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“DOLOR CRÓNICOENFERMEDAD EN SÍ MISMA”XIII REUNIÓN DE EXPERTOS

Salamanca, 23 y 24 de Septiembre de 2013

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACIÓN GRÜNENTHALUNIVERSIDAD SALAMANCA

Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHAL

Depósito Legal: M-19933-2014

Reservados todos los derechos.

“DOLOR CRÓNICOENFERMEDAD EN SÍ MISMA”XIII REUNIÓN DE EXPERTOS

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACIÓN GRÜNENTHALUniversidad de Salamanca

XIII REUNIÓN DE EXPERTOS

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DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Prof. Clemente Muriel VilloriaCatedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Hospital Clínico Universitario. Universidad de Salamanca.Director Cátedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIÓN GRÜNENTHALUniversidad de Salamanca

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XIII REUNIÓN DE EXPERTOS

PARTICIPANTES

Prof. Clemente Muriel VilloriaCatedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Hospital Clínico Universitario. Universidad de Salamanca.Director Cátedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIÓN GRÜNENTHALUniversidad de Salamanca

Dra. Isabel Sánchez MagroDirectora Médico.

Grünenthal Pharma, S.A.Directora Fundación Grünenthal

Dr. Jordi Casanova MollaNeurólogo.

Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona

Dr. Antonio Carrascosa FernándezUnidad del Dolor

Hospital 12 de Octubre. Madrid

Dr. Fernando García UrraOncología Radioterápica.

Hospital Infanta Cristina. Badajoz

Dr. Juan Antonio García GarcíaUnidad del Dolor

Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid

Dr. Antonio Montes PérezUnidad del Dolor

Hospital del Mar. Barcelona

Dr. Arturo Perera de GregorioTraumatología

Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid

Dr. José Herrero RoaMédico de Familia.

C.S. Los Comuneros. Burgos.

“DOLOR CRÓNICO ENFERMEDAD EN SÍ MISMA” XIII REUNIÓN DE EXPERTOS

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Dra. María Reyes Díaz OstoMédico de Familia. Grupo Dolor SEMERGEN.

C.S. El Porvenir. Sevilla.

Dr. José Antonio López-TrigoPresidente Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)

Dr. José Manuel Cervera GrauOncología

Instituto para el Tratamiento Integral del Cáncer. Valencia

Dr. Álvaro Gándara del CastilloCuidados Paliativos

Fundación Jiménez Díaz. Presidente de SECPAL. Madrid

Dr. Alejandro Tejedor VarillasCoordinador del Grupo de Trabajo de

Reumatología-Dolor de la SemfycCS Las Ciudades. Getafe. Madrid

Prof. Álvaro Hidalgo VegaInstituto Max Weber

Universidad de Castilla La Mancha

Dra. Pilar Román SánchezCoordinadora de la Estrategia de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud

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SUMARIO

SUMARIO

PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

I. Fisiopatológía del dolor crónico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13II. Sensibilización de nociceptores periféricos.

Cambios en la neuromodulación a nivel de la médula espinal.Cambios corticales con el dolor crónico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

III. Tratamiento del dolor crónico refractario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71IV. Impacto de la cronificación del dolor en el paciente post-quirúrgico . . . . . . 83V. Tratamiento del dolor agudo como prevención de la cronificación . . . . . . . . 91VI. Impacto de la cronificación del dolor en la enfermedad osteomuscular

degenerativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103VII. Impacto de la cronificación del dolor en el paciente en atención primaria 107VIII El reto del dolor crónico en atención primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143IX. Impacto de la cronificación en el paciente oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157X. Tratamiento del dolor crónico en el paciente al final de la vida. . . . . . . . . . . 161XI. Situación actual de las guías farmacológicas de tratamiento del dolor

crónico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165XII. Impacto socio-económico del dolor crónico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181XIII. Políticas sanitarias en torno a la cronicidad del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

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PRÓLOGO

PRÓLOGO

El tratamiento del dolor es tan antiguo como la enfermedad, etimológicamente el ori-gen de la palabra “paciente” deriva del latín patior: “el que soporta sufrimiento o dolor”,y la palabra inglesa “pain” de “poena”, que en latín significa castigo.

En 1942, el cirujano René Leriche decía que “sin duda, es el dolor el signo de enfer-medad que más angustia y sufrimiento produce en el hombre y, por tanto, el combatirloes la misión más perentoria que el médico debe cumplir”.

A mediados del siglo XX la visión e importancia dada al dolor hizo que se establecieraun cambio de mentalidad, pasándose de considerar el dolor como síntoma, a considerarlocomo una enfermedad por derecho propio. El dolor dejó de ser interpretado como un im-pulso nervioso, para convertirse en una experiencia cambiante que dependía de la cultura,de la historia y de la conciencia individual. Hoy en día el dolor se ha convertido en un tras-torno universal, afectando a un 25% de la población adulta en Europa.

Se trata de un desafío para el personal sanitario que debe dar apoyo al individuo quesufre las consecuencias físicas (problemas hormonales, trastornos del sistema inmuno-lógico, etc…) y emocionales (ansiedad, alteraciones del sueño, etc…) del dolor, que con-llevan una disminución de la calidad de vida de las personas que lo padecen.

El dolor es el primer motivo de consulta médica en nuestro medio, un tema de saludserio y costoso, con un gasto estimado en el 2,5% del producto interior bruto. Es bastantelógico asumir el hecho de que si tratamos la enfermedad que fue el origen de las moles-tias, el dolor desaparecerá. Normalmente la cirugía suele reparar las lesiones y comoconsecuencia, el dolor, pero ¿qué pasa si no lo hace? ¿Y qué pasa con los casos en los quenada puede hacerse para solucionar el problema que causó el dolor, o donde no puede en-contrarse ningún problema o enfermedad como origen del dolor? En esta situación tanfrecuente, tratar y eliminar el dolor son los objetivos principales pero, si no es posible so-lucionar estos aspectos, siempre quedan alternativas para mejorar la calidad de vida dela persona que sufre dolor.

Todo lo expuesto justifica que desde la Cátedra Extraordinaria del Dolor “FundaciónGrunenthal “ se haya abordado la situación actual de la cronificación del dolor y su im-pacto socioeconómico; el dolor agudo puede ser considerado como un síntoma de una en-fermedad cuyas características vienen determinadas por el curso impredecible del dolor.

Del mismo modo se justifica que se haya trasladado a esta Monografía un tema detanto interes como es el de ¨El dolor crónico una enfermedad por derecho propio”.

Se trata de una tratado sacado de la “XIII Reunión de Expertos” donde se abordanprácticamente toda la temática más actual de esta parcela de la asistencia sanitaria.

Según los expertos, para realizar una correcta y completa evaluación de los costesque supone una enfermedad como esta, es necesario hacer dos tipos de evaluación. Porun lado, sería pertinente realizar un cálculo detallado de los costes directos que suponela atención sanitaria de la población con dolor crónico o con riesgo a padecerlo, como sonlos gastos derivados de la prevención, diagnóstico y tratamiento. “Teniendo en cuentaque en este caso estamos hablando de una enfermedad continuada o crónica, el trata-miento incluye aspectos de rehabilitación o dependencia”, añade el profesor Muriel. Porotro lado, habría que tener en cuenta costes indirectos.

Dentro de los temas destacan , cronificación del paciente oncológico, la cronificaciónen el paciente anciano,

Finalmente quiero expresar mi agradecimiento y reconocimiento a los autores, y demanera especial a la FUNDACIÓN GRÜNENTHAL, por el esfuerzo que de forma conti-nua mantienen hacia la formación en el estudio y tratamiento del dolor, abordando enestas Reuniones temas de indudable actualidad.

Profesor C. Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del DolorHospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca

Director Cátedra Extraordinaria del Dolor“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”

Universidad de Salamanca


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I. INTRODUCCIÓN

Aunque la presentación clínica que ori-gina el dolor crónico puede ser muy varia-ble (neuralgia post-herpética, fibromialgia,etc…) existen un conjunto de mecanismosfisiopatológicos que pueden considerarsecomunes y que en los últimos años se hadescrito en determinados síndromes y mo-delos animales de dolor crónico, especial-mente para el dolor neuropático. Asímismo, se han desarrollado diferentes téc-nicas diagnósticas asistenciales y de inves-tigación, como la neuroimagen funcional, laneurofisiología selectiva de la via nocicep-tiva o el análisis de biomarcadores, que hanpermitido una mejora en la identificaciónde los procesos implicados en la cronifica-ción del dolor.

El dolor puede considerarse una expe-riencia multidimensional, así se consideraque existe un componente sensorial-discri-minativo, otro afectivo no placentero y untercer componente cognitivo o atencional.Además, el estímulo doloroso que percibi-mos a través de nuestro sistema sensorialexteroceptivo está sujeto a una integración

posterior en el sistema nervioso centralque, al igual que ocurre con un reflejo espi-nal, genera una serie de respuestas eferen-tes como “reacción” al estímulo dolorosorecibido. Cualquiera de estos componentesde la percepción (aferente, integración oeferente) puede ser tributaria de ser eva-luada si disponemos de los métodos ade-cuados, permitiéndonos un mejorconocimiento de los mecanismos que inter-vienen en la perpetuación crónica del dolor(Valls-Solé., 2005).

La Asociación Internacional para el Es-tudio del Dolor (IASP) define el dolor cró-nico como aquel dolor que sin aparentevalor biológico, persiste más allá deltiempo normal de curación de un daño ti-sular, generalmente considerado de 3meses (Merskey and Bogduk, 1994). Sinembargo, este tiempo puede variar segúncada patología, pues se considera un dolorcrónico aquel que persiste a los 3 meses deuna lesión herpética (neuralgia postherpé-tica) mientras que en la lumbalgia se re-quiere un mínimo de 6 meses para hablarde cronicidad. De igual modo, en el modelode dolor neuropático por ligadura parcial

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICOJordi Casanova Molla

Neurólogo. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona

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FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO

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del nervio ciático (Seltzer, 1990) a las 3horas ya pueden identificarse hiperestesiay alodinia mecánica mientras que si se cor-tan las raíces del nervio ciático, éstas tar-dan en aparecer almenos 2 semanas(Decosterd and Woolf, 2000). Por tanto,aunque el dolor se inicia generalmenteasociado a un daño tisular y/o nervioso quese produce a nivel periférico, en determi-nados casos se producirán cambios funcio-nales y estructurales a nivel del sistemanervioso central que serán los responsa-bles de perpetuar y hacer crónico el dolor,este conjunto de mecanismos fisiopatológi-cos son los que llamamos sensibilización(Baron et al. 2013). Conocer el mecanismoo mecanismos implicados en cada caso clí-nico que se nos presenta, nos puede servirde guía para elegir el tratamiento analgé-sico más adecuado y evitar en lo posible lacronificación del dolor.

II. MECANISMOS IMPLICADOS ENEL DOLOR CRÓNICO

Hiperalgesia y sensibilización

Cualquier daño que se produce en untejido y la subsiguiente inflamación que segenera, da lugar a un estado de dolor incre-mentado llamado hiperalgesia. Implica unaumento de la magnitud de la respuestadolorosa con respecto a un determinadoestímulo. El umbral para el dolor dismi-nuye y el dolor a un mismo estímulo se in-crementa. El mecanismo por el que seexplica la hiperalgesia es la sensibilización,que es un proceso que acontece a diferen-tes niveles, tanto en los nociceptores afe-rentes periféricos como también a nivel delsistema nervioso central, como por ejem-plo ocurre en la hiperalgesia secundaria,

en la que zonas no dañadas inicialmente si-tuadas alrededor del daño tisular se vuel-ven dolorosas (aumento del área receptiva)(Raja et al., 1999).

Sensibilización central

Se incluyen en este apartado los dife-rentes procesos que ocurren después de laprimera neurona sensitiva aferente (sis-tema nervioso central) y que condicionanuna respuesta dolorosa persistente másallá del periodo inicial que dura el estímulo,volviéndose incluso independiente del pro-pio estímulo (disociación entre la percep-ción dolorosa y el estímulo nocivo). Esteproceso se produce cuando el estímulo no-civo es persistente durante mucho tiempoy/o cuando resulta de alta frecuencia e in-tensidad. Un resumen de los diferentesmecanimos implicados en el proceso desensibilización se incluye en la Tabla 1.

Se considera que la sensibilización cen-tral se produce por mecanismos de plasti-cidad sináptica a diferentes niveles de lavia nociceptiva, principalmente en la mé-dula espinal. La activación mantenida delas fibras C nociceptivas (Woolf y Wall,1986) produce un estado de hiperexcitabili-dad de las llamadas neuronas de respuestadinámica amplia (wide dynamic range neu-rons) situadas en la lámina V de la médulaespinal. Esta situación hace que se pro-duzca una mayor respuesta a los estímu-los, un aumento de los campos receptivos,una reducción del umbral de activación yun aumento de la actividad espontánea(Serra J, 2006). Se utiliza el término “win-dup” o sumación temporal a un incrementode la respuesta neuronal debida a un estí-mulo nociceptivo constante, proceso que


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puede desembocar en un cambio plásticosimilar al que ocurre en la memoria (me-canismo de potenciación a largo término ode sus siglas en inglés LTP) dependientede receptores iónicos al glutamato(NMDA) (D’Mello y Dickenson, 2008). Sinembargo, todavía existen más mecanismosque no conocemos, como los que explica-rían la hiperalgesia producida tras la reti-rada de opioides (Angst, 2003). Se hanpublicado múltiples moléculas que se libe-ran a nivel medular por neuronas y otrascélulas (citoquinas, neuroquininas, facto-res neurotróficos, etc) que además puedentener un papel modulador en función deltipo de lesión o del perfil temporal en el quetenga lugar la lesión.

III. MECANISMOS IMPLICADOSESPECÍFICAMENTE EN DOLORNEUROPÁTICO

Actividad ectópica y degeneración delas terminaciones nerviosas

Los nociceptores son las neuronas delsistema nervioso periférico responsablesde la detección y la transmisión de los estí-mulos dolorosos. De acuerdo con el diáme-tro, la mielinización y la velocidad deconducción de las fibras sensitivas, éstasse dividen en 3 grupos: fibras A-beta (grue-sas), fibras A-delta (finas) y fibras C (amie-línicas). Las fibras A-delta y C son lasresponsables de transmitir la informaciónnociceptiva en condiciones fisiológicasdesde las terminaciones nerviosas cutá-neas. En condiciones no fisiológicas en lasque se produce una lesión nerviosa (y a di-ferencia de lo que cabria esperar si se cortaun cable que teóricamente conduce a una

Tabla 1.1. Mecanismos del proceso de sensibilización (cronificación del dolor).

Localización Mecanismo fisiopatológico y/o hallazgos clínicos

Periférico Liberación mediadores inflamatorios y cambios en canalesiónicos que disminuyen el umbral y aumentan la respuestaa los estímulos.

Periférico Reclutamiento de los nociceptores polimodales silentes.Periférico Actividad espontánea o ectópica en fibras aferentes tipo C.Periférico Interacciones efápticas y facilitación de fibras no

nociceptivas Ab.

Periférico Alteraciones del sistema simpático.Periférico/central Expansión de la hiperalgesia más allá de la zona en la que

inicialmente se ha producido el estímulo nocivo o lesión.Central Disociación entre la percepción dolorosa y el estímulo

nocivo o lesión.Central Plasticidad neuronal mediante mecanismo LTP.Central Pérdida de la inhibición descendente desde DNIC.Central Depresión, alteraciones del sueño, asiedad, fracasos(comorbilidades) terapéuticos, ganancia legal o laboral, entorno familiar

hiperprotector.

interrupción simple de la señal), los noci-ceptores cutáneos (nociceptores polimoda-les silentes) modifican sus característicasneuroquímicas (mecanismo de sensibiliza-ción) siendo capaces de generar focos ec-tópicos de impulsos nerviosos en excesoque escapan al control fisiológico y que sonpercibidos en forma de dolor neuropáticocontínuo (Figura 1). Incluso pueden afec-tarse otras fibras sensitivas no nocicepti-vas (fibras A-beta), como ocurre en laalodinia dinámica, que no está mediada pornociceptores sino por los mecanorecepto-res sensibilizados dependientes de fibrasnerviosas mielinizadas que habitualmentetransmiten información táctil no dolorosa(Campbell et al. 1988; Koltzenburg, 2005).Estos cambios funcionales a nivel bioquí-mico, implican un incremento de los cana-les iónicos, principalmente del canal desodio. Se pueden producir focos de desmie-

linización a lo largo de una fibra nerviosalesionada, en la que los canales de sodio seacumulan, convirtiéndose en una fuente deimpulsos ectópicos (Serra, 2006). La mayo-ría de estos mecanismos se han identifi-cado en pacientes con polineuropatía(diabética, enólica, etc…) en las que sepuede objetivar una pérdida de las termi-naciones nerviosas cutáneas (fibras A-delta y C) mediante biopsia de piel (Lauriaet al, 2005). La actividad aferente nocicep-tiva contínua inicia y, a su vez también ge-nera, el input necesario que mantiene elproceso de sensibilización central. Estainteracción periférico-central sugiere queuna aproximación terapéutica en la perife-ria también puede tener una influencia se-cundaria en los complejos cambiosplásticos de la transmisión nociceptiva enel sistema nervioso central (Baron, 2013).


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Figura 1. Modelo fisiopatológico para la generación ectópica de impulsos. En situaciónfisiológica, los impulsos nerviosos procedentes de los aferentes nociceptivos terminales(fibras nerviosas cutáneas) colisionan entre sí, dando lugar a un impulso aferente neto(suma y resta de impulsos) adecuado al estímulo recibido. En una situación en la quese produce degeneración axonal de las terminaciones nerviosas, el impulso aferenteneto queda descompensado y se multiplican los estímulos aferentes (ectopia). Adaptadode J Serra. Tratado de Dolor Neuropático. Ed. Medica Panamericana, 2006.

Transmisión efáptica

Las fibras nerviosas transmiten el im-pulso nervioso (potencial de acción) a lolargo de toda su longitud sin que se modifi-quen el resto de fibras nerviosas adyacen-tes. Esto es debido a que la fibra nerviosase encuentra recubierta de mielina y seproduce una conducción nerviosa saltato-ria entre los nódulos de Ranvier que se en-cuentran dispuestos al azar. Cuando seproduce una lesión en el nervio o en el gan-glio raquídeo, la zona de lesión puede darlugar a un contacto entre la fibra nerviosadañada y otras fibras nerviosas tambiéndañadas o fibras nociceptivas amielínicas,produciéndose un traspaso y efecto multi-plicador de los potenciales de acción por fi-bras nerviosas que inicialmente no habiánsido estimuladas. De este modo, un estí-mulo no doloroso (táctil) puede generar laampliación espacial del potencial de acciónnervioso, produciendo la activación de fi-bras nociceptivas adyacentes y, por lotanto, ser percibido como estímulo dolo-roso (alodinia) (Figura 2).

Alteraciones del sistema nerviososimpático

En condiciones fisiológicas, el sistemanervioso simpático no modifica la actividadde los nociceptores o de la via nociceptiva.Sin embargo, en determinadas patologías,principalmente en el síndrome de dolor re-gional complejo (CPRS), se ha puesto demanifiesto su participación en el manteni-miento del dolor crónico. Esto puede ocu-rrir por una disfunción a nivel de lamicrocirculación cutánea (Gibbs et al.,2008), pues se sabe que al potenciar elefecto vasoconstrictor simpático cutáneo,

el dolor neuropático en el CPRS se incre-menta (Baron et al., 2002). Así mismo, se hacomprobado que en los neuromas y tam-bién en las lesiones asociadas a CPRSexiste un incremento de los receptoresalfa-adrenérgicos e incluso, que se produceun incremento en la inervación de fibrassimpáticas postganglionares. Aunque losmecanimos exactos por los que el sistemanervioso simpático mantiene el dolor cró-nico son poco conocidos, en la práctica mé-dica habitual se utiliza el bloqueo simpáticocomo estrategia terapéutica útil en deter-minados casos (Bonica, 1990).

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Figura 2. Esquema de la ampliación es-pacial entre fibras no dolorosas y otrasnociceptivas. El potencial de acción ner-vioso procedente de una fibra mielinizada(no nociceptiva) al llegar a una zona le-sionada (desmielinización focal) permiteel paso del potencial de acción a la fibraamielínica (nociceptiva), dando lugar auna señal aferente nociceptiva. Adaptadode J Montero. Esquemas en Dolor Neuro-pático. Ed. Ars Medica, 2005.

IV. SISTEMA DESCENDENTE DECONTROL DEL DOLOR

En 1977 los experimentos de Hosobuchiy Kumar demostraron que al estimulareléctricamente la región rostral y ventralen áreas periventriculares y periacueduc-tales cerebrales el sujeto experimentabauna sensación placentera y los pacientesun alivio del dolor. Desde entonces diferen-tes estructuras en el troncoencéfalo y me-dula espinal se han incorporado al llamadosistema descendente de control del dolor(o DNIC en inglés) que modula la transmi-sión aferente nociceptiva. La primera es-tructura descrita de este sistema“endógeno” de analgesia fue la sustanciagris periacueductal del mesencéfalo (Rey-nolds, 1969). Es una estructura tubular querodea el acueducto cerebral en el mesen-céfalo y está organizada en cuatro colum-nas longitudinales de neuronas(dorsomedial, dorsolateral, lateral y ven-trolateral) (Bandler y Shipley, 1994). La re-gión dorsal y lateral produce analgesia nomediada por opioides, probablemente rela-cionada con una atenuación de los inputsascendentes procedentes de los nocicepto-res de las fibras C (Duggan y Morton, 1983).Además, participa en la llamada “reacciónde defensa” ante el dolor, poniendo el ani-mal en situación de alerta o escape y pro-duciendo cambios autonómicos(vasoconstricción, taquicardia, dilataciónpupilar, etc). Por otro lado, la región ventral(ventrolateral) produce un estado “hipoac-tivo” de inmovilidad y analgesia que puedebloquearse mediante antagonistas deopioides (Besson et al. 1991; Morgan, 1991)y cuya activación se ha relacionado con laacupuntura (Takeshige et al. 1992, Lee yBeitz, 1993; Hsieh et al. 2001) e incluso conel ejercicio físico (Shyu et al. 1982).

La sustancia gris periacueductal se en-cuentra funcionalmente relacionada deforma ascendente con el hipotálamo y elcórtex prefrontal (Bandler et al. 2000).Mientras que la via descendente tiene pro-yecciones en la región rostral ventromedialde la protuberancia, núcleos del rafemagno y tegmento pontino hasta el astadorsal de la médula espinal (Yaksh, 1979;Gebhart, 1986, Bajic et al. 2001). Este sis-tema produce una inhibición de la excitabi-lidad espinal nociceptiva directa e indirectamediante proyecciones serotoninérgicas ynoradrenérgicas (Hammond et al. 1985)que se verían funcionalmente reducidas enel dolor crónico (Figura 3).

V. TÉCNICAS PARA EL ESTUDIODEL DOLOR CRÓNICO y DOLORNEUROPÁTICO

Electromiografía y respuestas reflejas

El estudio del dolor implica la caracteri-zación funcional de fibras motoras y sensi-tivas en nervios periféricos y en víasascendentes y descendentes en el sistemanervioso central. Resulta aconsejable efec-tuar un electrodiagnóstico completo en pa-cientes con dolor neuropático, con lafinalidad de obtener información sobre la fi-siopatología de la disfunción neurológicaque explique la generación del dolor (Valls-Solé et al. 2005). La electromiografía con-vencional incluye el estudio de laconducción nerviosa motora y sensitiva quepone de manifiesto lesiones focales de losnervios periféricos, como atrapamientos,compresiones, polineuropatías. Los estímu-los eléctricos activan las fibras nerviosas degrueso calibre, por lo tanto no es posible ac-tivar selectivamente las fibras de pequeño


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diámetro que constituyen los aferentes dela via termoalgésica. Habitualmente, secompleta el estudio mediante la inserciónde un electrodo de aguja en la fibra muscu-lar (electromiografía de inserción) lo cualpermite identificar la hiperactividad mus-cular (descargas de potenciales, fibrilación)que en ocasiones constituye el único datoorientativo de la disfunción axonal que sub-yace en síndromes dolorosos (plexopatías,radiculopatías, etc).

Tanto a nivel espinal como supraespi-nal, los impulsos sensoriales aferentes al

sistema nervioso central son capaces degenerar respuestas motoras reflejas. Entremuchos tipos de reflejos, el que mayor uti-lidad puede tener en dolor neuropático esel reflejo del parpadeo para el estudio de laneuralgia trigeminal. El estímulo eléctricoa nivel supraorbitario es capaz de generaruna respuesta refleja del músculo orbicularde los ojos mediada por el nervio facial (re-flejo trigémino-facial) con una latenciapara la respuesta R1 muy exacta que per-mite identificar asimetrías que ponen demanifiesto una lesión estructural del ner-vio trigémino o facial ipsilateral al estímulo.

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Figura 3. Sistema descendente de control del dolor. El sistema descendente de controldel dolor (siglas en inglés DNIC) esta formado por un conjunto de vias descendentesque modulan la información aferente nociceptiva. CCA= córtex cingulado anterior; SGP=sustancia gris periacueductal (ingles PAG); TPMDL= tegmento pontomedular dorsolate-ral (inglés DLPT); NMR= núcleo magno del rafe y FRBR= formación reticular bulbar (eninglés RVM); OP=opioide; NA= noradrenérgico; SE= serotoninérgico.

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Potenciales evocadossomatosensoriales y nociceptivos

En neurofisiología se habla de potencialevocado sensitivo a la respuesta que regis-tramos generalmente desde la corteza ce-rebral producida por un estímulo quehemos aplicado a distancia, según la moda-lidad del estímulo se puede estudiar la viasomatosensorial o la via nociceptiva.

Los potenciales evocados somatosenso-riales permiten evaluar la indemnidad dela via ascendente de fibra gruesa, calcu-lando de forma aproximada el tiempo deconducción medular y el tiempo de conduc-ción intracraneal. Resultan de utilidad enlesiones que afectan al plexo braquial, mie-lopatías cervicales altas, siringomielia, es-clerosis múltiple o leucodistrofias.

Los potenciales evocados nociceptivosson aquellos en los que el estímulo que apli-camos resulta selectivo para las fibras A-delta o C. Esto se consigue de tresmaneras: estímulo pulsátil con láser (CO2o YAP), estímulo por calor de contacto otermodo (CHEPS) y estimulación eléctricatranscutánea. En este tipo de registros secuantifica la amplitud y la latencia del po-tencial evocado que puede modificarse(baja amplitud o mayor latencia) o inclusoestar ausente en el caso de lesiones queafecten a la via termoalgésica, como ocurreen las polineuropatías de fibra fina, la neu-ralgia trigeminal, la siringomielia o el sín-drome de Wallemberg. Los valores denormalidad dependen del tipo de estímuloque se utilice, pues por ejemplo cuando seaplica láser CO2 en el dorso de la mano seespera un potencial evocado a latenciaaproximada de 200 ms mientras que si seutiliza termodo (CHEPS) la latencia estará

entre 250-350 ms. Debido a esta gran varia-bilidad es importante que cada laboratoriodisponga de sus propios valores de norma-lidad. Además, hay que tener en cuenta lascondiciones del registro y el nivel atencio-nal del sujeto durante el registro para evi-tar falsos negativos. Estos potencialesevocados que se utilizan en la práctica clí-nica se corresponden con el estímulo selec-tivo de la fibra A-delta, pues el estímuloselectivo de fibra C solamente se puedenobtener de forma experimental (Bromm yTreede, 1987; Treede 2003). Un ejemplo delos potenciales evocados por estímulo no-ciceptivo se muestra en la Figura 4.

Respuesta simpática cutánea

Se pueden utilizar los estímulos eléctri-cos para provocar una respuesta refleja deactivación sincronizada de las glándulassudoríparas que puede registrarse me-diante el amplificador del electromio-grama. La respuesta obtenida estámediada por las fibras amielínicas simpá-ticas eferentes colinérgicas que inervan lasglándulas sudoríparas de la piel (palma yplanta). Aunque se trata de una respuestarefleja poco selectiva, nos permite ademásaproximarse al nivel atencional del sujeto,el modo en el que se ha percibido el estí-mulo (doloroso o no doloroso) y al fenó-meno de habituación a los estímulos.

Termotest

El estudio de la sensibilidad se puederealizar de forma cuantitativa utilizando eltermotest. Existen diferentes modelos determotest, en general son sistemas quepermiten el estímulo térmico (calor y frío)


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mediante un termodo de forma controlada.El sujeto debe responder mediante un pul-sador u otro indicador la percepción que éltiene del estímulo que recibe, es por elloque se considera un test psicofísico. Los re-sultados estarán influenciados por diferen-tes variables, entre ellas: el modo en que sepresentan los estímulos, el lugar donde seaplican, el modo en que se obtengan lasrespuestas y la forma en que se analicenesas respuestas; también se necesita grancolaboración por parte del sujeto y tiempopor parte del explorador. Nos permitirá de-

terminar los umbrales de detección al calory frío, así como del umbral al dolor porcalor y dolor por frío. De este modo se ponede manifiesto el déficit termoalgésico aun-que sin concretar el nivel del sistema ner-vioso en el que puede localizarse la lesión.Frecuentemente pueden registrarse tam-bién sensaciones paradójicas, en las que unestímulo de frío puede percibirse comocalor o al revés, proporcionando informa-ción sobre las alteraciones fisiopatológicasque acontecen a nivel de los receptores(termoreceptores, nociceptores) en las di-

Figura 4. Potenciales evocados nociceptivos. Los potenciales evocados cerebrales porestímulo nociceptivo selectivo se pueden obtener mediante láser CO2 o termodo de con-tacto, su principal diferencia se encuentra en las latencias que son mayores para el es-tímulo por termodo (izquierda). Permiten el estudio de la via nociceptiva en todo sutrayecto, como se pone de manifiesto en el síndrome de Wallemberg (lesión isquémicabulbo lateral) que afecta a la via nociceptiva aferente (derecha). Caso clínico tomado delDr. Valls-Solé, Hospital Clínic de Barcelona.


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Figura 5. Termotest dinámico. El termotest permite recoger la percepción del sujetofrente a un estímulo térmico. Si se registra de forma dinámica, se obtiene una curvaque representa la rampa de temperatura (línea roja) desde 32* hasta un pico de 45* auna velocidad de 1*/segundo. El sujeto (sano) utilizando un sistema conectado a unacelerómetro lineal marca según la escala EVA su percepción (línea azul). Inicialmentehay una demora (latencia, a) hasta que el sujeto percipe el estímulo, el segmento inicial(b) corresponde a la percepción de calor (fibras C), hasta que llega un momento en elque inicia la percepción dolorosa (c-b) y un timpo de dolor máximo percibido (d) antesde iniciar el descenso rápido de la temperatura y percepción del calor, produciéndoseun pequeño efecto rebote (f) de percepción de frio (por debajo de temperatura basal) yregreso a la situación inicial. Tomado de Medici et al., 2013.

ferentes lesiones nerviosas. Más aún, si seconsigue un registro contínuo en el que elindivíduo examinado marque, mediante undispositivo específico de evaluación analó-gico, el perfil de su sensación a lo largo deuna presentación de temperatura en formade rampa térmica (32º a 50º) a una veloci-dad de ascenso y descenso de la tempera-tura lento (0.5º/s), permitiendo registrar elconjunto de los cambios en la percepciónque experimenta el sujeto (termotest diná-mico, Figura 5).

Microneurografía

Se utiliza esta técnica neurofisiológicapara registrar los impulsos nerviosos di-rectamente desde el nervio mediante unelectrodo de tungsteno intraneural quehabitualmente se coloca en el nervio pe-roneo superficial. Se trata de una técnicano asistencial (investigación) debido aque solamente se encuentra disponible enalgunos centros y a que requiere variashoras para cada registro, pero permite elestudio de los mecanismos fisiopatológi-cos del dolor neuropático periférico puesidentifica las respuestas procedentes delas fibras C nociceptoras. Se aplican dife-


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rentes tipos de estímulos (eléctricos, me-cánicos, químicos) para identificar las di-ferentes tipos de fibras C. Se utiliza lacapsaicina intradérmica para estudiar lasensibilización de las fibras C y A-delta enel área de hiperalgesia primaria y secun-daria. Además, resulta posible registrarlas descargas ectópicas de impulsos enlos nociceptores cutáneos tipo C que esuna de las principales causas del dolorurente que experimentan los pacientescon dolor neuropático (Serra, 2006).

Biopsia de piel

Las terminaciones nerviosas puedenser fácilmente estudiadas a nivel de la piel.El estudio de la inervación cutánea utilizaun marcador histológico panaxonal (PGP9.5) para identificar mediante la técnica deinmunohistoquímica las fibras amielínicasy mielínicas que se encuentran en la der-mis superficial y en la epidermis. De estamanera resulta posible estimar de formacuantitativa las terminaciones amielínicasque cruzan la dermis hacia la epidermis(densidad de fibras intraepidérmicas= nú-mero de fibras/milímetro de piel). Además,pueden detectarse cambios morfológicosque acontecen en estas fibras (edema axo-nal, fragmentaciones) que son un signoprecoz de degeneración axonal (Lauria,2005).

La biopsia de piel es la técnica de elec-ción para objetivar la lesión de fibra fina enpacientes con dolor neuropático en el con-texto de una polineuropatía, aunque puedeextenderse a otras patologías o estudios deinvestigación (reinervación, evolución tem-poral de la lesión, etc).

Neuroimagen funcional

Los estudios recientes utilizando la re-sonancia magnética funcional (RMf) hanidentificado diferentes regiones comunesque podrían considerarse la representa-ción del dolor agudo (fisiológico) en el ce-rebro humano. Estas son: 1) áreasomatosensorial primaria y secundaria (SI,SII) que contribuyen al componente discri-minativo y cuya activación se relaciona conla intensidad del estímulo (Coghill et al.1999) relacionada con la sumación tempo-ral y espacial (Peyron et al. 2000); 2) córtexinsular (CI) que parece estar implicado enel control autonómico y en la percepcióndel estímulo térmico (Craig, 2002). 3) cór-tex cingulado anterior (CCA), relacionadocon el componente afectivo ycognitivo/atencional del dolor (Rainville etal. 1997; Peyron et al. 2000). La anticipaciónal dolor es otro aspecto relacionado con di-ferentes estructuras, principalmente SII yCCA, aunque también la región anteriordel córtex frontal, ínsula y región anteriordel cerebelo (Sawamoto et al. 2000; Plog-haus y Tracey, 2001). 4) amigdala, relacio-nada con el componente de temor asociadoal dolor (Ploghaus et al. 1999).

Respecto a los estudios en pacientescon dolor crónico, no se ha llegado a iden-tificar una región concreta responsable dela “cronicidad” del dolor. Existe un acuerdocomún en que se produce una activación delas mismas áreas corticales que ocurrepara el dolor agudo, aunque se ha comuni-cado una reducción de la activación del tá-lamo (Hsieh et al. 1995; Iadarola et al. 1995;Duncan et al. 1998) y un incremento o ex-pansión de la representación cortical co-rrespondiente a la zona en la que se generael dolor, como se ha demostrado en los pa-

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cientes amputados con síndrome delmiembro fantasma (Flor et al. 2001; Lotzeet al. 2001). Al comparar pacientes con y sindolor crónico (dolor lumbar con radiculo-patia) se ha visto que el área cerebral quepresenta mayor diferencia es la regióndorso-lateral del córtex prefrontal, en laque se ha detectado una reducción de lasustancia gris que se asocia además a unarespuesta psicológica maladaptativa aldolor crónico mientras que la región me-dial del córtex prefrontal presenta unamayor activación, existiendo una correla-ción negativa entre ambas estructuras(Apkarian et al. 2004). También existen mo-dificaciones en el estado de reposo cere-bral (“resting state”) (Baliki et al. 2008).Incluso se han constado cambios estructu-rales de la sustancia gris en córtex cingu-lado y tálamo (Grachev et al. 2000).

VI. REFERENCIAS

1. Angst MS, Koppert W, Pahl I et al.Short-term infusion of the µ-opioid agonistramifentanil in humans causes hyperalge-sia during withdrawal. Pain 2003; 106: 49-57.

2. Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S et al.Chronic back pain is associated with decre-ased prefrontal and thalamic gray matterdensity. J Neurosci 2004; 24: 10410-10415.

3. Bajic D, Van Bockstaele EJ y Proud-fit HK. Ultrastructural analysis of ventrola-teral periaqueductal gray projections to theA7 catecholamine cell group. Neuroscience2001; 104: 181-197.

4. Baliki MN, Geha PY, Apkarian AV,Chialvo DR. Beyond feeling: chronic painhurts the brain: disrubting the default-

mode network dynamics. J Neurosci 2008;28: 1398-1403.

5. Bandler R, Keay K, Floyd N, Price J.Central circuits mediating patterned auto-nomic activity during active vs. passiveemotional coping. Brain Res Bull 2000; 53:95-104.

6. Bandler R, Shipley MT. Columnar or-ganization in the midbrain periaqueductalgray: modules for emotional expression?Trends in Neurosci 1994; 17: 379-389.

7. Baron R, Hans G, Dickenson AH. Pe-ripheral input and its importance for cen-tral sensitization. Ann Neurol 2013; 74:630-636.

8. Besson JM, Fardin V, Oliveras JL.Analgesia produced by stimulation of theperiaqueductal gray matter: true antinoci-ceptive versus stress effect. En: eds. De-paulis A y Bandler R. The MidbrainPeriaqueductal Grey Matter. 1991. PlenumPress, New York, pp. 121-138.

9. Bonica JJ. Causalgia and othersympathetic reflex distrophies. En: The Ma-nagement of Pain. Ed. Bonica JJ. pp. 220-243. 1990. Philadelphia: Lea and Febiger.

10. Bromm B, Treede RD. Pain relatedcerebral potentials: late and ultralate com-ponents. Int J Neurosci 1987: 33: 15-23.

11. Campbell JN, Raja SN, Meyer RA,Mackinnon SE. Myelinated afferents signalthe hiperalgesia associated with nerve in-jury. Pain 1988; 32: 89-94.

12. Craig AD. How do you feel? Intero-ception: the sense of physiological condi-


25

tion of the body. Nat Rev Neurosci 2002; 3:655-666.

13. Coghill RC, Sang CN, Maisong JM,Iadarola MJ. Pain intensity processing wi-thin the human brain: a bilateral, distribu-ted mechanism. J Neurophysiol 1999; 82:1934-1943.

14. Decosterd I, Woolf CJ. Spared nerveinjury: an animal model of persistent peri-pheral neuropathic pain. Pain 2000; 87: 149-158.

15. D’Mello R, Dickenson AH. Spinalcord mechanisms of pain. Br J Anaesth2008; 101: 8-16.

16. Duggan AW, Morton CR. Periaque-ductal grey stimulation: an association bet-ween selective inhibition of dorsal hornneurons and changes in peripheral circula-tion. Pain 1983; 15: 237-248.

17. Duncan GH, Kupers RC, MarchandS et al. Stimulation of human thalamus forpain relief: possible modulatory circuits re-vealed by PET. J Neurophysiol 1998; 80:3326-3330.

18. Flor H, Denke C, Schaefer M, Grüs-ser M. Sensory discrimination training al-ters both cortical reorganization andphantom limb pain. Lancet 2001; 357: 1763-1764.

19. Gebhart GF. Modulatory effects ofdescending systems on spinal dorsal hornneurons. En: ed. TL Yaksh. Spinal AfferentPrecessing, pp. 391-416. Plenum, New York.

20. Gibbs GF, Drummond PD, FinchPM et al. Unravelling the pathophysiology

of complex regional pain syndrome: focuson sympathetically maintained pain. ClinExp Pharmacol Physiol 2008; 35: 717-724.

21. Grachev ID, Fredrickson BE, Apka-rian AV. Abnormal brain chemistry in chro-nic back pain: an in vivo proton magneticresonance spectroscopy study. Pain 2000;89: 7-18.

22. Hammond DL, Tyce GM y YakshTL. Efflux of 5-hydroxytryptamine and nor-adrenaline into spinal cord superfusatesduring stimulation of the rat medulla. JPhysiol 1985; 359: 151-162.

23. Hosobuchi Y, Adamas JE, LinchitzK. Pain relief by electrical stimulation ofthe central gray in humans and its reversalby naloxone. Science 1977; 197: 183-186.

24. Hsieh JC, Tu CH, Chen FP et al. Ac-tivation of the hypothalamus characterizesthe acupuncture stimulation at the analge-sic point in human: a positron emission to-mography study. Neurosci Lett 2001; 307:105-108.

25. Hsieh JC, Belfrage M, Stone-Elan-der S, Hansson P, Ingvar M. Central repre-sentation of chronic ongoing neuropathicpain studied by PET. Pain 1995; 63: 225-236.

26. Iadarola MJ, Max MB, Berman KF etal. Unilateral decrease in thalamic activityobserved with PET in patients with chronicneuropathic pain. Pain 1995; 63: 55-64.

27. Koltzenburg M. Mechanisms of pe-ripheral neuropathic pain. En: The Neuro-biology of Pain. Eds. Koltzenburg M andHunt SP. Pp. 115-147. 2005. Oxford Univer-sity Press.

26


28. Kumar K, Toth C, Nath R . Deepbrain stimulation for intractable pain: a 15year experience. Neurosurgery 1997; 40:736-746.

29. Lauria G, Morbin M, Lombardi R,Borgna M, Mazzoleni A, Shirlanzoni A, Pe-reyson D. Axonal swellings predict the de-generation of epidermal nerve fibers inpainful neuropathies. Neurology 2003; 61:631-636.

30. Lee JH, Beth AJ. The distribution ofbrain-stem and spinal cord nuclei associa-ted with different frequencies of electroa-cupuncture analgesia. Pain 1993; 52: 11-28.

31. Lotze M, Flor H, Grodd W, Larbig W,Birbaumer N. Phantom movements andpain. An fMRI study in upper limb ampu-tees. Brain 2001; 124: 2268-2277.

