidantes.

Cataratas.

Retinopatía diabética: fenómenos isquémico y cierre de arterias de los ojos (provoca hemorragias o rotura de vasos.

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Nefropatía diabética: causa más frecuente de insuficiencia renal en occidente por alteración de las arteriolas. Produce proteinuria (se pierden muchas proteínas que generan una insuficiencia renal).

Complicaciones macroangiopáticas Son complicaciones de los grandes vasos.

Arteriosclerosis

Cardiopatía isquémica

Neuropatía diabética: alteración de las arterias que irrigan a los nervios. Pérdida de sensibilidad. A nivel de SNA: no hay respuesta a cambios posturales (cuando se levantan pierden el conocimiento por no aumentar la tensión)

8.7. HIPOGLUCEMIA Disminución de la glucosa por debajo de los límites de la normalidad. Significativa < 50. Puede deberse a una gran ingesta de alcohol, al tratamiento farmacológico de la diabetes, o a un insulinoma. Es problemático para la salud cuando desciende por debajo de 45 mg/dl. Los síntomas de la hipoglucemia se deben a la acción de catecolaminas: sudor, temblores, visión borrosa, palpitaciones, intensa sensación de hambre; todas inducen a la ingesta de alimentos.

þ CAUSAS Que el paciente utilice más insulina de la que necesita.

Pacientes diabéticos que no comen (la insulina actúa haya o no glucosa) o

que hacen ejercicio importante (inyectar menos insulina).

Tumores pancreáticos (insulinoma) que segregan insulina: producen cuadros muy severos.

þ CLÍNICA Relacionada con la activación de hormonas contrainsulares: síntomas

adrenérgicos. Secreción de catecolaminas que produce: ansiedad, nerviosismo, taquicardia, sensación de hambre, temblor.

Neuroglucopenia: muerte por falta de glucosa en cerebro.

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TEMA 12: FISIOPATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR

Este tema se divide en dos, una primera parte relacionada con la patología ósea y una segunda que tratará los aspectos fundamentales de la patología articular.

Los huesos están compuestos por:

Matriz orgánica o sustancia osteoide que está formada por fibras de colágeno y por otras proteínas, entre las que destaca la osteocalcina.

Minerales, son sales de calcio y fósforo, que forman cristales de hidroxiapatita.

Células como los osteoblasto, que forman o regeneran el hueso; osteocitos, es la transformación de los osteoblastos. Y los osteoclastos, que derivan del sistema mononuclear fagocítico y tienen como función la destrucción del tejido ósea mineralizado para su renovación.

El remodelado óseo es el proceso de renovación que tiene lugar en el hueso adulto, gracias al cual se sustituye continuamente el tejido óseo viejo por nuevo. Se da por la retracción de los osteoblastos que se hallan en situación de reposo tapizando las superficies óseas, el reclutamiento de los osteoclastos, la resorción ósea debido a que los osteoclastos maduros excavan en el hueso viejo una cavidad o laguna, síntesis de sustancia osteoide, y mineralización de la sustancia osteoide debido a que los osteoblastos proporcionan el depósito de minerales.

REGULADORES DEL REMODELADO ÓSEO Factores físicos : estímulo mecánico (presión) que soportan los huesos. La

inmovilización (falta de estímulo mecánico) inhibe la formación de hueso.

Factores humorales : PTH (moviliza el hueso: aumenta el calcio en la sangre movilizando el calcio desde los huesos), calcitonina (producida en las células C del tiroides, inhiben los osteoclastos necesarios para la destrucción ósea), vitamina D (favorece la mineralización ósea) y estrógenos (disminuyen el recambio óseo: existe un tipo de osteoporosis llamada osteoporosis postmenopáusica debida a déficit de estrógenos, característico de la menopausia).

I. PATOLOGÍA ÓSEA

Estudios de imagen : ð Radiografía simple: proporciona imágenes características de

deformidades y fracturas. También sirve para valorar de forma generosa la densidad ósea.