32. Medici C, Barraza G, Castillo CD,Morales M, Schestatsky P, Casanova-MollaJ, Valls-Solé J. Disturbed sensory percep-tion of changes in thermoalgesic stimuli inpatients with small fiber neuropathies.Pain 2013; 154: 2100-7.

33. Merskey H, Bogduk M. Classificationof chronic pain. Seattle: IASP Press 1994.

34. Morgan MM. Differences in antino-ciception evoked from dorsal and ventralregions of the caudal periaqueductal greymatter. En: eds. Depaulis A y Bandler R.The Midbrain Periaqueductal Grey Matter.1991. Plenum Press, New York, pp. 139-150.

35. Peyron R, Laurent B, Garcia-La-rrea L. Functional imaging of brain respon-ses to pain. A review and meta-analysis.Neurophysiol Clin 2000; 30: 263-288.

36. Ploghaus A, Tracey I, Gati JS et al.Dissociating pain from its anticipation inthe human brain. Science 1999; 284: 1979-1981.

37. Ploghaus A, Tracey I. Exacerbationof pain by anxiety is associated with activityin a hippocampal network. J Neurosci 2001;21: 9896-9903.

38. Rainville P, Duncan GH, Price DD,Carrier B, Bushnell MC. Pain affect enco-ded in human anterior cingulated but notsomatosensory cortex. Science 1997; 277:968-971.

39. Raja SN, Meyer RA, Ringkamp Mand Campbell JN. Peripheral neural me-chanisms of nociception. In Texbook ofPain (eds. PD Wall and P Melzack) pp. 11-57. 1999. Edimburg: Churchill Livingstone.

40. Reynolds DV. Surgery in the rat du-ring electrical analgesia induced by focalbrain stimulation. Science 1969; 164: 444-445.

41. Sawamoto N, Honda M, Okada T etal. Expectation of pain enhances responsesto nonpainful somatosensory stimulation inthe anterior cingualte cortex and parietaloperculum/posterior insula. J Neurosci2000; 20: 7438-7445.

42. Seltzer Z, Dubner R, Shir Y. A novelbehavioral model of neuropathic pain disor-ders produced in rats by partial sciaticnerve injury. Pain 1990; 43: 205-218.

43. Shyu BC, Andersson SA, Thoren P.Enkephalin mediated increase in painthreshold induced by long-lasting exercizein rats. Life Sci 1982; 30: 833-840.


27

44. Takeshige C, Sato T, Mera T, Hisa-mitsu T, Fang JQ. Descending pain inhibi-tory system involved in acupunctureanalgesia. Brain Res Bull 1992; 29: 617-634.

45. Treede RD, Lorenz J, BaumgärtnerU. Clinical usefulness of laser-evoked po-tentials. Clin Neurophysiol 2003; 33: 293-302.

46. Valls-Solé J. Técnicas neurofisioló-gicas en la exploración de las vias del dolor.En: Esquemas en dolor neuropático. Ed.Ars Médica. 2005.

47. Woolf CJ., Wall PD.: Relative effec-tiveness of C primary afferent fibers of dif-ferent origins in evoking a prolongedfacilitation of the flexor reflex in the rat.Journal of Neuroscience 1986; 6: 1433-1442.

48. Yaksh TL. Direct evidence that spi-nal serotonin and noradrenaline terminalsmediate the spinal antinociceptive effectsof morphine in the periaqueductal gray.Brain Res 1979; 160: 180-185.

“SENSIBILIZACIÓN DE NOCICEPTORES PERIFÉRICOS.CAMBIOS EN LA NEUROMODULACIÓN A NIVEL DE LA

MÉDULA ESPINAL. CAMBIOS CORTICALESCON EL DOLOR CRÓNICO.”

Dr. Antonio Carrascosa FernándezUnidad del Dolor. Hospital 12 de Octubre. Madrid

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SENSIBILIZACIÓN DE NOCICEPTORES PERIFÉRICOS

SENSIBILIZACIÓN EN EL DOLOR

INTRODUCCIÓN

El dolor es el resultado de la interacciónde una red compleja de mediadores y me-canismos presentes en diferentes localiza-ciones del sistema nervioso que conviertenuna noxa en un estímulo eléctrico que setransmite al asta posterior de la médula es-pinal y centros supraespinales y se procesacomo una experiencia sensorial desagra-dable. En este contexto, el organismo ge-nera una respuesta biológica conjunta queincluye diversos sistemas como el sistemanervioso, el sistema endocrino y el sistemainmunológico.

No obstante, un estímulo nóxico no ne-cesariamente se aprecia como dolor y, alcontrario, se asocia a una respuesta mayorde la esperada y, en consecuencia, a unamayor sensación de dolor. La explicación aesta disparidad en la percepción del dolorreside en que las señales nociceptivas queviajan desde la periferia a centros espina-les y supraespinales están sujetas a unamodulación capaz de reducir o amplificar

dicha señal antes de ser percibida. Así,ante estímulos nociceptivos muy intensos,prolongados o repetitivos, hay alteracionesen la integración de la información noci-ceptiva que dan lugar a variaciones en laintensidad y duración de las respuestas no-ciceptivas. El resultado es la pérdida de larelación entre lesión tisular y dolor.

Este capítulo se centra en los mecanis-mos de sensibilización que se producenfrente a una noxa en diferentes lugares delsistema nociceptivo (periferia, médula es-pinal y supraespinal) y son responsables deque la señal nociceptiva aumente y/o seapercibida como más dolorosa. Asimismo,detalla las implicaciones clínicas de la sen-sibilización del dolor y las diferentes estra-tegias terapéuticas basadas en susupresión.

MECANISMOS DESENSIBILIZACIÓN EN EL DOLOR

Sensibilización es un término neurofi-siológico usado para describir una res-puesta aumentada de los nociceptores

(sensibilización periférica) o un incre-mento de la excitabilidad de las neuronasde la médula espinal (sensibilización cen-tral) o de la zona cortical (sensibilizacióncortical).

La sensibilización está mediada por di-versas sustancias que actúan a través demecanismos celulares y moleculares. Fi-siopatológicamente implica: 1) cambios ce-lulares mayores que se traducen endescargas nerviosas ectópicas y/o espontá-neas, hiperexcitabilidad periférica y cen-tral, cambios fenotípicos en las vías deconducción, neurodegeneración y reorga-nización de la morfología celular; y 2) cam-bios moleculares: destacan la acumulacióny mayor expresión de canales de sodio enla periferia, el incremento de la actividadde los receptores de glutamato -en particu-lar el receptor NMDA-, la reducción de laactividad gabaérgica, los cambios en la pe-netración de calcio en las neuronas y el in-cremento de las citokinas, factoresquimiotácticos, factores de crecimiento yATP. Estos cambios se producen en un con-texto de una neuroinflamación.

La sensibilización no debe de ser con-fundida con los términos clínicos de hipe-ralgesia y alodinia. Al referirnos ahiperalgesia entendemos la percepción deldolor aumentada y puede englobar meca-nismos supraespinales así como la sensibi-lización. Con el término alodinia nosreferimos al dolor causado por un estímuloanormalmente no doloroso.

Sensibilización periférica

Los nociceptores, al igual que otros re-ceptores sensoriales, se caracterizan poruna respuesta estímulodependiente. Así,responden a estímulos térmicos, mecáni-cos y químicos cuando se supera un deter-minado umbral de intensidad. No obstante,a diferencia de otras fibras que transmiteninformación sensitiva como el tacto y lapropriocepción, los nociceptores tienen laparticularidad de que su estimulación re-petida o muy intensa da lugar a una mayorsensibilidad, un umbral más reducido y unarespuesta más prolongada.


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Figura 1. Transmisión de la señal nociceptiva. En todos los niveles del sistema nerviosohay receptores capaces de excitar, sensibilizar o inhibir la señal dolorosa. El balance delos resultados de estos eventos es el que determina si un potencial de ación se generao no en la neurona (Figura 1).

La lesión tisular y/o inflamación neu-rogénica en diferentes niveles del sis-tema nervioso produce en cada lugar una“sopa inflamatoria” que actúa sobre unagran variedad de receptores La transmi-sión posterior de la señal nociceptiva de-pende del balance de los eventos queafectan a la neurona. Rexcitador: recep-tor excitador; Rsensibilizador: receptorsensibilizador; Rinhibidor: receptor inhi-bidor.

Este fenómeno, denominado sensibiliza-ción periférica, se relaciona con 2 procesosbásicos: 1) una mayor liberación de neuro-transmisores excitatorios; y 2) un incre-mento en la eficiencia de la transmisión dela señal nociceptiva. Su desarrollo conllevaque, en una situación de dolor persistente,sea inflamatorio o neuropático, la periferiasigue mandando información nociceptivahacia el asta dorsal de la médula espinal.

Contexto en el que se desarrolla lasensibilización periférica: reaccióninflamatoria local

El sistema nervioso coopera de formadinámica con el sistema inmunológico enla creación de una reacción local inflama-toria y una quimiotaxis asociada1 durantela respuesta aguda frente a la noxa2. Ma-crófagos, linfocitos y células mastoidesinteraccionan con la sustancia P, CGRP, yNKA liberados desde las fibras C para for-

mar una “sopa inflamatoria” de mediado-res proalgésicos3. Estas sustancias indu-cen vasodilatación, extravasación deproteínas plasmáticas y liberación de másmediadores químicos como son el K+, H+,bradikinina, histamina, serotonina, NO, fac-tor de crecimiento nervioso (NGF), citoki-nas y prostaglandinas4. Colectivamente,esta sopa sensibiliza a los nociceptores conumbrales normalmente altos y activan no-ciceptores silentes que, en condicionesnormales, son inocuos.

Las terminaciones nerviosas simpáti-cas contribuyen a la sensibilización al libe-rar noradrenalina y protanoides. Elincremento de la expresión del factor decrecimiento nervioso (NGF) ocurre en pre-sencia de citokinas proinflamatorias IL-1band TNF-a5.

El resultado es un incremento de la res-puesta de las neuronas sensitivas, con unincremento de la señal nociceptiva quellega a la médula espinal.

Estructuras implicadas en lasensibilización periférica

La sensibilización periférica es la ex-presión de una inflamación neurogé-nica. Este fenómeno consiste en laformación de edema, incremento delflujo sanguíneo y reclutamiento de célu-las inflamatorias tras la estimulación delas fibras nerviosas sensitivas y libera-ción de neuropeptidos. Las estructurasimplicadas en la reacción inflamatorialocal son: 1) los nociceptores, 2) las ter-minaciones simpáticas, 3) los vasos san-guíneos y 4) las células del sistemainmune.

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Figura 2. Curva de respuesta del noci-ceptor sensibilizado ante la intensidadde un estímulo. En la sensibilización pe-riférica se produce un cambio de la res-puesta ante un estímulo hacia laizquierda, lo que implica una respuestaante estímulos de menor intensidad.

1. Nociceptores

La persistencia de un estímulo nóxico omuy intenso provoca una serie de modifi-caciones que van a derivar en una actividadneuronal ectópica o espontánea e hiperex-citabilidad periférica. De entre los cambioscabe reseñar6:

• Una sensibilización de los nociceptoresque facilita la transmisión nociceptiva.Componentes de la “sopa inflamatoria”como la bradikinina y las PG se unen areceptores asociados a la Proteina G einducen la activación de las proteinkina-sas A y C en la terminal periférica del no-ciceptor, lo cuál provoca la fosforilaciónde canales iónicos. Como resultado, elumbral de activación de receptores res-

ponsables de la transducción de la señaldolorosa como el receptor TRPV1 se re-duce, y la excitabilidad de la terminal pe-riférica se incrementa.

• Un incremento de la expresión y/o alte-ración del tráfico de los canales desodio así como una reducción de los ca-nales de potasio. Ello conlleva un incre-mento de la excitabilidad de membranadel receptor lo suficiente para que lospotenciales de acción se generen espon-táneamente (actividad ectópica).

• La expresión/inhibición de ciertosgenes implicados en la respuesta infla-matoria a nivel de los cuerpos celulares(GRD). La alteración en la producciónde numerosas proteínas modifica el fe-


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Figura 3. Respuesta inflamatoria periférica. La lesión tisular inicia una serie de res-puestas locales como son la vasodilatación, cambios en la respuesta del SN autónomoy un reclutamiento de células inmunitarias, una infiltración leucocitaria y de células fa-gocíticas. Una variedad de sustancias son liberadas en el área lesionada. De entre ellasreseñar el factor de crecimiento nervioso (NGF), citokinas como el factor de necrosistumoral (TNF) y interleukina-1 (IL-1), prostaglandinas (PG) y bradikinina (BK) así comopéptidos como la sustancia P (SP) y purinas como la adenosina. El ph en el área tam-bién disminuye. El resultado de estos cambios es un incremento de la respuesta de lasneuonas sensitvas, con un incremento de la señal nociceptiva que llega a la médula es-pinal.

notipo de las neuronas por lo que cambiala transducción, la conducción y la trans-misión de la señal nociceptiva.

Otros cambios que se asocian con lasensibilización periférica son:

• La liberación de diversas sustanciasdesde el nociceptor. Diversos mediado-res de la inflamación pueden liberarsedesde la terminal senstiva. Estos, a suvez, pueden interaccionar con : a) recep-tores específicos situados en las célulasendoteliales de la microcirculación in-

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Figura 4. Sensibilización de los nociceptores. I.-El dolor nociceptivo se produce bajocondiciones fisiológicas únicamente bajo el estímulo que actúa sobre receptores de altoumbral. II.-En la sensibilización periférica el umbral de de los nociceptores se reducecomo consecuencia de las modificaciones comentadas en el texto. (Modificada de vii)

Figura 5. Actividad ectópica del nocicep-tor. El incremento de la expresón y/o al-teración del tráfico de canales de sodiose aocia a la actividad ectópica del noci-ceptor en situación de sensibilización pe-riférica (Modificada de viii)

Figura 6. Cambios transcripcionales enel ganglio de la raíz dorsal (GRD) depen-dientes de las cascadas generadas en latransducción (Modificada de ix)

Tabla 1. Mediadores de la sensibilización periférica.

Figura 7. Sensibilización de los nociceptores a través de terminales simpáticas. La li-beración de sustancias desde estas fibras y su interacción con los receptores a2 adre-nérgicos que aparecen sobre las terminales periféricas del nociceptor provoca unincrmento en la actividad de los nociceptores sensibilizados (Modificada de xii)

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crementando la extravasación deplasma; b) con receptores ubicados en elmismo nociceptor o en terminacionesnerviosas simpática; c) con células in-munitarias.

• La activación de nociceptores silentes10.Durante la sensibilización periféricaestos receptores se activan y respondenfrente a estímulos que normalmente noson dolorosos (alodinia) y/o generar unamayor cascada en la transducción frentea los estímulos dolorosos (hiperalgesia).

• La expresión de receptores a2 adrenérgi-cos en el nociceptor (ver más adelante).

2. Terminales simpáticas

En la modulación de la respuesta noci-ceptiva participa el sistema nervioso sim-pático. En condiciones normales, losnociceptores no responden a su estimula-ción. Sin embargo, en la respuesta inflama-toria persistente se aprecia unasensibilización de los nociceptores a las ca-tecolaminas y una liberación de noradrena-


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lina y prostaglandinas desde las fibras ner-viosas simpáticas11. Debido a ello, estímu-los persistentes o muy intensos inducen laliberación de sustancias desde las fibrassimpáticas y la correspondiente activaciónde los receptores a2 adrenérgicos que apa-recen sobre las terminales periféricas delnociceptor. El resultado es el incrementoen la actividad de los nociceptores sensibi-lizados.

3. Vasos

Los estímulos nociceptivos inducen laextravasación de plasma en la zona lesio-nada a través de las células endoteliales delas vénulas postcapilares como consecuen-cia de la activación de una población de fi-bras sensoriales de tipo C sensibles a lacapsaicina. La estimulación de estas fibras

provoca la liberación de taquikininas queactúan sobre receptores de la microvascu-latura e inducen la extravasación.

Junto a los cambios estructurales enlos vasos sanguíneos que aumentan su per-meabilidad se aprecia el paso de los leuco-citos del espacio vascular hacia el foco delas lesiones.

4. Células inmunes

La participación de las células inmunesen la sensibilización periférica que se ob-serva en entidades como el dolor neuropá-tico ha sido objeto de diversas revisionesbibliográficas (Thacker et al, 200714; Austiny Moalem-Taylor, 201015; Ren y Dubner,201016). En ellas se describe cómo las célu-las inmunes que llegan a la zona donde selocaliza la lesión liberan múltiples media-dores que participan en la respuesta infla-matoria local. De entre los mediadoresresaltan la histamina y la serotonina, quese encuentran en los mastocitos y se libe-ran de forma simultánea como respuestaal estímulo inflamatorio.

Mecanismos que explican lasensibilización periférica

Se han identificado una gran variedadde cambios fenotípicos en el nociceptor quecontribuyen a la sensibilización periférica.Estos cambios conllevan alteraciones en laexpresión de receptores y canales iónicos,alteraciones en la neuroquímica y en lospatrones de liberación de transmisores yen la reorganización sináptica.

De los cambios moleculares responsa-bles de la sensibilización cabe mencionarel incremento y nueva expresión de los ca-

Figura 8. Participación de los vasossanguíneos en la sensibilización perifé-rica. En la inflamación neurogénica seproduce la contracción de las células en-doteliales vasculares (pericitos), lo cuálconduce a la formación de poros o «grie-tas» que facilita el exudado de plasma yla migración de leucocitos a la zona de lalesión (Modificado de xiii)

nales de sodio, el incremento de la activi-dad glutamatérgica, en particular del re-ceptor NMDA, cambios en la penetraciónde calcio en las células y el incremento dela actividad de los receptores TRPV1.

1. Incremento y nueva expresión decanales de sodio en la periferia

El incremento de la expresión de los ca-nales de Na+ en el nociceptor, el cambio desus propiedades funcionantes –aparecencanales resistentes al bloqueo por una to-xina del pez globo, la tetrodotoxina– y su al-teración en la distribución estánfuertemente asociados al inicio y manteni-miento de las descargas espontáneas y pa-roxísticas (actividad ectópica)17, 18.

2. Incremento de la actividad gluta-matérgica, en particular del recep-tor NMDA

Es bien conocido el papel de los recep-tores N-metil-D–aspartato (receptoresNMDA)- en la hiperexcitabilidad de lasneuronas del asta posterior de la médulaespinal tras la estimulación de las fibras Cen situaciones de persistencia del dolor. Noobstante, las neuronas sensitivas tambiénexpresan receptores del glutamato y, portanto, son susceptibles de contribuir al ini-cio y mantenimiento de la sensibilizaciónperiférica mediante el incremento de la ac-tividad glutamatérgica en la periferia19, 20.Al igual que en neuronas del asta posterior,los receptores NMDA no responden a “es-tímulos normales de dolor” ya que son es-tímulos de “baja frecuencia”. Ello se debea que los receptores NMDA están en con-diciones normales bloqueados por el iónMg++ extracelular de manera voltajede-pendiente. Frecuencias altas y/o estimula-

ciones prolongadas, como son las que ocu-rren en situaciones de dolor crónico, danlugar a la despolarización de la membranalo suficiente para que el Mg se desligue delreceptor y permita su activación con la con-siguiente entrada de calcio intracelular.

3. Cambios en la penetración delcalcio en las células

En el nociceptor sensibilizado hay unamayor entrada de calcio al interior del no-ciceptor gracias a la activación de los cana-les de calcio regulados por voltajeintracelular. El resultado es una despolari-zación de la fibra aferente a umbrales másbajos exponiendo de este modo a las neu-ronas de la médula a mayores niveles deneurotransmisores y el aumento de la pro-babilidad de activación de la neuona postsi-náptica21,22. También se asocia a unaumento en la liberación de Ca2+ depen-diente de las fibras aferentes primarias23, 24.

4. Incremento de la actividad de losreceptors TRPV1

Los receptores TRP son un amplia fa-milia de canales iónicos activados por li-gando que se expresan en los nociceptoresy generan un flujo de cationes hacia su in-terior una vez que se activan. Estos cana-les muestran una notable preferencia porlos iones de calico. Dentro de esta familiahay una subfamilia denominada TRPV1(receptor vaniloide ) especialmente intere-sante en la sensibilización periférica ya quesu sobrexpresión ha demostrado tener unpapel destacado en el desarrollo del dolorneuropático y la hiperalgesia25, 26. Su activa-ción en situaciones de bajo ph y estímulosquímicos presentes en situaciones de infla-mación facilita la entrada de Calcio con los


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Figura 9. Participación de los receptores TRPV1 en la sensibilización periférica. Losrecptores TRPV1 facilitan la entrada de Calcio y la despolarización del nociceptor expo-niendo de este modo a las neuronas de la médula a mayores niveles de neurotransmi-sores y el aumento de la probabilidad de activación de la neuona postsináptica. Sucoexpresión con otros receptores participantes en la inflamación neurogénica facilitaeste fenómeno.

subsecuentes cambios asociados a la pene-tración de este ión en las células. Es inte-resante resaltar que se coexpresa conotros receptores como el receptor de la pu-rina P2X y los receptores de la bradikininaB1 y B2 debido a que su activación va li-gada a la activación de estos y, por tanto ala facilitación de la inflamación neurogé-nica27.

Sensibilización central

La sensibilización central es un estadoneurofisiológico en el que se aprecia un au-mento de respuesta de las neuronas y delos circuitos que se establecen en el neuro-eje para la transmisión del dolor. Su des-arrollo se debe al incremento de laexcitabilidad de las neuronas, de la eficaciasináptica y/o la disminución de los meca-nismos inhibidores de la respuesta noci-

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ceptiva. La consecuencia es el recluta-miento de señales nociceptivas inocuas y lageneración de una señal amplificada.

La descripción original de la sensibili-zación central hace referencia a la activi-dad de las neuronas del asta posterior dela médula espinal provocada por la entradade señales nociceptivas a través de fibrasaferentes primarias tipo C frente a estímu-los térmicos repetidos por encima de 49ºC,estímulos eléctricos (1 Hz durante 10 a 20segundos),28 e irritantes químicos como elisotiocianato de alilo (aceite de mostaza)29

y formalina, los cuales actúan a través delos canales TRPA130, 31 así como la capsai-cina, que activa los canales TRPV1.32 En laactualidad se sabe que para inducir sensi-bilización central se requiere un estímulointenso, repetitivo y sostenido en el que noes necesaria la lesión del tejido periférico.No obstante, el estímulo nóxico producidoante una lesión tisular franca casi siempreinduce la sensibilización central, por lo queeste fenómeno es más evidente después deuna lesión postraumática o quirúrgica.

La sensibilización central explica loscambios temporales y espaciales que ocu-rren en la médula espinal para modular laseñal dolorosa y prolongar la respuesta alos estímulos periféricos33, 34.

Aunque la sensibilización central puedaparecer comparable a la sensibilización pe-riférica, difiere sustancialmente, tantodesde el punto de vista fisiopatológicocomo de sus manifestaciones clínicas. Así,la sensibilización periférica representa unareducción en el umbral y una amplificaciónen la capacidad de respuesta de los noci-ceptores cuando las terminales periféricasde estas neuronas sensoriales primarias

de alto umbral están expuestos a mediado-res de la inflamación y el tejido dañado. Enconsecuencia, la sensibilización periféricase restringe al sitio de la lesión tisular. Porotra parte, aunque la sensibilización peri-férica sin duda contribuye a la sensibiliza-ción del sistema nociceptivo y, de ese modoa la hipersensibilidad en los sitios inflama-dos (hiperalgesia primaria), representa tansólo una forma de dolor provocado por laactivación de los nociceptores, aunque conun umbral más bajo debido a la mayor ca-pacidad de transducción del nociceptor a lanoxa, en la que generalmente se requiereuna patología periférica en curso para sumantenimiento. En el caso de la sensibili-zación central el dolor experimentado nonecesariamente refleja la presencia de unestímulo periférico. Asimismo, es intere-sante reseñar que en la sensibilización pe-riférica parecen jugar un papel importantelos estímulos térmicos, pero no mecánicos,siendo estos últimos primordiales en elcaso de la sensibilización central30. En estesentido, en la sensibilización central, a di-ferencia de la transmisión que ocurre encondiciones normales, se integran estímu-los dolorosos conducido por vías que nor-malmente no lo hacen como son las fibrasAb35.

Contexto en el que se desarrolla lasensibilización central: inflamación dela médula espinal

La entrada de las aferencias nocicepti-vas primarias en la médula espinal marcala frontera anatómica entre el sistema ner-viosos periférico (SNP) y el central (SNC).Sin embargo, esta separación sólo existedesde un punto de vista espacial ya que,como ocurre en otras situaciones, la res-


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Figura 10. Inflamación de la médula espinal. (A) En condiciones normales,los linfocitosT no infiltran el SNC debido a que la barrera hematoespinal está intacta. Tampoco seobservan en la médula células presentadoras de antígenos clásicas (ej.: células dendrí-ticas ). Es posible observar un microambiente inmunosupresor que evita fenómenos in-flamatorios. Las neuronas funcionan normalmente. (B) Tras una lesion primaria o unadisfunción de la actividad de las fibras aferentes primarias. Las fibras aferentes expresanmediadores proinflamatorios que incluyen los factores quimiotácitos CCL2 y CX3CL1,que hacen que activen la microglía y actúen sobre las células de la membrana facilitandola permeabilidad de la membrana hematoespinal. Los linfocitos T activados (expresanLFA-1) penetran en el asta posterior interviniendo en la inflamación neurógena. El cambiode ambiente inmunosupresor facilita su supervivencia. (Modificada de lvi)

puesta al dolor debe de ser contempladacomo un fenómeno global en el que no pue-den separarse unos elementos de otros. Eneste sentido, la médula espinal es una es-tructura compleja, multisináptica con múl-tiples funciones en la que se producen unaserie de reflejos, se integra la señal noci-ceptiva, se modula y se transmite a estruc-turas supraespinales39.

En condiciones normales la médula es-pinal es un sitio especial desde el punto devista inmunológico en base que está aisladaanatómica/fisiológica y bioquímicamente.Así, hay una barrera sangre-médula espinal

que la protege de posibles patógenos40, nohay células presentadoras de antígenos clá-sicas que potencian los mecanismos de in-flamación (ej.: células dendríticas)41 y esposible observar un microambiente inmu-nosupresor en el que, por ejemplo, los astro-citos suprimen o anergizan linfocitos T y/oproducen localmente factores que suprimeny regulan la producción de respuestas inmu-nes42. No obstante, la integración de estímu-los nociceptivos intensos, repetitivos ysostenidos en la médula espinal cambianestas condiciones y es posible observar enel contexto en el que se desarrolla la sensi-bilización central (figura 10).

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1. Un incremento de la permeabilidad dela barrera hematoespinal: tras una le-sión periférica del nervio periférico43 ouna lesión espinal44 hay un aumento depermeabilidad de la barrera hematoes-pinal que conlleva que diversos media-dores químicos endógenos, factores decrecimiento, macrófagos y células inmu-nitarias puedan penetrar en el SNC ydesarrollar fenómenos de neuroinflama-ción45. Esta permeabilidad abarca nosólo la porción afectada de la médula es-pinal sino que progresivamente as-ciende rostralmente46. Una de lassustancias que facilita la permeabilidadde la membrana es el factor quimiotác-tico CCL2 secretado desde las termina-les de las fibras aferentes primarias trasuna lesión nerviosa47, 48. Otras moléculasconsideradas esenciales en dicha per-meabilidad provienen de los astrocitos yla microglía activadas por lo que la acti-vación glial se considera un prerrequi-sito para que se produzca dichapermeabilidad49, 50.

2. El reclutamiento de células presentado-ras de antígenos como la microglía. Lamicroglía, células inmunes primariasdel SNC, contribuye tras su recluta-miento y activación a la generación deestados de hipersensibilidad a los estí-mulos nóxicos. Estas células son esen-ciales en el inicio de la inflamación, lafagocitosis y la liberación de sustanciaspronociceptivas51, 52. Es interesante re-marcar que la activación de la microglíasucede en las primeras fases de la sen-sibilización central y precede a la astro-gliosis, lo que induce a pesar que lamicroglía es importante en el inicio delos mecanismos que sustentan dolorescomo el neuropático, pero son los astro-

citos los encargados de su manteni-miento53, 54.

3. El cambio del microambiente inmuno-supresor. Ante situación de perpetua-ción de la señal nociceptiva se produceel cambio del microambiente inmunosu-presor a otro propicio para el recluta-miento y la activación de célulasinmunes. Para favorecer este cambioparece ser que la producción del com-plemento tras la lesión nerviosa es esen-cial para apoyar la activación ysupervivencia de linfocitos T en elSNC55.

Estructuras implicadas en lasensibilización central

En la sensibilización central cobra es-pecial relevancia el papel que ejercen lasneuronas de segundo orden en el asta dor-sal de la médula espinal (neuronas de am-plio rango dinámico) y la glía57, 58, 59.

1. Neuronas

Las neuronas son el elemento clave enla sensibilización central. En ellas se des-arrollan mecanismos que aumentan la ex-citabilidad neuronal en el SNC. Así, se hanidentificado amplificadores sinápticos de lanocicepción en las fibras aferentes prima-rias tipo C y en las neuronas del asta pos-terior de la médula espinal60, 61.

Los mecanismos celulares subyacentesresponsables de esta amplificación se expli-can más adelante. Desde el punto de vistamorfológico es posible observar cambios fe-notípicos como la neurodegeneración se-


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cundaria (degeneración, regeneración,constitución de neuromas, remodelación so-matotrópica central), y reorganización mor-fológica62, 63. También se aprecian cambiosespecíficos en el número y distribución decanales iónicos asociados con el patrón dedescarga ectópico y dolor persistente aso-ciado a la sensibilización central64, 65, 66, 67.Asimismo, se evidencian respuestas al es-tímulo nóxico de neuronas que normal-mente sólo responden a los estímulos debaja intensidad como consecuencia de co-nexiones neuronales alteradas como pue-den ser las originadas tras el rebrote de lasfibras Aß a láminas superficiales de la mé-dula espinal68.

La sensibilización de estas neuronasprovoca un incremento de la excitabilidadde membrana lo suficiente para que los po-tenciales de acción se generen espontáne-amente (actividad ectópica), una reducciónen el umbral de activación por estímulosperiféricos, el aumento de respuestas a laestimulación por encima del umbral y unaamplificación de sus campos receptivos.

2. Glía

Desde hace pocos años se reconoce laactuación de las células gliales del SNC(astrocitos y microglía) en el inicio y man-tenimiento de la sensibilización centralante estímulos nóxicos intensos y repetiti-vos69, 70, 71, 72, 73, 74, 75.

Microglía

La microglía son los macrófagos resi-dentes del SNC76. Junto a otros subtipos ce-lulares constituyen la neuroglía.

En condiciones normales mantienen laintegridad sináptical77 gracias a su capaci-dad de monitorizar los campos microelec-tromagnéticos generados por los axones ydendritas78 y el microambiente en el queestán inmersas especialmente en las zonassinápticas79, 80. Estas características funcio-nales hacen que sean idóneas para detec-tar funcionamientos alterados en el SNC81,

82, 83, 84, 85 y sean responsables de la respuestainmunológica en el SNC86. En estos casos,la microglía transforma su morfologíabasal desde una forma ramificada a unaameboide, cambia la expresión de marca-dores celulares –entre los que se incluye laexpresión de antígenos del complejo mayorde histocompatibilidad (antígenos MHC)–y produce y libera diversos mediadores quí-micos– entre los que se incluyen citokinasproinflamatorias, factores quimiotácticos(MCP-1,MIP-a) y radicales libres87.Otrosmecanismos dependientes de la microglíaactivada relacionados con la sensibiliza-ción central son la fagocitosis de moléculasque inhiben transmisión dolorosa88 y la par-ticipación en el proceso de la muerte celu-lar neuronal89 (figuras 11 y 12).

La microglía activada contribuye al des-arrollo y mantenimiento de la hipersensibi-lidad mecánica tras diferentes tipos delesiones del nervio periférico, incluyendo laneuropatía inflamatoria del nervio ciático, laligadura del nervio ciático90, la ligadura denervio espinal93, el corte de nervio espinal94, 95

y la inflamación del nervio periférico96.

Astrocitos

Los astrocitos proveen soporte estruc-tural, metabólico y trófico a las neuronas.Asimismo, eliminan sustancias neurotóxi-cas como el glutamato por lo que en condi-

ciones normales proporcionan una protec-ción a la integridad neuronal. No obstante,estas células son capaces de cambiar su fe-notipo y liberar una variedad de sustaciasproinflamatorias97, 98, 99. En este sentido,existe abundante bibliografía que involucraa estas células con la sensibilización cen-tral del dolor como el neuropático100, 101.

Su activación no se realiza directa-mente por la lesión del nervio periférico. Elglutamato liberado de las neuronas, activareceptores ionotrópicos y metabotrópicosubicados en la membrana de la astroglía in-duciendo una elevación de Ca2+ 102, 103, 104 locual hace que se libere glutamato105, 106, me-diadores proinflamatorios107, 108, 109 y factoresde crecimiento110, 111, desde la astroglía.Estos, a su vez favorecen la activación dela microglía112 y la amplificación de la res-puesta inflamatoria (figura 13).

Mecanismos que explican lasensibilización central

Hay diversos mecanismos involucradosen la generación y mantenimiento de lasensibilización central. De entre ellos des-tacan la potenciación homosináptica acorto plazo, la potenciación homosinápticaa largo plazo, la sensibilización heterosi-náptica, la transcripción dependiente de lasensibilización, la pérdida de inhibición, loscambios en la arquitectura sináptica y laactividad de la microglía.

1. Potenciación homosináptica a cortoplazo (fenómeno de ‘wind-up’)

La estimulación repetitiva de fibras C,pero no las Aß, conduce a un aumento del

Figura 11. Activación de la microglía (modificada dexc). En condiciones normales lamicroglía tiene pequeños somas y prolongaciones cortas e irregulares. Se distribuyehomogéneamente en el asta posterior de la médula espinal. Tras lesión del nervio pe-riférico, la microglía localizada en la zona ipsilateral a la lesión se transforma a un fe-notipo de ‘una microglía activada’ caracterizado por hipertrofia y expresión demarcadores en la superficie celular (e. j. CR3, CB2, CD14, proteínas MHC, TLR4 y re-ceptor P2X4 ). Esta activación ocurre sobre todo en la zona donde se proyectan las fi-bras aferentes primarias lesionadas.


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Figura 12. Mecanismos por los que la microglía activada promueve la sensibilizacióncentral. La microglía activada expresa receptores ligados a canales iónicos (ej. Recep-tores purinérgicos P2X4 o P2X7) y receptores metabotrópicos asociados a proteína G(Ej. CCR2, o P2Y purinoceptores). Su activación conduce al aumento de Ca2+ intrace-lular y a la activación de p38 MAPK (fosforilación de p38). Estos cambios intracelularesson la señal para liberar mediadores proinflamatorios como las citokinas, factores qui-miotácticos y factores tróficos. Por otra parte, las proteínas presentadoras de antígeno(MHC) que aparecen en la superficie de la microglía permiten su unión a los linfocitosT los cuales, al ser activados, liberan más mediadores que contribuyen a la inflamaciónneurógena. Como consecuencia de la activación de la microglía y linfocitos T se produ-cen cambios que aumentan la excitabilidad neuronal y disminuyen los controles inhibi-torios que se ejercen en las sinapsis de las neuronas ubicadas en el asta posterior. Otrosmecanismos dependientes de la microglía activada y responsables de la sensibilizacióncentral son la fagocitosis de moléculas que inhiben transmisión dolorosa y la participa-ción en el proceso de la muerte celular neuronal.

tamaño de los campos receptivos y de larespuesta de las neuronas nociceptivasespinales de amplio rango dinámico a losestímulos adecuados. Este fenómeno, co-nocido como wind-up, puede tener su ex-plicación en la activación de las sinapsisineficaces o en reposo y en la neuroplasti-

cidad neuronal. Este fenómeno nace alcabo de unos segundos de estimulación ydura alrededor de 1 minuto.

Este tipo de sensibilización sólo se ma-nifiesta in situ en la primera sinapsis y esalimentada por el estímulo procedente de

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Figura 13. Mecanismos por los que la astroglía activada promueve la sensibilizacióncentral. Tras la lesión del nervio periférico, las terminaciones centrales de las neuronassensoriales liberan glutamato y otros factores proinflamatorios que, a su vez activan lamicroglía. Una vez estimulada la astroglía se liberan una serie de mediadores que, a suvez, facilitan la interacción entre la glía y las neuronas y promueven la hiperexcitabilidadde las neuronas del asta posterior.

la fibra aferente primaria (homosináptica).Únicamente ocurre durante la duración delestímulo nociceptivo.

2. Potenciación homosináptica a largoplazo (fenómeno de long-termpotentiation= LTP)

Hay un aumento prolongado en la efica-cia de las sinapsis primarias ya activadastras estímulos nóxicos de alta intensidad114.De los diferentes mecanismos resalta elpapel que juegan los receptores glutamatér-

gicos, en especial los receptores NMDA,como sensibilizadores de la membrana pos-tsináptica115, 116. En este sentido, es impor-tante recordar que el glutamato es elprincipal neurotransmisor excitatorio en elasta dorsal superficial de la médula espi-nal117, 118 y su concentración en la hendidurasináptica depende de su liberación desde lasterminales nerviosas presinápticas y de sulimpieza por transportadores de glutamatopresentes tanto en las neuronas como laglía119, 120, 121, 122, 123. En el caso de estimulacio-nes nóxicas continuas se aprecia un au-mento de la concentración de forma directa


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o por la actuación de otros mecanismoscomo la sensibilización presináptica de losreceptores tirosinkinasa, responsables deaumentar la liberación de glutamato. Esteefecto, junto a otros derivados del incre-mento de citokinas, factores quimiotácticosy de crecimiento tras su liberación desde cé-lulas neuronales y gliales124, 125, 126, 127, 128, 129, 130,

131 o la liberación de óxido nítrico desde lasterminales periféricas132, son responsablesdel incremento de la excitabilidad y de la fa-cilitación de la transmisión del estímulo nó-xico hacia estructuras supraespinales(figura 14).

Este tipo de sensibilización puede durarmás que el estímulo nocivo –horas e in-cluso más–.

3. Sensibilización heterosináptica

Aunque la activación repetitiva e in-tensa de las neuronas del asta posterior seexpresa mediante la sensibilización homo-sináptica –se produce sensibilización sóloen las sinapsis activadas por el estímulonóxico– los estímulos nóxicos mantenidospueden convertirse en un fenómeno hete-rosináptico –hay extensión de los mecanis-mos de sensibilización a las sinapsisvecinas no afectadas directamente por elestímulo provocador133. Esta sensibiliza-ción incluye aferencias no nociceptivas (debajo umbral) como las fibras Ab.

La sensibilización contribuye a la hipe-ralgesia secundaria y también puede estarrelacionada con dolores musculares, arti-culares y viscerales.

4. Transcripción dependiente de lasensibilización

La estimulación nociceptiva prolongadacomo puede ser la generada en situacionesde inflamación o lesión del nervio, produceun aumento de los niveles de factores comola sustancia P134 y el BDNF135. Estos facto-res activan la transcripción de genes en lasneuronas del asta posterior y en las propiasfibras aferentes primarias. Como conse-cuencia se genera una mayor expresióin dereceptores como el NK1 y el trKB (es decir,los receptores para la sustancia P y BDNFrespectivamente) y la consecuente despo-larización neuronal a través de la activa-ción de una corriente de calcio tiempo yvoltaje dependiente136, 137, 138. La activacióngénica está mediada por una Kinasa intra-celular (extracellular signal-regulated ki-nase ERK) con capacidad de entrar en elnúcleo celular y promover la transcrip-ción139.

Algunas de las sustancias que puedenpromover su expresión son las COX2 con-tribuyendo a los efectos sistémicos de do-lores musculares y cefalea.

5. Pérdida de la inhibición

En condiciones normales las fibras afe-rentes primarias no sólo activan las neuro-nas del asta dorsal encargadas de latransmisión nociceptiva sino que tambiénactúan sobre una serie de interneuronascomo las gabaérgicas con capacidad de in-hibir el estímulo nociceptivo –el GABA, ac-tuando sobre los receptores GABAa yGABAb, y la glicina, actuando sobre los re-ceptores de la glicina, se caracterizan porser neuromoduladores capaces de inhibir

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Figura 14. Fenómenos relacionados con la potenciación homosináptica a largo plazo(LTP) A. En condiciones fisiológicas: de los diferentes receptores ionotrópicos del glu-tamato que se encuentran en la terminal postsináptica son los los receptores AMPA,mediadores de la excitación rápida en el SNC de este neurotransmisor, los que se acti-van ante la llegada de un estímulo nóxico. El receptor NMDA se encuentra bloqueadopor Mg y no experimenta activación. Los receptores metabotrópicos (mGlur) – princi-palmente el de grupo I - controlan la activación de segundos mensajeros intracelularesa través de la proteína G y su vinculación con el retículo endoplasmático (RE); B. Trasun bombardeo de la actividad del nociceptor se produce una mayor liberación de neu-rotransmisores, incluyendo glutamato, sustancia P, péptido relacionado con el gen dela calcitonina ( CGRP) y ATP en la neurona presináptica. El resultado es el incrementode la actividad glutamatérgica a través de diferentes receptores –en particular los re-ceptores NMDA–. Ello conlleva que, junto a la actuación de otros mecanismos como lapenetración de Ca2+ a través de canales de Ca2+ de tipo T dependientes de voltaje y laliberación de Ca2+ intracelular, por la acción de los receptores NK1 y los mGlur del grupoI, o por el óxido nítrico aumente el calcio intracelular y amplifique la señal dolorosa.


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la señal nociceptiva en la médula espinal–.En el caso que nos ocupa, la estimulaciónsostenida de las fibras Aδ y/o la generadapor la lesión nerviosa periférica conlleva lapérdida a largo plazo de la capacidad inhi-bitoria de las interneuronas gabaérgicas.Esta pérdida de inhibición puede tambiéntraer consigo la resorción de los receptoresAMPA en las neuronas del asta posterior.

6. Cambios en la arquitectura sináptica

La activación repetitiva e intensa de lasneuronas del asta posterior trae consigouna reorganización anatómica de las célulascontenidas en el asta posterior. Así, las gran-des fibras mielinizadas pueden brotar e in-vadir las láminas superficiales del astadonde se encuentran la mayoría de neuro-nas específicas. De esta manera, en la sen-sibilización central, a diferencia de latransmisión que ocurre en condiciones nor-males, se integran estímulos dolorosos con-ducidos por vías que normalmente no lohacen como son las fibras Ab dando lugar afenómenos clínicos como la alodinia140.

7. Actividad de la microglía

Tal como se ha comentado anterior-mente existen suficientes evidencias paraafirmar que la activación de la microglía esuno de los mecanismos fundamentalespara explicar la sensibilización central.

Sensibilización cortical

Tradicionalmente se ha consideradoque el dolor, como sensación afectiva, care-cía de representación cortical y que la inte-

gración final de los componentes discrimi-nativos, sensoriales y afectivos del mismose hacía a nivel subcortical, especialmenteen el tálamo y núcleos diencefálicos subta-lámicos.

No obstante, 1) hoy se sabe que la esti-mulación eléctrica de la corteza cerebralen humanos puede producir sensacionesdolorosas y se ha descrito, por ejemplo, queen pacientes epilépticos, la hiperactividadcortical induce aureas de dolor; y 2) en ani-males de experimentación, tanto aneste-siados como despiertos, se han registradoneuronas corticales con claras aferenciasnociceptivas, tanto en el tálamo como en lacorteza.

Por todo ello, parece claro que los cen-tros corticales, y no sólo los talámicos, par-ticipan en la integración final de lassensaciones de dolor. En este sentido, la bi-bliografía actual afirma que el dolor es elresultado de un proceso sensorial unimo-dal en el que la interacción dinámica demúltiples subsistemas del cerebro generaun modelo dinámico, coherente del cuerpoy el yo social en el mundo141, 142. Así, los prin-cipales sustratos supraespinales relaciona-dos con la respuesta nociceptiva como sonel hipotálamo medio, la amígdala y la sus-tancia gris periacueductal143 interactúanentre sí y se integran activamente en losprocesos cognitivos, sensoriales y emocio-nales144, 145, 146. Variables cognitivas como lainterpretación, la atención y la anticipaciónpueden influir en la respuesta de la amíg-dala a través de un circuito fronto-amigda-lar. La amígdala, a su vez, puede modificarla respuesta del eje hipotálamo- hipófisis–adrenocortical147. Influencias frontales tam-bién afectan a los patrones de actividad enel locus coeruleus148. Otro hecho eviden-

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Figura 15. Hiperalgesia primaria. La persistencia de un estímulo nóxico establece unarespuesta dolorosa aumentada en el sitio de la lesión (hiperalgesia primaria). Poste-riormente se detecta una expansión de la sensación dolorosa por fuera de la zona le-sionada (hiperalgesia secundaria).

ciado es que estímulos endógenos cogniti-vos generados durante la anticipación omemoria de reconstrucción pueden activarcircuitos neuronales complejos que origi-nan respuesta al estrés en ausencia de le-sión tisular149.

En el caso que nos ocupa es interesantereseñar la existencia de una plasticidad si-náptica dentro de las áreas corticales claveimplicadas en el dolor en situaciones comoel dolor neuropático150. Específicamente,hay estudios que proporcionan evidenciade los cambios en la transmisión excitato-ria en modelos de dolor neuropático. Así,dentro de la corteza cingulada anterior(ACC) –region crítica cerebral relacionadacon la afectividad151–, en la cascada de se-ñales intracelulares activadas por una le-sión neuropática periférica se aprecian unaserie de mecanismos que inducen a unamayor actividad glutamatérgica152, 153, 154.Este incremento en la actividad excitatoriase ha observado en otras zonas como laamígdala155, la corteza insular, y las corte-zas sensoriales primarias y secundarias156.

II. Implicaciones clínicas de lasensibilización del dolor

Implicaciones clínicas de lasensibilización periférica

La disminución del umbral de activa-ción de los nociceptores, característica dela sensibilización periférica, se manifiestaclínicamente con una mayor magnitud dedolor a una misma intensidad del estímulonóxico (hiperalgesia primaria). Esta res-puesta ocurre sobre todo ante una lesiónnerviosa o aplicación de calor y se centraen el mismo sitio de la lesión (figura 14).

La activación del sistema nervioso sim-pático que se produce en la sensibilizaciónperiférica puede participar en el desarrollode entidades de dolores mantenidos por elsimpático como el síndrome de dolor com-plejo regional (CPRS), el dolor visceral, eldolor isquémico secundario a enfermeda-des vasculares periféricas y cardiopatíasisquémicas, la neuralgia postherpética y laeritromelalgia157.


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Implicaciones clínicas de lasensibilización central

Los cambios electrofisiológicos que sedan en la sensibilización central reducen elumbral del dolor y amplifican las respuestasnociceptivas provocadas por la activación demecanorreceptores de bajo umbral y las in-ducidas por estímulos mecánicos de alta in-tensidad que en condiciones normales noson nociceptivas. Así, producen un aumentode nocicepción ante estímulos mecánicos enla zona adyacente a la zona de lesión (hipe-ralgesia secundaria)158, 159, 160, 161. En humanos,estos cambios se han reproducido en dife-rentes modelos de dolor como son la esti-mulación nociva de la piel con capsaicinatópica o intradérmica o estímulos térmicosrepetidos162, o en el tracto gastrointestinalpor la exposición de soluciones con phbajo163. Es interesante referir que la hiper-sensibilidad al dolor no se produce sólo enla zona lesionada y adyacente, sino quepuede extenderse a zonas contralateralesdel cuerpo (dolor especular)164, 165.

En la actualidad se acepta que la sensi-bilización central contribuye a la genera-ción y mantenimiento del dolorneuropático166, dolor inflamatorio167,168,169,migraña170 y síndrome de colon irritable171.En estos pacientes, se relaciona con la res-puesta anormal a estímulos nóxicos e ino-cuos y a una propagación del dolor más alláde la lesión. La sensibilización central tam-bién juega un papel relevante en la percep-ción del dolor anormal y generalizada enlos pacientes con fibromialgia172, 173, 174, 175, 176.

Otro fenómeno vinculado con la sensi-bilización central es la cronificación de do-lores agudos en los que no se hacontemplado una analgesia suficiente que

proteja a la médula espinal de la estimula-ción continuada177, 178. Ejemplo son el dolorcrónico postoperatorio tras cirugías, eldolor lumbar crónico tras lumbalgias agu-das y el dolor facial idiopático tras procedi-mientos odontológicos 179,180,181.

Por último, cabe mencionar que el sín-drome de abstinencia de opioides se ha re-lacionado con la sensibilización central182.En este caso se ha propuesto que el meca-nismo de potenciación es postsináptico183.

III. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICASRELACIONADAS CON LOSFENÓMENOS DE SENSIBILIZACIÓN

El conocimiento de los mecanismos re-lacionados con los fenómenos de sensibili-zación del dolor permite identificarposibles dianas terapéuticas dentro del sis-tema nociceptivo. En este sentido, es inte-resante considerar la necesidad de: 1)reducir la excitabilidad anormal de las neu-ronas; 2) potenciar los sistemas modulado-res inhibitorios de la señal dolorosa; 3)restaurar el fenotipo neuronal (figura 15).

1.- Reducción de la excitabilidad anor-mal de las neuronas184. Para reducir la ex-citabilidad de la neurona se aboga por eluso de bloqueadores de los canales delsodio185 y bloqueadores de entrada de calciointracelular186, 187. La importancia de los ca-nales de sodio - y en especial los reguladospor voltaje- reside en el papel que ejercenen la difusión de los potenciales de acciónen las membranas celulares excitables.Por ello, desde hace años, los bloqueadoresde los canales de sodio (por ejemplo, anes-tésicos locales, antiarrítmicos o antiepilép-ticos) son una opción terapéutica en el

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Figura 16. Estrategias farmacológicas para conseguir el alivio del dolor. Debido a queel dolor es fruto de un equilibrio entre los mecanismos generadores y moduladores dela transmisión del estímulo nociceptivo a diferentes niveles es interesante considerarcuándo se establecen dianas terapéuticas en las que los fármacos: 1) bloqueen los sis-temas moduladores excitatorios; 2) potencien los sistemas moduladores inhibitoriosdel estímulo nociceptivo; 3) bloqueen los sistemas moduladores excitatorios.

tratamiento del dolor neuropático aunquesin posibilidad de poder aprovechar todo supotencial terapéutico debido al riesgo deaparición de problemas cardiacos, neuro-

lógicos y digestivos188. Desde hace relativa-mente poco tiempo hay un gran interés porunos canales de sodio con característicabiofísicas diferentes a las de los habituales


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en todos los nervios capaces de resistir albloqueo por tetrodotoxina (TTX). Estos ca-nales, llamados canales de sodio TTX-R189,aparecen tras lesión nerviosa e inflama-ción190, 191 y constituyen una diana terapéu-tica real de modulación farmacológica dela actividad anómala192. Entre estos, losmás importantes por su participación en latransducción de los nervios lesionados sonlos Nav 1.8 los cuales contribuyen a su des-carga repetida, una de las manifestacionesmás importantes de la hiperexcitabilidadque sigue a las citadas lesiones. Reciente-mente, un bloqueante de este canal deno-minado A-803467 ha demostrado su utilidaden diferentes modelos de dolor crónico193, 194

aunque no en modelos de dolor agudo, loque sugiere que este canal contribuye pocoa la nocicepción fisiológica. En el caso delos bloqueadores de los canales de calciocomentar que, de entre los diferentes tiposde canales de calcio localizados en las neu-ronas sensitivas, son los canales del tipo Nlos que ofrecen una alternativa terapéuticamás real en el tratamiento del dolor, sobretodo en el tratamiento del dolor neuropá-tico. Estos canales voltaje dependientesson, junto el tipo P/Q, los más importantesen la transmisión sináptica. Como ejemplocitar su gran expresión en las láminas su-perficiales del asta posterior de la mé-dula –el sitio donde se realiza la sinapsis delas fibras aferentes primarias195 y que la li-beración sináptica del glutamato dependedirectamente de su actividad196, 197 198. En laactualidad, los resultados experimentalesobtenidos tras la administración perineuralcon diferentes antagonistas de de los cana-les tipo N, ha abierto el camino al desarro-llo de productos comerciales199, 200. Otrasposibilidades terapéuticas relacionadascon la disminución de entrada de calcio in-tracelular y, consecuentemente, con la dis-

minución de la señal nociceptiva y la expo-sición de las neuronas espinales a unamenor carga de neurotransmisores excita-torios, son la actuación sobre los recepto-res TRPV1 –tanto agonistas comoantagonistas– 201, 202, 203 y los receptoresNMDA 204, 205. En el primer caso es relevantesubrayar que los receptores TRPV1 son re-ceptores involucrados en la generación dehiperalgesia y alodinia y se expresan tantoa nivel periférico como central206, 207, 208. Enla actualidad son una opción para su eva-luación terapéutica en base a que: 1) losagonistas of TRPV1 causan desensibiliza-ción y generan aninocicepción tanto a nivelexperimental209 como en humanos210, 2) sesobreexpresan en situaciones de inflama-ción, lo que asociado a su activación porcomponentes de la sopa inflamatoria, ini-cian y mantienen la hiperalgesia primaria211, 212, 213, 214, 3) en ratones knockout del re-ceptor TRPV1 se evidencia una disminu-ción de la hipersensibilidad térmicadespués de la inflamación 215, 216, y 4) los an-tagonistas TRPV1 disminuyen la nocicep-ción en modelos de dolor de inflamación 217,

218, 219, osteoartritis 220 y cáncer 221. Por último,en el caso de los receptores NMDA citarque están involucrados en el procesa-miento de la señal dolorosa, la plasticidadneuronal y la sensibilización periférica222 ycentral223, 224. Por tanto, su antagonismo esuna opción muy atractiva ya que su activa-ción es específica en situaciones de sensi-bilización periférica225 y central226, 227, 228.

2.- Potenciar los sistemas moduladoresinhibitorios del estímulo nociceptivo.Otras posibilidades terapéuticas encami-nadas a disminuir la hiperexcitabilidad delas vías dolorosas son las que potencianlos mecanimos inhibitorios de la señal do-lorosa229, 230. Por ello, aparte de buscar al-

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ternativas relacionadas con el sistemaopioide231, 232 es interesante plantearse laposibilidad de actuar sobre otros sistemasmoduladores endógenos inhibitorios comoel sistema endocannabinoide233, 234, 235, elsistema catecolaminérgico descendente236,

237, el sistema colinérgico238, 239, 240 y el sis-tema gabaérgico241, 242. El abanico de posi-bilidades relacionadas con esta líneaterapéutica se escapa del alcance de estecapítulo.

3.- Restaurar el fenotipo neuronal. Enla sensibilización al dolor se producenmúltiples cambios fenotípicos en elemen-tos celulares que participan en su genera-ción y mantenimiento243, 244, 245. Estoscambios conllevan alteraciones en la ex-presión de receptores y proteínas queconstituyen los canales iónicos, alteracio-nes en la neuroquímica, variaciones en lospatrones de liberación de neurotransmi-sores y reorganizaciones sinápticas. Parasu desarrollo cobra especial importanciala modulación neuroinmune y sobre todoel papel que ejercen las células gliales enel SNC (ej. astrocitos y microglía) y SNP(células de Schwann, células satélite delganglio de la raíz dorsal)246, 247, 248, 249, 250, 251,

252, 253. Por ello, desde hace relativamentepoco tiempo se están desarrollando nue-vas estrategias que disminuyan los fenó-menos de neuroinflamación actuandosobre las células gliales y/o las interaccio-nes disfuncionales que se generan entrelas neuronas y la glía 254, 255. De entre ellaspodemos incluir la inhibición de la activa-ción de la microglía con diversas estrate-gias como pueden ser el evitar lainteracción neurona–glia que activa la mi-croglía (ej.: mediante un polímero catió-nico denominado polietileneimina queinterfiere la expresión génica256, 257), la ac-

ción de los receptores purinérgicos 258, 259 ola proteinkinasa mitógeno activada p38(p38 MAK)260 o la inhibición de la res-puesta de la astroglía261. Otras posibilida-des son la potenciación de losmecanismos antinociceptivos relaciona-dos con las células inmunitarias como sonlos agonistas cannabinoides CB2262, 263. Porúltimo podemos citar otras opciones comola administración de inhibidores de la ci-tokina como el antagonista IL-1b anakinray el inhibidor TNF-a etanercept, los anta-gonistas de los receptores ATP (ej.: los an-tagonistas P2X4 y P2X7 antagonists),antagonistas TLR2 y TLR4, o las citokinasantiinflamatorias (ej.: IL-10) (para revisio-nes ver264, 265, 266, 267, 268).

BIBLIOGRAFÍA

1. Eskandari F, Webster JI, SternbergEM: Neural immune pathways and theirconnection to inflammatory diseases. Arth-ritis Res Ther 2003; 5: 251-265.

2. Gruys E, Toussaint M, Niewold T, Ko-opmans S: Acute phase reaction and acutephase proteins. J Zhejiang Univ SCI 2005;6B: 1045-1056.

3. Kessler W, Kirchhoff C, Reeh PW,Handwerker HO: Excitation of cutaneousafferent nerve endings in vitro by a combi-nation of inflammatory mediators and con-ditioning effect of substance P. Exp BrainRes 1992; 91: 467-476.

4. Rittner HL, Stein C: Involvement ofcytokines, chemokines and adhesion mole-cules in opioid analgesia. Eur J Pain 2005;9: 109-112.

5. Pezet S, McMahon SB: Neurotro-


53

phins: Mediators and modulators of pain.Annu Rev Neurosci 2006; 29: 507-538.

6. Devor M. Response of nerves to in-jury in relation to neuropathic pain. In:McMahon S, Koltzenburg M, editors. Walland Melzack’s textbook of pain. London:Churchill Livingstone; 2005: 905-27.

7. Scholz J,Woolf CJ. Can we conquerthe pain? Nature Neuroscienca Supple-ment 2002; 5: 1062-1067.

8. Scholz J,Woolf CJ. Can we conquerthe pain? Nature Neuroscienca Supple-ment 2002; 5: 1062-1067.

9. Scholz J,Woolf CJ. Can we conquerthe pain ?Nature Neuroscienca Supple-ment 2002; 5: 1062-1067.

10. S.B. McMahon, M. Koltzenburg,The changing role of primary afferent neu-rons in pain, Pain 1990; 43: 269-272.

11. Serpell M. Role of the sympatheticnervous system in pain. Anaesthesia andIntensive Care Medicine 2005; 6: 52- 55.

12. Serpell M. Role of the sympatheticnervous system in pain. Anaesthesia andIntensive Care Medicine 2005; 6: 52- 55.

13. Hackel D, Brack A, Rittner HL.Leukocytes as Mediators of Pain and Anal-gesia. In : Elsevier Ed. The Brain and HostDefense. 2010: 237-250.

14. Thacker, M.A., Clark, A.K., Marchand,F., McMahon, S.B., Pathophysiology of peri-pheral neuropathic pain: immune cells andmolecules.Anesth. Analg. 2007; 105, 838-847.

15. Austin, P.J., Moalem-Taylor, G. The

neuro-immune balance in neuropathicpain: involvement of inflammatory immunecells, immune-like glial cells and cytokines.J. Neuroimmunol 2010; 229: 26-50.

16. Ren, K., Dubner, R. Interactionsbetween the immune and nervous systemsin pain. Nat. Med.2010; 16: 1267-1276.

17. Devor M and Seltzer Z. Pathophy-siology of damaged nerves in relation toch-ronic pain, in Textbook of Pain (Wall PDand Melzack R eds) 199. 4th ed, pp 79-100,Churchill Livingstone, Edinburgh.

18. Raja SN, Meyer RA, Ringkamp M,and Campbell JN. Peripheral neuralmecha-nisms of nociception, in Textbook of Pain(Wall PD and Melzack R eds) 1999. 4th ed,pp 11-57, Chruchill-Livingstone, Edinburgh.

19. Recio-PintoE, Castillo C. PeripheralN-methyl-D-aspartate receptors as possi-ble targets for chronic pain treatment.Techniques in Regional Anesthesia andPain Management 2012; 14: 48-58.

20. Carlton SM, Hargett GL, CoggeshallRE. Localization and activation of gluta-mate receptors in unmyelinated axons of ratglabrous skin. Neurosci Lett 1995; 197: 25-28.

21. Bilici D, Akpinar E, Gursan N, Den-giz GO, Bilici S, Altas S. Protective effect ofTtype calcium channel blocker in hista-mine-induced paw inflammation in rat.Pharmacol Res 2001; 44: 527-31.

22. Jevtovic-Todorovic V, Todorovic SM.The role of peripheral T-type calcium chan-nels in pain transmission. Cell Calcium2006; 40: 197-203.

23. Hua XY, Chen P, Fox A, Myers RR.

54


Involvement of cytokines inlipopolysaccha-ride-induced facilitation of CGRP releasefrom capsaicinsensitive nerves in the tra-chea: studies with interleukin-1beta andtumor necrosis factor-alpha. J Neurosci1996; 16: 4742-8.

24. Neubert JK, Maidment NT, Mat-suka Y, Adelson DW, Kruger L, SpigelmanI. Inflammation-induced changes in pri-mary afferent-evoked release of substanceP within trigeminal ganglia in vivo. BrainRes 2000; 871: 181-91.

25. Szallasi A, Cortright DN, Blum CA,Eid SR. The vanilloid receptor TRPV1: 10years from channel cloning to antagonistproof-of-concept. Nat. Rev. Drug Discov.2007; 6: 357-372.

26. Cortright, D.N., Szallasi, A. Bioche-mical pharmacology of the vanilloid recep-tor TRPV1. An update. Eur J Biochem2004; 271: 1814-1819.

27. A. Patapoutian, S. Tate, C.J. Woolf,Transient receptor potential channels: tar-geting pain at the source, Nat. Rev. DrugDiscov. 2009; 8 : 55-68.

28. Wall PD, Woolf CJ: Muscle but notcutaneous C-afferent input produces pro-longed increases in the excitability of theflexion reflex in the rat. J Physiol 1984; 356:443-458.

29. Woolf CJ, King AE: Dynamic altera-tions in the cutaneous mechanoreceptivefields of dorsal horn neurons in the rat spi-nal cord. J Neurosci 1990; 10: 2717-2726.

30. Jordt SE, Bautista DM, Chuang

HH, McKemy DD, Zygmunt PM, HogestattED, Meng ID, Julius D: Mustard oils andcannabinoids excite sensory nerve fibresthrough the TRP channel ANKTM1. Na-ture 2004;427: 260-265.

31. McNamara CR, Mandel-Brehm J,Bautista DM, Siemens J, Deranian KL,Zhao M, Hayward NJ, Chong JA, Julius D,Moran MM, Fanger CM: TRPA1 mediatesformalininduced pain. Proc Natl AcadSciUSA 2007;104: 13525-13530.

32. LaMotte RH, Shain CN, Simone DA,Tsai EF: Neurogenic hyperalgesia:psychophysical studies of underlying me-chanisms. J Neurophysiol 1991; 66: 190-211.

33. Sandkuhler J. Learning and me-mory in pain pathways. Pain 2000;88: 113-8.

34. Ji RR, Kohno T, Moore KA, WoolfCJ. Central sensitization and LTP: do painand memory share similar mechanisms?Trends Neurosci 2003;26: 696-705.

35. Hucho T, Levine JD: Signaling path-ways in sensitization: Toward a nociceptorcell biology. Neuron 2007;55: 365-376.

36. R. Meyer, M. Ringkamp, J. Camp-bell, S. Raja, in Textbook of Pain, S. B.McMahon, M. Koltzenburg, Eds. (Elsevier,Churchill Livingstone, 2006), pp. 3-34.

37. Woolf CJ, Salter MW: Neuronal plas-ticity: Increasing the gain in pain. Science2000; 288: 1765-1769.

38. Torebjörk HE, Lundberg LE, La-Motte RH: Central changes in processingofmechanoreceptive input in capsaicin-in-duced secondary hyperalgesia in humans.


55

J Physiol 1992, 448: 765-780.

39. D’Mello R., Dickenson RH. Spinalcord mechanisms of pain. British Journalof Anaesthesia 2008; 101: 8-16.

40. Noble, L. J., Wrathall, J. R., Distri-bution and time course of protein extrava-sation in the rat spinal cord after contusiveinjury. Brain Res. 1989; 482: 57-66.

41. Ucherpfennig, K.W. Autoimmunityin the central nervous system: mecha-nisms of antigen presentation and recogni-tion. Clin. Immunol. Immunopathol. 1994;72: 293-306.

42. Hailer, N.P., Heppner, F.L., Haas, D.,Nitsch, R.. Astrocytic factors deactivate an-tigen presenting cells that invade the cen-tral nervous system. Brain Pathol. 1998; 8:459-474.

43. Beggs, S., Liu, X.J., Kwan, C., Salter,M.W.. Peripheral nerve injury and TRPV1-expressing primary afferent C-fibers causeopening of the blood-brain barrier. Mol.Pain 2010; 6, 74.

44. Gordh, T., Chu, H., Sharma, H.S. Spi-nal nerve lesion alters blood-spinal cordbarrier function and activates astrocytes inthe rat. Pain 2006; 124: 211-221.

45. Sharma, H.S.. Pathophysiology ofblood-spinal cord barrier in traumatic in-jury and repair. Curr. Pharm. Des. 2005;11:1353-1389.

46. Beggs, S., Liu, X.J., Kwan, C., Salter,M.W.. Peripheral nerve injury and TRPV1-expressing primary afferent C-fibers causeopening of the blood-brain barrier. Mol.

Pain 2010; 6, 74.

47. Strack, A., Asensio, V.C., Campbell,I.L., Schluter, D., Deckert, M.. Chemokinesare differentially expressed by astrocytes,microglia and inflammatory leukocytes inToxoplasma encephalitis and critically re-gulated by interferon- 1 gamma. Acta Neu-ropathol.2002; 103: 458-468.

48. Abbadie, C., Bhangoo, S.K., De Ko-ninck, Y., Malcangio, M., Melik-Parsada-niantz, S., 766 White, F.A.. Chemokines andpain mechanisms. Brain Res. Rev. 2009; 60,125-134.

49. Deleo, J.A., Yezierski, R.P.. The roleof neuroinflammation and neuroimmuneactivation in persistent pain. Pain2001; 90,1-6.

50. Scholz, J., Woolf, C.J.. The neuropa-thic pain triad: neurons, immune cells andglia. Nat. Neurosci. 2007;10: 1361-1368.

51. Milligan, E.D., Watkins, L.R., 2009.Pathological and protective roles of glia inchronic pain. Nat. Rev. Neurosci. 10, 23-36.

52. Hains, B.C., Waxman, S.G., 2006. Ac-tivated microglia contribute to the mainte-nance of chronic pain after spinal cordinjury. J. Neurosci. 26, 4308-4317.

53. Ji RR, Suter MR: p38 MAPK, micro-glial signaling, and neuropathic pain. MolPain 2007, 3: 33.

54. Gosselin RD, Suter MR, Ji RR, De-costerd I. Glial Cells and Chronic Pain.Neuroscientist 2010; 16: 519-531.

55. Twining, C.M., Sloane, E.M., Schoe-

56


niger, D.K., Milligan, E.D., Martin, D.,Marsh, H., 1178 Maier, S.F., Watkins, L.R.,.Activation of the spinal cord complement1179 cascade might contribute to mechani-cal allodynia induced by three animal 1180models of spinal sensitization. J. Pain 2005;6, 174-183.

56. Grace PM Rolan PE, HutchinsonMR. Peripheral immune contributions tothe maintenance of central glial activationunderlying neuropathic pain. Brain, Beha-vior, and Immunity 2011;25 : 1322 -1332.

57. Watkins, L.R. et al. Glial activation:a driving force for pathological pain. TrendsNeurosci.2001; 24: 450-455.

58. Watkins LR, Milligan ED, MaierSF.Spinal cord glia: new players in pain.Pain 2001; 93: 201-205.

59. Watkins, L.R. and Maier, S.F. GLIA:A novel drug discovery target for clinicalpain. Nat. Rev. Drug Discov. 2003; 2: 973-985.

60. Liu X, Sandkühler J: Characteriza-tion of long-term potentiation of C-fiberevo-ked potentials in spinal dorsal horn of adultrat: essential role of NK1 and NK2 recep-tors. J Neurophysiol 1997, 78: 1973-1982.

61. Ikeda H, Stark J, Fischer H, WagnerM, Drdla R, Jäger T, Sandkühler J. Synap-tic amplifier of inflammatory pain in thespinal dorsal horn. Science 2006, 312: 1659-1662.

62. Campbell JN, Basbaum AI, Dray A,Dubner R, Dworkin RH, Sang CH (eds).Emerging Strategies for the Treatment ofNeuropathic Pain. Seattle, WA: IASP Press,

2006.

63. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plas-ticity: increasing the gain in pain. Science2000; 288: 1765-9.

64. Devor M, Gorvin-Lippmann R, An-gelides K: Na+ channel immunolocaliza-tion in peripheral mammalian axons andchanges following nerve injury and neu-roma formation. J Neurosci 1993; 13: 1976-1992.

65. England JD, Gamboni F, FergusonMA, Levinson SR: Na+ channels accumu-late at the tips of injured axons. MuscleNerve 1994; 17: 593-598.

66. Gracely RH, Lynch SA, Bennett GJ:Painful neuropathy: altered central proces-sing maintained dynamically by peripheralinput. Pain 1992; 51: 175-194, 1992.

67. Koichi O, Hiroki Y, Tetsuo F, DaiY,Atsushi T, Norio H, Hideki Y, Koichi N:Contribution of injured and uninjureddor-sal root ganglion neurons to pain behaviorand the changes in gene expression follo-wing chronic constriction injury of the scia-tic nerve in rats. Pain 101: 65-77, 2003.

68. Todd AJ. Anatomy of primary affe-rents and projection neurones in the ratspinal dorsal horn with particular empha-sis on substance P and the neurokinin 1 re-ceptor. Exp Physiol 2002; 87: 245-9.

69. Inoue, K., & Tsuda, M. Microglia andneuropathic pain. Glia 2009; 57: 1469−1479.

70. Ji R R, Kawasaki Y, Zhuang ZY, WenY R, Decosterd I. Possible role of spinal as-trocytes in maintaining chronic pain sensi-


57

tization: review of current evidence withfocus on bFGF/JNK pathway. Neuron GliaBiol 2006; 2: 259−269.

71. Scholz J, Woolf CJ. The neuropathicpain triad: neurons, immune cells and glia.Nat Neurosci 2007;10: 1361−1368.

72. Milligan, ED, Sloane E. M, Watkins,L. R.. Glia in pathological pain: a role forfractalkine. J Neuroimmunol 2008; 198:113−120.

73. Romero-Sandoval EA, Horvath,RJ, DeLeo J A.. Neuroimmune interac-tions and pain: focus on glial-modulatingtargets. Curr Opin Investig Drugs 2008; 9:726−734.

74. Milligan E D, Watkins L R. Patholo-gical and protective roles of glia in chronicpain. Nat Rev Neurosci 2009;10, 23−36.

75. McMahon SB, Malcangio M. Cu-rrent challenges in glia-pain biology. Neu-ron 2009; 64: 46−54.

76. Streit WJ. Microglia and macropha-ges in the developing CNS. Neurotoxico-logy 2001; 22: 619-624.

77. Graeber, MB. Changing face of mi-croglia. Science2010; 330: 783-788.

78. Graeber, M.B., Wei, L., Rodriguez,M. Role of microglia in CNS inflammationFEBS Lett. 2011;585,: 3798-3805.

79. Nimmerjahn A, Kirchhoff F, Helm-chen F. Resting microglial cells are highlydynamic surveillants of brain parenchymain vivo. Science 2005;308: 1314-1318.

80. Wake H, Moorhouse AJ, Jinno S,

Kohsaka S, Nabekura J. Resting microgliadirectly monitor the functional state ofsynapses in vivo and determine the fate ofischemic terminals. J. Neurosci. 2009; 29:3974-3980.

81. Kettenmann H, Ransom BR. Neu-roglia. 2nd ed. New York: Oxford UniversityPress; 2005.

82. Hanisch UK, Kettenmann H. Micro-glia: active sensor and versatile effectorcells in the normal and pathologic brain.Nat Neurosci 2007;10: 1387-94.

83. Kitamura Y, Nomura Y. Stress pro-teins and glial functions: possible therapeu-tic targets for neurodegenerativedisorders. Pharmacol Ther 2003;97: 35-53.

84. Kreutzberg GW. Microglia: a sensorfor pathological events in the CNS. TrendsNeurosci 1996;19: 312-8.

85. Nimmerjahn A, Kirchhoff F, Helm-chen F. Resting microglial cells arehighlydynamic surveillants of brain pa-renchyma in vivo. Science 2005;27: 1314-8.

86. Streit WJ, Mrak RE, Griffin WS: Mi-croglia and neuroinflammation: a patholo-gical perspective. J Neuroinflammation2004, 1: 14.

87. Tsuda M, Inoue K, Salter MW. Neu-ropathic pain and spinal microglia: a bigproblem from molecules in ‘small’ glia-TRENDS in Neurosciences 2005; 28: 101-107.

88. Stoll, G. and Jander, S. The role ofmicroglia and macrophages in the pa-thophysiology of the CNS. Prog. Neurobiol.

58


1999; 58, 233-247.

89. Stoll, G.,Jander, S. The role of mi-croglia and macrophages in the pathophy-siology of the CNS. Prog. Neurobiol. 1999;58: 233-247.

90. Tsuda M, Inoue K, Salter MW. Neu-ropathic pain and spinal microglia: a big pro-blem from molecules in ‘small’ gliaTRENDSin Neurosciences 2005; 28: 101-107.

91. Stuesse SL, Cruce WL, Lovell JA,McBurney DL, Crisp T: Microglial prolife-ration in the spinal cord of aged rats with asciatic nerve injury. Neurosci Lett 2000;287: 121-4.

92. Coyle DE: Partial peripheral nerveinjury leads to activation of astroglia andmicroglia which parallels the developmentof allodynic behavior. Glia 1998;23: 75-83.

93. Jin SX, Zhuang ZY, Woolf CJ, Ji RR:p38 mitogen-activated protein kinase is ac-tivated after a spinal nerve ligation in spi-nal cord microglia and dorsal root ganglionneurons and contributes to the generationof neuropathic pain. J Neurosci 2003;23:4017-22.

94. Tsuda M, Mizokoshi A, Shigemoto-Mogami Y, Koizumi S, Inoue K: Activationof p38 mitogen-activated protein kinase inspinal hyperactive microglia contributes topain hypersensitivity following peripheralnerve injury. Glia 2004; 45: 89-95.

95. Raghavendra V, Tanga F, DeLeo JA:Inhibition of microglial activation attenua-tes the development but not existing hyper-sensitivity in a rat model of neuropathy. JPharmacol Exp Ther 2003; 306: 624-30.

96. Cho IH, Chung YM, Park CK, ParkSH, Li HY, Kim D, Piao ZG, Choi SY, LeeSJ, Park K, Kim JS, Jung SJ, Oh SB: Syste-mic administration of minocycline inhibitsformalin-induced inflammatory pain in rat.Brain Res 2006; 1072: 208-14.

97. Suzumura A, Takeuchi H., ZhangG., Kuno R, Mizuno, T. Roles of glia- deri-ved cytokines on neuronal degenerationand regeneration. Ann. NY Acad. Sci.2006;1088: 219-229.

98. Raghavendra, V., Deleo, J.A.. The roleof astrocytes and microglia in persistent pain.In: Hertz, L. (Ed.), Non-Neuronal Cells in theNervous System: Function and Dysfunction.Elsevier, Amsterdam,2003 pp. 951-966.

99. Watkins, L.R., Maier, S.F.. Glia: anovel drug discovery target for clinicalpain. Nature Reviews Drug Discovery 2003;2, 973-985.

100. Milligan ED, Watkins LR: Patholo-gical and protective roles of glia in chronicpain. Nat Rev Neurosci 2009, 10: 23-36.

101. Hald A: Spinal astrogliosis in painmodels: cause and effects. Cell Mol Neuro-biol 2009, 29: 609-619.

102. Dani JW, Chernjavsky A, Smith SJ:Neuronal activity triggers calcium waves inhippocampal astrocyte networks. Neuron1992; 8: 429-440.

103. Pasti L, Zonta M, Pozzan T, et al:Cytosolic calcium oscillations in astrocytesmay regulate exocytotic release of gluta-mate. J Neurosci 2001; 1: 477-484.

104. Porter JT, McCarthy KD: Hippo-


59

campal astrocytes in situ respond to gluta-mate released from synaptic terminals. JNeurosci 1996; 16: 5073- 5081.

105. asti L, Zonta M, Pozzan T, et al:Cytosolic calcium oscillations in astrocytesmay regulate exocytotic release of gluta-mate. J Neurosci 2001; 21:477-484.

106. Parpura V, Haydon PG: Physiologi-cal astrocytic calcium levels stimulate glu-tamate release to modulate adjacentneurons. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97:8629-8634.

107. Watkins LR, Maier SF: Beyondneurons: Evidence that immune and glialcells contribute to pathological pain states.Physiol Rev 2002;82: 981-1011.

108. Watkins LR, Milligan ED, MaierSF: Glial activation: A driving force for pa-thological pain. Trends Neurosci2001;24:450-455.

109. Gao YJ, Ji RR: Chemokines, neu-ronal-glial interactions, and central proces-sing of neuropathic pain. Pharmacol Ther2010;126: 56-68.

110. Gao YJ, Ji RR: Chemokines, neu-ronal-glial interactions, and central proces-sing of neuropathic pain. Pharmacol Ther2010; 126: 56-68.

111. Wetmore C, Olson L: Neuronal andnonneuronal expression of neurotrophinsand their receptors in sensory and sympa-thetic ganglia suggest new intercellulartrophic interactions. J Comp Neurol 1995;353: 143-159.

112. Schipke CG, Boucsein C, Ohleme-

yer C, et al: Astrocyte Ca2_ waves triggerresponses in microglial cells in brain slices.FASEB J 2002; 16: 255- 257.

113. Gao YJ, Ji RR: Chemokines, neu-ronal-glial interactions, and central proces-sing of neuropathic pain. Pharmacol Ther2010; 126: 56-68.

114. Bliss TV, Collingridge GL: A synap-tic model of memory: long-term potentia-tion in the hippocampus. Nature 1993, 361:31-39.

115. Ruscheweyh R, Wilder-Smith O,DrdlaR, Liu XG and Sandkühler J. Long-term potentiation in spinal nociceptive.pathways as a novel target for pain therapyMolecular Pain 2011, 7: 20: 1 - 37.

116. Qian A, Buller AL, Johnson JW:NR2 subunit-dependence of NMDA recep-tor channel block by external Mg2+. JPhysiol 2005; 562: 319-331.

117. Yoshimura M, Jessell T. Aminoacid-mediated EPSPs at primary afferentsynapses with substantia gelatinosa neuro-nes in the rat spinal cord. J Physiol1990;430: 315-35.

118. Randic M, Jiang MC, Cerne R.Long-term potentiation and long-term de-pression of primary afferent neurotrans-mission in the rat spinal cord. J Neurosci1993;13: 5228-41.

119. Randic M, Jiang MC, Cerne R.Long-term potentiation andlong-term de-pression of primary afferent neurotrans-mission in the rat spinal cord. J Neurosci1993; 13: 5228-41.

120. Danbolt NC. Glutamate uptake.

60


Prog Neurobiol 2001; 65: 1-105.

121. Gegelashvili G, Robinson MB,Trotti D, Rauen T. Regulation of glutamatetransporters in health and disease. ProgBrain Res 2001;132: 267-86.

122. Oliet SH, Piet R, Poulain DA. Con-trol of glutamate clearance and synaptic ef-ficacy by glial coverage of neurons. Science2001;292: 923-6.

123. Rothstein JD, Dykes-Hoberg M,Pardo CA, Bristol LA, Jin L, Kuncl RW,Kanai Y, Hediger MA, Wang Y, Schielke JP,Welty DF. Knockout of glutamate transpor-ters reveals a major role for astroglialtransport in excitotoxicity and clearance ofglutamate. Neuron 1996;16: 675-86.

124. atkins L R, Maier S F. Beyond neu-rons: evidence that immune and glial cellscontribute to pathological pain states.Physiol Rev 2002;82, 981−1011.

125. Abbadie C. Chemokines, chemo-kine receptors and pain. Trends Immunol2005; 26: 529−534.

126. Inoue K.. The function of microgliathrough purinergic receptors: neuropathicpain and cytokine release. Pharmacol Ther2006;109, 210−226.

127. White FA, Wilson N M. Chemoki-nes as pain mediators and modulators.Curr Opin Anesthesiol2008; 21, 580−585.

128. Milligan ED, Watkins L R. Patholo-gical and protective roles of glia in chronicpain. Nat Rev Neurosci 2009;10 : 23−36.

129. Trang, T, Beggs S,Wan X, Salter,

MW. P2X4-receptor-mediated synthesisand release of brain-derived neurotrophicfactor inmicroglia is dependent on calciu-mand p38-mitogen-activated protein kinaseactivation. J Neurosci 2009; 29: 3518−3528.

130. Abbadie C, Bhangoo, S, De Ko-ninck Y, Malcangio M, Melik-ParsadaniantzS, White F A. Chemokines and pain mecha-nisms. Brain Res Rev2009; 60: 125−134.

131. Gao YJ, Ji R R. c-Fos and pERK,which is a better marker for neuronal acti-vation and central sensitization after no-xious stimulation and tissue injury? OpenPain 2009; 2: 11−17.

132. Meller, S., Pechman PS, GebhartGF, Maves TJ. Nitric oxide mediates thethermal hyperalgesia produced in a modelof neuropathic pain in the rat. Neuros-cience 1992; 50 : 7-10.

133. Liu XG, Morton CR, Azkue JJ,Zimmermann M, Sandkühler J. Long-termdepression of C-fibre-evoked spinal fieldpotentials by stimulation of primary affe-rent Ad-fibres in the adult rat. Eur J Neu-rosci 1998, 10: 3069-3075.

134. Go VL, Yaksh TL: Release of subs-tance P from the cat spinal cord. J Physiol1987, 391: 141-167.

135. Zhou XF, Rush RA: Endogenousbrain-derived neurotrophic factor is ante-rogradely transported in primary sensoryneurons. Neuroscience 1996;74: 945-953.

136. Ikeda H, Heinke B, RuscheweyhR, Sandkühler J: Synaptic plasticity in spi-nal lamina I projection neurons that me-diate hyperalgesia. Science 2003; 299:


61

1237-1240.

137. Drdla R, Sandkühler J: Long-termpotentiation at C-fibre synapses by lowlevelpresynaptic activity in vivo. Mol Pain 2008;4: 18.

138. Ikeda H, Heinke B, Ruscheweyh R,Sandkühler J: Synaptic plasticity in spinallamina I projection neurons that mediatehyperalgesia. Science 2003, 299: 1237-1240.

139. Pezet S, Malcangio M, Lever IJ,Perkinton MS, Thompson SW, Williams RJ,McMahon SB: Noxious stimulation inducesTrk receptor and downstream ERK phos-phorylation in spinal dorsal horn. Mol CellNeurosci 2002; 21: 684-695.

140. Torebjörk HE, Lundberg LE, La-Motte RH: Central changes in processingofmechanoreceptive input in capsaicin-in-duced secondary hyperalgesia in humans.J Physiol 1992, 448: 765-780.