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ð Densitometría ósea: es una técnica muy útil para valorar la densidad o masa ósea y para establecer el diagnóstica de osteoporosis (una desviación de -2.5 desviaciones estándar es indicativo de osteoporosis).

ð Gammagrafía ósea: emisión de isótopo radiactivo: el hueso lo capta y la máquina lo registra (el mayor remodelado captará más isótopo).

Estudio analítico : determinación de calcio, fósforo, PTH, vitamina D, fosfatasa alcalina (aumento de neoformación ósea con gran regeneración de hueso, típica de niños pequeños en crecimiento, en este caso la elevación de la fosfatasa alcalina es normal y fisiológica), hidroxiprolina urinaria (imán para las osteolisis).

1.1. OSTEOPOROSIS Es la disminución de la masa ósea, por consiguiente el hueso se hace frágil y tiene predisposición a la fractura. Hay de dos tipos:

[1] Primaria : producida por la menopausia debido a la disfunción ovárica en edad avanzada, que condiciona un déficit de estrógenos, que incrementa la actividad de los osteoclastos. La administración de estrógenos exógenos puede producir tumores aunque no es algo que se haya demostrado porque está en estudio. También puede ser por osteoporosis senil, que es debido a la deficiencia de calcitriol (1,25-dihidroxi-vitamina D). Por tanto, hay que dar calcio y vitamina D.

[2] Secundaria : debida a la alteración de la vitamina D, colágeno, etc. Puede darse por defectos hereditarios de la síntesis de colágeno (que son raros), exceso de cortisol, hipertiroidismo (activa osteolisis debido al exceso de hormonas tiroideas), inmovilización por falta de estímulo mecánico deprime la osteogénesis e hiperparatiroidismo por el exceso de PTH que activa los osteoclastos.

þ CLÍNICA Fracturas de cadera y vértebras, sobre todo. Microfracturas (más frecuente) pueden cursar con dolor agudo, dolor sordo paravertebral (hay contractura de masa muscular para estabilizar la columna. Y a causa de estas microfracturas se dan las deformidades óseas que pueden ser de dos tipos: únicamente con aumento de la curva (cifosis) o con aumento de la curva y desviación lateral (escoliosis y cifosescoliosis).

Las alteraciones en la curva producen insuficiencia respiratoria por las alteraciones de la caja torácica que provocan una dificultad para respirar. En la escoliosis, se produce una insuficiencia respiratoria de tipo restrictiva (restrictiva porque impide la expansión del pulmón) por este motivo.

þ DIAGNÓSTICO Radiografía simple para la fractura de vértebras o de cadera, y densitometría para la determinación de los niveles de vitamina D, PTH, etc. Pueden ser de ayuda en el estudio de la osteoporosis.

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1.2. OSTEOMALACIA (RAQUITISMO) La osteomalacia es la misma enfermedad que el raquitismo en los niños, pero en los adultos. Es una enfermedad ósea caracterizada por una mineralización inadecuada de los huesos que condicionan huesos más blandos y con la tendencia a la deformación.

þ FISIOPATOLOGÍA Para la adecuada mineralización ósea es fundamental una adecuada concentración plasmática y local de fósforo y calcio. Algunas patologías producen osteomalacia como: las alteraciones del calcio (hipocalcemia) debida a déficit de vitamina D; al insuficiencia hepática (impide hidroxilación de la vitamina D3), la insuficiencia renal (por déficit de calcitriol) e hipofosfatemia (fósforo regulado fundamentalmente por el riñón: déficit en tubulopatías en la que la reabsorción de fósforo está disminuida).

þ CAUSAS Más común por: déficit de vitamina D y/o de fósforo.

Deficiencia de vitamina D : Se debe a la disminución de la síntesis cutánea de colecalciferol por escasa exposición solar, por un escaso aporte dietético o malabsorción intestinal de vitamina D, por una insuficiencia hepática que impide la hidroxilación de la vitamina D3, e insuficiencia renal crónica por déficit de calcitriol.