141. raceyI,, Mantyh PW,.The CerebralSignature for Pain Perception and Its Mo-dulation Neuron 2007; 55, : 377- 391.

142. racey I Nociceptive processing inthe human brain. Current Opinion in Neu-robiology 2005, 15:478-487.

143. Brandao ML, Troncoso AC, deSouza Silva MA, Huston JP: The relevanceof neuronal substrates of defense in themidbrain tectum to anxiety and stress: em-pirical and conceptual considerations. EurJ Pharmacol 463: 225-233, 2003.

144. Craig AD. Interoception: TheSense of the Physiological Condition of theBody. Curr Opin Neurobiol 2003; 13: 500-5.

145. Tracey I, Ploghaus A, Gati JS,

Clare S, Smith S, Menon RS, Matthews PM:Imaging attentional modulation of pain inthe periaqueductal gray in humans. J Neu-rosci 2002; 22: 2748-2752.

146. Likhtik E, Pelletier JG, Paz R, PareD: Prefrontal control of the amygdala. JNeurosci 2005; 25: 7429-7437.

147. Herman JP, Figueiredo H, MuellerNK, Ulrich-Lai Y, Ostrander MM, Choi DC,Cullinan WE: Central mechanisms ofstress integration: Hierarchical circuitrycontrolling hypothalamo- pituitary-adreno-cortical responsiveness. Front Neuroendo-crinol 2003; 24: 151-180.

148. Aston-Jones G, Cohen JD: Adap-tive gain and the role of the locus caeru-leus-norepinephrine system in optimalperformance. J Comp Neurol 2005; 493: 99-110.

149. Misslin R: The defense system offear: Behavior and neurocircuitry. Neu-rophysiol Clin2003; 33: 55-66.

150. Zhuo M: Canadian Association ofNeuroscience review: Cellular and synap-tic insights into physiological and patholo-gical pain. EJLB-CIHR Michael SmithChair in Neurosciences and Mental Healthlecture. Can J Neurol Sci 2005, 32: 27-36.

151. Vogt BA: Pain and emotion interac-tions in subregions of the cingulate gyrus.Nat Rev Neurosci 2005;6: 533-544.

152. Xu H, Wu LJ, Wang H, Zhang X,Vadakkan KI, Kim SS, Steenland HW, ZhuoM: Presynaptic and postsynaptic amplifica-tions of neuropathic pain in the anteriorcingulate cortex. J Neurosci 2008; 28: 7445-

62


7453.

153. Wu MF, Pang ZP, Zhuo M, Xu ZC:Prolonged membrane potential depolariza-tion in cingulate pyramidal cells after digitamputation in adult rats. Mol Pain 2005, 1: 23.

154. Zhao MG, Ko SW, Wu LJ, Toyoda H,Xu H, Quan J, Li J, Jia Y, Ren M, Xu ZC, etal: Enhanced presynaptic neurotransmit-ter release in the anterior cingulate cortexof mice with chronic pain. J Neurosci 2006;26: 8923-8930.

155. Ren W, Neugebauer V: Pain-rela-ted increase of excitatory transmission anddecrease of inhibitory transmission in thecentral nucleus of the amygdala are media-ted by mGluR1. Mol Pain 2010, 6: 93.

156. Basbaum AI, Bautista DM, Sche-rrer G, Julius D: Cellular and molecularmechanisms of pain. Cell 2009; 139: 267-284.

157. clvii Serpell M. Role of the sympa-thetic nervous system in pain. Anaesthesiaand Intensive Care Medicine 2005; 6: 52- 55.

158. Ji RR, Kohno T, Moore KA, WoolfCJ: Central sensitization and LTP: Do painand memory share similar mechanisms?Trends Neurosci 2003; 26: 696-705.

159. Zahn PK & Brennan TJ. Primaryand secondary hyperalgesia in a rat modelfor human postoperative pain. Anesthesio-logy 1999; 90: 863-872.

160. Zahn PK & Brennan TJ. Incision-induced changes in receptive field proper-ties of rat dorsal horn neurons.Anesthesiology 1999; 91: 772-785.

161. Zahn PK, Pogatzki-Zahn EM &

Brennan TJ. Spinal administration of MK-801 and NBQX demonstrates NMDA-inde-pendent dorsal horn sensitization inincisional.

162. Torebjork HE, Lundberg LE, La-Motte RH: Central changes in processingof mechanoreceptive input in capsaicin- in-duced secondary hyperalgesia in humans.J Physiol 1992; 448: 765-780.

163. Sarkar S, Aziz Q, Woolf CJ, HobsonAR, Thompson DG: Contribution of centralsensitisation to the development of non-cardiac chest pain. Lancet 2000; 356: 1154-1159.

164. Woolf, C.J., Mannion, R.J.. Neuro-pathic pain: a etiology, symptoms, mecha-nisms, and management. Lancet 1999; 353,1959-1964.

165. Woolf, C.J., Salter, M.W.. Neuros-cience–neuronal plasticity: increasing thegain in pain. Science 2000; 288: 1765-1768.

166. Campbell JN, Meyer RA: Mecha-nisms of neuropathic pain. Neuron 2006; 52:77-92.

167. Bliddal H, Danneskiold-Samsoe B:Chronic widespread pain in the spectrumof rheumatological diseases. Best PractRes Clin Rheumatol 2007; 21: 391-402.

168. Schaible HG, Schmelz M, TegederI: Pathophysiology and treatment of pain injoint disease. Adv Drug Deliv Rev 2006; 58:323-342.

169. YunusMB: Role of central sensiti-zation in symptoms beyond muscle pain,and the evaluation of a patient with wides-


63

pread pain. Best Pract Res Clin Rheumatol2007; 21:481-497.

170. Burstein R, Jakubowski M: Anal-gesic triptan action in an animal model ofintracranial pain: A race against the deve-lopment of central sensitization. Ann Neu-rol 2004; 55: 27-36.

171. Price DD, Zhou Q, Moshiree B, Ro-binson ME, Verne GN: Peripheral and cen-tral contributions to hyperalgesia inirritable bowel syndrome. J Pain2006; 7:529-535.

172. Ablin J, Neumann L, Buskila D:Pathogenesis of fibromyalgia: A review.Joint Bone Spine 2008; 75: 273-279.

173. Desmeules JA, Cedraschi C, RapitiE, Baumgartner E, Finckh A, Cohen P,Dayer P, Vischer TL: Neurophysiologic evi-dence for a central sensitization in patientswith fibromyalgia. Arthritis Rheum 2003;48: 1420-1429.

174. Staud R: Evidence of involvementof central neural mechanisms in genera-ting fibromyalgia pain. Curr RheumatolRep 2002; 4: 299-305.

175. Staud R, Bovee CE, RobinsonME,Price DD: Cutaneous Cfiber pain abnorma-lities of fibromyalgia patients are specifi-cally related to temporal summation. Pain2008; 139: 315-323.

176. Staud R, Robinson ME, Price DD:Temporal summation of second pain andits maintenance are useful for characteri-zing widespread central sensitization of fi-bromyalgia patients. J Pain 2007; 8: 893-901.

177. Benrath J, Brechtel C, Martin E,

Sandkühler J: Low doses of fentanyl blockcentral sensitization in the rat spinal cordin vivo. Anesthesiology 2004, 100: 1545-1551.

178. Drdla R, Sandkühler J: Long-termpotentiation at C-fibre synapses by lowlevelpresynaptic activity in vivo. Mol Pain 2008,4: 18.

179. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ:Persistent postsurgical pain: risk factorsand prevention. Lancet 2006, 367: 1618-1625.

180. Headache Classification Subcom-mittee of the International Headache So-ciety: The international classification ofheadache disorders. Cephalalgia 2004, 24(Suppl 1): 9-160.

181. Von Korff M, Saunders K: Thecourse of back pain in primary care.Spine1996, 21: 2833-2837.

182. Drdla R, Gassner M, Gingl E,Sandkühler J: Induction of synaptic long-term potentiation after opioid withdrawal.Science 2009, 325: 207-210.

183. Drdla R, Gassner M, Gingl E,Sandkühler J: Induction of synaptic long-term potentiation after opioid withdrawal.Science 2009, 325: 207-210.

184. Woolf CJ, Salter MW. Neuronalplasticity: increasing the gain in pain.Science 2000; 288: 1765-9.

185. Devor M. Sodium Channels andMechanisms of Neuropathic Pain. TheJournal of Pain 2006; 1, Supplement :S3-S12.

186. Doan L Voltage-gated calcium chan-

64


nels and pain. Techniques in Regional Anes-thesia and Pain Management 2010; 14: 42-47.

187. Yaksh TL. Calcium Channels AsTherapeutic Targets in Neuropathic Pain.The Journal of Pain, Vol 7, No 1 (January),Supplement 1, 2006: pp S13-S30.

188. Eglen RM, Hunter JC, Dray A.Ions in the fire: recent ion-channel rese-arch and approaches to pain therapy. TiPS1999; 20: 337-342.

189. Waxman SG, Dib-Hajj S, CumminsTR, Black JA. Sodium channels and pain.Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 7635-7639.

190. Waxman SG. The molecular pa-thophysiology of pain: abnormal expres-sion of sodium channel genes and itscontributions to hyperexcitability of pri-mary sensory neurons. Pain 1999; Suppl. 6:S133-S140.

191. AKopian AN, et al. Nat Neurosci1999; 2: 541 - 548.

192. Waxman SG. The molecular pa-thophysiology of pain: abnormal expres-sion of sodium channel genes and itscontributions to hyperexcitability of pri-mary sensory neurons. Pain 1999; Suppl. 6:S133-S140.

193. Jarvis MF, Honore P, Shieh C-C, etal. A-803467 a potent and selelctive NaV1.8sodium channel blocker, attenuates neuro-pathic and inflammatory pain in the rat.Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 8520-5.

194. Schuelert N, McDougall JJ. Invol-vement of Nav 1.8 sodium ion channels inthe transduction of mechanical pain in a ro-

dent model of osteoarthritis. Arthitis Rese-arch and Therapy 2012; 14: R5.

195. Gohil K, Bell JR, Ramachandran J,and Miljanich GP.Neuroanatomical distri-bution of receptors for a novel voltage-sen-sitive calcium-channel antagonist, SNX-230(omega-conopeptide MVIIC). Brain Res1994; 653: 258-266.

196. Luebke JI, Dunlap K, Turner TJ.Multiple calcium channel types control glu-tamatergic synaptic transmission in thehippocampus. Neuron 1993; 11, 895−902.

197. Wheeler DB, Randall A, Tsien RW.Changes in action potential duration alterreliance of excitatory synaptic transmis-sion on multiple types of Ca2+ channels inrat hippocampus. J Neurosci 1996; 16:2226−2237.

198. Reid CA, Clements J D, BekkersJM Nonuniform distribution of Ca2+ chan-nel subtypes on presynaptic terminals ofexcitatory synapses in hippocampal cultu-res. J Neurosci 1997; 17: 2738−2745.

199. Xiao WH, Bennett GJ: Syntheticomega-conopeptides applied to the site ofnerve injury suppress neuropathic pains inrats. J Pharmacol Exp Ther 1995; 274: 666-672.

200. Vanegas H, Schaible HG: Effects ofantagonists to highthreshold Ca2_ chan-nels upon spinal mechanisms of pain, hype-ralgesia, and allodynia. Pain 2000; 85: 9-18.

201. Immke DC, Gavva NR. The TRPV1receptor and nociception. Semin. Cell Dev.Biol. 2006; 17: 582-591.

202. Wong GY, Gavva NR. Therapeutic


65

potential of vanilloid receptor TRPV1 ago-nists and antagonists as analgesics: recentadvances and setbacks. Brain Res. Rev.2009;60: 267-277.

203. Wong y, Gavva NR Therapeutic po-tential of vanilloid receptor TRPV1 ago-nists and antagonists as analgesics: Recentadvances and setbacks B rain ResearchReviews 2009; 60: 26 7-277

204. Mayer ML, Westbrook GL, GuthriePB: Voltage-dependent block by Mg21 ofNMDA responses in spinal cord neurones.Nature 1984; 309: 261-263.

205. Wu LJ, Zhuo M: Targeting theNMDA receptor subunit NR2B for the tre-atment of neuropathic pain. Neurothera-peutics 2009;6: 693-702.

206. Caterina MJ, Schumacher MA, To-minaga M, Rosen TA, Levine JD, JuliusD.The capsaicin receptor: A heat-activatedion channel in the pain pathway. Nature1997; 389: 816-824.

207. Cortright DN, Szallasi A.Biochemi-cal pharmacology of the vanilloid receptorTRPV1. An update. Eur J Biochem 2004;271: 1814-1819.

208. Tóth A, Boczan J, Kedei, N, Liza-necz, E, Bagi Z., Papp Z., Edes, I, Csiba, L,Blumberg, P. M. Expression and distribu-tion of vanilloid receptor 1 (TRPV1) in theadult rat brain. Mol. Brain Res. 2005;135:162-168.

209. Szallasi A, Blumberg P.M. Vanilloid(Capsaicin) receptors and mechanisms.Pharmacol. Rev. 1999; 51: 159-212.

210. Knotkova H, Pappagallo M, Sza-

llasi A. Capsaicin (TRPV1 Agonist) therapyfor pain relief: farewell or revival? Clin JPain 2008; 24: 142-154.

211. Holzer, P. TRPV1 and the gut: froma tasty receptor for a painful vanilloid to akey player in hyperalgesia. Eur. J. Pharma-col. 2004; 500: 231-241.

212. Ji, RR, Samad, TA, Jin SX, SchmollR, Woolf CJ. p38 MAPK activation by NGFin primary sensory neurons afterinflamma-tion increases TRPV1 levels and maintainsheat hyperalgesia. Neuron 2002;36: 57-68.

213. Keeble J, Russell F, Curtis B, StarrA, Pinter E, Brain SD. Involvement of tran-sient receptor potential vanilloid 1 in the-vascular and hyperalgesic components ofjoint inflammation. Arthritis Rheum. 2005;52: 3248-3256.

214. Breese NM, George AC, PauersLE, Stucky CL. Peripheral inflammationselectively increases TRPV1 function inIB4-positive sensory neurons from adultmouse. Pain 2005;115: 37-49.

215. Caterina MJ, Leffler A, Malm-berg.AB, Martin WJ, Trafton J, Petersen-Zeitz KR, Koltzenburg, M., Basbaum, AI,Julius D. Impaired nociception and painsensation in mice lacking the capsaicin re-ceptor. Science 2000; 288: 306-313.

216. Davis JB, Gray J, Gunthorpe MJ,Hatcher JP, Davey PT, Overend P, HarriesMH, Latcham J, Clapham, C., Atkinson,K., Hughes, S.A., Rance, K., Grau, E., Har-per, A.J., Pugh, P.L., Rogers, D.C., Bing-ham, S., Randall, A., Sheardown, S.A.,2000. Vanilloid receptor-1 is essential forinflammatory thermal hyperalgesia. Na-

66


ture 405, 183-187.

217. Gavva NR, Tamir R, Qu Y, KlionskyL, Zhang TJ, Immke D, Wang J, Zhu D,Vanderah TW, Porreca F, Doherty EM,Nor-man MH, Wild KD, Bannon AW, Louis JC,Treanor JJ. AMG 9810 [(E)-3-(4-t-butyl-phenyl)-N-(2,3-dihydrobenzo[b][1,4] dioxin-6-yl)acrylamide], a novel vanilloid receptor1 (TRPV1) antagonist with antihyperalge-sic properties. J. Pharmacol. Exp. Ther.200%; 313: 474-484.

218. Honore P, Wismer CT, Mikusa J,Zhu CZ, Zhong C, Gauvin DM, GomtsyanA, El Kouhen R, Lee CH, Mars, K, SullivanJP, Faltynek CR, Jarvis MF. A-425619 [1-isoquinolin-5-yl-3-(4-trifluoromethyl-benzyl)-urea], a novel transient receptorpotential type V1 receptor antagonist, re-lieves pathophysiological pain associatedwith inflammation and tissue injury inrats. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2005; 314:410-421.

219. Rami HK, Thompson M, Stemp G,Fell S, Jerman JC, Stevens AJ, Smart D,Sargent B, Sanderson D, Randall AD, Gun-thorpe MJ, Davis JB. Discovery of SB-705498: a potent, selective and orallybioavailable TRPV1 antagonist suitable forclinical development. Bioorg. Med. Chem.Lett. 2006; 16: 3287-3291.

220. Honore P, Wismer CT, Mikusa J,Zhu CZ, Zhong C, Gauvin DM, GomtsyanA, El Kouhen R, Lee CH, Marsh K, Sulli-van JP, Faltynek CR, Jarvis MF. A-425619[1-isoquinolin-5-yl-3-(4-trifluoromethyl-benzyl)-urea], a novel transient receptorpotential type V1 receptor antagonist, re-lieves pathophysiological pain associatedwith inflammation and tissue injury in

rats. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2005; 314:410-421.

221. Ghilardi JR, Rohrich H, LindsayTH, Sevcik MA, Schwei MJ, Kubota K, Hal-vorson KG, Poblete J, Chaplan SR, DubinAE, Carruthers NI, Swanson D, KuskowskiM, Flores CM, Julius D, Mantyh PW. Selec-tive blockade of the capsaicin receptorTRPV1 attenuates bone cancer pain. J.Neurosci. 2005; 25: 3126-3131.

222. Recio-Pinto E, Castillo C Periphe-ral N-methyl-D-aspartate receptors as pos-sible targets for chronic pain treatment.Techniques in Regional Anesthesia andPain Management 2010; 14: 48-58.

223. Dickenson AH, Sullivan AF. Evi-dence for a role of the NMDA receptor inthe frequency dependent potentiation ofdeep rat dorsal horn nociceptive neuronesfollowing C fibre stimulation. Neurophar-macology 1987; 26: 1235—8.

224. Woolf CJ, Thompson SW. The in-duction and maintenance of central sensi-tization is dependent onN-methyl-D-aspartic acid receptor activa-tion; implications for the treatment of post-injury pain hypersensitivity states. Pain1991; 44: 293—9.

225. Recio-Pinto E, Castillo C Periphe-ral N-methyl-D-aspartate receptors as pos-sible targets for chronic pain treatment.Techniques in Regional Anesthesia andPain Management 2010; 14: 48-58.

226. ccxxvi Medvedev IO, MalyshkinAA, Belozertseva IV, Sukhotina IA, Sevos-tianova NY, Aliev K, et al. Effects of low-af-finity NMDA receptor channel blockers in


67

two rat models of chronic pain. Neurophar-macology 2004;47: 175-83.

227. Ultenius C, Linderoth B, MeyersonBA, Wallin J. Spinal NMDA receptor phos-phorylation correlates with the presence ofneuropathic signs following peripheralnerve injury in the rat. Neurosci Lett 2006;399: 85-90.

228. Massey PV, Johnson BE, MoultPR, Auberson YP, Brown MW, Molnar E,et al. Differential roles of NR2A andNR2Bcontaining NMDA receptors in cor-tical long-term potentiation and long-term depression. J Neurosci 2004;24(36):7821-8.

229. Millan MJ. Descending control ofpain Progress in Neurobiology 66 (2002)355-474.

230. Stein C, Clark JD, Oh U, Vasko MR,Wilcox GL,Overland AC, Vanderah TW,Spencer RH,⁎ Peripheral mechanisms ofpain and analgesia Brain Research Re-views 2009; 60 : 90 - 113.

231. Eguchi M Recent Advances in Se-lective Opioid ReceptorAgonists and Anta-gonists Medicinal Research Reviews 2004;24 : 182- 212.

232. Michael H. Ossipov, JosephineLai, Tamara King, Todd W. Vanderah, T.Philip Malan, Jr., Victor J. Hruby, FrankPorrec Antinociceptive and NociceptiveActions of Opioids. J Neurobiol 2004;61:126-148.

233. Manzanares J, Julian M. D, Ca-rrascosa AJ. Role of the CannabinoidSystem in Pain Control and Therapeutic

Implications for the Management of Acuteand Chronic Pain Episodes. Current Neu-ropharmacology, 2006, 4, 127-138.

234. Pacher P, Bátkai S, KunosG.The endocannabinoid system as anemerging target of pharmacotherapy.Pharmacol Rev. 2006 ;58: 389-462.

235. Guindon J, Hohmann AG The en-docannabinoid system and pain. CNS Neu-rol Disord Drug Targets. 2009;8:403-21.

236. Millan MJ. The neurobiology andcontrol of anxious states. Prog. Neurobiol.2003;70: 83-244.

237. Finn DP, Jhaveri MD, Beckett SR,Madjd A, Kendall DA, Marsden CA, Chap-man V. Behavioral, central monoaminer-gic and hypothalamo- pituitary-adrenalaxis correlates of fear-conditioned analge-sia in rats. Neuroscience 2006; 138: 1309-1317.

238. Steen KH, Reeh PW. Actions ofcholinergic agonists and antagonists onsensory nerve endings in rat skin in vitro.J Neurophysiol 1993;70: 397-405.

239. ása P. The cholinergic systems inbrain and spinal cord. Prog Neurobiol.1986;26: 211-272.

240. Sershen H, Balla A, Lajtha A, ViziES. Characterization of nicotinic receptorsinvolved in the release of noradrenalinefrom the hippocampus. Neuroscience 1997;77: 121-130.

241. Bowery NG, Smart TG. GABA andglycine as neurotransmitters: a brief his-tory. Br. J. Pharmacol. 2006; 147 (Suppl. 1):

68


S109-S119.

242. Goudet C, Magnaghi V, LandryM, Nagy F, Gereau RW 4th, Pin JP. Metabo-tropic receptors for glutamate and GABA in pain. Brain Res Rev. 2009;60:43-56.

243. Woolf, C. J., & Salter, M. W. (2000).Neuronal plasticity: increasing the gain inpain. Science 288, 1765-1769.

244. Julius D, Basbaum AI. Molecularmechanisms of nociception. Nature 2001;413: 203-210.

245. Ji RR, Kohno T, Moore KA, WoolfCJ. Central sensitization and LTP: do painand memory share similar mechanisms?Trends Neurosci 2003;26: 696-705.

246. Watkins LR, Maier SF. Beyondneurons: Evidence that immune and glialcells contribute to pathological pain states.Physiol Rev 2002; 82: 981-1011.

247. Watkins LR, Milligan ED, MaierSF. Glial activation: A driving force for pa-thological pain. Trends Neurosci 2001; 24:450-455.

248. Scholz J, Woolf CJ. The neuropa-thic pain triad: Neurons, immune cells andglia. Nat Neurosci 2007;10: 1361-1368.

249. Milligan ED, Sloane EM, WatkinsLR: Glia in pathological pain: A role for frac-talkine. J Neuroimmunol 2008; 198: 113-120.

250. Romero-Sandoval EA, Horvath RJ,Deleo JA. Neuroimmune interactions andpain: Focus on glial-modulating targets. CurrOpin Investig Drugs 2008;9: 726-734.

251. Milligan ED, Watkins LR. Patholo-

gical and protective roles of glia in chronicpain. Nat Rev Neurosci 10: 23-36, 2009.

252. McMahon SB, Malcangio M: Cu-rrent challenges in glia-pain biology. Neu-ron 64: 46-54, 2009.

253. Takeda M, Takahashi M, Matsu-moto S. Contribution of the activation of sa-tellite glia in sensory ganglia topathological pain. Neurosci Biobehav Rev2009; 33: 784-792.

254. DeLeo JA, Yezierski RP. The role ofneuroinflammation and neuroimmune acti-vation in persistent pain. Pain 2001; 90: 1-6.

255. Clark AK, Yip PK, Grist J, GentryC, Staniland AA, Marchand F, Dehvari M,Wotherspoon G, Winter J, Ullah J, Bevan S,Malcangio M. Inhibition of spinal microglialcathepsin S for the reversal of neuropathicpain. Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104:10655-10660.

256. Tan PH, Yang LC, Shih HC, et al.Gene knockdown with intrathecal siRNA ofNMDA receptor NR2B subunit reduces for-malin-induced nociception in the rat. GeneTher 2005;12: 59-66.

257. Tan PH, Yang LC, Ji RR. Thera-peutic potential of RNA interference inpain medicine. Open Pain J 2009;2: 57-63.

258. Tsuda M, Shigemoto-Mogami Y,Koizumi S, et al. P2X4 receptors induced inspinal microglia gate tactile allodynia afternerve injury. Nature 2003; 424: 778-83.

259. Tsuda M, Shigemoto-Mogami Y,Koizumi S, Mizokoshi A, Kohsaka S, SalterMW, Inoue K. P2X4 receptors induced in


69

spinal microglia gate tactile allodynia afternerve injury. Nature 2003; 424: 778-83.

260. Jin SX, Zhuang Z, Woolf CJ, Ji R.p38 mitogen-activated protein kinase is ac-tivated after a spinal nerve ligation in spi-nal cord microglia and dorsal root ganglionneurons and contributes to the generationof neuropathic pain. J. Neurosci. 2003; 23,4017-4022.

261. Gao, YJ, Ji RR. Targeting as-trocyte signaling for chronic pain. Neuro-therapeutics 2010; 7, 482-493.

262. Ehrhart J, Obregon D, Mori T, HouH, Sun N, Bai Y, Klein T, Fennandez F, TanJ, Shytle RD. Stimulation of cannabinoidreceptor 2 (CB2) suppresses microglial ac-tivation. J. Neuroinflammation 2005; 2: 29.

263. Miller AM, Stella N. CB2 receptor-mediated migration of immune cells: it cango either way. Br. J. Pharmacol. 2008; 153:299-308.

264. Watkins LR, Maier SF. Glia: a novel

drug discovery target for clinical pain. NatRev Drug Discov 2003; 2: 973-985.

265. Ji RR, Strichartz G. Cell signalingand the genesis of neuropathic pain. SciSTKE 2004; reE14.

266. Scholz J, Woolf CJ. The neuropa-thic pain triad: neurons, immune cells andglia. Nat Neurosci 2007; 10: 1361-1368.

267. Romero-Sandoval EA, HorvathRJ, DeLeo JA. Neuroimmune interactionsand pain: focus on glial-modulating targets.Curr Opin Investig Drugs2008; 9: 726-734.

267. Inoue K, Tsuda M. Microglia andneuropathic pain. Glia 2009; 57: 1469-1479.

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO REFRACTARIODr. Fernando García Urra

Oncología RadioterápicaHospital Infanta Cristina. Badajoz.

De todos es conocido la definición deldolor de IASP “como aquella experienciasensorial y emocional desagradable aso-ciada a una lesión hística presente o poten-cia o descrita en término de la misma” pero¿cómo definimos el dolor refractario? Todoaquel dolor persistente a pesar del trata-miento con opiodes más antiinflamatorios,incluidos corticoides, más coanalgésico.Creo sinceramente que el término dolor re-fractario debemos relegarlo y sería másconveniente hablar de DOLOR DE DIFÍ-CIL CONTROL que seguramente expli-cará mejor que el dolor se puede controlar,aunque sea con tratamientos complejos ode difícil acceso. A lo largo de este capítulointentaremos explicar cómo podemos con-trolar estos dolores de difícil control.

En cuanto a la incidencia del dolor, laOMS estima que un 70% de los pacientescon enfermedad maligna terminal experi-menta dolor y en el 20% aparece dolor dedifícil control; sobre todo en pacientes condolor neuropatico por daño directo del ner-vio o el dolor incidental asociado a metás-tasis óseas múltiples. También sabemosque aproximadamente el 80% es posible ali-

viarlo con la escalera analgésica de la OMSpero, ¿qué hacer con el 20% restante? Lodetallaremos a continuación.

Desde un punto de vista fisiopatológicosabemos que los receptores NMDA estánimplicados en el dolor de difícil control po-siblemente por estimulación nociceptivamantenida o por daño directo del nerviopero, sea de la forma que sea, la activaciónde los receptores NMDA provocan una res-puesta en forma de aumento del dolor, ex-pansión del campo del dolor y un fenómenono claro de resistencia a opiodes, que haceque el dolor se vuelva difícil de controlarcon la medicación habitual de la escalerade la OMS.

El dolor de difícil control puede serabordado desde varios puntos de vista quepasaremos a continuación a desarrollar.

FARMACOLÓGICO

Es la utilización de medicamentos deuso habitual en la clínica para patologíasdistintas al dolor de difícil control como:

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO REFRACTARIO

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A. KETAMINA: anestésico que pode-mos utilizar en bolus en la llamada “ráfagade Ketamina” (100 mg / día) SC y, si conti-núa dolor, subir a 300 mg/día hasta un má-ximo de 500 mg/día (si no efectos adversos)o en infusión subcutánea continua (1-1,5mgr/ Kg/día) unido ambos a opiodes. Se haalcanzado un índice de respuestas cercanoal 67 %.

B. LIDOCAÍNA ENDOVENOSA: res-puestas alrededor del 75% pero con efectosadversos importantes y limitantes (reduc-ción de la frecuencia cardíaca, cefalea, tini-tus, parestesias) en el 50% de los pacientes.

C. DIFENHIDRAMINA: medicamentoque se utiliza para síntomas de alergia yque, por mecanismos desconocidos, pre-senta actividad analgésica como así evi-dencio un case report con tres casos demejoría de dolor de difícil control en el quese administró este medicamento por otrosmotivos.

D. ROTACIÓN DE OPIOIDES: “Susti-tución de un Opioide previo por otro con elobjetivo de obtener un equilibrio entre laanalgesia y los efectos secundarios”.

Su utilización es sencilla y hemos de se-guir unas normas básicas como son respe-tar los ratios de conversión, conservadorreduciendo un 25-50 % de la dosis calculaday, si he decidido el cambio de vía de admi-nistración con el mismo opioide o dolor se-vero sin efectos secundarios, no esnecesaria la reducción. Si pautamos anal-gesia de rescate, en general se recomiendautilizar el mismo opioide en forma de libe-ración rápida, un 5-15 % de la dosis totaldiaria y monitorización del paciente. Encaso de utilización de metadona se reco-

mienda se haga en una unidad especiali-zada o con experiencia en la utilización delfármaco.

Es sobradamente conocido y se utilizahabitualmente como recurso en cuidadospaliativos y en las unidades de dolor, enaquellos pacientes que tienen mal controldel dolor y /o efectos secundarios impor-tantes por lo que no me extenderé en su co-mentario.

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA

Es la utilización de distintas técnicasinvasivas que han demostrado utilidad enel control de dolor y que suelen ser lleva-das a cabo en unidades especiales dedica-das al dolor. También llamado 4º escalónterapéutico. También incluiremos en esteapartado algunas técnicas utilizadas parael control del dolor que no son “TÉCNI-CAS INVASIVAS” pero si intervencionis-tas.

A. INFUSIÓN ESPINAL

En la práctica clínica habitual es el tra-tamiento intervencionista de elección por-que es efectivo, puede ser reversible y esmás barato que otras técnicas como la es-timulación. En revisión de Cochrane de2008 se evidenció control del dolor en el70% de los pacientes con esta técnica.

La infusión espinal desde el punto devista fisiológico tiene mucho que ver con labarrera defensiva del encéfalo (Barrera he-matoencefálica) (fig. 3.1) que permite elpaso de gases y nutrientes evitando lassubstancias potencialmente peligrosas. La


72

Figura 3.1. Barrera hematoencefálica

BHE permite el paso de agua, gases ysubstancias liposolubles; las macromolécu-las (como las proteínas) muchas hexosas(excepto la glucosa) y la mayoría de los fár-macos no pueden atravesarla.

Podemos decir que las técnicas de infu-sión espinal producen una Neuromodula-ción proceso por el cuál la actividadneuronal creada por el dolor puede ser al-terada o “modulada” a través de las vías detransmisión del dolor, alterando la “Percep-ción” subjetiva del mismo. Son técnicas“reversibles” y no destructivas. Adminis-tración de Fármacos (Morfina, Bupiva-caina, Clonidina o Baclofeno, Ziconotide)cerca de los receptores o lugares de acciónespinales, con el fin de modular la informa-ción nociceptiva a este nivel, con una anal-gesia más selectiva, eficaz y con menosefectos secundarios.

Respecto a las indicaciones de la infu-sión espinal podemos decir que debe seradministrada cuando:

• El tratamiento médico no es sufi-ciente.

• Los efectos secundarios son eleva-dos.

• Exista dificultad para usar la víaoral / subcutánea.

• Exista mala analgesia.

Respecto a las contraindicaciones de lainfusión espinal podemos decir que existencontraindicaciones:

Absolutas: • Anemia aplásica.• Infección sistémica.• Alergia a los componentes de los ca-

téteres, reservorios o bombas.• Alergia a la medicación.

Relativas:• Delgadez extrema.• Tratamiento anticoagulante.• Edad avanzada.• Infecciones ocultas.• Adicción a drogas.

73


Tabla 3.1.

Respecto a las distintas vías posiblespara la infusión espinal contamos con laepidural y la intratecal.

Vías de administración Espinal:

• Vía epidural (en bolus o en infusióncontinua con catéter y conectado abomba)

• Vía intratecal (conectado a reservo-rio o a bomba, también en infusióncontinua)

Cuyas ventajas y desventajas expone-mos en la tabla 3.1.

Vía Epidural

• Fue la primera utilizada, por su fácilaccesibilidad.

Inconvenientes:

• Dolor a la inyección.• Fibrosis epidural.

• Desplazamiento del catéter• Mayor desarrollo de tolerancia

– Respecto a la dosis a utilizar hayque tener en cuenta que la Vía Epidural:utiliza la décima parte de la dosis oral y quela vía Intratecal utiliza la décima parte dela dosis epidural.

– Respecto a los criterios de selección depacientes en el dolor de origen neoplásico:

- Expectativa de vida superior a 4 se-manas.

- Dolor no controlado de intensidadmoderada.

- Aceptación del paciente: “Consenti-miento Informado”.

- No invasión tumoral del espacio espinal.- Ausencia de factores de riesgo.- Contraindicaciones psiquiátricas/psi-

cológicas.

Sin respuesta a altas dosis de opiáceosvía oral, junto con coadyuvantes y técni-cas analgésicas.


74

Presencia de efectos secundarios inde-seables.

Test previos positivos. Siempre conun “Test Intratecal previo” ya que la víautilizada es la INTRATECAL, porque seajusta más al tratamiento posterior. Eltest previo que es totalmente necesario.consiste en la administración de CloruroMórfico intratecal: 0,1 mg. Si el resultadoes Positivo (Reducción del E.V.A. en un50%. –Tiempo de analgesia > de 8 h. – Noefectos secundarios importantes.) iniciartratamiento.

Si el Test es Negativo: aumentar lasdosis de 0,1 mg hasta llegar a un máximode 1 mg de Morfina. Si el test de prueba re-sulta positivo elegiremos implantar el sis-tema de perfusión bien de flujo continuo oprogramable.

Los principales fármacos que solemosutilizar por vía espinal son:

– Opiáceos:• Morfina• Fentanilo• Ufentanilo• Hidromorfona• Meperidina

– Anestésicos Locales:• Bupivacaina.• Ropivacaina

– Alfa-2 Agonistas: • Clonidina.

– Otros:• (Antagonistas del Calcio):Ziconotide

En Primera Línea

Solemos utilizar la MORFINA es el fár-maco de elección. El llamado “GOLDSTANDARD”. El rango de dosis diaria esde: 0,2 mg hasta 20 mg. Por encima de los15-20 mg/día se corre el riesgo de hiperal-gesia morfínica. La concentración máximaes de ≈ 40 mg/ml. LA UTILIDAD CLARA-MENTE ESTABLECIDA Y EXPERIEN-CIA CLÍNCA MUY EXTENSA.

En Segunda Línea

La asociación de: Morfina 1-20 mg / díay Bupivacaína 2 – 25 mg / día o la asociaciónde Morfina 1 – 20 mg / día y Clonidina 10 –400 µgrs / día o la utilización Hidromorfona(muy usada en USA), en caso de intoleran-cia a la Morfina. EXISTE EXPERIENCIAEXTENSA, SIN ESTUDIOS COMPARATI-VOS.

Tercera y Cuarta Línea

Las asociaciones de: –Morfina + Bupi-vacaina + Clonidina– o Con Fentanilo.O –Con Meperidina, ropivacaina, antago-nistas NMDA, Neostigmina,... TODO SINSUFICIENTE BASE NI EXPERIENCIACLÍNICA, Y SIEMPRE BAJO RESPON-SABILIDAD DEL MÉDICO QUE LO AD-MINISTRA.

¿Qué dispositivo ponemos?

Son varios los dispositivos disponibles yva a depender de la vía a utilizar y deltiempo de permanencia de la vía. Así dis-ponemos de:

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• Catéter Percutáneo• Catéter Percutáneo tunelizado.• Catéter Implantado: Reservorio sub-

cutáneo ( Porth )• Catéter Implantado: Bomba implan-

table de flujo continuo. • Catéter Implantado: Bomba implan-

table de flujo programable.

Modalidad de infusión

Respecto a la modalidad del uso de lainfusión espinal disponemos de la técnicaen bolus, con lo que existen periodos demala analgesia y periodos de efectos se-cundarios importantes, por lo que en prin-cipio es mejor siempre que sea posible lainfusión continua que permite una dismi-nución de los posibles efectos secundariosmejorando la analgesia (fig. 3.2). Intentarexplicar la utilización de la modalidad deinfusión.

Complicaciones secundarias a lainfusión intratecal

Son muy pocas, dependen de los facto-res de riesgo del paciente y de la técnicaquirúrgica. Destacan las roturas del caté-ter, infección (siendo este el motivo másfrecuente de retirada de catéter; antibióti-cos por la bomba), fibrosis por cuerpo ex-traño en L.C.R. y mioclonias debidas a laadministración de Morfina intratecal quese trata con Benzodiacepinas.

La Eficacia de la Infusión Espinal a 5años en estudio retrospectivo del Dr. YeonSoo Jeon (del hospital Sanit Vincent de launiversis Catolica de COREA )sobre 96pacientes con la colocación de 127 catéte-res epidurales presentaron los siguientesresultados: una duración media 31.5+/-55.6 (5-509) días, un incremento de dosisde morfina 3,5% por día. Así mismo, se evi-dencio mejora del dolor en 56 pacientes alas 2 semanas y después de 2 semanas re-ducción de dolor severo del 78% al 19%.Otros estudios han evidenciado datos si-milares (entre un 50% y 90% de reducciónde dolor).

B. NEUROLISIS

Es otra técnica invasiva que consiste enla destrucción de un nervio sensitivo me-diante calor, frio, técnica quirúrgica o agen-tes químicos. Las sustancias másutilizadas son el etanol y el fenol siendoesta inyección menos dolorosa que la deetanol. Las vías más utilizadas son la intra-tecal, la epidural y el bloqueo ganglionarsimpático y, últimamente, se está utili-zando una nueva vía en auge que es la víatransforaminal. Los principales riesgos y


76

Figura 3.2.

efectos secundarios son dolor quemante envía de administración, daño medular, san-grado, infección, diseminación tumoral yparálisis flácida.

C. CORDOTOMÍA

Otra técnica invasiva que consiste en ladisección del cordón antero lateral (tracto es-pinotalamico) contralateral al dolor. Segúnsea la técnica, la podemos clasificar enabierta (mediante laminectomia) y percu-tánea (hace falta cooperación del pacientey se suele utilizar radiofrecuencia). Segúnla localización, en contralateral y bilateral.La cordotomía es una técnica poco utili-zada ya que está prácticamente desplazapor la analgesia neuroaxial.

D. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICAMEDULAR (EME)

Consiste en la utilización de electrodosen el espacio epidural provocando una es-timulación directa de la médula (cordonesposteriores) o sobre un nervio (TENS). Seproduce una creación de CAMPOS ELÉC-TRICOS en los cordones posteriores medu-lares (que llevan la transmisiónnoniceptiva a áreas superiores del cere-bro). Sus principales indicaciones sonDOLOR NEUROPÁTICO, dolor músculo-esquelético, dolores rebeldes a tratamientofarmacológico, incluyendo opioides, dolorisquémico 2ª a insuficiencia arterial o vaso-espasmo en extremidades, dolor cardiaco(ángor y espasticidad), vejiga neurógena,etc.

Antes de su implantación definitiva hade tener un periodo de prueba de una se-

mana. Se suelen sentir parestesias, es unatécnica cara y el beneficio a los 6 meses encuanto a la mejora del dolor, reducción deEVA, es de aproximadamente un 50% ensíndrome doloroso de cirugía de espalda,de un 80% en ángor intratable, de 60% endolor neuropatico y de 50% en dolor de vas-culopatía periférica.

E. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICACEREBRAL

Técnica invasiva que consiste en la co-locación de electrodo en cerebro y segúnlocalización la podemos dividir en estimu-lación del cortex motor (MCS) y estimula-ción profunda cerebral (DBS). Ambas sontécnicas neuroquirúrgicas que sólo se rea-lizan en unidades especiales y con ventajasy desventajas de ambas por lo que a día dede hoy se recomienda que, si se utiliza al-guna de las dos técnicas, se utilice la quemás experiencia tenga el neurocirujano.

F. BLOQUEOS PERIFÉRICOS

Técnica invasiva que la podemos clasi-ficar según la localización en:

– Nerviosos: se pueden emplear anes-tésicos locales o anestésicos locales mascorticoides o neurolíticos. Los bloqueosnerviosos periférico a su vez se puedensubclasificar; según la topografía, en blo-queos en cabeza y cuello (nervio trigé-mino y nervio occipital), bloqueos entronco (nervios intercostales, paraverte-brales y periumbilicales) y bloqueos enextremidades (a nivel superior el plexoaxilar y a nivel inferior nervio femoral yciático).

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– Articulares: se pueden emplear anes-tésicos locales o anestésicos locales mascorticoides o acido hialurónico o neurolíti-cos.