Deficiencia de fó sforo: El principal factor regulador de fósforo es el riñón, si hay alteración puede provocar tubulopatías, en la cual está disminuida la reabsorción de fósforo.

þ CLÍNICA Dolor : no es por la fractura (que puede haber) sino por la irritación del

periostio (que tiene mayor inervación nerviosa) producida por la deformación del hueso.

Deformaciones óseas : son más frecuentes en la infancia (sobre todo a nivel de cráneo).

Debilidad muscular

þ DIAGNÓSTICO Raquitismo : radiografía simple (se ven las deformaciones óseas y

alteraciones del cartílago que estará engrosado).

Osteomalacia : menor densidad ósea (no se utiliza radiografía sino densitometría).

Analítica : hipocalcemia, hipofosfatemia y vitamina D baja (tratamiento será calcio y vitamina D).

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1.3. ENFERMEDAD DE PAGET Hay que diferenciar la enfermedad de paget de mama (es maligna) y la del hueso. No tienen nada que ver.

El paget es una enfermedad donde hay zonas de renovación ósea muy intensa junto con otras zonas donde no hay renovación. Estas zonas de superregeneración pueden estar localizadas o en todos los huesos. El hueso que está permanentemente en regeneración está afectado y puede condicionar fracturas (las trabéculas no están alineadas porque la formación de hueso es aleatoria). Tendrá que haber mayor aporte sanguíneo para satisfacer la mayor demanda por parte del hueso. Los huesos más afectados son el cráneo, la pelvis, el fémur y la tibia.

þ CAUSAS Por virus (paramixovirus) Factores genéticos

þ CLÍNICA Dependiendo del número de huesos afectados:

Casos monostóticos en el que solo hay un hueso afectado. La mayoría son asintomáticos.

Casos polistóticos : pueden ser muy severos. Hay una gran afectación de muchos huesos. La característica fundamental es el dolor (la remodelación hace que se forme hueso que distiende el periostio produciendo dolor), la deformación ósea (por neoformación: sale hueso de donde no tiene que salir. Una cosa muy típica es el crecimiento anterior de la tibia. También el crecimiento del cráneo (al igual que en la acromegalia), incremento del riesgo de fracturas, hipervascularización (responsable del aumento del calor y del gasto cardíaco para mover toda esa cantidad de sangre, necesaria para satisfacer la demanda del hueso, llegando a producir insuficiencia cardiaca).

En el paget hay un incremento en la incidencia de cáncer óseo (osteosarcoma) por aumento de formación de osteoclastos que hace que haya degeneraciones.

þ DIAGNÓSTICO Radio : radiografía simple (aumento masa ósea), gammagrafía

(hipercaptación de radioisótopo).

Analítica : fosfatasa alcalina alta por remodelación. Los niveles de calcio y fósforo van a ser siempre normales en contraposición a la osteomalacia.

þ TRATAMIENTO Con bifosfonatos que inhiben la resorción ósea (vale ptb para bajar el calcio¿?).

II. PATOLOGÍA ARTICULAR Primero las artrosis y luego las artritis. Importante saber diferenciarlas para el examen.

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Concepto de articulación: la articulación es la zona de unión entre dos huesos.

TIPOS DE ARTICULACIONES ð Articulaciones inmóviles : sinfibrosis (unión de por medio de tejido

conjuntivo como en los huesos del cráneo), sincondrosis (la unión es por cartílago).

ð Articulaciones móviles : angiartrosis (fibrocartilaginosas): cuerpos vertebrales, con movilidad reducida y diartrosis (más móviles, articulaciones de las extremidades).

ESTRUCTURA GENERAL DE LA ARTICULACIÓN 1. Unidad mecánica o defensiva reactiva (las inflamaciones se producen en

estas zonas).

2. Hueso yuxta-articular.

3. Cartílago articular: cuya función fundamental es soportar las presiones del organismo y facilitar el desliz de las superficies óseas. Está compuesto por condrocitos y un componente extracelular: fibras de colágenos, proteoglicanos (son uniones entre proteínas con grandes capacidades para absorber agua: disminuyen la presión sobre los gruesos, que a su vez disminuye la sobrecarga del hueso actuando como un sistema de amortiguación) y agua.

Unidad reactivo-defensiva: muy vascularizada e inervada para reaccionar ante las agresiones que amenazan la integridad de la articulación.

Sinoviocitos tipo A con función fagocítica.

Sinoviocitos tipo B con función secretora de ácido hialurónico.

Líquido sinovial formado por trasudación del plasma. Tiene acción nutritiva (para el cartílago que no está vascularizado) y una acción mecánica (facilita el desplazamiento de las superficies articulares)

Unidades relación: tendones y ligamentos. La entesis es la zona de unión entre ligamentos y tendones.

2.1. ARTROSIS Es una enfermedad degenerativa del cartílago articular, no hay inflamación (a diferencia de las artritis: que es un proceso inflamatorio). Afecta a componentes intracelulares y extracelulares. El número de condrocitos está aumentado con mayor actividad funcional (los condrocitos sintetizan enzimas destructivas que condicionan una progresiva destrucción del cartílago). Hay factores genéticos, metabólicos, mecánicos, etc.

þ CAUSAS

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ð Mecánico : sobrecarga mecánica (frecuente en personas obesas que soportan mucho más peso, bailarines, trabajadores de obra que manejan taladradores mecánicos, etc).

ð Endocrinológico : mujeres 2-3 veces mayor riesgo para desarrollar artrosis por menopausia.

ð Inflamatorios : todo proceso inflamatorio de la articulación daña el cartílago necesariamente.

þ CLÍNICA ð Dolor mecánico (a diferencia del dolor inflamatorio propio de la artritis. El

mecánico no cede con el movimiento, es típico de la artrosis. El paciente con artrosis dice que se le calienta la articulación. El dolor inflamatorio zes típico que aparezca en reposo).

ð Deformidades . Si no tenemos cartílago y dos huesos rozan, el organismo intenta aumentar la superficie de contacto para disminuir la presión (a mayor superficie menor presión). Al aumentar la superficie de contacto también limita el movimiento.

ð Crepitación : por el roce.

ð Limitación de la movilidad debido al roce y al aumento de la superficie. Retracciones producidas para inmovilizar la articulación.

þ DIAGNÓSTICO: ð Radiografía simple : menor distancia intervertebral por falta de

cartílago (los huesos se acercan y se pierde la hendidura).

ð Condensación de superficie ósea: aumento del color blanco (en la radiografía) por aumento de la densidad del hueso al estar sometido a más presión (es un mecanismo de defensa que aumenta la densidad ósea).

ð Engrosamiento de las cápsulas articulares.

ð Presencia de osteofitos.

ð La artrosis no se asocia a alteraciones analíticas porque no hay inflamación.

2.2. ARTRITIS Proceso inflamatorio que afecta a la articulación (vemos los síntomas típicos de la inflamación).

Se diferencian dos tipos:

1. Sinovitis : cápsula y membrana sinovial afectada.

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2. Entesitis : los tendones que se unen a la articulación están afectados.

El inicio del proceso inflamatorio es en la sinovial o en los tendones (pero progresivamente desarrollan una inflamación global de toda la articulación, que es la artritis propiamente).

2.2.1. SINOVITIS Son las más frecuentes y afectan a las grandes articulaciones sinoviales (muñecas, tobillos). Una causa de artrosis puede ser una artritis recurrente (al final se destruye todo).

þ CAUSAS ð Físicas : sinovitis traumáticas (fractura de rodilla), depósitos de

microcristales (gota por acúmulo de ácido úrico y pseudogota por acúmulo de pirofosfato cálcico).

ð Químicas : hemartrosis.

ð Infecciosas : cualquier proceso infeccioso de la articulación tanto de virus como bacterias. Por focos cercanos, por contaminación (más frecuente, por mala manipulación médica - no ambiente estéril). Tardan poquísimo en destruir la articulación.