– Musculares: se pueden emplearanestésicos locales más corticoides o pun-ción seca o toxina botulínica. Respecto aluso de toxinas botulínicas, podemos decirque existe nivel de evidencia A para eldolor por distonía cervical, la migraña cró-nica y la epicondilitis crónica lateral; nivelde evidencia B para la neuralgia posther-pética, la neuralgia postraumática, el dolorpor fascitis plantar el síndrome piriforme yel dolor en artroplastia de rodilla; nivel deevidencia C para la alodinia de neuropatíadiabética, la lumbalgia crónica, la osteoar-tritis dolorosa de rodilla, el dolor pélvico ypostmastectomía y los espasmos dolorosostras hemorroidectomía.

G. BLOQUEOS CENTRALES

Entre los que destacan el bloqueo epi-dural, el bloqueo subaracnoideo, el bloqueoplexo celíaco y el bloqueo plexo lumbar. Losfármacos que podemos utilizar para losbloqueos: Bupivacaina, Clonidina, Midazo-lan, Antagonistas NMDA, Somatostatina yanálogos, Adenosina, Calcitonina, Neurolí-ticos, Agonistas Muscarínicos, AINE e In-hibidores del óxido nítrico.

H. RADIOTERAPIA

Las unidades de alta energía tambiénpueden ser utilizadas para el dolor de difícilcontrol con Radioterapia con acelerador deelectrones en las metástasis óseas, com-presión medular y patologías compresivas

de órganos y nervios que produzcan dolorvisceral, somático o neuropático. Mejora eldolor en el 80% de los casos. No está defi-nida la dosis estándar ni calendario ( 8 Gyen fracción única vs 25-40 Gy en 2-3 sema-nas). Principales indicaciones de la Radio-terapia: adyuvante a fijación ortopédica enfracturas patológicas, dolor no controlado(en el que se ha demostrado que disminuyela dosis de analgésicos y alivio a las 2-4 se-manas) y lesiones osteolíticas asintomáti-cas en columna o huesos de carga. Comotécnica especial se puede utilizar irradia-ción de medio cuerpo para el dolor por múl-tiples metástasis pero con efectossecundarios importantes (aplasia medular,vómitos, etc).

También se puede utilizar la Radiociru-gía sobre todo en enfermedad cerebral y enenfermedad oligometastásica. Merecemención especial el GammaKnife en eldolor por Neuralgia del trigémino.

I. RADIOISÓTOPOS

Los principales radioisótopos utiliza-dos para control del dolor son el Estron-cio 89 (SR 89) y el Samario 153 (Sm 153).El mecanismo antiálgico no está acla-rado. Las principales indicaciones: lesio-nes blásticas múltiples que capten losbisfosfonatos marcados con tecnecio(9mTc) en la gammagrafía ósea. Estadogeneral bueno (PS 0-1) expectativa devida > 3 meses y no uso de QT o Rt enbreve. Dentro de los efectos secundariosdestaca la mielosupresión: trombocitope-nia con nadir a las 4-6 semanas.


78

Tabla 3.2. Tipos de Bifosfonatos

J. BISFOSFONATOS

Son análogos del pirofosfato que actúansobre las zonas de remodelado óseo inhi-biendo la actividad de los osteoclastos y re-duciendo así la resorción ósea. Existenvarios, desde el clodronato hasta el ácidozoledrónico (zoledronato) pasando por elpaledronato. (Tabla 3.2)

En la actualidad existe en el mercadoun anticuerpo antiosteoclástico DENOSU-MAB a dosis de 120 mg SC cada 28 días conresultados similares al zoledrónico.

K. RADIOFRECUENCIA

Podemos utilizar dos tipos de radiofre-cuencia, la pulsada y la convencional. Lasprincipales indicaciones son RF sobre elganglio de Gasser, sobre el ganglio esfeno-palatino, sobre ganglio estrellado, sobre fa-cetas cervicales y dorsales, por lumbalgiamecánica (RF sobre articulaciones faceta-rías posteriores y discos intervertebrales),gangliectomía lumbar y sacra, cordotomíapercutánea y tejido miofascial.

L. IONTOFORESIS

Proceso que promueve, mediante laaplicación de una corriente eléctrica, elpaso de principios activos cargados o neu-tros, a través de las membranas biológicas,entre ellas la piel. Su utilidad principal:para moléculas de interés cuyo paso por di-fusión pasiva es insuficiente para alcanzarla respuesta terapéutica.

M. ACUPUNTURA

La Acupuntura es un método de la Me-dicina Tradicional China y se remonta a5.000 años de antigüedad...En el siglo XVIIllega a varios países de Europa como Ale-mania, Francia y Holanda. La MedicinaTradicional China incluye fitoterapia y ma-saje, además de la acupuntura. Para la Me-dicina Tradicional China, el cuerpo humanoestá compuesto de nervios, vasos linfáticosy, además, de catorce meridianos que loatraviesan. Estos meridianos están conec-tados entre sí y con cada órgano interno(hígado, riñones, pulmón,...). De estaforma, un desequilibrio entre esos órganos

79


80


produce enfermedades. Lo que hace laacupuntura es estimular ciertos puntos denuestro organismo para mejorar el flujo deenergía vital (ki) a lo largo de esos meridia-nos y, de ese modo, llegar a regular la fun-ción del órgano dañado.

N-OZONOTERAPIA

La podemos usar a dos niveles

A. Musculatura paravertebral: esti-mula la producción de enzimas antioxidan-tes, neutralizándose así los productostóxicos liberados por la ruptura del núcleopulposo responsables de la inflamación delnervio. La acción analgésica del ozonohace disminuir la contractura muscular dedefensa que, de forma refleja, se activapara proteger la zona de la hernia discal.

B. Disco Intervertebral: acelera la de-gradación de los polisacáridos en el núcleopulposo con lo que disminuye el volumendel material herniado que provoca la com-presión del nervio.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Bilateral Open Thoracic Cordotomy-for Refractory Cancer Pain: A Neglected.Technique? Nicola Atkin, MBBS, MA,MRCP, Kate A. Jackson, MBBS, DTM&H,FRCA, FAChPM (RACP), FFPMANZCA,and R. Andrew Danks, MBBS, MD,FRACS. Supportive and Palliative CareUnit (K.A.J.) and Neurosurgery Unit(R.A.D.), Monash MedicalCentre (Sou-thern Health), and Monash University(K.A.J., R.A.D.), Clayton, Victoria; and Pa-lliativeCare Department (N.A.), The Royal

Melbourne Hospital, Melbourne, Victoria,Australia 24 Journal of Pain and SymptomManagement Vol. 39 No. 5 May 2010.

2. Eficacia del tratamiento multidisci-plinario del dolor crónico incapacitante delaparato locomotor Antonio Collado Cruz,Xavier Torres i Mata, Anna Arias i Gassol,Dacia Cerdà Gabaroi, Raquel Vilarrasa,Manuel Valdés Miyar y José Muñoz-Gómez. Institut Clínic del Aparato Locomo-tor. Institut Clínic de Psiquiatria iPsicologia. Corporació Sanitària Clínicde Barcelona. Medicina Clínica. Vol. 117.Núm. 11. 2001.

3. Treatment of Refractory Pain withBotulinumToxins—An Evidence-BasedReview Bahman Jabbari, MD, and DuarteMachado, MDDepartment of Neurology,Yale University School ofMedicine, NewHaven, Connecticut, USA. Pain Medicine2011; 12: 1594–1606 Wiley Periodicals, Inc.

4. Intrathecal infusions for intractablecancer pain:A qualitative study of the im-pact on a case series of patients and care-giversPhilippa Hawley FRCPC1, ElizabethBeddard-Huber RN MSN1, CameronGrose BSc2, William McDonald FRCPC3,Daphne Lobb MD3, Louise Malysh RNMSN3. Pain Res Manage Vol. 14, Nº. 5 Sep-tember/October 2009.

5. Estimulación eléctrica medular enpacientes con dolor crónico: evaluación dela discapacidad y la calidad de vida. A. Ji-ménez-Ramos*, J.R. Hernández-Santos, S.Tenopala Villegas, G. Cardona Hurtado,I.M. Narváez Sarmiento, Y. Olvera Sánchezy J.C. Torres Huerta. Servicio de Clínicadel Dolor, Centro Médico Nacional 20 deNoviembre, Instituto de Seguridad y Ser-


81

vicios Sociales de losTrabajadores del Es-tado, Ciudad de México, México. Rev SocEsp Dolor. 2010; 17 (3): 147-152.

6. Transforaminal 5% Phenol Neuroly-sis for the Treatmentof Intractable CancerPain. Kenneth D. Candido, MDCyril N. Phi-lip, MDRamsis F. Ghaly, MD, FACS Ne-bojsa Nick Knezevic, MD, PhD.ANESTHESIA & ANALGESIA Vol. 110, Nº.1, January 2010.

7. Treatment Options for RefractoryTrigeminal Neuralgia Bernhard Meyerand Jens Lehmberg Commentary on: Re-peated Percutaneous Balloon Compres-sion for Recurrent TrigeminalNeuralgia:A Long-Term Study by Chen et al. pp. 352-356. WORLD NEUROSURGERY, DOI: 10.1016 / j.wneu. 2011.08.001.

8. Invasive brain stimulation for the tre-atment of neuropathic pain Jean-Paul Ngu-yen, Julien Nizard, Yves Keravel andJean-Pascal Lefaucheur. NATURE RE-VIEWS | NEUROLOGY VOLUME 7 | DE-CEMBER 2011.

9. Review Article Patient-ControlledIntrathecal Analgesia for theManagement

of Breakthrough Cancer Pain:A Retrospec-tive Review and Commentarypme_12621758..1768 Shane E. Brogan, MB BCh, andNatalie B. Winter,MD.Department of Anes-thesiology, Huntsman Cancer Institute,University of Utah, Salt Lake City, Utah,USA. Pain Medicine 2011; 12: 1758–1768.

10. Efficacy of Epidural Analgesia inPatients with Cancer Pain: A RetrospectiveObservational StudyYeon Soo Jeon,1 JungAh Lee,1 Jin Woo Choi,1 Eu Gene Kang,1Hong Soo Jung,1 Hoon Kyo Kim,2 ByoungYong Shim,2 Jae Hee Park,1 and Jin DeokJoo1 Departments of 1Anesthesiology andPain Medicine, 2Oncology, St. Vincent’sHospital, College of Medicine, The CatholicUniversity of Korea, Suwon, Korea. YonseiMed J 53(3):649-653, 2012.

11. Julien Nizard, M.D., Ph.D., Centred’Evaluation et de Traitement de la Dou-leur, Centre Fédératif Douleur-Soins deSupport-Ethique clinique, Centre Hospita-lier Universitaire Laënnec, 44093 Nantes,France. Guía de Recomendaciones Clínicade Dolor crónico. Actualización. Edita: Di-rección General de Innovación Sanitaria.Consejería de Sanidad Versión mayo 2013.Disponible en: http://www.astursalud.es.

IMPACTO DE LA CRONIFICACIÓN DEL DOLOREN EL PACIENTE POST-QUIRÚRGICO

Dr. Juan Antonio García GarcíaUnidad del Dolor

Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid

En la Declaración de Helsinki, 2010,sobre la seguridad del paciente quirúrgicohacían hincapié en la prevención y detec-ción precoz de las complicaciones desta-cando los cuidados postoperatorios, entreellos la analgesia postoperatoria (1).

Según la OMS, cada año se realizan 230millones de intervenciones quirúrgicas ma-yores en el mundo, lo cual puede producirunas 7 millones de complicaciones graves(entre 3 y 17%) siendo la tasa de mortalidadperioperatoria entre 0.4 -0.8% hasta un 10%en los países no desarrollados.

Entendemos como Dolor Crónico Pos-quirúrgico (DCP) todas aquellas entidadesdolorosas que cursan con dolor tras una in-tervención quirúrgica que persisten de 3 a6 meses (2). Autores, como Macrae (3) lodefinen como:

• El dolor que se desarrolla tras unprocedimiento quirúrgico.

• El dolor es de al menos dos meses deduración.

• Donde se han excluido otras causasy además se ha excluido previamente la po-

sibilidad de que el dolor sea continuaciónde un dolor preexistente. (4)

Como vemos en la gran mayoría de losartículos revisados confluyen dos elementosclaves: la realización de un procedimientoquirúrgico y, un tiempo determinado tras elmismo, aparece dolor.

Si extrapolamos a las cifras proporcio-nadas por OMS la incidencia de DCP dadopor algunos autores (entre 10 y 30%) esta-mos hablando de un problema importantepara cualquier sistema sanitario (2) (4) (5).Los autores también indican que sólo entre2 y 10 % desarollan dolor moderado a se-vero (6). Algunos autores reflejan que estetipo de síndrome doloroso se produce tantoen cirugía mayor (30%) como en cirugíasmenores (5%). Tabla 4.1.

Desde un punto de vista de la preven-ción, la incidencia de DPC está directa-mente ligado a la frecuencia de los actosquirúrgicos; aquellos que tienen alta pre-valencia (por ejemplo la hernia inguinal)tienen una incidencia de dolor crónico pos-tquirúrgico relativamente baja, pero aque-

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IMPACTO DE LA CRONIFICACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE POST-QUIRÚRGICO

Tabla 4.1.

84


llos que tiene alta incidencia de dolor cró-nico postquirúrgico tiene una prevalenciapequeña (por ej. Amputación). Es ciertoque la incidencia de DPC dependerá del ca-rácter que demos a la cirugía, si es impres-cindible o no y de la utilidad que hayamosdado a la cirugía (7). El DPC está mejoraceptado o tolerado por la sociedad des-pués de una cirugía curativa indispensableque después de una cirugía de complacen-cia.

En un estudio de cohortes noruego (8),la incidencia de DPC en la población gene-ral era del 40% con estos puntos a reseñar:

• El 18,3% de la población operada enlos 3 años precedentes sufren deDPC moderado a severo.

• La mitad de los DPC tendrán carac-terísticas neuropáticas.

• En dos tercios de los casos, el DPC selocaliza a nivel de los miembros infe-riores.

FACTORES DE RIESGO (Fig. 4.1.)

Ligados a la cirugía

A. La naturaleza de la cirugía puedevariara la prevalencia del DCP.

Aunque podemos afirmar que puedeaparecer DCP tras cualquier tipo de ciru-gía, es verdad que en algunas hay mayorriesgo que otras (9). En las más prevalen-tes (la toracotomía, la cirugía mamaria, laesternotomia, injerto de cresta íliaca) hanintroducido innovaciones técnicas muy im-portantes.

Una duración de la cirugía superior a 3horas es un factor de riesgo (10), igual-mente las reintervenciones producen unmayor riesgo de DPC, por ejemplo, herniainguinal, cirugía visceral, cardiaca.

B. La lesión nerviosa. La existencia de una lesión neuropática

es un factor de riesgo en el desarrollo deDPC. En los modelos del dolor con afecta-

Figura 4.1. Schématisation des interactions entre les facteurs pré-et postopératoiresdans le temps


85

ción nerviosa tiene el riesgo de inducirDPC. Se ha demostrado en numerosos tra-bajos que la lesión nerviosa ligada a una ci-rugía puede desarrollar dolor neuropáticoy este puede finalizar en dolor crónico.

En algunos trabajos, fundamental-mente en cirugía mandibular, se ha vistomediante estudio electrofisiológico perio-peratorio que la lesión axonal total tiene unmejor pronóstico doloroso que la lesiónaxonal parcial (11).

C. Hiperalgesia secundaria postoperatoria.

D. Dolor postoperatorio agudo.

La mayoría de los autores refieren laexistencia de una relación entre el doloragudo y la presencia DCP. Un estudio pros-pectivo donde se incluían varias cirugíasmuestra que un dolor postoperatorio se-

vero durante 4 dias es predictivo de DPC,de un nivel de recuperación parcial y deuna menor calidad de vida (10).

Ligados al paciente

A. Factores demográficos.Los pacientes jóvenes tienen mayor

riesgo de DPC, la edad avanzada es comoun factor protector (12).

En la cirugía de la rodilla, la influenciadel sexo femenino se ha encontrado comoun factor de riesgo (13).

B. Dolor preopertorio.La existencia de un dolor preoperatorio

en el lugar de la cirugía se asocia a la apara-ción de DPC. Igualmente, la duración y lascaracterísticas neuropáticas parecen teneruna implicación en la aparición de DPC. La

Tabla 4.2.

86


presencia de opiáceos en el preoperatorioparece ser un factor de riesgo de DPC en lamayoría de los modelos quirúrgicos (14).Ambos factores nos indican que existe unasensibilización del sistema nervioso centraly una predisposición individual.

C. Caracteristicas psicológicas.La depresión, la vulnerabilidad psicoló-

gica y el stress son factores de riesgo parainducir un DPC. Igualmente en estudios re-cientes el catastrofismo entendido como latendencia a exagerar el dolor como amena-zante, a sentir el dolor como algo imposiblede soportar y la incapacidad de inhibirestos pensamientos.

D. Ciertas características neurofisioló-gicas y genéticas.

En algunos estudios se sugiere que la mo-dulación de las vías descendentes inhibitoriasinfluye a la vez sobre la hiperalgesia postope-ratoria y sobre la incidencia de DCP (15).

Los factores genéticos se han podidodemostrar en diversos estudios clínicos (esternotomía con bypass de la safena ex-terna). Se debe a polimorfimos de los cana-les del sodio, calcio o potasio implicados enla aparición de dolor neuropático (16).

En los Sindromes de Dolor RegionalComplejo (SDRC), el polimorfismo de losgenes que codifican el HLA B27 y el TNF alfahan sido claramente individualizados (17).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El dolor es una experiencia sensorial fi-siológica causado por diversos factores: no-ciceptivos, inflamatorios y neuropáticos.

El dolor nociceptivo es debido a la acti-vación de los nociceptores por estímulosmecánicos, químicos o térmicos.


87

El dolor inflamatorio es un dolor muyintenso debido a la lesión tisular y/o a la in-flamación. Fisiológicamente los mediado-res de la inflamación va a producir a niveldel sistema nervioso central un aumentode la excitabilidad (sensibilización central).Clínicamente vemos una respuesta exage-rada al estimulo que lo produce.

Por último, el dolor neuropático es undolor que se produce por una lesión a niveldel nervio, el sistema de transmisión o en elcerebro. Clínicamente aparece una combi-nación de la pérdida de sensibilidad con hi-persensibilidad paradójica. El paciente tienedolor espontaneo, disestesia, hipersensibili-dad (alodinia, hiperalgesia, hiperpatía).

Plasticidad neuronal y dolor (Figura 4.2)

Se describen dos tipos de plasticidad:1. Asociada con los cambios reversibles

en el sistema de transmisión y se producenpor los cambios inflamatorios.

2. Después de la lesión nerviosa, el com-ponente estructural está dañado, alterado.

Existe una continuación aunque toda-vía es difícil de explicar entre el doloragudo postoperatorio y el dolor crónico quese correlaciona con la duración y la inten-sidad de la lesión periférica.

Dolor inflamatorio nociceptivo

En el dolor inflamatorio se producencambios reversibles en el sistema nerviosocentral como periférico que producen unaumento de hipersensibilidad por tanto delpercepción del dolor (18).

La sensibilidad periférica está alteradapor aumento de los mediadores de la infla-mación, como de los neuromodulares libe-rados por la lesión o las células inflamatorias.Esta acción produce una activación de lasvías intracelulares, produciendo un au-mento de la fosforilación y la activación delos canales iónicos en la membrana de losnociceptores, reduciendo o aumentando laexcitabilidad celular. Esta hipersensibilidadreduce la intensidad del estímulo perifériconecesario para la activación de los recepto-res en el lugar de la inflamación (hiperalge-sia primaria). A su vez, la activación de losmediadores adyacentes producen una hipe-rexcitabilidad local.

La sensibilidad central es una forma deplasticidad sinérgica a nivel del asta poste-rior que amplifica la señal. La sensibiliza-ción central constituye una respuestaanormal sensitiva a una señal sensitivanormal, resultando una amplificación de lasensibilidad por encima de la zona dañada(hiperalgesia secundaria). (19).

Lesión nerviosa

Las neuronas sensitivas dañadas por lacirugía y las neuronas adyacentes tienenpotenciales espontáneos como resultadode un incremento o nueva expresión de loscanales del sodio. (20). La alteración de laactividad celular ectópica contribuye a pro-ducir dolor espontáneo y sensibilizacióncentral inducida y las diversas alteracionesneuropáticas, como alodinia táctil (21). Eneste mismo escenario se produce tanto unaalteración de los neurotransmisores sináp-ticos y de los receptores, como de los genesque modifican la transmisión y su res-puesta. Se produce una alteración de los

Figura 4.2. Sites and mechanisms responsible for chronic postsurgical neuropathic pain(1) Denervated Schwanncells and infiltrating macrophages distal to nerve infury producelocal and systemic chemicals that drive pain signalling. (2) Neuroma at site of injury issource of ectopic spontaneous excitability in sensory fibres. (3) Changes in gene expressionin dorsal root ganglion alterexcitability, responsiveness, transmission, and survival of sen-sory neurons. (4) Dorsal horn is site of altered activity and gene expression, producingcentral sensitisation, loos of inhibitory interneurons, and microglial activation, which to-gether amplify sensory flow. (5) Brainstem descending controls modulate transmission inspinal cord. (6) Limbic system and hypothalamus contribute to altered mood, behaviour,and autonomic reflexes. (7) Sensation of pain generated in cortex (past experiencies, cul-tural inputs, and expectations converge to determine what patient feels). (8) Genomic DNApredispose (or not) patient to chronic pain and affect their reaction to treatment.

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receptores de la subunidad alfa2delta delos canales del calcio, lugares de unión dela pregabalina y gabapentina (22).

A nivel periférico no podemos olvidar quese produce una respuesta de las células in-flamatorias. Tanto la microglía como los ma-crófagos están activados produciendo TNFy otros mediadores que producen un au-mento de la hipersensibilidad (23).

CONCLUSIONES

El Dolor Crónico Postquirúrgico es unaentidad dolorosa con alta prevalencia. So-lamente entre el 5 a 10 % de los pacientespresentan dolor moderado a severo. Unavez presente, tiene un tratamiento difícilcon afectación en la calidad de vida de lospacientes que lo padecen.

Existen factores predisponentes tantopreoperatorios, intraoperatorios y postope-ratorios que hay que tener presente a lahora de indicar una cirugía determinada,ya que cualquier cirugía puede ser suscep-tible.

La intensidad del dolor agudo postope-ratorio es un factor predictivo para des-arrollar esta entidad dolorosa junto con eltiempo que persiste dicho dolor.

La plasticidad neuronal es la responsa-ble de la sensación dolorosa y su persisten-cia en el tiempo.

La técnica quirúrgica es importante,pero a pesar de la cirugía mínimamente in-vasiva debemos mantener la analgesiamultimodal para tratar el dolor postopera-torio.

El Dolor Crónico Postquirúrgico severopuede representar la actividad de un espe-cialista del dolor a tiempo completo du-rante un año (1.000 consulta por año) en unhospital con más de 4.000 intervencionespor año.

El dolor neuropático postoperatorioprecoz debe ser considerado como un fac-tor de riesgo mayor.

BIBLIOGRAFÍA

1. Declaración de Helsinki. ESA. 2010,Eur. J. Anesthesiol, Vol. 27, págs. 592-595.

2. Persistent possurgical pain: risk andprevention. Kehlet h, Jensen TS, WollfCJ,. 367, 2006, Lancet, págs. 1618-25.

3. Chronica pain after surgery. WA, Ma-crae. 87, 2001, Br J Anaesth, págs. 88 -98.

4. Chronic postsurgical pina. MacraeWA, Davies HTO,. [ed.] IASP press. Seat-tle: Crombie IK, 1999, Epidemiology ofPain, págs. 125- 142.

5. Chronic pain as an outcom of sur-gery. A review of predicive factors. Per-kins FM, Kerhlet H. 93, 2000,anesthesiology, págs. 1123-33.

6. Douleurs chroniques postchirurgica-les. Martinez, V y D, Baudic S Fletcher.2013, Annales Francaises d´Anesthésie Etde Réanimation, Vol. 32, págs. 422-435.

7. Chronic postsurgical pain: 10 yearson. WA, Macrae. 2008, Br J Anaesth, Vol.101, págs. 77-86.

89


8. Persisten postsurgical pain in a gne-ral population: prevalence and precictorsin the Tromso study. Johansen A, Ro-mundstad L.Nielsen CS Schirmer HStubhaug A. 153, 2012, Pain, págs. 1390-6.

9. The neuropathiccomponet in persis-tent postsurgical pain: a systematic lite-rature review. Haroutiunian, NikolajsenI, Finnerup NB Jensen TS. 2013, pain, Vol.154, págs. 95-102.

10. Somatica and psychologic predic-tora of long-term unfavorable outconeafter surgical intervention. Peter ML,Sommer M, de Rijke JM, Kessels F et al.2007, Ann Surg, Vol. 245, págs. 487-94.

11. Neurophysiologi and quantativesensory testing inthe diagnosis of trigemi-nal neuropathy and neuropathic pain.Jaaskelainen SK, Teerijoki-Oksa T,mForssell H,. 205, pain, Vol. 117, págs. 244-8.

12. Risk factores for chronic pain follo-wing breast cancer surgery: a prospectivestudy. Poleshuck EL, Katz J. Andrus CH,HOgan LA.Jung BF, Kulick DI et al. 2006,Pain, Vol. 7, págs. 626-634.

13. Gener is confounding factor in paintrials: women report more pain tan men afterartroscopic surgery. Rosseland LA, Stub-haug A. 2004, pain, Vol. 112, págs. 248-253.

14. Chronic opioid use prior to totalknee arthrospasty. Zywiel MG, Stroh DA,Lee SY, Bonutti PM, Mont MA. 93, 2011,J BONe Joint Surgery, págs. 1988-1993.

15. An experimental pardigm for heprediction of postoperative pain (PROP).Landau R, Kraft JC, Flint LY, Carvalho

B, Richebe P, Cardoso M et al. 2012, VisExp, Vol. 35.

16. Nav 1.7-related amall fiber neur-pathy: impaired slow-inactivation andDRG neuron hyperexcitability. Han C Ho-eijmakers JG, Ahn Hs, Zhao P, Shah P,Lauria G et al. 2012, Neurology, Vol. 78,págs. 1635-43.

17. Susceptibility loci for complex re-gional regional pain syndrome. van deBeek WJ, Roep BO, van der Slik AR et al.2003, Pain, Vol. 103, págs. 93-7.

18. Neuronal plasticity: increasing thegain in pain. Wolf GJ, Salter MW. 2000,Science, Vol. 288, págs. 1765-69.

19. Pain: moving froma sympton con-trol toward mechanism-specific pharma-cologi management. CJ, Woolf. 140, 2004,Arch Intern Med, págs. 441-51.

20. Voltage-gated sodium channels andhyperalgesia. Lai J Porreca F, Junter JC,Gold MS. 2004, Annu Rev Pharmacol Toxi-col, Vol. 44, págs. 371-397.

21. Painful neuropathies. M, Koltzen-burg. 1998, Curr Opin Neurol, Vol. 11, págs.371-397.

22. Spinal dorsal horn calcium channelalpha2delta-1 subunit and its correlationwith allodynia in spinal nerve injuredrats. Li CY, Song YH, Higuera ES, luoZD. 2001, J Neurosci, Vol. 21, págs. 1868-75.

23. Glia: a novel drug discovery targetfor clinical pain. Walkings LR, Maier SF.2003, Nat Rev Drug Discov, Vol. 2, págs. 973-85.


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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO COMO PREVENCIÓN DELA CRONIFICACIÓNDr. Antonio Montes Pérez

Jefe Unidad del Dolor. Parc de Salut MAR. Barcelona

INTRODUCCIÓN

En el presente capítulo presentaremosel ejemplo de cómo previendo y tratando eldolor postoperatorio podemos evitar o dis-minuir la aparición de dolor crónico post-quirúrgico (DCPQ). El DCPQ es unaentidad reconocida desde el año 19981 y seha demostrado que es una causa frecuentede dolor persistente en la población gene-ral2. Desde entonces numerosos estudiosse han centrado en varios aspectos: deter-minar su incidencia tras diferentes tipos decirugías, establecer los factores que predis-ponen a su aparición, conocer las medidasque pueden disminuirlo y qué tratamientosrealizar una vez diagnosticado3-6.

DEFINICIÓN

Uno de los principales problemas queplantea el DCPQ es su definición. La pri-mera revisión7 sobre DCPQ propuso los si-guientes criterios:

• Dolor que aparece tras una interven-ción quirúrgica.

• Dolor de al menos 2 meses de dura-ción.

• Deben excluirse otras posibles cau-sas de dolor, tales como infección quirúr-gica mantenida o la persistencia deenfermedad tumoral (en caso de cirugíaoncológica).

• Debe evaluarse si es dolor es la con-tinuación de un problema pre-existente.

Este último punto es un aspecto de dis-cusión pues en muchas ocasiones existedolor previo en la zona de la intervenciónpero que se incrementa en un nivel de in-tensidad o con unas características, que nose justifican por la realización de la cirugía.Otro aspecto de debate, es la duración, porlo que se ha propuesto que en algunas ci-rugías (por ejemplo tras prótesis de rodilla)este tiempo debería ser de al menos 6meses.

INCIDENCIA

Una de las limitaciones que presentannumerosos estudios que han analizado laincidencia de DCPQ, es que muchos de

91

TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO COMO PREVENCIÓN DE LA CRONIFICACIÓN

92


ellos, sobre todo aquellos con un mayor nú-mero de pacientes, se basan en cuestiona-rios obtenidos de forma retrospectiva porcorreo postal8-11. En ellos, por tanto, no seanalizan de forma estricta los criterios deDCPQ, los pacientes tienen diferentestiempos de evolución respecto a cuándo serealizó la intervención quirúrgica, y ade-más no existe una exploración física ex-haustiva con la que se confirme que eldolor tiene relación con la cirugía, y en laque se determinen las características deldolor (por ejemplo si el dolor tiene compo-nente neuropático o no).

En la tabla 5.1 se muestran las inciden-cias de DCPQ tras diferentes tipos de ciru-gía3-4,11-18. Como queda reflejado en estatabla, el DCPQ aparece después de mu-chos tipos de intervenciones, no solo trascirugía mayor, sino también tras procedi-mientos considerados “menores” talescomo la herniorrafia inguinal, la vasecto-mía, la cirugía estética o tras cesárea. Sinembargo, existe una discordancia entre

estos porcentajes y el número de pacientesque por este motivo son remitidos a lasUnidades de Tratamiento del Dolor, muchomenor que lo que sería esperable. Una po-sible explicación sería, que los pacientes nomencionan su dolor si no se les preguntadirectamente sobre el mismo, o bien que simanifiestan tener dolor este acostumbra aser infravalorado y no se le presta ningunaatención. En este sentido destaca que enencuestas retrospectivas algunos pacien-tes continúan con DCQP después de añosde haber sido intervenidos2. En el denomi-nado “Estudio Tromso” realizado entre2007-2008 en el nordeste de Noruega, sobreun total de 2043 personas que habían sidointervenidas durante los 3 años previos, el40.4% refirió dolor o alteraciones de la sen-sibilidad en la zona de la cirugía, y el 18.3%(373 de 2043) expresó dolor moderado o in-tenso.

Además de la incidencia, el otro aspectoque condiciona la auténtica magnitud delproblema del DCPQ, es la repercusión deldolor en la funcionalidad del individuo, me-didas analgésicas aplicadas, retorno al tra-bajo y calidad de vida. En un artículo derevisión sobre DCPQ se mencionan por-centajes de dolor incapacitante del 4 al10%5. Con los datos de que disponemos enla actualidad nuestra sospecha es que elDCPQ está siendo ignorado y quien lo pa-dece lo “sufre en silencio”5.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

Lesión nerviosa durante la cirugía

Los mecanismos que justifican el des-arrollo y aparición del DCPQ no están aúnbien establecidos. Una de las áreas a las

TIPO DE CIRUGIA DCPQ (%)Herniorrafia inguinal4,11 5-35Cirugía mamaria3 20Toracotomía12 21-61Amputación3 40Cesárea3 20Histerectomía13 10-40Cirugía cardiaca4 30-55Nefrectomía14 28Vasectomía15 15Prostatectomía radical16 14Prótesis de cadera4,17 12-28Prótesis de rodilla18 44

Tabla 5.1. Incidencia de DCPQ endiferentes tipos de cirugía


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que se les ha prestado mayor atención esla de la lesión nerviosa durante la cirugía.Pero el problema estriba en ¿qué se consi-dera lesión nerviosa?, ¿existe una relaciónsimple entre la lesión de nervios periféri-cos y el DCPQ?. En este sentido, diversosestudios han analizado el dolor neuropáticotras toracotomía, causado por la lesión delnervio intercostal. Richardson y cols. ob-servaron una prevalencia de neuralgiapost-toracotomía del 22% a los 2 meses ydel 14% a los 12 meses de la cirugía19. Enotros estudios realizados por un mismogrupo de investigadores, todos los pacien-tes con retracción costal durante la toraco-tomía mostraron lesión del nerviointercostal a varios niveles, siendo la causala compresión directa, la isquemia y el es-tiramiento20. En otro estudio de este grupose realizaron test neurofisiológicos de losnervios antes de la intervención y antes delcierre del tórax, y posteriormente se ex-ploró a los pacientes a las 6 semanas y a los3 meses de la cirugía. No se observó nin-guna asociación entre la lesión registradaen el momento de la toracotomía y elDCPQ a los 3 meses21. Todo ello sugiereque el DCPQ tras toracotomía tiene unaetiología más complicada que asumir sim-plemente una lesión del nervio intercostal.

La lesión del nervio intercostobraquialy el DCPQ tras la cirugía tumoral demama, ha sido también muy estudiada. Ab-dullah y cols. estudiaron el efecto de pre-servar o no el nervio intercostobraquialdurante el vaciamiento axilar y, si bien a los3 meses existieron menos defícits sensiti-vos en el grupo en que se pudo preservarel nervio, no hubo diferencias en cuanto aldolor (incluso el DCPQ era mayor en estegrupo, aunque sin ser los resultados signi-ficativos)22. Otros estudios muestran resul-

tados similares, siendo siempre mayor laincidencia de alteraciones sensitivas que lade dolor23, lo que ha llevado a algunos in-vestigadores a considerar que la lesión delnervio intercostobraquial como riesgo paradesarrollar DCPQ es un hecho anecdó-tico24.

En resumen, aunque la lesión de fibrasnerviosas durante la cirugía puede favore-cer la aparición de DCPQ, con los resulta-dos mostrados previamente queda claroque éste es un fenómeno complejo y que noexiste una correlación lineal entre lesiónnerviosa y DCPQ. Además, y desde unpunto de vista práctico, no es posible ga-rantizar evitar estructuras nerviosas du-rante la cirugía. Según Macrae4 hay trespreguntas a las que se ha de dar respuesta:¿cuál es el nivel de lesión nerviosa que serequiere para inducir cambios que acabenoriginando un dolor neuropático?; ¿puedeotra lesión tisular diferente a la de los ner-vios llegar a producir dolor neuropático?;¿cuál es la contribución relativa al DCPQ,de los cambios periféricos y centrales en elsistema nervioso?.

Sensibilización central, hiperalgesia ydolor

Después de cualquier cirugía se produ-cen cambios reversibles a nivel del sistemanervioso periférico y central que originanla hipersensibilidad característica del dolorinflamatorio25. Esta hipersensibilidad re-duce la intensidad de los estímulos perifé-ricos necesaria para activar losnociceptores en el lugar de la inflamación(hiperalgesia primaria). Además se pro-duce un fenómeno de sensibilización cen-tral, que es una forma de plasticidad

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sináptica en la médula espinal que ampli-fica la señal dolorosa26. La hiperalgesia esun fenómeno natural cuyo objetivo es faci-litar la recuperación tisular27, pero se con-vierte en un fenómeno de mala adaptacióncuando persiste más allá del tiempo nor-mal de recuperación. Por tanto, la sensibi-lización central mantenida puede ser unode los mecanismos favorecedores del des-arrollo del DCPQ.

Numerosos estudios han centrado suobjetivo en prevenir esta neuroplasticidadcentral para evitar la aparición de dolorcrónico, sin embargo los resultados hansido variables. Varios son los factores quepueden explicar esta variabilidad. En pri-mer lugar, la extensión y duración de lasensibilización central. Así, tras la amputa-ción de extremidades inferiores, el trata-miento prolongado (4 a 83 días) coninfusiones perineurales de anestésico localreduce la incidencia en la aparición de“miembro fantasma” a un 16% en compa-ración a la aplicación de medidas de cortaduración28. En segundo lugar, esta sensibi-lización es el resultado del balance entrelos procesos excitatorios y la inhibición en-dógena, los cuales presentan importantesdiferencias interindividuales29. Reciente-mente se han desarrollado protocolos paraevaluar la capacidad individual para inhi-bir/modular los estímulos dolorosos30-31. Al-gunos estudios han demostrado que lospacientes con una peor inhibición endó-gena del dolor antes de la cirugía son mássusceptibles a desarrollar DCPQ tras tora-cotomía32 y cirugía abdominal mayor33.

Por tanto, y con los datos de que dispo-nemos hasta el momento, es evidente quela sensibilización central contribuye a laaparición de DCPQ en un subgrupo de pa-

cientes. En función de estos hallazgos, lasterapias para disminuir la aparición deDCPQ han de ir encaminadas a potenciarlos sistemas inhibitorios endógenos y a blo-quear los fenómenos excitatorios, en fun-ción de la evaluación prequirúrgica delpaciente respecto a sus sistemas de inhibi-ción endógenos.

FACTORES PREDICTORES DEL DCPQ

Aunque desconozcamos con exactitudlos mecanismos causantes del DCPQ sepueden aplicar estrategias para reducir suincidencia. Para ello hemos de conocer losfactores de riesgo, los cuales pueden seragrupados en factores asociados con el pa-ciente y factores médicos.

Factores demográficos

El incremento de la edad disminuye elriesgo de DCPQ, tanto en cirugía mamaria,cirugía de hernia inguinal como en toraco-tomía. La incidencia de DCPQ tras mastec-tomía es del 65% en pacientes con edadcomprendida entre 30 y 49 años, del 40% enpacientes entre 50 y 69 años, y del 26% enlas mayores de 70 años34. Aplicando mode-los ajustados de riesgo Poleshuck y cols.determinaron que la probabilidad de des-arrollar DCPQ tras cirugía mamaria onco-lógica disminuía un 5% por cada año deincremento en la edad35. Resultados simi-lares se han obtenido tras herniorrafia36 ytoracotomía37. El sexo femenino también seha asociado con mayor DCPQ38. Otros fac-tores, como el peso, la talla, el índice demasa corporal, el nivel de estudios, la situa-ción laboral o el estado marital, muestranresultados contradictorios.

Factores psicosociales

Estudios recientes han demostrado queexisten personas con una mayor vulnera-bilidad para afrontar el dolor y que portanto presentan dolor crónico con mayorfacilidad39-40. Rasgos psicológicos, como laansiedad y la depresión, son por sí mismospredictores de mayor intensidad de dolorpostoperatorio, incrementando el riesgo deDCPQ41.

La “hipervigilancia”, entendida comoun fenómeno en que la persona prioriza eldolor, de forma consciente o inconsciente,favorece los fenómenos de dolor crónico,como por ejemplo la fibromialgia. Este es-tado mental favorece el dolor postoperato-rio y el DCPQ39. También el “catastrofismo”(expectativas exageradamente negativas)se ha asociado a DCPQ39,41,42.

Parece, por tanto, que los factores psi-cosociales son importantes en la apariciónde DCPQ. Pero los métodos para evaluar-los han de ser modificados según cada si-tuación ya que, por ejemplo, no tienen lamisma implicación en una colocación deprótesis de rodilla por gonartrosis, que enuna toracotomía para la exéresis de uncáncer.

Dolor preoperatorio

Se ha demostrado ampliamente que eldolor preoperatorio en el lugar de la ciru-gía, o en otras partes del cuerpo es un fac-tor de riesgo para DCPQ3-5. El dolor crónicoen otras partes del cuerpo se asocia a unestado de sensibilización central, como elque se observa en pacientes con dolor deespalda, cefalea crónica, fibromialgia o sín-

drome de colon irritable43. Estos pacientesmuestran una alteración en la modulaciónde la sensibilidad dolorosa que les predis-pone a una mayor intensidad de dolor trasla cirugía. El dolor preoperatorio en la zonade la intervención puede o no asociarse concambios plásticos en el sistema nerviosocentral. Así, el dolor en la hernia inguinalno se asocia a sensibilización central44,pero los pacientes propuestos para coloca-ción de prótesis de rodilla con intensa go-nartrosis muestran un estado desensibilización central asociado a hiperal-gesia45. Es en estos pacientes con una sen-sibilización central establecida, dónde unaanalgesia preoperatoria intensa y mante-nida disminuye la aparición de DCPQ,como se ha demostrado en pacientes am-putados por isquemia crónica46.

Factores genéticos

Las diferencias que se observan entreindividuos en la percepción y expresión deldolor son el resultado de complejas inter-acciones entre factores ambientales y he-redados. Estudios realizados en gemelossugieren que el 30-60% de las diferenciasen síndromes de dolor crónico son debidasa factores hereditarios47. El dolor, por tanto,ha de ser considerado como un complejofenotipo resultado de factores genéticos yambientales.

La investigación en genética del doloren humanos utiliza diferentes metodolo-gías. En las enfermedades monogénicas,producidas por la mutación en la secuenciade ADN de un solo gen, se realizan estu-dios familiares ya que siguen las reglas detransmisión mendelianas. Pero en la mayo-ría de los casos el dolor se considera una

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enfermedad poligénica, como la diabetesmellitus o la hipertensión arterial, que nosiguen un patrón de herencia mendeliana,y se aplican estudios de asociación gené-tica48.

Uno de los métodos más utilizados enlos estudios de asociación es el análisis delos SNP (“Single Nucleotide Polymor-phism”). Se trata de una variación en la se-cuencia de ADN que afecta a un solonucleótido (adenina, timina, citosina o gua-nina) del genoma. Esta variación debedarse en un 1% (o más) de la poblaciónpara ser considerada como un SNP, cuandose da en < 1% se considera una mutación.Los SNP son muy útiles para este tipo deestudios pues son el marcador más abun-dante del genoma (se han identificado másde 10 millones), son muy estables y su aná-lisis se puede automatizar.

Hasta el momento son escasos los estu-dios que a nivel clínico han analizado lacontribución de los factores genéticos en eldolor postoperatorio, y aún más escasos losque han analizado su repercusión en la cro-nificación del dolor48.

Merece destacarse el estudio de Nis-senbaum y cols. en el que se estudian más de500 mujeres de origen judío (Ashkenazi o No-Ashkenazi) intervenidas por cáncer de mamay en las que se evalúa la presencia del dolor 1año después de la cirugía. Se analizan 12SNPs del gen CACNG2 previamente correla-cionados con el desarrollo de dolor neuropá-tico, 5 de ellos se asocian con DCPQ49.

Aunque existen estudios que handemostrado que la variabilidad genéticapuede explicar diferencias en la intensidaddel dolor postoperatorio, son escasos y

metodológicamente cuestionables los quehan analizado su repercusión en la apari-ción de DCPQ. Además queda por estable-cer su grado de importancia respecto alresto de factores no genéticos.

Factores quirúrgicos

El tipo de operación y su duración pa-rece que puede influir en la aparición deDCPQ. En el caso de la cirugía mamaría laincidencia de DCPQ varió del 53% en mas-tectomía con reconstrucción e implante,31% para mastectomía y 22% en reducciónmamaria50. En herniorrafia inguinal la in-cidencia es menor cuando se realiza por la-paroscopia51. Peters y cols. han observadouna mayor incidencia de DCPQ y peoresresultados de la cirugía en operaciones demás de 3 horas de duración52. Los estudiosque han analizado la repercusión sobre elDCPQ de la experiencia del cirujano o delmayor o menor número de intervencionesrealizadas en un determinado hospitalmuestran resultados contradictorios. Otrasvariables como la longitud de la incisión nohan sido adecuadamente estudiadas.

Factores anestésicos/analgésicos

Es lógico pensar que si el dolor periope-ratorio puede favorecer la sensibilizacióndel sistema nervioso puede por tanto incre-mentar el DCPQ. Por este motivo, un obje-tivo de las técnicas anestésicas esdisminuir la intensidad de los estímulos no-ciceptivos hacia el sistema nervioso. Estefenómeno ha podido ser demostrado en in-vestigación animal, sin embargo los resul-tados en la práctica clínica son confusos53.Algunos estudios demuestran una dismi-


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nución de DCPQ aplicando anestesia regio-nal en histerectomía, cesárea o toracoto-mía, pero otros no observan diferencias enel mismo tipo de cirugías. También se in-vestiga la utilidad de fármacos antihiperal-gésicos, como gabapentina, venlafaxina yketamina, con resultados igualmente pocoesclarecedores hasta el momento.

A pesar de estos datos poco concluyen-tes, parece razonable esperar que la apli-cación de analgesia multimodal, con unaintensidad y duración adecuada pueda dis-minuir el desarrollo de DCPQ.

Dolor postoperatorio

El dolor postoperatorio intenso es elfactor que más claramente se correlacionacon la aparición de DCPQ23-5. El primer es-tudio que demostró esta relación fue el deKalso y cols. en toracotomías54. Posterior-mente se ha demostrado también en her-niorrafia inguinal, cirugía mamariaoncológica, cesárea y tras prótesis total derodilla y cadera17-18.También estos estudiosrealizados en cirugía ortopédica destacancomo factor asociado habitual la presenciade dolor en otras localizaciones, y este fac-tor aumenta la incidencia de DCPQ.

Es interesante destacar que la transi-ción entre dolor agudo postoperatorio ydolor crónico es poco clara. Escasos estu-dios prospectivos han demostrado que laincidencia de dolor aumenta en lo que La-vand’homme denomina “periodo de dolorsubagudo”5. Tras intervención por herniainguinal la incidencia de dolor es del 7%tras el 7º día de la cirugía y aumenta al 14%a los 30 días55. También, tras toracotomía,la incidencia de dolor neuropático pasa del

8% en el periodo postoperatorio inmediatoal 22% a los 3 meses56, revelando quizás unproceso de desarrollo de dolor neuropá-tico5. Estos datos muestran que no solo enel periodo del postoperatorio inmediato,sino también, en una fase más tardía se hade prestar especial atención a la evoluciónde los pacientes.

MEDIDAS PARA PREVENIR LAAPARICION DE DCPQ

Para disminuir la aparición de DCPQ sehan de considerar medidas de prevenciónprimaria y de prevención secundaria. Laprevención primaria se podrá realizar sipreviamente a una determinada interven-ción podemos determinar el riesgo de unpaciente determinado para desarrollarDCPQ. En este sentido el estudio de Al-thaus y cols57 estableció 5 factores deriesgo: el dolor previo en la zona de la ciru-gía, la presencia de dolor en otras zonas delcuerpo, sobrecarga física o mental los seismeses previos a la intervención, sufrir fa-tiga o alteraciones del sueño y dolor in-tenso mantenido durante los primeros 5días tras la cirugía; la presencia de 2 deestos factores determina un riesgo del 37%de DCPQ, y del 68% con 3 factores. Conesta información se puede reconsiderar encirugía no oncológica, la necesidad de la ci-rugía o el momento de su realización, comoya se ha planteado en el caso de la hernio-rrafia inguinal58; y en segundo lugar permi-tiría establecer a qué pacientesadministrar fármacos ya desde antes de lacirugía como durante los primeros días delpostoperatorio, también con el objetivo dedisminuir la aparición de DCPQ. Los fár-macos que han demostrado cierta utilidaden este sentido son los gabapentinoides

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(gabapentina y pregabalina)59. Pero dadoque su utilización no está exenta de efectossecundarios no se puede realizar una ad-ministración preventiva a todos los pacien-tes que se van a intervenir y se ha derestringir a los pacientes de más riesgo60.

La prevención secundaria consiste endetectar en el postoperatorio, no solo en elinmediato, sino también en las primerassemanas de postoperatorio, aquellos pa-cientes que refieren un dolor intenso man-tenido. En tal caso se deberá realizar unapauta analgésica intensa y si además se de-tectan síntomas o signos de de dolor neu-ropático, como dolor urente o lancinante, ola presencia de alodinia, se asociarán ga-bapentinoides (gabapentina o pregaba-lina). En todos estos casos el tratamientoha de ser prolongado hasta evidenciar ladesaparición del dolor y de todos los sínto-mas y signos asociados.

CONCLUSIÓN

El desarrollo de dolor crónico post-qui-rúrgico es un fenómeno complejo y multi-factorial. Estudios recientes muestran laimportancia de abordar el DCPQ ya desdeel periodo perioperatorio, debiendo deter-minar el riego específico de cada individuo,para así poder realizar un tratamiento máspersonalizado y específico en aquellos pa-cientes con un mayor riesgo de DCPQ.Probablemente el ejemplo del DCPQpueda ser trasladado al caso de otros cua-dros de dolor agudo que finalmente acabancronificando, determinar los pacientes conmayor riesgo en cada situación y las medi-das terapéuticas a emprender serán losfactores fundamentales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Crombie IK, Davies HT, Macrae WA.Cut and thrust: antecedent surgery andtrauma among patients attending a chronicpain clinic. Pain 1998;76:167-71.

2. Johansen A, Romundstad L, NielsenCS, et al. Persistent postsurgical pain in ageneral population: prevalence and predic-tors in the Tromso study. Pain 2012; 153:1390–6.

3. Kehlet H, Jensen TS, Wolf CJ. Per-sistent postsurgical pain: risk factors andprevention. Lancet 2006; 367: 1618-25.

4. Macrae WA. Chronic post-surgicalpain: 10 years on. Br J Anaesth 2008; 101:77-86.

5. Lavand’homme P. The progressionfrom acute to chronic pain.CurrOpinAnes-thesiol 2011; 24: 545-50.

6. De Kock M. Expanding our horizons:transition of acute postoperative pain topersistent pain and establishment ofchronic postsurgical pain services. Anes-thesiology 2009; 111: 461-3.

7. Macrae WA, Davies HT. Chronicpostsurgical pain. En: Crombie IK, LintonS, Croft P, Von Korff M, LeResche L, edi-tores. Epidemiology of Pain. Seattle: Inter-national Association for the Study of Pain;1999. P. 125-42.

8. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, etal. Outcome of patients with severe chronicpain following repair of groin hernia. Br J.Surg 2002; 89(10): 1310-4.


99

9. Fränneby U, Sandblom G, Nordin P,et al. Risk factors for long-term pain afterhernia surgery. Ann Surg 2006; 244(2):212-9.

10. Kalliomäki ML, Meyerson J, Gun-narsson U, et al. Long-term pain after in-guinal hernia repair in a population-basedcohort; risk factors and interference withdaily activities. Eur J Pain 2008; 12(2): 214-25.

11. Massaron S, Bona S, Fumagalli U, etal. Long-term sequelae after 1.311 primaryinguinal hernia repairs. Hernia 2008; 12: 57-63.

12. Gottschalk A, Ochroch EA. Clinicaland demographic characteristics of pa-tients with chronic pain after major thora-cotomy. Clin J Pain 2008; 24: 708-16.

13. Brandsborg B, Nikolaisen L, KehletH, et al. Chronic pain after hysterectomy.Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 327-31.

14. Gerbershagen H, Dagtekin O, RotheT, et al. Risk factors for acute and chronicpostoperative pain in patients with benignand malignant renal disease after nephrec-tomy. Eur J Pain 2009; 13: 853-60.

15. Tandon S, Sabanegh E Jr. Chronicpain after vasectomy: a diagnostic andtreatment dilemma. BJU Int 2008; 102(2):166-9.

16. Gerbershagen H, Ozgür E, Dagte-kin O, et al. Preoperative pain as a risk fac-tor for chronic post-surgical pain – sixmonth follow-up after radical prostatec-tomy. Eur J Pain 2009; 13(10): 1054-61.

17. Nikolajsen L. Brandsborg B, LuchtU, et al. Chronic pain following total hiparthroplasty: a nationwide questionnairestudy. Acta Anaesthesiol Scand, 2006. 50(4):495-500.

18. Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID,et al. Persistent pain after joint replace-ment: Prevalence, sensory qualities, andpostoperative determinants. Pain, 2011.152(3): p. 566-72.

19. Richardson J, Sabanathan S,Mearns AJ, et al. Post-thoracotomy neural-gia. Pain Clin 1994; 7: 87-97.

20. Rogers ML, Henderson L, MahajanRP, Duffy JP. Preliminary findings in theneurophysiological assessment of inter-costals nerve injury during thoracotomy.Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 298-301.

21. Maguire MF, Latter JA, Mahajan R,et al. A study exploring the role of inter-costal nerve damage in chronic pain afterthoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg2006; 29: 873-9.

22. Abdullah TI, Iddon J, Barr L, et al.Prospective randomized controlled trial ofpreservation of the intercostobrachialnerve during axillary node clearance forbreast cancer. Br J Surg 1998; 85: 1443-5.

23. Gottrup H, Andersen J, Arendt-Nielsen L, et al. Psychophysical examina-tion in patients with post-mastectomy pain.Pain 2000; 87: 275-84.

24. Carpenter JS, Sloan P, AndrykowskiMA, et al. Risk factors for pain after mas-tectomy/lumpectomy. Cancer Pract 1999; 7:66-70.

100


25. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plas-ticity: increasing the gain in pain. Science2000; 288: 1765-69.

26. Woolf CJ. Central sensitization: im-plications for the diagnosis and treatment.Pain 2011; 152: S2-S15.

27. Visser E. Chronic postsurgical pain:epidemiology and clinical implications foracute pain management. Acute Pain 2006;8: 73-81.

28. Borghi B, D’Addabbo M, WhitePF,et al.The use of prolonged peripheralneural blockade after lower extremity am-putation: the effect on symptoms associ-ated with phantom limb syndrome. AnesthAnalg 2010; 111(5): 1308-15.

29. Edwars RR. Individual differencesin endogenous pain modulation as a riskfactor for chronic pain. Neurology 2005; 65:437-43.

30. Abrishami A, Chan J, Chung F, et al.Preoperative pain sensitivity and its corre-lation with postoperative pain and anal-gesic consumption: a qualitativesystematic review. Anesthesiology 2011;445-57.

31. Yarnitsky D. Conditioned pain mod-ulation (the diffuse noxious inhibitory con-trol-like effect): its relevance for acute andchronic pain states. Curr Opin Anaesthe-siol 2010; 23: 611-5.

32. Yarnitsky D, Crispel Y, Eisenberg E,et al. Prediction of chronic postoperativepain: preoperative DNIC testing identifiespatients at risk. Pain 2008; 138: 22-8.

33. Wilder-Simith OH, Schreyer T,Scheffer GJ, et al. Patient with chronic painafter abdominal surgery show less preop-erative endogenous pain inhibition andmore postoperative hyperalgesia: a pilotstudy. J Pain Palliat Care Pharmacother2010; 24: 119-28.

34. Smith WCS, Bourne D, Squair J, et al.A retrospective cohort study of post mastec-tomy pain syndrome. Pain 1999; 83: 91-5.

35. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH,et al. Risk factors for chronic pain followingbreast cancer surgery: a prospective study.J Pain 2006; 7: 626-34.

36. Poobalan AS, Bruce J, King PM, etal. Chronic pain and quality of life followingopen inguinal hernia repair. Br J Surg 2011;88: 1122-6.

37. Kristensen AD, Pedersen TA, Hjort-dal VE, et al. Chronic pain in adults afterthoracotomy in childhood or youth. Br JAnaesth 2010; 104: 75-9.

38. Schnabel A, Pogatzki-Zan E. Predic-tors of chronic pain following surgery. Whatdo we know? Schmerz 2010; 517-31.

39. Lautenbacher S, Huber C, SchöferD, et al. Attentional and emotional mecha-nisms related to pain as predictors ofchronic postoperative pain: a comparisonwith other psychological predictors. Pain2010; 151: 722-31.

40. Hinrichs-Rocker A, Schulz K, Järvi-nen I, et al. Psychosocial predictors andcorrelates for chronic postsurgical pain(CPSP): a systematic review. Eur J Pain2009; 13: 719-30.


101

41. Ip HY, Abrishami A, Peng PW, et al.Predictors of postoperative pain and anal-gesic consumption: a qualitative system-atic review. Anesthesiology 2009; 111:657-77.

42. Pavlin DJ, Sullivan MJ, Freund PR,et al. Catastrophizing: a risk factors forpostsurgical pain. Clin J Pain 2005; 21: 83-90.

43. Weissman-Fogel I, Granovsky Y,Crispel Y, et al. Enhanced presurgical paintemporal summation response predictspostthoracotomy pain intensity during theacute postoperative phase. J Pain 2009; 10:628-36.

44. Aasvang EK, Hansen JB, KehletH. Preoperative pain and sensory func-tion in groin hernia. Eur J Pain 2009; 13:1018-22.

45. Lundblad H, Kreicbergs A, JanssonKA. Prediction of persistent pain after totalknee replacement for osteoarthritis.J BoneJoint Surg Br 2008; 90: 166-71.

46. Karanikolas M, Aretha D, TsolakisI, et al. Optimized perioperative analgesiareduces chronic phantom limb pain inten-sity, prevalence, and frequency: a prospec-tive, randomized, clinical trial.Anesthesiology 2011; 114: 1144-54.

47. Arguelles LM, Afari N, BuchwaldDS, et al.A twin study of posttraumaticstress disorder symptoms and chronicwidespread pain. Pain 2006; 124: 150-7.

48. Young E, Lariviere W, Belfer I. Ge-netic basis of pain variability: recent ad-vances. J Med Genet 2012; 49: 1-9.

49. Nissenbaum J, Devor M, SeltzerZ, et al. Susceptibility to chronic pain fol-lowing nerve injury is genetically affectedby CACNG2. Genome Res 2010; 20(9):1180-90.

50. Wallace MS, Wallace AM, Lee J, etal. Pain after breast surgery: a survey of282 women. Pain 1996; 66: 195-205.

51. Aasvang EK, Kehlet H. Chronicpostoperative pain: the case of inguinalherniorrhaphy. Br J Anaesth 2005; 95: 69-76.

52. Peters ML, Sommer M, de RijkeJM, et al. Somatic and psychologic predic-tors of long-term unfavorable outcomeafter surgical intervention. Ann Surg 2007;245: 487-94.

53. Aida S. The challenge of preemptiveanalgesia. Pain Clinical Updates 2005; XIII:1-4.

54. Kalso E, Perttunen K, Kaasinen S.Pain after thoracic surgery. Acta Anaesthe-siol Scand 1992; 36: 96-100.

55. Aasvang EK, Gmaehle E, HansenJB, et al. Predictive risk factors for persist-ent postherniotomy pain. Anesthesiology2010; 112: 957-69.

56. Searle RD, Simpson MP, SimpsonKH, et al. Can chronic neuropathic pain fol-lowing thoracic surgery be predicted dur-ing the postoperative pain? InteractCardiovasc Thorac Surg 2009; 9(6): 999-1002.

57. Althaus A, Hinrischs-Rocker A,Chapman R, et al. Development of a risk

102


index for the prediction of chronic post-sur-gical pain. Eur J Pain 2012: 16: 901–10.

58. Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A,Gibbs JO, et al. Watchful Waiting vs Repairof Inguinal Hernia in Minimally Sympto-matic Men. A Randomized Clinical Trial.JAMA 2006; 295: 285–92.

59. Clarke H, Bonin RP, Orser BA, et al.The prevention of chronic postsurgicalpain using gabapentin and pregabalin: acombined systematic review and meta-analysis. Anesth Analg, 2012; 115(2): 428-42.

60. Dworkin RH, McDermott MP, RajaSN. Preventing Chronic Postsurgical Pain.How Much of a Difference Makes a Differ-ence? Anesthesiology 2010; 112: 516–8.

IMPACTO DE LA CRONIFICACIÓN DEL DOLOREN LA ENFERMEDAD OSTEOMUSCULAR DEGENERATIVA

Dr. Arturo Perera de GregorioTraumatología

Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid

IMPACTO DE LA CRONIFICACIONDEL DOLOR EN LA ENFERMEDADOSTEOMUSCULAR DEGENERATIVA

Si partimos de la realidad de que, parael ser humano, el dolor junto con el dete-rioro mecánico funcional, constituyen dosde las condiciones que considera mas pre-ocupantes a tener en cuenta para tratar deevitar el deterioro de su existencia, no hayduda de que a esta altura de la evolucióndel hombre la ENFERMEDAD OSTEO-MUSCULAR DEGENERATIVA constituyeuna de las dianas a las que dirigir los recur-sos socio-económicos disponibles por laciencia, medicina y recursos socio-econó-micos. En este sentido, recordaremos que,según las previsiones de la OMS, a partirdel año 2015 se prevé que mas del 50% delos recursos económicos sanitarios sean di-rigidos a tratar estas patologías.

Nos referimos a las patologías que afec-tan de manera no traumática a estructurasoseas, musculares, vainas, cápsulas, tendo-nes, ligamentos sinoviales y otras implica-das en el funcionamiento del aparatolocomotor.

Por definición, tendrán una duraciónsuperior a tres meses, aunque en la prac-tica tendrán una duración muy superior,acompañando muchas veces al ser hu-mano desde su aparición hasta el final desu existencia.

Teniendo en cuenta a las estructurasque afectan, estamos hablando de la oste-oporosis, con las fracturas vertebrales y decadera si al hueso nos referimos. A la oste-oartritis o artrosis si a las articulacionesnos referimos; a la osteoartritis reuma-toide, lupus y espondilitis anquilosante yenfermedades de depósito como la gota; ala fibromialgia y, por último, de carácter de-generativo mecánico a las lumbalgias.

Estos procesos patológicos afectan alser humano tanto de forma individualcomo colectivamente.

De forma individual lo harán de formafísica provocando dolor, tumefacción, rigi-dez articular y por lo tanto alteración fun-cional. Psíquicamente produciendoalteraciones del sueño, perdida de apetito,depresión, angustia y ansiedad llegando en

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IMPACTO DE LA CRONIFICACIÓN DEL DOLOR EN LA ENFERMEDAD OSTEOMUSCULAR

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algunos casos al suicidio. Todo ello conlle-vara una inmunodepresión, que le harámas vulnerable ante patología concomi-tante, a una mayor dependencia familiar ysocial y por último a una disminución delrendimiento laboral y en ocasiones a riesgode exclusión social.

De forma colectiva conllevaran a un incre-mento de la conflictividad labora, aumento delas bajas laborales, incapacidades y minus-valías, necesidad de adecuaciones del en-torno físico, aumento del gasto diagnóstico,del tratamiento médico rehabilitador psicoló-gico y quirúrgico. Incrementando todo elloel gasto social.

Todo esto parece una interminable enu-meración de fatalidades, pero si nos fijamosen nuestro entorno social veremos que setrata de una realidad cada vez mas preva-lente y relevante, y si no,hagamos el ejerci-cio mental de pensar en nuestro futuropersonal con el inexorable paso del tiempo.

Para facilitarnos esto no tenemos másque mirar a una serie de datos como que setrata de procesos que afectan a individuosde edad adulta de la tercera edad y jubila-dos. En estas edades, entre un 15 y un 40%de la población general sufre algún tras-torno osteoarticular. Acercándonos mas anuestro entorno, el 24% de los españoleshan padecido o padecen en algún momentode su vida dolor crónico y tienen mayorprevalencia en el sexo femenino, especial-mente por encima de la 6ª década de lavida. Según estudios de la Sociedad Espa-ñola del Dolor existe una relación directaentre el Dolor y la calidad de vida, conmayor repercusión en el índice físico queen el mental.

Las patologías más prevalentes son la

artrosis y osteoporosis, con las fracturasvertebrales en las mujeres con mas de 70años, siendo en los hombre, y por esteorden la lumbalgia, el dolor visceral y el is-quémico, apareciendo en estos a partir dela década de los 50 años.

Teniendo en cuenta que el motivo dianade esta monografía se centra en elDOLOR, recordaremos en este sentido quemas de la mitad de los pacientes que acu-den a una consulta médica lo harán pordolor, que en uno de cada 3,85 hogares es-pañoles existe un enfermo con dolor cró-nico y que la cuarta parte de ellos lopadecen entre 41 y 50 años, que se encuen-tran en una edad social productiva.

Y ¿cómo se siente el paciente con DolorCrónico?

Pues bien, el 42% se siente cansadotodo el tiempo, el 37% se siente mucho másviejo de lo que realmente es, el 34% sesiente solo con su dolor, el 27% no puede re-cordar cómo se sentía cuando no teníadolor, el 24% no puede llevar a cabo las ta-reas del día a día, en el 18% el dolor es tansevero que desea morir y en el 29% de lospacientes, el dolor crónico se acompaña dedepresión.

¿Y cómo es el dolor en la enfermedadosteomusculoarticular crónica degenera-tiva?: el 12% sufre un dolor severo, el 64%padece un dolor moderado y para un 24%será leve.

De ellos entre el 88% y el 98% utilizanConsultas de Atención Primaria y entre 12y 25% acuden a Servicio de Urgencias.

Una vez que hemos repasado la preva-

IMPACTO DE LA CRONIFICACIÓN DEL DOLOR EN LA ENFERMEDAD OSTEOMUSCULAR

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lencia y las características de estos proce-sos, ¿cómo enfocaremos su tratamiento?.

Pues teniendo en cuenta su prevención,dentro de las posibilidades a nuestro al-cance, utilizando estudios genéticos de pre-vención, hábitos saludables como dieta,practicando deporte aeróbico, terapias es-trogénicas y otros para prevenir la osteo-porosis y rehabilitación de funcionesperdidas. Y los tratamientos médicos, quirúr-gicos, rehabilitadores y psicoterapéuticos.(etiológicos, sintomáticos, sin desdeñar el fu-turo y sus líneas de investigación).

Atendiendo al tratamiento etiológico,éste será prolijo y según cada proceso,siendo objeto de otras motivaciones dife-rentes a la actual. El tratamiento sintomá-tico médico contempla el uso de AINE,corticoides, tratamiento del DOLOR yotros. El tratamiento quirúrgico mediante

técnicas que conlleven la sustitución deldeterioro condral articular, las sustitucio-nes protésicas y las correcciones mecáni-cas.

Si tenemos que destacar algunas ideascomo conclusiones, destacaremos queesta patología osteoarticular degenerativacrónica presenta una alta prevalencia,destacando la gran importancia que tienepor la afectación funcional, el DOLOR aso-ciado y la afectación emocional, laboral,social y económica. Sin olvidar la impor-tancia de LA CONCIENCIACIÓN IM-PACTO SOCIAL del DOLOR, comorecuerda la declaración sobre el DOLORde la Asociación Internacional para el Es-tudio del Dolor (La declaración en el año2009 del Tratamiento del DOLOR comoderecho humano básico).

IMPACTO DE LA CRONIFICACIÓN DEL DOLOR EN ELPACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dr. José Herrero Roa.Médico de Familia.

C.S. Los Comuneros. Burgos.

INTRODUCCIÓN

“El dolor es un problema importantede salud en Europa. Aunque el doloragudo razonablemente puede ser conside-rado como un síntoma de la enfermedado lesión, el dolor crónico y recurrente esun problema de salud específico, una en-fermedad en su propio derecho” (EFICPrimera Declaración de 2001).

El dolor que persiste por más de 3meses se define como crónico. Los méto-dos como la neuroimagen molecular yotros nos han permitido identificar la mag-nitud de los cambios en el SNC debidos aldolor crónico, esto nos hacen pensar enuna enfermedad por derecho propio.

Para valorar el impacto del dolor cró-nico en AP deberemos recordar el capítulo12 de la Ley 16/2003, de 28 de Mayo de co-hesión y calidad del SNS que establece quela Atención Primaria es el nivel básico einicial de atención y que garantiza la glo-balidad y continuidad a lo largo de “toda”la vida del paciente, actuando como gestory coordinador de casos y regulador de

flujos comprendiendo actividades de pro-moción de la salud, educación sanitaria,prevención de la enfermedad, asistenciasanitaria, mantenimiento y recuperaciónde la salud, así como la rehabilitación fí-sica y el trabajo social.

IMPACTO DEL DOLOR CRÓNICO ENEL PACIENTE DE ATENCIÓNPRIMARIA (AP)

El dolor es una experiencia consciente,una interpretación de la “entrada” nocicep-tiva influida por recuerdos, emociones, fac-tores patológicos, genéticos y cognitivos. Elresultado del dolor no está necesariamenterelacionado con la nocicepción de entrada,ni es exclusivo para la protección de lasfunciones vitales ni la respuesta del sujetoa un mismo estímulo doloroso es siemprela misma ya que se modifica de acuerdo alo que es apropiado o posible en un casoparticular. Por su propia naturaleza el dolores difícil de evaluar, investigar, prevenir ytratar. (Tracey 2007).

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IMPACTO DE LA CRONIFICACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE EN A.P.

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El dolor/síntoma busca desde un puntode vista biomédico el origen de éste para,tratando la causa, terminar con él. En cam-bio, en el caso del dolor persistente crónicodebido a su carácter multifactorial se pro-ducen fracasos de tratamiento y los malosresultados acaban frustrando a los profe-sionales, a los pacientes y al Sistema Sani-tario en sí mismo.(David Tauben, 2013)

Una de las acepciones de la palabra“impacto” según la RAE es la de …”con-junto de consecuencias provocadas porun hecho o actuación que afecta a un en-torno o ambiente social o natural…”,desde este punto de vista el dolor-enferme-dad va a conllevar una serie de consecuen-cias lógicas en la actuación de AtenciónPrimaria al ser la puerta de acceso al sis-tema sanitario y estando en un gran nú-mero de países, incluyendo EEUU, laatención al dolor abrumadoramente acargo de médicos de Atención Primariacon consultorios en establecimientos co-munitarios.

CONSECUENCIAS EN AP DE LACONSIDERACIÓN DEL DOLORCRÓNICO COMO ENFERMEDAD

1. Cuantitativas (Magnitud delproblema)

Prevalencia: afrontar el problema másprevalente de salud clínica en nuestromedio (20% de la población adulta, en par-ticular mujeres y ancianos, -Breivik et al.2006-) responsable de gran parte de lacarga asistencial que soporta el sistema sa-nitario en recursos materiales y personales(40%-60% de las consultas del total de pa-cientes es por dolor crónico, el 83% se abor-

dan en Atención Primaria con una deriva-ción al 2º nivel del 17% -SACyL. Castilla yLeón-). En informes de la Fundación Ame-ricana del dolor de 2011, el porcentaje de in-cidencia estimada del dolor sería del 26%frente a patologías como la diabetes (7%)Ictus/enf. coronaria (8%) o Cáncer (0,4%)El aumento de la utilización de servicios desalud, no solo las visitas a los médicos deAP, sino también a Servicios de Urgenciasy hospitalización.

Las patologías más frecuentes que seacompañan de Dolor Crónico No Oncoló-gico (DCNO) (% prevalencia en población)serían: dolor de espalda (65%), dolor arti-cular (50%), dolor cuello (32%), dolor de ca-beza (31%), artritis (17%), migraña (14%),dolor dental (12%), dolor menstrual (25%),esguinces/distensiones (10%), cirugía/pro-cedimiento médico (8%).

2. Cualitativas (Complejidad delproceso)

Realizar un correcto manejo desdeAtención Primaria (mejorar el diagnósticoy que sea precoz para prevenir la cronifica-ción del dolor).

Potenciar la formación continuada delos profesionales.

Continuidad asistencial entre los distin-tos niveles asistenciales (trabajo multidis-ciplinar y coordinado con Unidades deDolor y otros especialistas a través de pro-tocolos comunes).

Correcto tratamiento del dolor crónicoa fin de reducir costes sanitarios y socia-les, disminución de cuidados indirectos,

Figura 7.1. Número de visitas médicas en el último año


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aumento de productividad laboral y me-jora de la calidad de vida relacionada conla salud.

Educación al paciente para mejorar laadherencia al tratamiento, pautas de auto-cuidado, cuidado compartido, seguimientocontinuado y coordinación entre niveles

Procurar un adecuado abordaje de laenfermedad teniendo en cuenta las necesi-dades y expectativas del paciente, mante-niendo una comunicación bidireccionalmédico/paciente buscando el compromisode participación activa del paciente en sim-biosis con el sistema sanitario para lograruna mejor calidad de vida.

Limitar el impacto económico derivadoasociado a incapacidades, pérdidas produc-tivas, efectos adversos y secuelas del dolormal manejado y de los tratamientos

Estrategias organizativas con planesautonómicos/estatales consensuados dedolor, modificación de inercias terapéutico-asistenciales, integración de TICs.

Procurar un cambio de la organizacióndel sistema asistencial actual (no solo deAtención Primaria) de un sistema obsoletoe ineficiente con un enfoque fragmentadopensado para el paciente agudo a otro másintegrado de Atención Primaria a la secun-daria con el paciente en el centro y adap-tado a la cronicidad de las patologías contratamiento de acuerdo a sus necesidades.(Dra. Beverly Collett. Hospital UniversidadLeicester. 2011)

Cambio en el enfoque del tratamiento

Si bien las estimaciones de prevalenciavarían ampliamente de acuerdo con la de-

finición y metodología, en cualquier caso,el alcance y el impacto del dolor crónico essignificativo. La encuesta del Eurobaróme-tro de 2007 afirma: “Exactamente uncuarto de los encuestados de la UE dicenque, en algún momento de su vida, han ex-perimentado el dolor restrictivo crónico”.

El dolor crónico va a tener un efectodevastador en todos los aspectos de lavida de un individuo ya que puede limitarla capacidad de participar en el trabajo yla actividad social, romper la confianza yperjudicar aún más la calidad de vida (un27% de las personas con dolor crónico sesienten socialmente aisladas y solas de-bido a su dolor, un 50% se preocupan porel efecto del dolor crónico en sus relacio-nes con otras personas y a un 29% les pre-ocupa poder perder su trabajo). Laevidencia también muestra que está aso-ciado con un mayor riesgo de depresión ysuicidio (al menos duplica al del resto de

la población) y de separaciones matrimo-niales.

Los diferentes estudios realizadossobre dolor crónico, tanto en nuestro paíscomo en Europa, muestran que en torno al11% de la población europea sufre este pro-blema y que, estudios similares de hace 5 o10 años, indicaban un porcentaje de afecta-dos similar, por lo tanto, “no sólo el dolor escrónico sino que la falta de atención ade-cuada también lo es”.

Y ¿qué es lo que podemos consideraratención “adecuada”? pues, siguiendo a la“Joint Comission on Accreditation of He-althcare Organizations” (JCAHO) para unadecuado manejo del dolor, es preciso darinformación al paciente, educación de losprofesionales sanitarios, evaluación deldolor y protocolos analgésicos.


Figura 7.2. Porcentaje de pacientes aún NO diagnosticados

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Las estrategias para el tratamiento delpaciente con DCNO van encaminadas a lareducción del dolor, mejora de la CVRS, laindependencia, movilidad, mejora del bien-estar psicológico y la prevención de la dis-función secundaria. Para ello, la gestión alargo plazo precisa de una serie de trata-mientos especializados administrados porun equipo multidisciplinario y que seadapte a las necesidades individuales delpaciente (Fields, 2011).

La multitud de factores que contribu-yen al dolor crónico y la propia conceptua-lización del dolor como percepción, esdecir, experiencia sensitiva y a la vez emo-cional, afectiva y cognitiva (respuesta bio-lógica y significado de estos estímulos parael individuo) hacen que, en muchas ocasio-nes, no responda a un tratamiento único.De ahí la conveniencia de aplicar estrate-gias terapéuticas complejas, no sólo porasociar diferentes fármacos y vías de admi-nistración, sino por la necesidad de abor-dar el problema de forma global integrandoaspectos psicológicos y sociales (modelobiopsicosocial) que, por tanto, deberá sermultimodal (farmacoterapia, enfoque psi-cológico, enfoque físico, educación del pa-ciente, asesoramiento profesional, gruposde apoyo a pacientes y procedimientos deintervención como bloqueos nerviosos,bombas implantables intratecales, siste-mas de administración de fármacos, de es-timulación de la ME/neuroestimulación,procedimientos quirúrgicos,etc.) y multi-disciplinar.

El equipo multidisciplinar deberá sercapaz de evaluar y gestionar los aspectosmédicos, físicos, psicosociales profesiona-les y sociales del dolor crónico y, dentro deél, el MAP debería jugar un papel clave

central como vigilante y coordinador de laestrategia de tratamiento. La gestión alargo plazo y la atención del paciente condolor crónico de acuerdo con el plan de tra-tamiento, así como evaluación y comunica-ción con el resto de miembros del equipomultidisciplinario, es de suma importancia.

Componentes del equipo multidiscipli-nar básico para el tto del DCNO:

“Unidad de tratamiento del dolor”(UTD): se recoge en el RD 1277/2003 de 10de octubre por el que se establecen lasbases generales sobre autorización de cen-tros, servicios y establecimientos sanita-rios y se define como aquella en la que unmédico especialista es responsable de apli-car técnicas y métodos para eliminar o ali-viar el dolor de cualquier etiología.

Las UTD en España son heterogéneasen cuanto a su estructura y equipamiento,dotación y perfiles de personal, la carterade servicios, relación con otros servicios yniveles asistenciales, actividad no asisten-cial y los mecanismos de evaluación y con-trol de la actividad.

«Unidad asistencial» se define comouna organización de profesionales sanita-rios que ofrece asistencia multidisciplinaren un espacio específico que cumple unosrequisitos funcionales, estructurales y or-ganizativos, de forma que garantiza lascondiciones de seguridad, calidad y eficien-cia adecuadas para atender pacientes quetienen unas características determinadasque condicionan las especificidades orga-nizativas y de gestión de la propia unidad,en los documentos de estándares y reco-mendaciones de unidades asistenciales delMinisterio de Sanidad, Política Social eIgualdad (MSPSI).(Palanca Sánchez I et al.

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Unidad de tratamiento de dolor estándaresy recomendaciones. Madrid: Ministerio deSanidad, Política Social e Igualdad; 2011)

La “Unidad de tratamiento del dolor”se organiza en relación a la atención al pa-ciente con dolor crónico que requiere unaatención especializada y multidisciplinar.Esta organización estará orientada alapoyo y formación del profesional de aten-ción primaria, a la colaboración en la con-tinuidad de la atención del paciente enotras unidades o servicios y a la atencióndel paciente en la propia UTD ofreciendoun programa integral que ha demostradoeficacia y costo-efectividad. La IASP (In-ternational Association for the Study ofPain), ha definido cuatro tipos de unidad detratamiento del dolor crónico, que han sidoadoptadas por la SED (Sociedad españoladel Dolor). En orden de mayor a menorgrado de complejidad y especializaciónson: centro multidisciplinar para el trata-miento del dolor; unidad multidisciplinardel dolor; unidad del dolor; unidad mono-gráfica.

Entre los constituyentes del equipomultidisciplinar básico debería haber unAnestesista como especialista en dolor,mejor si tuviese formación adicional,MAP como responsable del tratamiento alargo plazo y coordinador de la estrategiadel equipo, traumatólogo como cirujanoortopédico, neurólogo, rehabilitador, reu-matólogo, neurocirujano, enfermera es-pecializada, psiquiatra, psicólogo clínico yfisioterapeuta. Además, pueden incluirseotros especialistas según el tipo de dolor deque se trate (urólogo, ginecólogo, pediatra).

Como profesionales en un equipo am-pliado se podrían incluir: farmacéuticopara supervisión de la compleja medica-ción y riesgos de interacciones, uso inde-bido de drogas y de sobredosis; terapeutaocupacional: ayuda al reciclaje profesionaly la vuelta al trabajo; trabajador social: quebrinde apoyo a la comunidad y ayuda conel manejo del estrés de los pacientes, fami-lia inmediata de estos y amigos; otros es-pecialistas no médicos (acupuntores,quiroprácticos, masajistas, reflexólogos,etc.).

Los pacientes llevados por equipos mul-tidisciplinares son más propensos a bene-ficiarse de diagnóstico y tratamientoprecoz y preciso con lo que el inicio de tra-tamiento se adelanta –esencial a la hora deevitar la cronificación del dolor-(Flor et al.1992, Carbonell-Baeza et al. 2011). Otro be-neficio de estos pacientes es que al estarconstituidos estos equipos por profesiona-les de distintas especialidades médicaspodrá someterse a diferentes modalidadesde tratamiento (farmacológicas y no-far-macológicas) adaptados específicamente asus necesidades no limitándose exclusiva-mente al alivio del dolor, sino también seextienden a mejorías en el funcionamientofísico, calidad de vida, angustia emocionaly resultados conductuales (Jensen et al.2001; Patrick et al 2004; Hurley y col. 2007;Luc et al. 2010). Esto aporta ventajas psico-lógicas al paciente con sensación de con-trol sobre su propia vida y mayorautoestima.

También se ha demostrado como losprogramas multidisciplinarios reducen elimpacto negativo del dolor en la producti-vidad del trabajo y frecuentación del sis-tema sanitario.


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La IASP recomienda que los miembrosde un equipo multidisciplinar se comuni-quen entre sí de forma regular y, de estemodo, garantizar la continuidad de la inter-acción y el cuidado.

La incorporación de actividades de in-vestigación y docencia dentro de los pro-gramas multidisciplinarios del dolortambién se ha visto que contribuye a la me-jora tanto de los conocimientos científicoscomo a la información/formación para pa-cientes, profesionales de la salud y organi-zaciones.

Papel del MAP en el manejo del dolorcrónico

El MAP es por lo general el primer pro-fesional al que acude un paciente conDCNO por lo que se encuentra en una po-sición privilegiada para la valoración y, ensu caso, remisión a otros profesionales.Como el dolor hemos visto que es un tras-torno sensorial, emocional, cognitivo y delcomportamiento, es decir, una experienciasubjetiva y personal y por tanto difícil dedefinir y medir, las habilidades de atenciónprimaria y su adecuado acceso a un equipomultidisciplinar mejorarán el tratamientodel mismo (Keefe et al. 2008).

Entre otras se incluirán las siguientesactividades del MAP:

• Evaluación adecuada para llegar aldiagnóstico correcto.

• Gestión a largo plazo de otros proble-mas de salud asociados al dolor.

• Gestión del alivio del dolor.• Desarrollo en la asistencia de las ha-

bilidades de autogestión del paciente.

• Tratar depresión y/o ansiedad.• Evaluación de medicamentos: res-

pecto a cambios en el alivio del dolor,en la actividad de los medicamentos,considerar suprimir o reducir el me-dicamento según respuesta terapéu-tica.

• Gestión del brote de dolor.• Decidir la vuelta al trabajo.

La derivación desde AP se podrá hacera los especialistas clínicos o a otros profe-sionales de la salud en el hospital según eltipo y naturaleza del dolor crónico, así eldolor por herpes zoster, de espalda muscu-loesquelético o cuello pueden ser maneja-dos dentro de la AP mediante remisión afisioterapeutas que aborden la reducciónde discapacidad y angustia acompañante.

Otros estados de dolor como un Sín-drome de Dolor Regional Complejo de ini-cio, una inestabilidad articular al andar y/obloqueo asociado con traumatismo, untrastorno inflamatorio en un menor de 40años con marcada rigidez matutina, sud-oración nocturna, afectación articular pe-riférica, iritis, erupciones en piel (psoriasis,colitis, secreción uretral), antecedentes fa-miliares de conectivopatías, etc serán deri-vados urgentemente a Traumatología oReumatología por ejemplo. Asimismo, do-lores intratables o de cáncer se remitirána especialistas en dolor.