ð Enfermedades Inmunológicas : afectan a varias articulaciones a la vez y generalmente es simétrica (dos manos afectadas). La más conocida es la artritis reumatoide: es un proceso inmunológicos en el que el organismo produce anticuerpos frente a la sinovial, la zona articular y la cápsula (el factor reumatoide son los anticuerpos que se producen y son los que vamos a detectar en el diagnóstico). El tratamiento es a base de inmunomoduladores (corticoides, metotrexato).

þ CLÍNICA Asociada a la inflamación: aumento del volumen articular, enrojecimiento, calor, dolor (es de tipo inflamatorio: duele en movimiento y en reposo!! (en la artrosis el dolor cede con la inmovilización y el dolor es mecánico), impotencia funcional, si es poliarticular puede haber síntomas sistémicos (fiebre, malestar general, anorexia)

þ CLASIFICACIÓN 1. Monartritis : una articulación afectada.

2. Poliartritis : alteración de muchas articulaciones. Son las autoinmunes.

þ DIAGNÓSTICO ð Radio : geodas.

ð Eco : engrosamiento e inflamación de la sinovial.

ð Analiticos : anemia (si hay hemartrosis), leucocitosis (por infección), hiperuricemia (por depósito de microcristales de ácido úrico), factor reumatoide (en la artritis reumatoide), anticuerpos antinucleares.

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ð Líquido sinovial : descartar artritis bacterianas (artrocentesis: se pincha la articulación, se saca líquido y se analiza para hacer un cultivo bacteriano y ver si hay gérmenes), microcristales (artritis cristalina: gota o pseudogota) y anticuerpos (normalmente positivo en el líquido articular).

2.2.2. ESPONDILITIS Inflamación de las articulaciones intervertebrales que forman parte de la columna, son ejemplo de las entesitis. Lo que se inflama primariamente es el ligamento con el hueso y no la zona sinovial.

Producen cambios inflamatorios que terminan provocando una fijación total (tejido osificado). El paciente se queda rígido y no puede moverse.þ CAUSAS

1. Primarios : espondilitis anquilosante de causa desconocida. Son pacientes muy rígidos que les duele mucho la espalda, también en la noche llegando incluso a despertarse.

2. Secundarios : asociada a enfermedades inflamatorias intestinales, espondilitis reactivas (no son infecciosas: son reactivas o inmunológicas), espondiloartropatía psoriásica (psoriasis: alteración de la piel de tipo inmunológico).

Antígeno B-27 alto en anquilosante y reactivas

þ CLÍNICA ð Dolor típico inflamatorio (duele en reposo). Se despiertan de madrugada

por el dolor de espalda.

ð Calcificación (proceso final) con fusión vertebral y fijación de la columna.

ð Entesitis: del tendón de aquiles o el calcáneo.

þ TRATAMIENTO: Antiinflamatorios y natación (tendencia a estirar la columna que facilita movilidad de los ligamentos)

DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE ARTROSIS – ARTRITIS

ARTRITIS ARTROSISArticulación Cartílago Afectación

Si No InflamaciónInflamatorio Mecánico Dolor

Si No Analítica

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Valores normales a estudiar

þ pO2 : 94-98 mmHg þ pCO2 : 35-45 mmHg þ HCO3 : 20-24 mMol/L þ pH : 7.35-7.45 þ VSG : 10 mL/h þ Creatinina : 0.7-1.3 þ Hiperuricemia : > 6-7 mg/dL þ Sodio : 135-145 meq/Lþ Potasio : 3.5-5.5 meq/Lþ Cloro y calcio : 8.8-10.4 meq/Lþ % Hb : 12-16 g/dL þ Hematocrito : 42-45% þ VCM : 83-100 þ Fosfatasa alcalina : 44-147 UI/L þ Ictericia : >2.5 mg/mL þ Sideremia : 40-160 microgramos/dL þ Índice de saturación de la transferrina : >45% þ Ferritina : 20-300 nanogramos/mL þ Proteinuria : > 300 mg/24h þ Oliguria : < 400 mL/dia þ Filtrado glomerular : 90 mL/min