Se ha visto que cuando el paciente hasido remitido por el MAP en lugar de a lapropia iniciativa del paciente, la experien-cia del paciente ha sido más positiva y lacerteza del diagnostico y la información delos consultores/especialistas también. (Ro-semann et al. 2006). Por otra parte, al estarel MAP dentro del modelo biopsicosocial en

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el núcleo de un enfoque de gestión multi-disciplinar lo convierte en una valiosafuente de información complementaria enel diagnóstico y pronóstico del dolor pu-diendo aportar datos individuales (cultura,creencias de salud, tratamientos prescritoscon anterioridad, intolerancias, alergias),datos psicológicos (ansiedad, estado deánimo, depresión, expectativas, papel pa-sivo, miedos), datos sociales (interaccióncon la sociedad, el trabajo, apoyo social enel hogar, etc.). Todo ello sin descuidar lasmejores prácticas éticas y de confidencia-lidad en el tratamiento de la informaciónen su derivación al 2º nivel, especialmente“sensible” en estos pacientes.

La variabilidad en la disponibilidad para

el tratamiento multidisciplinar entre los di-ferentes ámbitos y Comunidades Autóno-mas puede restringir la derivación delpaciente. Largas listas de espera para laconsulta de los especialistas en dolor o sim-plemente su inexistencia pueden limitartanto al MAP como al paciente a acceder aesta prestación, ya que no se encuentraentre sus competencias. La no existenciade directrices sobre derivación a los espe-cialistas y/o unidad de referencia hace que,en ocasiones, se pueda infrarremitir a pa-cientes retrasando el diagnóstico y com-prometiendo el tratamiento (Ej.: en ArtrtisReumatoide) o un exceso de derivación conel consiguiente aumento de la carga en elsegundo nivel (Ej. Cefalea). En ausencia dedirectrices claras a los MAP, por lo general,se remitirá a los pacientes para el trata-miento del dolor si no han mejorado bajo elcuidado de éste dentro de 6 a 12 semanas.

Consecuencias en el diagnóstico precoz

La complejidad para la medición deldolor crónico, con sus diferentes manifes-taciones y causas, pueden hacer que sea di-fícil de diagnosticar la causa del dolor de unindividuo o de definir la mejor forma de ma-nejarlo. Eso hace que estos pacientes ten-gan un largo, complicado e ineficienteperegrinaje a través del sistema de salud yotros profesionales. Según la encuesta eu-ropea “Pain Proposal, 2011”, las personascon dolor crónico deben esperar 2,2 añosentre búsqueda de ayuda y diagnóstico, y1,9 años antes de que se gestione adecua-damente el dolor. Además las personas condolor crónico intenso visitaron profesiona-les de la salud un promedio de 13 veces enlos últimos 6 meses, de ellos un 25% habíanvisitado urgencias en ese tiempo y el 22%

Figura 7.3. Derivación del pacientecon dolor


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había sido hospitalizado por su dolor. Estas circunstancias obligan al MAP a

recabar del paciente lo antes posible todala información pertinente para permitir eldiagnóstico precoz y buscar el tratamientomás eficaz. En el caso de existir una pato-logía subyacente (ej.: neuropatía diabética)el inicio del tratamiento evitará sufrimientoy será más fácil contar con su implicaciónen dicho tratamiento ya que se sabe que lospeores resultados se relacionan con losroles de pacientes pasivos.

En el caso de que los primeros sínto-mas sean inespecíficos o poco concluyen-tes, resulta más probable que el MAPretrase un diagnóstico preciso tratando lossíntomas no específicos o haciendo deriva-ciones o pruebas inapropiadas, por eso“todos los pacientes cuyo diagnóstico seadudoso deben ser remitidos a un especia-lista del hospital correspondiente” priori-zando a aquellos cuyo deterioro sea másrápido.

Por desgracia, en los últimos años y de-bido a los recortes presupuestarios en la fi-nanciación del SNS, se han vistoincrementadas las listas de espera paraatención especializada en toda España (de76 a 100 días para operarse en los 6 últimosmeses Agosto, 2013). Este hecho ha afec-tado a todas las Comunidades Autónomasentre las que, además, se producen dife-rencias notables que vienen a empeorar laderivación temprana y el diagnóstico en va-rios meses a los Servicios Especializadosy/o Especialistas en Dolor. En estas cir-cunstancias el impacto es mayor en la ac-tividad del MAP ya que deberá implicarsemás con estos pacientes y su tratamiento.

Junto al aumento de las listas de espera

y disponibilidad local de servicios, existenotros factores que pueden afectar la deci-sión de derivar un paciente con DCNO a laatención secundaria: tener el diagnósticoclaro y ser el paso siguiente para el trata-miento, confirmar el diagnóstico con unasegunda opinión (Donohoe et al. 1999), pre-sión por parte del paciente para la deriva-ción (Armstrong et al. 1991), fallo deltratamiento por parte del paciente, pa-ciente complejo con comorbilidades, exi-gencia por parte del paciente de pruebasespecíficas no disponibles en Atención Pri-maria, exigencia de medicación restringidao tratamiento intervencionista, pacienteansioso que solicita una segunda opinión,MAP que considera que el paciente tiene“derecho” a una referencia, necesidad delpaciente de informe de especialista a fin degestionar baja laboral, implicación en unproceso médico-legal, personalidad inse-gura del MAP (confianza clínica, incerti-dumbre sobre diagnóstico, comportamientosde referencia), miedo a perder un diagnósticoimpotante (Bruyninckx et al. 2009), medicinadefensiva, etc.

En varios estudios se pone de mani-fiesto que muchos MAP se sienten insufi-cientemente capacitados para hacer frentea las demandas de manejo del dolor cró-nico en la práctica clínica diaria (Darer elal. 2004; Weiner y col. 2005) por ello, es im-portante una formación adecuada de losMAP para garantizar la derivación precisay oportuna de los pacientes con dolor cró-nico de Atención Primaria a Secundaria.

Consecuencias en la formación delMAP

Las competencias necesarias que debe-

ría tener un médico se Atención Primariapara tratar el dolor crónico han sido defini-das recientemente por el Departamento deSalud del Reino Unido.

A. Competencias generales:

• Buenas habilidades de comunicacióncon pacientes, cuidadores y los demás pro-fesionales.

• Habilidades para explicar los riesgosy beneficios de las diferentes opciones te-rapéuticas.

• Habilidades para involucrar a los pa-cientes y sus cuidadores en el manejo desus condiciones de salud.

B. Competencias específicas (no esnecesario que se desarrollen todas lasáreas):

• Valoración integral del paciente condolor.

• Diagnostico y manejo del dolor cró-nico.

• Manejo de condiciones clínicas delarga evolución que cursan con dolor.

• Trabajo en equipo para la rehabilita-ción multidisciplinar.

• Manejo de los tratamientos farmaco-lógicos.

• Conocimientos de Psicopatología.• Competencias complementarias: ma-

nejo del dolor post- traumático; conoci-miento del sistema de servicios sociales yoportunidades de empleo para pacientescon dolor crónico; investigación en dolorcrónico.

Principios generales del tratamientodel dolor crónico:

• Necesidad de un enfoque multidisci-plinar (ya comentado).

• Objetivo: reincorporación del pa-ciente a una vida personal y laboral discu-tiendo y consensuando objetivos ytratamientos con el paciente.

• Investigar en extensión y profundi-dad el origen del dolor ante la ausencia designos físicos o causas médicas y/o quirúr-gicas.

• Hacer protagonista al paciente comoasesor y corresponsabilizarle de las deci-siones terapéuticas.

• La analgesia se prescribirá y pautaráde forma regular y no a demanda.

• Dar la medicación apropiada y en lascantidades precisas según la intensidad deldolor sin limitarse por miedo a la depen-dencia o adicción.

• La cirugía se utilizará cuando hayaevidencia de la reversibilidad del proceso

• La evaluación inicial y la estrategiaterapéutica deben quedar reflejadas en laHistoria Clínica del paciente. Registrandoal menos las siguientes variables:

1. Intensidad del dolor basal valoradacon la EVA (EVN u otras escalas ensu caso).

2. Intensidad y frecuencia del dolor inci-dental: valorar con EVA/escalas la in-tensidad de las crisis de dolor y lafrecuencia diaria de ellas. Intentar de-terminar factores desencadenantes.

3. Mejoría global en el control del dolordesde el último ajuste terapéutico(en %).

4. Efectos secundarios del tratamiento


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(haciendo hincapié en los previsi-bles).

5. Vigilar el adecuado cumplimiento te-rapéutico.

6. Controlar las modificaciones porotros tratamientos por especialistasvalorando que puedan producirinteracciones medicamentosas.

7. Presencia de nuevos signos/sínto-mas relacionados con el dolor.

8. Valorar aspectos psicológicos y deafrontamiento. Valorar cumplimientoy adherencia a las estrategias acor-dadas.

Consecuencias en el tratamientofarmacológico

El dolor (agudo y crónico) es la primeracausa de automedicación (por AINEs) de

la población general en los países desarro-llados (con efectos adversos fundamental-mente de tipo gastrointestinal). Además, eltratamiento inadecuado o ineficaz delDCNO y la interrupción del tratamientopor los efectos adversos son frecuentes.(Chou el al 2003; Kalso et al. 2004, Moore yMcQuay. 2005).

Desde el punto de vista del MAP los fár-macos constituyen la base de su actuaciónen los pacientes con DCNO pero, el equili-brio entre un adecuado alivio del dolor yuna tolerabilidad aceptable del medica-mento, se convierte en un reto importantepues hay que evitar caer en el circulo vi-cioso de muchos pacientes que alternanentre un alivio adecuado del dolor con in-aceptable tolerancia y un alivio inadecuadodel dolor y una tolerabilidad al medica-

117


Figura 7.4. Encuesta Pain Proposal (2011): Tipos de tratamiento y frecuencia con quese aplican.

mento aceptable. (Varrassi et al. 2010). Loideal sería que la prescripción siguiera elprincipio de elegir el medicamento co-rrecto, al paciente correcto en el momentocorrecto, en la dosis correcta y en la formu-lación correcta con un enfoque individuali-zado, multimodal y no sólo centrado en lafarmacoterapia (Ahmezal S.H. 2012)

• Los objetivos del tratamiento farma-cológico del dolor son escalonados:

1. Alivio del dolor nocturno que permitael descanso.

2. Control del dolor en reposo.3. Control del dolor en actividad.

Respecto a la elección del tratamientoinicial, dependerá de la intensidad, tipo ycausa del dolor. Varias directrices interna-cionales se han publicado sobre la gestiónde enfermedades crónicas y dolor, juntocon directrices de sociedades nacionalesde dolor y grupos de trabajo no siemprecoincidentes (OMS 1996, Chou et al. 2007,ASA 2010; Attal et al 2010). Al recomendaropciones de tratamiento para condicionesde dolor diferentes, las directrices preten-den ayudar a los médicos en la gestión efi-caz del dolor crónico aunque –al no sercoincidentes- pueden llevar en algún casoa confusión.

Entre las más utilizadas, aunque enprincipio se desarrollaron para el dolor decáncer en países con pocos recursos, estánlas directrices de la OMS (1996). Aboganpor tres pasos para el uso de analgésicoscomenzando con analgésicos no opioidessimples (paracetamol e inhibidores de lasíntesis de prostaglandinas -AINEs, inhibi-dores selectivos de la COX2-) para luegopasar a los opioides débiles y en un tercerpaso, a los opioides potentes si el dolor au-

menta o es persistente. Cada paso de estaescalera analgésica supone más potenciaanalgésica que el anterior y siempre co-mienzan con analgésicos no opioides cons-tituyendo la base del manejo del dolor encombinación con la terapia coadyuvantecon medicamentos (Ej.: anticonvulsivan-tes, antidepresivos, etc.).

Primer escalón: (Dolor leve):Analgésicos-antiinflamatorios.

• Paracetamol, (Acetaminofén): anal-gésico/antipirético no antiinflamatorio, in-hibe COX 3?, refuerza descendentesinhibitorios del dolor. Hepatotoxicidad.

• Inhibidores de la síntesis de Prosta-glandinas (AINEs y COXIBS), si fuera pre-ciso se pueden utilizar también opioidesmenores. coxiBs menos riesgo gastro-in-testinal, similar riesgo cardiovascular, notienen efecto sobre agregación plaquetaria.

• Los AINEs (iCOX1 + iCOX2), efectosadversos gastrointestinales, tienen efectotecho (por encima de la dosis máxima efi-caz aumentos de dosis aumentan el riesgode efectos secundarios y no la analgesia).

• Metamizol magnésico en este esca-lón. Se utiliza mucho. Inocuidad gástrica,agranulocitosis.

• Tratamientos tópicos: analgésicos tó-picos (rubefacientes: salicilatos + ésteresnicotinato y capsaicina), AINES y agentesdiversos (bencidamina, mucopolisacáridospolisulfato, salicilamida y aerosoles de en-friamiento). Preparaciones/apósitos de li-docaina 5% en tratamientos locales dedolor neuropático periférico: neuralgia pos-therpética, neuralgia del trigémino, poli-neuropatía herpética.

• En este nivel también pueden utili-zarse opioides menores. Actúan sobre re-


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ceptores específicos en cerebro, médulaespinal y el SN periférico, no tienen efectotecho. Eficaces sobre todo en el trata-miento del dolor nociceptivo y parcial-mente en el neuropático (Ej.: dolor deespalda). Su correcta utilización incluye elseguimiento cuidadoso del paciente paraajustar dosis y el infratratamiento es unade las causas más frecuentes de fracaso te-rapéutico de los opioides. Deben preve-nirse los efectos secundarios como elestreñimiento, náuseas y vómitos, seda-ción, depresión respiratoria, retención uri-naria, dependencia, etc.

Segundo escalón: (Dolor moderado, omoderado-intenso): Opioides menores

• Menos capacidad de inducir efectossecundarios graves y generar dependenciafísica que los opioides mayores.

• Pueden combinarse con los del pri-mer escalón y con los fármacos coadyuvan-tes aunque no con opioides mayores.

• La asociación Codeína-Paracetamolconsigue una buena potencia analgésica.

• Tramadol Hidrocloruro: tiene una ac-ción mixta (afinidad débil por receptoresopioides e inhibición de serotonina y nor-adrenalina). Se presenta en tres formula-ciones distintas que condicionan suliberación.

Tercer escalón: (Dolor intenso)Opioides mayores

• Morfina: es el opioide mayor de elec-ción por vía oral (biodisponibilidad irregu-lar). Por su rapidez de acción esta indicadapara inicio de tratamiento de dolores inten-sos, dolor incidental o irruptivo. Se admi-

nistra cada 4 horas para mantener nivelesplasmáticos constantes. Se ajusta la dosiscada 24 horas. Cuidado en pacientes con in-suficiencia renal.

• Fentanilo: potencia superior a la mor-fina, alta liposolubilidad y útil por vía trans-dérmica. Indicación en dolor crónico,severo, estable y poco incidental. Cuandono se pueda utilizar la vía digestiva o pa-cientes con difícil control de la administra-ción. Existe también Fentanilo OTFC–absorción oral transmucosa- de absorciónrápida que podemos utilizar para rescate.

• Otros opioides utilizados en AP: Bu-prenorfina y Oxicodona.

• Tapentadol: nueva categoría de anal-gésico central que combina dos mecanis-mos de acción en una molécula: agonistade receptor m opioide + inhibición de la re-captación de la Noradrenalina (ISRNA).Eficaz en el dolor crónico intenso y tienemejor tolerabilidad gastrointestinal que laOxicodona.

Fármacos coadyuvantes:

• Fármacos desarrollados para otrasindicaciones diferentes al dolor pero quehan demostrado su eficacia en el controladecuado del mismo completando la acciónde los fármacos analgésicos.

• Anticonvulsivantes: se utilizan endolor neuropático ya que producen inhibi-ción de la excitación neuronal y estabilizanlas membranas nerviosas. Pertenecen aeste grupo la Pregabalina y Gabapentina.Entre sus efectos secundarios presentansomnolencia, mareos, aumento de peso yedema periférico. Administrar con cuidadoen insuficiencia renal. La Carbamazepinase relega a la neuralgia del trigémino.

• Antidepresivos: eficaces en el dolor

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neuropático, Síndrome Doloroso RegionalComplejo y cefalea tensional. Logran laanalgesia aumentando las concentracionesde neurotransmisores NA y Serotonina, in-tensificando la actividad de las vías descen-dentes inhibitorias del dolor (Duloxetina).Entre los efectos secundarios que podemosobservar típicamente en los antidepresivostricíclicos por sus acciones anticolinérgicasse incluyen sedación, sequedad de boca, vi-sión borrosa, aumento de peso y retenciónurinaria.

• Otros fármacos coadyuvantes: neu-rolépticos, corticoides, mexiletina, Baclo-fén, Elcatonina, bifosfonatos (en dolorasociado a metástasis óseas ej.: ácido Zo-ledrónico).

Adaptado de (Varrassi et al 2010;Ahlbeck 2011; Morlion; Lange et al. 2010,Cerdá Olmedo, G.-de Andrés, J. 2005).

Podemos resumir el tratamientofarmacológico del dolor crónicodiciendo:

• La farmacoterapia sigue siendo en síun desafío para el MAP.

• Los medicamentos tienen un papelen el tratamiento del dolor crónicopero sus efectos suelen ser limitados.

• La farmacoterapia del dolor crónicosiempre tiene que ser colocada en unmarco terapéutico más amplio, in-cluidas las estrategias no farmacoló-gicas.

• La indicación para introducir o man-tener agentes farmacológicos en eldolor crónico se deben regir por losmecanismos del dolor (que el MAPdebe conocer) y evaluados con regu-laridad para evitar el círculo viciosode la suspensión.

• Combinar fármacos con diferentesmecanismos de acción representa unenfoque racional para el tratamientodel dolor crónico, sobre todo en lossíndromes de dolor mixtos que com-prenden tanto componentes nocicep-tivos y neuropáticos comoconsecuencia de la patología subya-cente mixta (ej.: dolor de espalda).

Consecuencias en el tratamiento delDCNO superada la vía oral

Superado el tercer escalón de analgesiade la escalera analgésica de la OMS sin uncontrol adecuado del dolor, los pacientesdeberán ser remitidos a las Unidades deDolor donde se plantearán diferentes op-ciones terapéuticas en función del tipo pre-dominante de dolor. En cualquier caso elMAP debe saber que existen estas técni-cas:

Componente neuropático: Elegir entreestimulación eléctrica o bloqueos nervio-sos.

• Estimulación eléctrica: es una op-ción terapéutica buena con dos mo-dalidades:

Estimulación eléctrica transcutánea(TENS): produce una inhibición temporalde las fibras aferentes a las neuronas de se-gundo orden situadas en el asta posteriorde la médula espinal. Los efectos inmedia-tos son un control adecuado del dolor en el60-80% de los pacientes, descendiendo suefectividad hasta un 25-30% después de unaño de utilización continuada.

En los dolores crónicos inveterados nos


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sirve como predictor de una buena res-puesta a la estimulación medular. Con-traindicaciones del TENS: embarazo,proximidad del seno carotídeo y marcapa-sos cardiaco.

• Bloqueos nerviosos: estimulaciónmedular, bloqueos nerviosos temporales(somáticos o simpáticos), bloqueos neuro-líticos (irreversibles), bloqueos somáticossobre los plexos (plexo celíaco, nervios es-plácnicos, plexo hipogástrico, etc). Utiliza-ción de opioides espinales (intratecales oepidurales).

Para el dolor crónico maligno se puedeutilizar la vía espinal con utilización me-diante bombas de infusión implantables yprogramables (bombas internas) en pa-cientes con expectativas de vida > 6meses.

Los sistemas implantables para el tra-tamiento del dolor crónico (expectativassuperiores a los 6 meses de tratamiento)son los reservorios espinales (epidurales osubaracnoideos) y las bombas implanta-bles o de infusión interna (ambos sistemasson seguros en cuanto a riesgo de infeccio-nes (meningitis) o explantes accidentalespermitiendo un acceso fácil, repetido y se-guro.

El reservorio espinal y el catéter simpletunelizado se realizan en hospital y preci-san una pequeña intervención. Las bom-bas externas tienen importantes ventajasya que además de mantener flujos constan-tes y exactos permiten adaptarse al perfildel dolor sobre todo en dolores incidentaleso irruptivos mediante la administración debolos de dosis a demanda del paciente(analgesia controlada por el paciente PCA).

El mantenimiento de ambos sistemas ya sepuede realizar en el domicilio del pacientepor equipos especializados de Unidades deDolor.

Consecuencias en la comunicación

La naturaleza subjetiva del dolor puedellevar a dudar de su gravedad y la opiniónpública sobre las personas con dolor cró-nico no siempre es comprensiva. En la en-cuesta Pain Proposal 2011, el 41% de losque viven con dolor crónico siente que lagente a menudo duda de la existencia de suenfermedad. A pesar del hecho de que el80% de las personas que viven con dolorcrónico están dispuestos a ser miembrosactivos de la sociedad, el 25% ha sido acu-sado de utilizar su dolor crónico como unaexcusa para no trabajar y sólo el 27% sien-ten que su empleador ha sido comprensivocon su dolor crónico. Casi 2/3 (62%) de losencuestados consideran que la compren-sión y la conciencia del dolor crónico esbaja.

El éxito del manejo de un paciente conDCNO depende de la comunicación para elintercambio de información adecuada.Ahora bien, las expectativas de pacientes ymédicos respecto a la comunicación son amenudo muy diferentes. Pacientes: espe-ran una comunicación clara y explicaciónde su diagnóstico, tratamiento y requisitosde seguimiento tanto del MAP como de es-pecializada. También quieren que el mé-dico sea sensible y consciente de lasnecesidades y preocupaciones de los pa-cientes. La comunicación ideal es que sealo más rápida posible destacando la impor-tancia de un rápido informe del especia-lista (E-mail) (Alba et al. 2003; Piterman y

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Koritsas 2005).

Para los MAP es importante recibir unarespuesta rápida y clara del especialista endolor en el diagnóstico y tratamiento, asícomo justificación de la línea de acción(Scout et al. 2004). Los especialistas del se-gundo nivel esperan del MAP que les sumi-nistre suficiente información y clara delproblema y una adecuada historia del dolor(Piterman y Zoritsas 2005)

Para garantizar la gestión eficaz deldolor crónico, es importante que los médi-cos tengan una buena comprensión deldolor de cada paciente y cómo afecta a suvida diaria. La evaluación del dolor actual-mente utiliza métodos estandarizados (Es-cala Visual Analógica –EVA- y NumericalRating Scale –NRS-) que se basan en unaevaluación subjetiva de la intensidad deldolor y que a menudo llevan a una falta decoincidencia entre el médico y el pacienteespecialmente por una subestimación deldolor por parte del médico (Glajchen, 2001)

Los resultados de la atención se debenmedir rutinariamente incluyendo la segu-ridad del paciente, la experiencia del pa-ciente y la eficacia clínica, basándose en lasrecomendaciones del IMMPACT. La eva-luación de la calidad de vida implica el usode cuestionarios lo cual suele suponer unhandicap para el MAP ya que necesitanmucho tiempo para realizarse y que esténvalidados para nuestro país y medio (Ej.:Western Notario y MacMaster UniversityOsteoarthris Index y EuroQoL). Otro in-conveniente es que los pacientes utilicendescriptores del dolor con superposición oconfusión con emociones o actitudes pre-dominantes y de comportamiento, lo cualhace que muchos médicos tengan dificul-

tades para cuantificar el nivel de dolor ex-perimentado por los pacientes y esto setraduce en una mala comprensión porparte del médico de la situación del pa-ciente y de las expectativas de tratamiento,siendo una de las principales razones parael control inadecuado entre los pacientescon dolor crónico (Müller-Schwefe et al.2011).

Para mejorar esta comunicación mé-dico-paciente han surgido diversas inicia-tivas que pretenden integrar los datos nosolo de la intensidad del dolor sino tambiénde la calidad de vida del paciente y expec-tativas de tratamiento (Change Pain Scale,DoloTest). En ChangePain durante la eva-luación inicial en su parte frontal la escalapresenta 11 puntos de calificación numé-rica (NRS) que sirven para evaluar la per-cepción de dolor actual del paciente y elnivel que puede ser tolerable. En la parteposterior son seis parámetros de calidadde vida que van a poder ayudar al médicoa seleccionar la terapia más adecuada parael paciente. El DoloTest, es una herra-mienta informática que se utiliza funda-mentalmente en osteoartritis: estácompuesta por ocho EVAs (Escala Analó-gica Visual), colocadas como si fueran unarueda. Miden los ocho dominios más rele-vantes donde el dolor influye en la calidadde vida del paciente: dolor, problemas al re-alizar actividades físicas ligeras (ej: tareascotidianas en el hogar), al realizar activida-des más importantes (ej: caminar o reali-zar ejercicio físico), realizando el trabajo,fuerza y energía disminuidas, ánimo bajo,vida social reducida y sueño.

También hay cuestionarios para la eva-luación clínica del dolor crónico que permi-ten su caracterización como el McGill Pain


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Figura 7.5. Escala de valoración numérica del dolor.

Figura 7.6. E DoloTest herramienta de valoración multidimensionaldel dolor en soporte informático.

Questionnaire (MPQ) de aplicación compli-cada y el Cuestionario de Evaluación Psi-cológica del Dolor (CEPD) de Vallejo, M.A..Además un exámen físico completo con es-pecial atención a la exploración neuroló-gica y músculo-esquelética. Convendríaevaluar la situación funcional y calidad devida actual con, por ejemplo, la escala deactividad del Eastern Cooperative Group(ECOG) y el Índice de Karnofsky. Respectoa la evaluación psico-social se utilizan laEscala de Ansiedad-Depresión Hospitala-ria (HAD) y/o el MMPI (Minnesota Multi-

phasic Persobality Inventory). Es conve-niente indagar en este punto otros aspec-tos como existencia de litigio (bajaslaborales, sentencias de incapacidad), pro-blemas económicos o problemática socialy expectativas del paciente en la terapia.

Existe una dificultad para diagnosticarel dolor crónico y desarrollar nuevos trata-mientos mientras no encontremos una po-tente y menos “subjetiva” medición de laexperiencia del dolor. Por eso se está tra-bajando en el campo de la farmacogenó-

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Figura 7.7. Imagen de abajo: la Change Pain Scale que también considera otros facto-res además del dolor

mica, también en la fenotipación en sub-grupos de los pacientes según su respuestaal dolor, conocimiento del proceso del dolory de la “firma” única cerebral que deja enrelación con la genética, el estado deánimo, el medio ambiente o factores dedaño específicos según nos muestran losestudios de imagen (TEP, RMf, Tracey, I.Mantyh, P.W. 2007), o la búsqueda de bio-marcadores para el dolor crónico del SNC.Estos hallazgos nos llevarán en los próxi-mos años a una gestión más personalizadadel dolor (Ahmedzal. H. 2012).

Una causa frecuente de interrupción opobre comunicación se encuentra en la in-adecuada transmisión de informaciónentre el MAP y especialista del 2º nivel y vi-ceversa y de estos con el paciente por ra-zones como las siguientes:

• Información insuficiente del MAP enla derivación al especialista.

• Información incompleta del especia-lista al paciente/MAP.

• Falta de comprensión por el médicode la intensidad del dolor en el paciente yde cómo éste afecta a su vida diaria.

• Reticencia del paciente a comunicarel dolor por bajas expectativas de trata-miento o miedo a acontecimientos adver-sos relacionados con este (Glajchen, 2001).

• Falta de respuesta escrita (informe oHistoria Clínica) por el especialista. Estoha mejorado desde que los informes sehacen mecanografiados en ordenador enformularios de referencia estandarizada(Piterman y Koritsas 2005; Berendsen et al.2009).

• Expectativas inadecuadas del pa-ciente/MAP sobre lo que el especialista endolor puede lograr.


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Figura 7.8. Es imprescindible la formación continuada y actualización de las bases fi-siopatológicas del dolor por parte del médico de atención primaria a finde poder entender la actuación de los medicamentos y desarrollar estrate-gias terapéuticas. Por ejemplo, la creciente importancia de la Glia en lacronificación del dolor y alteraciones moleculares.

• Utilización de lenguaje complicado:“jerga” del especialista. –Falta de com-prensión–, (Sevinc et al. 2005). Según lasBritish & Wales NICE (2009) la comunica-ción entre los profesionales sanitarios y pa-cientes deben ser:

1. Apoyados por la información escrita,basada en la evidencia y a medida delas necesidades del paciente.

2. Culturalmente apropiados y accesi-bles a los pacientes con necesidadesadicionales: discapacidades físicas,

sensoriales o de aprendizaje y en suidioma (árabe, chino, inglés,etc).

• Falta de estructuras interdisciplina-rias:

1. Sesiones clínicas multidisciplinaresinteractivas (incluyendo relacionesinterpersonales del equipo).

2. Intercambio de datos en un entornocara a cara (lo que disminuye posibi-lidad de errores en el intercambio deinformación).

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Figura 7.9. Si bien de forma pedagógica se sigue hablando de “escalera terapéutica”de la OMS, el concepto de inmediatez en la respuesta y la selección anal-gésica inmediata ha desarrollado otros conceptos como el de “ascensoranalgésico”. En definitiva habrá que dar al paciente el tratamiento queprecise para controlar su dolor en el momento que lo precise racionali-zando la prescripción e individualizando el tratamiento. El médico de aten-ción primaria deberá conocer bien el tratamiento farmacológico perotambién las terapias no farmacológicas que se pueden utilizar para evitarla cronificación del dolor si se deriva el paciente al especialista correspon-diente a tiempo.

3. Toma de decisiones con el consensodel equipo.

Tradicionalmente los MAP tienden acentrarse más en el paciente y en el con-texto de su enfermedad mientras que losespecialista del 2º nivel están más centra-dos en el diagnóstico, el tratamiento y lagestión en lugar de cada paciente en suconjunto con énfasis en la experiencia desu enfermedad (Piterman y Koritsas, 2005).Estos roles diferentes a veces pueden con-ducir a un descuido de los objetivos de losdemás tratamientos. Si la comunicaciónPaciente/MAP/Especialista es pobre estorepercutirá de forma directa sobre los pa-

cientes:

• Retraso en el diagnóstico.• Control inadecuado del dolor.• Aumento de la frecuentación a la con-

sulta/urgencias/pruebas innecesarias/polifar-macia/efectos adversos/litigios (Epstein, 1995;Gandhi et al 2000; Piterman y Koritsas 2005;Müller-Schwefe et al. 2011).

• Pérdida de confianza de los pacientesen médicos/Sistema Sanitario con aban-dono del plan de tratamiento por algunospacientes (Kaplan et al. 1996).


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Consecuencias en la estructuraasistencial

El envejecimiento de la población, unasociedad avanzada con exigencias muyaltas de bienestar, avances en la evidenciacientífica, en tecnologías y en tratamientosque conllevan una mejora en la edad mediade vida y la cronificación de los procesos(dentro de los cuales podemos incluir eldolor), son los factores de cambio que con-figuran los grandes retos, al margen de lacoyuntura económica, que debe abordar elsector sanitario y que van a condicionar sufuturo más inmediato.

Antes de plantear las posibles medidasorganizativas convendría detenernos aanalizar las características del Sistema(obsoleto) actual de donde partimos, apesar de las grandes diferencias que exis-ten entre de las diferentes CCAA, e inclusodentro de ellas:

• Desequilibrio entre oferta y de-manda: listas de espera. Crecimiento de lademanda debido al aumento de la pobla-ción de personas mayores, que también su-pone un mayor número de enfermoscrónicos.

• Modelo enfocado a pacientes agudos:disponemos de un modelo en el que primael volumen de atención más que los resulta-dos, diseñado hace tiempo cuando las nece-sidades estaban centradas en los cuidadosintensivos y en los pacientes agudos.

• Coordinación: al margen de algunosequipos multidisciplinarios para el trata-miento del dolor, en general, la coordina-ción entre los distintos dispositivosasistenciales, se basa en un modelo de “de-rivación del paciente”, más que en una or-ganización integrada.

• Organización: la organización de laatención al paciente no se adapta de unamanera efectiva a sus necesidades.

• Recursos: el aumento de infraestruc-turas y de nuevos servicios ha fomentandosu utilización, equiparando calidad del sis-tema de salud con una gran disponibilidady utilización de recursos públicos, gene-rando una demanda de servicios especiali-zados superior a la que sería deseable.Asistencia en ocasiones no apropiada.

• Corresponsabilidad: el desarrollo dela asistencia dentro un sistema paterna-lista sigue infantilizando al paciente auncuando las circunstancias culturales y deacceso a la información han cambiado enlos últimos años de manera espectacular.Dada esta “mayoría de edad”, el pacientedebe corresponsabilizarse en sus cuidadosy atención, especialmente importante enlos pacientes crónicos.

Por tanto, nos encontramos ante un sis-tema sanitario que sigue organizado igualque hace décadas, con independencia delos cambios demográficos y epidemiológi-cos habidos en los últimos años, lo que im-plica importantes carencias e ineficiencias:

• El sistema sigue enfocando todos susesfuerzos en un modelo asistencial cen-trado en los agudos, pero no atiende de ma-nera adecuada a los pacientes crónicos connecesidades asistenciales diferentes a laspatologías agudas.

• Existe una fuerte fragmentaciónentre niveles asistenciales y entre estruc-turas y compartimientos estancos (hospi-tales, atención primaria, serviciossociales). Esta fragmentación merma lacalidad, impide ofrecer continuidad de cui-dados y la eficiencia de los servicios pres-tados (en muchos casos no se consigue

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estabilizar a los pacientes, lo que se tra-duce posteriormente en un elevado volu-men de re-ingresos y urgencias).

• Los pacientes con patologías cróni-cas son atendidos de forma episódica, que-dando a menudo «fuera del radar» delsistema de salud de manera que, una vezse va de la consulta o es dado de alta, des-aparece y no recibe ningún tipo de atenciónde forma proactiva ni preventiva, ni seplantea ningún tipo de monitorización re-mota ni ningún apoyo para la gestión de suenfermedad. De forma rutinaria muchosinformes de alta médica terminan con con-trol por su MAP sin otras indicaciones.

• El estilo de liderazgo y gestión estámuy centralizado, lo que sofoca la energíay la ambición de mejora de los profesiona-les en la red, sin permitir aprovechar su ca-pital intelectual.

La consecuencia probada del modeloactual es que los pacientes no reciben eltratamiento y los cuidados adecuados enun 55% de los casos y el 50% de la medica-ción no se toma correctamente. Y la evi-dencia científica indica que esta situaciónse puede corregir introduciendo una seriede transformaciones en el sistema sanita-rio sin las cuales resultará imposible des-arrollar otras iniciativas como la deltratamiento del dolor crónico.

Por lo tanto, habrá que cambiar el sis-tema por otro centrado en el paciente y queprime la atención del paciente crónicofrente al agudo. Para que ello sea posiblelos pacientes deberán:

• Utilizar nuevas formas y canalespara relacionarse e interactuar con el sis-tema sanitario de manera continua, en mu-chas ocasiones sin necesidad de acudir al

centro de salud o al hospital.• Asumir un mayor protagonismo y

mayores responsabilidades en la gestiónde su enfermedad, colaborando en mayormedida con los profesionales sanitarios.

• Estar mejor informados y asimilandola importancia de llevar hábitos de vida sa-ludables.

• Comunicarse con su médico y enfer-mera de forma más fluida y con una mayorconfianza, al estar mejor capacitados y dis-poner de más información.

• Beneficiarse de nuevas formas deatención (telefónica, en el domicilio, ennuevas estructuras como las clínicas deldolor…), más adecuadas a sus necesidadesde salud y que le permiten una mayor cali-dad de vida.

• Recibir una atención integral y coor-dinada que le evite ingresos innecesarios yle facilite recursos para mejorar su recupe-ración, sin tener que hacer de intermedia-rio entre médicos, ya que su informaciónclínica está integrada en una única historiaclínica informatizada y los profesionales(médico de familia y distintos especialis-tas) se comunican entre ellos aún estandoubicados en diferentes lugares y puedenacceder a la información sobre su estadode salud. En este sentido, es de interés laimplantación de la receta electrónica (noimplantada en todas las CCAA en este mo-mento aunque existe un proyecto para des-arrollar la tarjeta sanitaria única en cincoaños)(Ministerio de Sanidad y Consumo,2013):

1. Aumentar la seguridad para los pa-cientes, evitando efectos adversos ouna prescripción inadecuada. La dis-minución de dichos errores suponetambién un importante ahorro en elgasto sanitario (se estima en 3.000


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euros por paciente el efecto adversopor la medicación).

2. Mejorar la coordinación entre profe-sionales sanitarios y la continuidadde cuidados, con ayuda de planes fár-maco-terapéuticos coordinados.

3. Mejorar la coordinación con las ofici-nas de farmacia que dispensan losmedicamentos, de manera que pue-dan disponer de la información nece-saria para atender mejor a lospacientes. (Simplificar recetas de es-tupefacientes).

4. Reducir en un 60% las duplicidades enmedicamentos, incrementando la efi-ciencia en el uso de recursos (experien-cias similares en Estados Unidos hanmostrado ahorros superiores al 25%).

5. Aportar criterios clínicos para pres-cribir, de acuerdo con las necesida-des concretas de cada paciente y conlos niveles de riesgo asociados segúnel grupo de pacientes al que perte-nezca.

6. Mejorar la información que recibe elpaciente en relación con los fárma-cos que consume y el efecto en susalud, favoreciendo una mayor ges-tión del paciente sobre su enferme-dad.

7. Reducir los trámites administrativosy los desplazamientos innecesarios acentros residenciales. Asumiendocada profesional en su nivel la cargaburocrática de gestión de recetas.

8 Recibir una atención socio sanitaria

más coordinada, y en muchas ocasiones,en su propio hogar, con un seguimientoadecuado (telemonitorización).

9 Participar en proyectos o experien-cias piloto para la investigación y mejora delos procesos asistenciales sobre las patolo-gías que les afectan, o beneficiándose delos esfuerzos de innovación realizados porlos profesionales sanitarios de su serviciode salud.

10 Beneficiarse de una apuesta clarapor mantener e incluso incrementar lasprestaciones sanitarias públicas, sin mayo-res costes para los ciudadanos, gracias auna apuesta decidida por incrementar laeficiencia del sistema.

La atención escalonada en la gestión delas enfermedades crónicas

La medición resulta de crucial impor-tancia en la práctica de la Atención Prima-ria. Por ejemplo: el seguimiento longitudinalde la glucemia en ayunas, la hemoglobinaA1c, la albúmina en orina, los lípidos séricos,la tensión arterial, el peso, las exploracionesde retina y pie y el cumplimiento de los pla-nes de alimentación y mantenimiento físico,son tratamientos estándares en la gestiónde la diabetes, otra enfermedad crónicacompleja.

Estas determinaciones son útiles parala autogestión del paciente, para la aten-ción médica primaria y hospitalaria y, cadavez en mayor medida, para determinar lacalidad de una práctica clínica individual oen grupo. En particular, las especialidadesde medicina de familia, pediatría y medi-cina interna han demostrado mejoras en

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los resultados de los tratamientos de la de-presión y dolor lumbar crónico cuando sesiguen sistemas escalonados de atencióncolaborativa entre especialidades (VonKorff. M, 1997; Bodenheimer T 2002; Wag-ner EH, 1996; y Von Corp., 2000).

De igual manera, seguir un enfoque es-tructurado basado en la medición permiti-ría a los especialistas en dolor mejorarsistemática y consistentemente la evalua-ción, e introducir estrategias multimodalesde tratamiento específicas para los pacien-tes con dolor crónico.

Atención escalonada del dolor

Un ejemplo bien conocido de un modelode tratamiento del dolor mediante atenciónescalonada, aunque sea estrictamente far-macológico, es la escalera del tratamientodel dolor oncológico de la OMS. Comohemos visto anteriormente, la escalera del

dolor no incluye otros dominios de sufri-miento que suelen verse en el dolor crónicono oncológico, en los que la atención a lamejora funcional y al sufrimiento biopsico-social en los pacientes con una esperanzade vida larga, requiere tener en cuentaotros aspectos más allá de la simple reduc-ción de la intensidad del dolor.

La serie concéntrica de dominios deJohn Loeser (Loeser JD, 1980) da a cono-cer de forma efectiva un modelo más enri-quecido de atención escalonada. Aunqueeste modelo no detalla los pasos médicospara gestionar con eficacia los dominiosbiopsicosociales del dolor crónico, sí mues-tra las capas envolventes del sufrimiento ylas malas conductas adaptativas que de-muestran con frecuencia los pacientes condolor crónico (Fig. 7.10).

El enfoque de atención escalonada deVon Korff y Moore para la gestión del dolorcrónico de espalda en la atención prima-ria10 introduce intervenciones “de maneraque la intensidad, la complejidad y los cos-tes de la atención sean guiados por los re-sultados observados en cada paciente”.Otis, McDonald y Dobscha han publicadouna fundamentación basada en casos parala integración y coordinación de la atencióndel dolor en la práctica de atención prima-ria.

Dobscha y otros han descrito un modeloy los resultados preliminares de la atencióncolaborativa para el cuidado musculoes-quelético crónico en el consultorio de aten-ción primaria. Unutzer y Park hanreiterado recientemente su modelo desalud conductual de “atención basada en lamedición, el tratamiento dirigido a objeti-vos y la atención escalonada en la que, de


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Figura 7.10. Dominio biopsicosocial deLoeser (de Loeser9).

manera sistemática, los tratamientos sonajustados y escalonados hacia arriba si lospacientes no mejoran según lo previsto”.Este enfoque ha demostrado una mayorsatisfacción del paciente y mejores resul-tados de salud para el manejo del dolor yde la depresión.

Ashburn y Witkin, han propuesto la in-tegración de los resultados de los pacientesen la atención médica del dolor, sacando laconclusión de que las herramientas de me-dición de los resultados de la enfermedadespecífica “pueden permitir la documenta-ción del estado de salud de una persona enel tiempo” y que, en una situación ideal, losdatos de los resultados generados por elpaciente “deben recopilarse de forma talque permita el uso de la información paraguiar la toma de decisiones sobre cada pa-ciente en particular, con lo que se optimi-zarán los resultados de los pacientesindividualmente”.

Modelo de progresión del cuidado deldolor por el especialista

Dubois, Gallagher y Lippe habían pro-puesto anteriormente un modelo piramidalpara implementar un “enfoque de atenciónescalonada poblacional para el dolor cró-nico”, ya que reconocen la variabilidad delos tratamientos contra el dolor por partede los expertos y el escaso acceso a la con-sulta de los expertos en dolor al que se en-frentan los médicos de atención primaria.Ofrecen un modelo que requiere mayoresniveles de pericia en la especialidad deldolor basándose en el nivel de complejidadde la enfermedad del paciente. Una aten-ción eficaz del dolor y unos resultados mé-dicos óptimos requieren un conjunto de

destrezas cada vez más especializadas, unmodelo escalonado que se extiende en uncontinuo que va desde los profesionales dela atención primaria hasta los especialistasde atención terciaria. Si bien estos autoresno basan en sí mismos estos niveles enpuntos de referencia basados en la medi-ción, sin embargo, en este artículo estable-cen una propuesta de modelo de atenciónmediante la cual se relaciona la atenciónescalonada con el enfoque basado en la me-dición.

Medición de la intensidad y lainterferencia del dolor: Nivel 1

Von Korff y otros han desarrollado y va-lidado una escala de dos ítems para la in-tensidad e interferencia del dolor quecuenta con el respaldo del grupo Washing-ton State Agency Medical Directors Group.Está pensada para su uso por los profesio-nales que recetan opioides en la atenciónprimaria, a fin de evaluar con rapidez (condos preguntas) la respuesta a los trata-mientos con opioides crónicos en relacióncon la intensidad del dolor y la funcionali-dad física (Fig. 7.11).

Durante mucho tiempo se han venidoutilizando otras herramientas validadas,pero más detalladas, para la medición de lainterferencia del dolor con la funcionalidad,por ej.: el Índice de Discapacidad de Os-westry (Oswestry Disability Index, ODI) yel Cuestionario de Discapacidad de RolandMorris (Roland Morris Disability Question-naire, RMDQ). Estos cuestionarios máscomplejos requieren más tiempo para sucumplimentación: el ODI tiene 10 dominioscon una selección de 6 opciones cada uno,mientras que el RMDQ tiene 24 preguntas

131


a las que debe responderse “Sí” o “No”. El Cuestionario del dolor de McGill

plantea 49 preguntas, el Inventario Brevedel Dolor incluye 60 preguntas, sin contarel diagrama del cuerpo y la Encuesta sobreSalud, formulario breve, hace 36 preguntas.Para los especialistas de atención prima-ria, una pregunta de respuesta única porcada función medida como la escala depuntuación numérica resulta útil; para losespecialistas en dolor, es necesario proba-blemente el uso de una herramienta deevaluación del dolor más detallada.

Medición del estado de ánimo:Nivel 2

El dolor crónico suele acompañarse dedepresión y ansiedad graves que requierentratamiento: al menos la mitad de los pa-cientes que sufren dolor crónico padecentambién una depresión importante. La me-dición del estado de ánimo de los pacientescon dolor crónico en cada visita clínicapuede considerarse tan importante como

la medición de la tensión arterial, del pesoy del pulso al evaluar el estado cardíaco. ElCuestionario sobre Salud del Paciente denueve preguntas (Patient Health Ques-tionnaire, PHQ-9) (Kroenke K, y otros2001) es un instrumento eficaz para mediry realizar el seguimiento del estado deánimo del paciente.

El instrumento para medición de la an-siedad general de siete preguntas, GAD-7, es un instrumento validado para laevaluación y el seguimiento de dicho tras-torno (Fig. 7.12).

La PHQ-4 es una combinación validada“ultrabreve” de dos medidas obtenidas delcuestionario de depresión PHQ-9 y dos me-didas del cuestionario de ansiedad GAD-7.La PHQ-4 permite a un profesional sanita-rio “cuantificar” rápidamente el nivel desufrimiento psicológico de un paciente ycaracterizar sus síntomas como predomi-nantemente de ansiedad y/o de depresión.

Una puntuación significativamente alta,


132

Figura 7.11. Medición de la intensidad y la interferencia del dolor en dos preguntas18.

Figura 7.12. Evaluación del trastorno de ansiedad generalizada con siete preguntas(Generalized Anxiety Disorder, GAD-7)

Figura 7.13. Cuestionario de cuatro preguntas sobre la salud de los pacientes (PHQ-4)

generalmente considerada como la igual osuperior a la mitad de la puntuación má-xima (es decir, PHQ-4 ≥ 6), puede servircomo indicador de que debe pasarse al si-guiente nivel de pruebas, como PHQ-9(Kroenke K, 2001) y GAD-7 (Spitzer RL,2006) (Fig. 7.13).

El trastorno de estrés postraumático(Post-traumatic stress disorder, PTSD),que se observa como trastorno concu-rrente en pacientes con dolor crónico tantomilitares (66 %–80 %) como civiles, se aso-cia con un aumento de la frecuencia del uso

133


Figura 7.14. Detección de PTSD con cuatro preguntas para atención primaria (PC-PTSD)

de opioides y una percepción anormal deldolor. Es por eso importante que la evalua-ción del dolor crónico incluya la evaluacióndel PTSD, especialmente en el caso de pa-cientes con antecedentes conocidos detraumas o abusos por adultos en su infan-cia, o de traumas físicos o emocionales enla edad adulta (Beckham JC, 1997;Lew HL,2009; Liebschutz J, 2007; CEFRIN R, 2008;Wuest J, 2008; Asmundson GJ, 2008; KernsRD, 2011).

Phifer y col. (2011), han demostrado quees probable que las personas que obtienenpuntuaciones elevadas en el grupo de sín-tomas de evitación buscaran los opioides“como medio de evitar los pensamientosrelacionados con acontecimientos traumá-ticos”. Las observaciones sobre los pacientestratados por facultativos multidisciplinariosde la clínica del dolor para pacientes ambula-torios de la Universidad de Washington (UWCenter for Pain Relief) indican un resultadoelevado del PTSD, en el cuál, los datos preli-minares de las mediciones habituales mues-tran que entre el 50 % y el 70 % de lospacientes remitidos son positivos para la ma-yoría o para todas las preguntas de la herra-

mienta de cuatro preguntas para deteccióndel PTSD en atención primaria (PC-PTSD)(OuimetteP, 2008).

La utilización del PC-PTSD para diag-nosticar el Trastorno de Estrés Postraumá-tico, permite redireccionar el enfoque deltratamiento para obtener resultados máseficaces, sobre todo en aquellos pacientesque se muestran resistentes a las interven-ciones iniciales de medicación y de orien-tación para la salud de su conducta.

El diagnóstico de Trastorno de EstrésPostraumático, permite a los profesionalessanitarios resistirse a aumentar las dosisde opioides en un inútil intento de gestio-nar el sufrimiento existencial de estos pa-cientes severamente angustiados yelevadamente vulnerables con dolor. (Fig.7.14).

Medición del efecto del dolor sobreel sueño: Nivel 3

El dolor casi siempre trastorna el sueñoen los pacientes con dolor crónico y el in-somnio aumenta la intensidad y frecuencia


134

Figura 7.15. Cuestionario STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño. De Chung et al3.

del dolor (al tiempo que reduce el umbraldel dolor) incluso en las personas sin quejasde dolor (Haack M, 2012). La dosis de opioi-des se correlaciona en forma lineal con elriesgo de trastornos de la respiración du-rante el sueño, incluyendo la apnea delsueño, tanto central como obstructiva (Wal-ker JM, 2007). La evaluación y manejo de lostrastornos del sueño es un importante enfo-que de primera línea para la atención de lospacientes con trastornos por dolor crónico.Para ello disponemos de herramientas,como el STOPBANG (Cheng F, 2008), des-arrollado para evaluar el riesgo de apneaobstructiva del sueño en pacientes duranteel período perioperatorio (Fig. 7.15).

Deberíamos realizar una evaluación delsueño a cualquier paciente que utiliceopioides además de sedantes o hipnóticos,para determinar la necesidad de trata-

miento y para sopesar el riesgo de conti-nuar con cualquiera de estas o las dos pres-cripciones para sedación.

Medición del riesgo: Nivel 4

Uno de los temas que sabemos limitanel uso adecuado de opioides en atenciónprimaria en España es la escasisima pres-cripción que se realiza a este nivel pues,culturalmente han sido mal vistos y seteme la tolerancia. La concurrencia deadicción y dolor va del 18 % al 30 % y el au-mento de la complejidad de la atención delos pacientes con dolor y trastornos activoso antiguos por drogadicción (substanceabuse disorders o SUD), es importante.Por ello deberemos prestar atención a laevaluación y a los resultados en el mo-mento de recetar opioides y otros fármacos

135


Tabla 7.1. Herramienta para medición métrica del dolor

de riesgo, incluyendo las benzodiacepinasy sedantes como el carisoprodol. (FlemingMF, 2007; Trafton JA, 2004; Martell BA,2007; Chelminski PR, 2005 y Savage SR,2002).

Tras evaluación durante 1 año de la fun-cionalidad de los pacientes en atención pri-maria con dolor musculoesquelético ySUD, Morasco y otros propusieron un en-foque de atención escalonada: “Los pacien-tes con dolor crónico no oncológico conantecedentes de trastornos de drogadic-ción presentan una peor funcionalidad re-lacionada con el dolor y tienen menosprobabilidad de experimentar mejoras clí-nicamente significativas debidas al trata-miento habitual contra el dolor. Losprofesionales sanitarios deberían evaluarsi se sufre SUD y dedicar intervencionesmás intensas a estos pacientes”.

Existe evidencia de que el uso de opioi-des para el dolor es un factor de riesgo

para la aparición de trastornos de abuso dedrogas (Edlund MJ, 2007; Jamison RN,2000; White AD, 2009; Savage SR, 2009).Además, puede ser necesario medir elabuso de opioides, no sólo al inicio del tra-tamiento crónico con opioides sino a lolargo del mismo.

(Pergolizzi JV Jr, 2012) Hay muchas es-calas validadas de amplio uso que miden elriesgo de adicción a los opioides. Estas in-cluyen la Opioid Risk Tool (Herramientadel riesgo por opioides), la SOAPP-R,COMM y la puntuación DIRE. Chou y otrosanalizan estas herramientas en una guíade práctica clínica de la American Pain So-ciety y la American Academy of Pain Medi-cine.

Aunque la longitud y el número de pre-guntas determinan de manera decisiva laposibilidad de aplicación de las distintasherramientas dentro del flujo de trabajo dela ocupada práctica clínica, la selección de


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la herramienta óptima va a depender delmarco de la práctica del clínico. En cual-quier caso, debe registrarse alguna medidadel riesgo de opioides antes de su prescrip-ción a largo plazo, y el grado de riesgo tam-bién puede determinar sistemáticamentela frecuencia del control de drogas me-diante análisis de orina y/o la frecuencia deacceso a control de medicamentos receta-dos.

Medición de la dosis de opioides:Cálculo de la equivalencia de la dosisde opioides

Cada vez hay más pruebas de que existeuna relación entre el aumento del riesgo desobredosis y muertes accidentales (DunnKM, 2010; Gomes T, 2011), caídas (SaundersKW, 2010) y trastornos respiratorios duranteel sueño, (Walter JM, 2007) con dosis mayo-res de opioides. Por lo tanto y pese a la va-riabilidad de las tablas de conversión de lasdosis de opioides, es importante el registroconfiable de las dosis de opioides conformea una fórmula equianalgésica o “dosis equi-valente de morfina” (Medical DirectorsGroup (AMGD) ha publicado una calcula-dora en Internet para determinar la dosis deopioides (Washington State Agency MedicalDirectors Group –AMGD-) ). Opioid dosecalculator (calculadora de las dosis de opioi-des) Disponible en: http://www.agencymed-directors.wa.gov/opioiddosing.asp.

Seguimiento longitudinal

PainTracker™ (“rastreador de dolor”)(Fig. 7) es una herramienta basada en laweb actualmente introducida en laUniver,sidad de Washington, para la eva-

luación y representación gráfica de los re-sultados fundamentales comunicados porlos pacientes sobre el manejo del dolor cró-nico a lo largo del tiempo (University ofWashington. TelePain, 2012). La métricaclave del dolor se representa en una grá-fica clínica durante cada visita del paciente.

PainTracker está diseñada para serbreve y visual, lo cual permite a pacientesy profesionales sanitarios “comprendermejor la relación entre los tratamientos deldolor crónico y los resultados que importana los pacientes, como dolor, función, estadode ánimo, sueño y satisfacción con el trata-miento” (M. Sullivan, comunicación perso-nal, 2012). La atención escalonada basadaen la medición exige que se realice a lolargo del tiempo el control de múltiples re-sultados clínicos del paciente y de su rela-ción con los tratamientos, de forma que lasherramientas que permiten el seguimientoa lo largo del tiempo de los efectos de dife-rentes tratamientos concurrentes presen-tados en una forma de fácil interpretación,promuevan su implementación dentro delcongestionado trabajo clínico de los prove-edores de atención primaria y de la aten-ción especializada del dolor. El uso dePainTracker o de herramientas breves deevaluación similares, involucra a los pa-cientes en la selección y evaluación de losobjetivos y resultados personalmente im-portantes. El seguimiento longitudinal serepresenta entonces gráficamente en cadavisita subsecuente, de forma que el trata-miento del trastorno funcional, del estadode ánimo y del sueño es inmediatamentevisible, tanto para el profesional sanitariocomo para el paciente, lo que favorece lamejoría en la comunicación, la colabora-ción y la autogestión.

137


Tabla 7.2. Puntuación basada en la medición y respuesta escalonada

El enfoque de atención escalonadabasada en medición para la gestión deldolor crónico

Registrar sistemáticamente las medi-ciones sensibles a los dominios multidisci-plinarios de la gestión del dolor crónicopermite a los médicos identificar con rapi-dez las áreas problemáticas específicas,bien al inicio de la atención o en su des-arrollo a medida que progresa el trata-miento. Las herramientas como PainTrackeravisan de los valores del umbral escogidos,como un PHQ-4 superior a 5 o una puntuaciónen la Opioid Risk Tool (herramienta del riesgopor opioides) superior a 7 (Tabla I).

Con este enfoque se reduce la omisióninadvertida de problemas claves que ne-cesitan la implicación del especialista endolor. Este enfoque estructurado permiteque los tratamientos específicos “subande nivel” sistemáticamente cuando lospacientes no mejoran según lo previsto, ysigue los principios fundamentales delmanejo de las enfermedades complejas(Ashburn MA, 2012; Williams JW Jr,

2007)(Tabla II, Fig. 8).

Nivel 1: Interferencia funcional

Cuando un paciente muestra un gradoelevado de limitación en sus funciones físi-cas, resulta útil su remisión a un especia-lista en medicina de rehabilitación uocupacional. También pueden solicitarse fi-sioterapia o terapia ocupacional. Puede aña-dirse la orientación profesional cuando eldolor o las lesiones permanentes retrasan oimpiden la vuelta a su anterior trabajo.

Nivel 2: Evaluación del estado deánimo

La prueba de la existencia de seriosproblemas de salud conductual deberíanindicar la remisión a un psiquiatra o a unpsicólogo clínico. No puede dejar de subra-yarse la importancia de un diagnóstico ytratamiento tempranos de la ansiedad, de-presión, PTSD y otros trastornos psiquiá-tricos. Idealmente, está indicada la


138

Tabla 7.18. PainTracker™ de la Universidad de Washington (por cortesía de M.Sullivan). Copyright de la Universidad de Washington.

implicación de un coordinador de atenciónde enfermería y/o de un trabajador socialcuando la falta a las citas y la frecuencia delas llamadas no programadas del pacienteindican un mal cumplimiento del trata-miento.

Nivel 3: Evaluación del sueño

Cuando persiste la interferencia con elsueño o las mediciones muestran un au-mento del riesgo de apnea del sueño, pue-den identificarse trastornos del sueño yrecomendarse un tratamiento.

El aumento de las dosis de opioides, o

incluso unas dosis moderadas cuando secombinan con sedantes, justifican la remi-sión a un especialista en sueño.

Nivel 4: Evaluación de riesgos

Cuando existe un proceso sistemáticopara evaluar y realizar el seguimiento delas pruebas de los trastornos por drogadic-ción, puede haber un aumento en la inten-sidad del control del cumplimiento deltratamiento, tal como un aumento de la de-tección de drogas mediante pruebas deorina y el acceso a los datos del control es-tatal de los fármacos con receta.

Las pruebas de incumplimiento del tra-

139


Tabla 7.19. Modelo propuesto para la atención escalonada del dolor basada en lamedición. De Tauben y Theodore.

tamiento (necesidad de relleno anticipadode los frascos de medicamentos, unos re-sultados imprevistos en la prueba de detec-ción de droga en la orina, o el robo opérdida de las recetas) deberían provocarla remisión a un especialista en adiccioneso a orientación especializada. En algunoscasos, el riesgo puede impedir el inicio o lacontinuación del tratamiento con opioides,especialmente cuando el beneficio previstoo calculado es bajo.

Remisión a medicina multidisciplinariadel dolor

Cuando el dolor persiste sin que hayaun diagnóstico o cuando los tratamientosno muestran mejorías en el alivio del dolory el estado funcional, especialmente en loscasos en los que se ha aumentado la dosisde opioides, suele estar indicada la remi-

sión a un especialista en dolor. Esta aten-ción escalonada o por niveles incorporaunos hitos de referencia específicos paraguiar de forma uniforme y colaborativa laprogresión de la atención del dolor.

CONCLUSIÓN

El dolor crónico no es solamente unaexperiencia nociceptiva. La selección de untratamiento apropiado se mejora al seguirun enfoque multidimensional estructuradode forma sistemática (Tauben D, TheodoreB, 2011).

La atención escalonada es un enfoquebien establecido para la gestión de enfer-medades crónicas complejas, en el que sevan añadiendo niveles de intensidad de tra-tamiento cuando no se observan mejorastras la institución de medidas sencillas.


140

Los estudiantes médicos a los que se en-señó este enfoque, en el plazo de 5 días deformación, pueden evaluar y recomendarcon rapidez un tratamiento multidimensio-nal para los pacientes con dolor más difíci-les que acudan a una clínica de dolorterciaria. Los profesionales de atenciónprimaria que siguen este enfoque de aten-ción escalonada basada en la medición hancomunicado lo siguiente: “Ni siquiera sabíaque se suponía que debía hacer estas pre-guntas”.

La atención basada en la mediciónidentifica el nivel inmediatamente poste-rior en la ruta de remisiones para los pa-cientes que no responden a las medidasiniciales. Este enfoque está bien estable-cido como modelo de atención primaria útilpara las enfermedades crónicas complejasque implican un soporte colaborativo entrediversas especialidades. Los profesionalesde atención primaria están acostumbradosa pedir ayuda para sus pacientes cuandoencuentran pruebas de trastornos concu-rrentes que los complican; como médicosgeneralistas, deben hacerlo así. La aten-ción basada en la medición debería llevar a

una mayor antelación en la remisión pararecibir atención adecuada, antes de que eldolor se haya vuelto intratable y costosodebido a su cronicidad y al progresivo in-cremento del sufrimiento biopsicosocial.

Además, a medida que la necesidad deevaluar el valor de los tratamientos sevuelve más urgente, los datos de los infor-mes periódicos de los pacientes puedendesempeñar una valiosa función en la eva-luación de resultados de forma progra-mada (Institute of Medicine, 2011).

Vivimos en una era en la que la medi-ción es realmente asequible y puede servirde base a una toma de decisiones médicasestructurada. Cuando el tiempo que se de-dica a los pacientes es limitado, como sueleocurrir en el entorno de la práctica médicamoderna, aumenta la importancia de utili-zar todos los medios disponibles para com-prender la complejidad del dolor y tratar ala persona, en lugar de tratar simplementeel dolor.

141


EL RETO DEL DOLOR CRÓNICO EN ATENCIÓN PRIMARIADra. Mª Reyes Díaz Osto.

Médico de Familia. Grupo Dolor SEMERGEN

C.S. El Porvenir. Sevilla

DOLOR CRÓNICO Y COMUNICACIÓN

El dolor crónico en Europa tiene unaprevalencia del 19% y en España de un11%, la duración de este dolor crónico fuede 9 años. Prácticamente la mitad de ellos,el 47% padece dolor diariamente, un terciopadece de dolor severo.

Como médicos de Atención Primaria te-nemos poco tiempo, consultas saturadas,media de tres motivos de consulta, gran bu-rocratización, sobrecarga de pacientes y deagendas, etc.

Por lo que mi actitud, como me posi-ciono en mi tiempo de atención al paciente-

cliente-usuario, va a ser la pieza clave paraque la entrevista pueda culminar con éxito.

“Estoy disponible para ti, voy a escu-charte, voy a intentar, en los pocos minutosde que dispongo, comprender tu sufri-miento, tanto con lo que me dices comocon lo que no me dices y también tú vas adetectar la honestidad y autenticidad, nosólo de lo que te digo en relación a tu con-sulta sino de lo que no te digo porque tú meves y sientes que te estoy entendiendo.

Nuestros pacientes quieren que hable-mos con ellos no como si fueran una placade Rayos X sino como personas

En nuestras entrevistas clínicas,

Figura 7B.1.

143

EL RETO DEL DOLOR CRÓNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

aplicamos técnicas de pedagogía activaconstantemente. Facilitamos la asimila-ción de conocimientos y habilidades.

• Saber hacer (aptitudes y destreza) • Saber estar (ACTITUDES y valo-

res) • Saber ser (conocimientos)

Es decir MI ACTITUD en consultaserá determinante a la hora de culminarmi entrevista clínica con ciertas garantíasde éxito. En el momento que acepto, se em-pieza a cambiar mi actitud. Asumo mi res-ponsabilidad en el cambio y que lo quepueda hacer en mi realidad diaria, ya nodepende del exterior si no de cómo yoactúe. Esto me produce satisfacción, au-menta mi autoestima y hace que puedaempezar a trabajar desde otra perspectiva.

Si tenemos los mejores profesionales,conocemos muchos mecanismos del dolory tenemos buenos medicamentos, ¿por quéno obtenemos mejores resultado en el con-trol del dolor crónico?. Se nos está olvi-dando que la buena comunicaciónmédico-paciente es la base para abordarel dolor crónico. Sin comunicación no hayentrevista.

Existe una prevalencia importante demalestar psicosocial en nuestras consultasde Primaria y, más concretamente, en eldolor crónico. El lenguaje es la esencia dela comunicación y la pieza clave para lle-gar a dicho abordaje.

COMUNICACIÓN

• ¿Se puede hablar de dolor y no decomunicación? Es imposible. La comuni-cación de la persona que sufre, que quiere

hacerse entender, que no sabe cómo o queno puede, ¿cómo puede el paciente ha-cerse entender con el sufrimiento, la des-esperación, la afectación de la calidad devida, de la relación familiar, de los proble-mas laborales...? ¿Cómo nosotros comoprofesionales podemos llegar a entenderal otro, ponernos en el lugar del otro, es-cuchar, hacerle llegar nuestro mensajetambién, facilitar la adherencia al trata-miento? Sólo hay una forma: una buenacomunicación. Es todo un arte.

• Realizamos muchos actos en nuestravida diaria de forma automática, entre ellosel acto de comunicar. No tenemos con-ciencia de cómo hemos transmitido elmensaje hacia el otro interlocutor, nonos damos cuenta. “El éxito en la comu-nicación depende del funcionamientocorrecto y adecuado de todos los compo-nentes del sistema de comunicación. Enel acto de comunicar existe una interac-ción social continua”.

• Al ser una interacción social entranen juego las emociones del emisor y delreceptor, entrando en el juego las cinco di-mensiones del control emocional, seña-ladas por Goleman, 1998: Motivación,Autorregulación, Autoestima, Empatía,Habilidades Sociales.

• Y sin comunicación no hay entre-vista clínica. La comunicación es el pro-ceso por el que se transmite unainformación a una o más personas a tra-vés del lenguaje verbal (oral y escrito) ydel no verbal (lenguaje del cuerpo y el delos signos).

• Una buena comunicación médico-paciente reduce el dolor crónico hasta el


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20 %.

• El profesional sanitario es el mejormedicamento. MICHEL BALINT (naceen Hungría y trae a Inglaterra toda la fi-losofía médica y rica tradición científicade su país natal para desarrollarse,junto con su esposa Enid, como uno delos más innovadores psiquiatras psicoa-nalistas del orbe.): “La droga más usadaen la práctica general era el propio mé-dico general”. En “El médico comodroga”: nos dice que éste se puede dosi-ficar, recetar, y puede intoxicar, comocualquier droga.

• Nos tenemos que creer que somosel mejor medicamento para nuestro pa-ciente.

¿CUÁLES PUEDEN SER LASBARRERAS A LAS QUE SEENFRENTAN LOS PROFESIONALESSANITARIOS ANTE EL DCNO?

• Falta de actualización en conocimien-tos, habilidades y aptitudes, con inercia atratar a largo plazo.

• La distorsión de la comunicación mé-dico-paciente.

• La falta de tiempo, el cansancio poruna sobrecarga asistencial, labor no bienreconocida, presiones importantes porparte de la administración.

• El entorno sanitario que no funcionacon una mala gestión y coordinación.

¿CUÁLES PUEDEN SER LASBARRERAS A LAS QUE SE

ENFRENTAN LAS PERSONAS CONDOLOR CRÓNICO?

• La desconfianza en el sistema sanita-rio, en el profesional.

• La ansiedad, la depresión ante la noresolución de su problema.

• Miedo a no saber lo que le pasa, cómopuede terminar su proceso.

• El estigma, por parte de la sociedad,de los profesionales, a veces, por parte desu familia.

• La soledad, ante la incomprensión.

Como dice la IASP: el dolor es una ex-periencia subjetiva. El dolor es intransferi-ble, único, es el que es para esa personaporque, solo “ese ser humano” elabora sumensaje de dolor. Esto es algo que debe-mos de comprender e interiorizar a la horade abordar su tratamiento. Hay que indivi-dualizar el abordaje del mismo.

Es decir, comunicamos más por nues-tro lenguaje no verbal que por el verbal y,si el interlocutor observa contradicciónentre ellos, tiende a confiar más en la co-municación no verbal.

¿CUÁLES SON LOS ELEMENTOS DELA COMUNICACIÓN?

• Emisor (persona que lanza el men-saje).

• Receptor (persona que recibe elmensaje).

• Canal (vehículo por el que se trans-mite o circula la información de la personaemisora a la receptora).

• Mensaje (contenidos didácticos, for-mativos y educativos).

• Código (mensaje transmitido a tra-

145


Figura 7B.2.

Figura 7B.3.

vés de las palabras, escritura, gestuales,signos...).

• Codificación (conversión de la infor-mación en signos, lenguaje para que seanentendidos y aceptados por el receptor).

• Descodificación (es el proceso por elque el receptor recibe la información y lainterpreta).

• Contexto (todo el proceso que rodeaal proceso de comunicación, ruidos, etc.).

• Feed-back (es el proceso en que la in-formación vuelve al emisor y capta los efec-tos que el mensaje ha producido en elreceptor).

TIPOS DE MENSAJE

¿Por qué no coincide, muchas veces, el

mensaje que lanza el emisor con el queinterpreta el receptor? feed-back

La realidad nos dice que existen múl-tiples interferencias en este proceso decomunicación. En este proceso de trans-misión del mensaje se irá produciendoinevitablemente una reducción del con-tenido de la comunicación, cuandodamos la oportunidad al receptor delmensaje de “reproducir lo retenido delmismo”, de modo que el emisor lopueda comparar con lo que quiso decir;se produce el llamado feed-back. El feedback implica un camino bidireccional, escamino de ida y de vuelta. No hace faltahablar en muchas ocasiones, una mi-rada, un gesto nos permite estar encontacto con el otro. Es imposible no co-municar.


146

Figura 7B.4.

Figura 7B.5.

COMUNICACIÓN EFICAZ

• Se produce cuando la intención de lapersona que envía un mensaje y la inter-pretación de la que lo recibe es práctica-mente la misma.

¿Para qué es importante?: gana el pa-ciente, el profesional y el sistema sanitario.Mejora la satisfacción.

TIPOS DE LENGUAJE

• El LENGUAJE es la esencia de la

comunicación. La forma de comunicarnoses a través del lenguaje verbal y no verbal.

• LENGUAJE NO VERBAL: sería ellenguaje del propio cuerpo, es decir, todasaquellas posturas, gestos, expresiones faciales,miradas…que intervienen en el proceso de co-municación de un modo directo y no son pala-bras explícitamente manifiestas. Un datocurioso de la comunicación nos lo da AlbertScheflen, el cuál descubrió en sus investigacio-nes que las personas frecuentemente imitanlas actitudes corporales de los demás.

• LENGUAJE VERBAL: es el em-pleo de las palabras, que van intrínsica-

147


mente ligadas al lenguaje no verbal, yaque dependen del tono, el volumen, las pau-sas, etc. Elegir las palabras adecuadas esmuy importante para que el mensaje llegueal interlocutor de forma comprensible.

ALGUNAS HABILIDADES QUEPUEDEN AYUDAR

• Aconsejable cuidar tanto el nivelverbal como el no-verbal de nuestro len-guaje.

• Entrenarnos en el uso de ciertosverbos: concretar objetivos, preguntar,escuchar (activamente), empatizar (ac-tivamente), sintetizar, retroalimentar yreforzar para lograr el objetivo final: fa-cilitar cambios de conducta y motivar latoma de decisiones del paciente.

• Pero hay que “estar atento” a que noseamos simples repetidores de “habilida-des de comunicación”. Es fundamental quea través de dichos lenguajes el mensajeque le llega al paciente sea de honesti-dad, autenticidad, respeto y amor.

• No podemos olvidar que utilizamosmucho de intuición en nuestras entrevis-tas por lo que siempre intentaremos apli-car las habilidades de comunicación antesdescritas.

• Baja reactividad y silencio funcio-nal para que el otro pueda terminar dehablar.

• Empatía

1. La capacidad que tenemos de poner-nos en el lugar del otro pero, que no

implica aceptar sus argumentos.

2. Son gestos, frases que expresancomprensión y solidaridad emocio-nal sin prejuicios éticos o ideológicos.

3. Mantener el contacto visual, disi-pando los miedos del paciente y ge-nerando confianza.

• Escucha activa

1. Las habilidades características dela escucha son la baja reactividad(dar tiempo a las intervenciones delpaciente, sin interrumpir), gestióndel silencio (asentir, ...), facilitaciónverbal y no verbal (mantener la co-municación que invita a la mirada,emitir sonidos, frases por repeti-ción...). Una escucha activa implica:atender, parafrasear, clarificar , ve-rificar/feed back, resumir.

• Reforzar

1. “Veo que has encontrado tu propiamotivación para hacer ejercicio fí-sico... enhorabuena”.

• Frases por repetición

• Clarificación

• Señalamiento

• Asertividad

1. Conjunto de principio y derechos quehacen un modelo de vida personalenfocado a lograr el éxito en elcomportamiento y comunicaciónhumana. Su esencia radica en la ha-


148

Figura 7B.6.

bilidad de transmitir y recibirmensajes haciendo esto de manerahonesta, respetuosa, directa yoportuna.

2. La persona asertiva es socialmentehábil, expresa sus sentimientos, de-rechos legítimos, deseos y opinio-nes sin amenazar o castigar a losdemás o sin violar los derechos delos demás.

¿PERO CÓMO CONCRETAMOS ESAENTREVISTA?

Si el dolor es una experiencia subjetiva,¿sería interesante un método de entre-vista centrada en el paciente?. Pues sí, yaque no se emplea una consulta directivasino compartida o participativa; permite alpaciente expresar sus quejas y demandas,facilita la expresión de ideas, creencias, ex-pectativas y emociones del paciente. Estáinmerso en el abordaje psicosocial, se in-terpreta síntomas como expresión de pro-blemas psicosociales, se proporcionainformación clara, suficiente y comprensi-

ble, se aprende a negociar, utiliza el mo-delo biopsicosocial.

Pues parece lógico y por ello vamos ahablar del Counselling

COUNSELLING

• Técnica basada en la Terapia Cen-trada en el cliente de Carl Rogers (psicó-logo humanista).

• Es una manera de comunicarse conel usuario en la cuál el profesional leayuda para desarrollar sus propios re-cursos.

• Ofrece una serie de técnicas, ins-trumentos y métodos perfectamenteaplicables a la mejora de las relacionesmédico-paciente.

• Rentabiliza el tiempo con respecto ala entrevista clínica tradicional pero, utilizamuchos de sus elementos.

• El profesional colabora con el usua-

149


rio para que éste se ayude a sí mismo,sin dirigir ni juzgar.

• El usuario es el que asume la res-ponsabilidad de los cambios, el terapeutaprofesional sólo está acompañando y fa-cilitando el darse cuenta.

• Es un modelo no paternalista: pa-ciente y profesional están en la misma si-metría moral y se asume que la salud (yel seguimiento de las indicaciones terapéu-ticas) es un derecho o una opción del pa-ciente, y evita decidir “por el otro”, elpaciente conduce su proceso.

• Es una comunicación asertiva: pre-cisa el saber manejar habilidades de comu-nicación básicas, poder de apoyo emocional,facilitar la resolución de problemas, tener elsuficiente autocontrol para lograrlo, intentaevitar la alteración emocional.

• Su objetivo último: mejorar la saluddel paciente-cliente-usuario.

• El objetivo intermedio: cuidar alprofesional (cuidar al que cuida, curar alque cura). El Counselling introduce unelemento innovador en cuanto a quetoma en cuenta al profesional y el profe-sional “se cuida” en este tipo de entre-vista. La mayor eficacia al menor costeemocional posible.

• Es evidente que en toda entrevistapuede haber un desgaste emocional parael profesional, “estar atento” a lo que leestá pasando en dicha entrevista le va ayu-dar a trabajar de una forma más eficaz,al menor coste personal posible.

• ¿Quiénes son los protagonistas? El

paciente y el profesional.

¿QUIEN PUEDE EJERCER ELCOUNSELLING?

Profesionales que trabajan en áreassanitarias, sociales, culturales, de pre-vención, mediación o actividades humani-tarias: médicos, psicólogos, trabajadoressociales, DUE, pedagogos, psicopedagogos,maestros, abogados de familia, mediadores,orientadores familiares, trabajadores deONGs.

¿En qué situaciones puedo utilizar elCounselling?

• Utilidad máxima: situaciones en lasque aparecen alteraciones emocionales(angustia, ansiedad, desmotivación, miedo,rabia, etc.) en los dos protagonistas o enuno de los protagonistas.

• En la Educación para la Salud.

• También en la relación “profesional-profesional“ con mejora de las relacionesinterpersonales de los propios profesio-nales de la salud.

• Este modelo es ideal para utilizarloen el paciente con dolor crónico ya queutiliza un enfoque biopsicosocial de la si-tuación.

La calidad del encuentro profesional-paciente influye más sobre la satisfac-ción y la calidad global percibida queotras variables habituales de medida de lacalidad general de los cuidados de salud.


150

ELEMENTOS

• Modelos conceptuales: potenciación,sufrimiento.

• Principios éticos: Autonomía , Justi-cia, Beneficiencia no paternal, No maledi-cencia.

• Conocimientos: del problema aten-dido , del tipo de enfermedad , de la profe-sión , del contexto.

• Actitudes:

1. Aceptación incondicional (el usua-rio escoge qué ayuda y de qué tipo quiere.Se estimula la participación en la definiciónde los objetivos de cambio a conseguir y sepromueve su participación).

2. Empatía. El profesional comunica(verbalmente y no verbalmente) al usuarioque lo que siente y piensa es importante.

3. Congruencia/veracidad: relacionadocon el concepto de autenticidad.

4. Confidencialidad.

• Habilidades relacionales: 1. Se precisa habilidades en comunica-

ción asertiva.2. Manejo del apoyo emocional.3. Manejo de la técnica de resolución

de problemas.4. Trabajar con el concepto de autorre-

gulación.

• Factores reforzantes: hace referenciaa las consecuencias que tiene para el indi-viduo o el grupo el hecho de haber reali-zado la conducta.

ESTRATEGIAS PARA EL ABORDAJEMULTIMODAL DEL DOLOR CRÓNICO

¿Es posible ese abordaje multimodalen los Centros de Salud?

El sistema sanitario público debe deliderar dicho abordaje. En Andalucíaexiste el Plan Andaluz de Atención a Per-sonas con Dolor 2010-2013, enmarcado den-tro del II Plan de Calidad y del III PlanAndaluz de Salud.

151


Figura 7B.7. Esquema de abordaje deuna sesión de Counselling

Es totalmente relevante el papel que des-empeña Atención Primaria en el abordajedel dolor crónico, la necesidad de formación,la coordinación con las especialidades impli-cadas y un mayor acceso a pruebas comple-mentarias. Una accesiblidad mayor a lasunidades del dolor, menos trabas burocráti-cas.

¿QUÉ NECESITO COMO MÉDICO DEFAMILIA?

En el Proceso Asistencial Integrado deDolor crónico No Oncológico, en la página19 se habla de: acceso a recursos diagnós-ticos... adecuar cupos y demandas... mejo-rar tiempo de consulta.

Mejorar la formación en el tratamientodel dolor... cursos, talleres, sesiones clíni-cas.

Que la política de uso racional del me-dicamento esté en consonancia con lamejor evidencia disponible.

Coordinación con Atención Especiali-zada... Fluidez con AE, consulta telefónica.

Apoyo psicológico del paciente... desdeel centro de salud. Crear grupos... adecuarlos equipos de los centros de salud...

Y esta es la herramienta clave: FOR-MACIÓN EN DOLOR CRÓNICO que mepermitirá:

1. Identificar y comprender los factoresque influyen en el dolor crónico, lostipos de dolor y los diferentes planosque se afectan en las personas que losufren.

2. Conocer y manejarse con las herra-mientas necesarias para realizar unaevaluación integral.

3. Conocer e incorporar las medidasfarmacológicas y no farmacológicas.

4. Conocer e incorporar a su práctica clí-nica los elementos necesarios para co-municar, informar y favorecer elaprendizaje del paciente y de sus fami-liares de cara al automanejo y al afron-tamiento efectivo del dolor crónico.

5. Diseñar y aplicar un programa de te-rapia individual y grupal basado enterapias no farmacológicas y psicoe-ducación en el dolor crónico.

6. Conocer los recursos comunitarios.

La FORMACIÓN es la herramientamás potente que permitirá al médico ad-quirir las competencias y habilidades nece-sarias para acompañar al paciente condolor desde un enfoque holístico e integral.

Ya hemos visto el enorme impacto deldolor crónico y que representa un pro-blema importante en Primaria, con un im-portante coste socioeconómico. Una formaeficaz de enfrentarnos al problema esdesde la formación, tanto de pregradocomo de posgrado. Por fin, se está empe-zando a valorar la formación en dolor y loque dicha formación presupone de ahorrosocioeconómico.

El GRUPO tiene un gran poder deinteracción y de punto de encuentro paracompartir, aprender, sentirse escuchado,motivarse... y se trabaja de una formamucho más eficiente a menor coste perso-nal para el profesional.

Fíjense como se abre todo un abanico deposibilidades, que dependiendo del profesio-


152

Figura 7B.6.

nal, del centro, de los recursos, etc tendrá asu disposición un material buenísimo parapoder trabajar en su Centro de Salud, desdela terapia individual a las sesiones grupales:información/educación, ejercicio, T cognitivoconductual/otras psicologías humanistas,mindfulnes, fármacos, escuela de pacientes.Grupos: relajación, meditación, acupuntura,sobre cómo mejorar el insomnio, estilos devida saludables...

¿Quién imparte dichos talleres?

• Médico/a/enfermero/a, trabajador/asocial, psicólogo/a, paciente, fisiotera-peuta...

• Es cuestión de imaginar el Centro deSalud como una pieza de un puzzle, quepertenece a un todo y que, cada vez quesea necesario, se rediseña. Poco a poco sepodrán ir encajando las piezas según ne-cesidades, recursos, etc. Y ello supone unproceso dinámico, en el que se va a adap-tando según el entorno y realidad quetoque vivir... como la vida misma.

• En un artículo que publiqué propusela existencia de un rehabilitador y un fi-sioterapeuta en el centro de salud y cola-boración con los ayuntamientos paraabordar el tema de la fibromialgia. Esacercar el Centro de Salud al ciudadano.

• Es el equipo de primaria el que debede actuar. En dolor crónico el papel de la en-fermera es fundamental porque en la prác-tica clínica tiene un impacto positivo conrespecto a la utilización de la asistencia. Unaenfermera entrenada en dolor crónico po-sibilita que los pacientes utilicen menosotras especialidades hospitalarias.

Y en este abordaje multimodal se nece-sitan tratamientos adaptados e integradosque cubran las necesidades psicosocialesde los pacientes. No olvidemos cómo la per-cepción y cómo siento mi dolor es fundamen-tal. Todos los aspectos psicosociales influyensobre la señal dolorosa.

Trabajar desde la terapia cognitivoconductual nos permitirá que el pacientetenga la opción de cambiar su conducta de

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dolor, cada persona elabora su propiopapel conductual frente a él, es el dolorel que causa el sufrimiento interno al pa-ciente. La expresión y comportamientosdel dolor se aprenden. Las creencias,pensamientos e ideas del paciente son fun-damentales a la hora de mantener el dolor.

Los aspectos de psicoeducación, ejer-cicio, etc., son más conocidos, menos cono-cido es el mindfulness en el dolor. Ticht NatHanh (Monje budista) nos habla de unaforma de vivir el presente: mantener vivala propia conciencia focalizada en la rea-lidad presente. Luego nuestra cultura occi-dental lo fué introduciéndolo a través deJon-Kabat-Zinn en 1979, desde la fundacióndel Center for Mindfulness: meditación dereducción del estrés basada en el «estaratento» o MREBEA. Ya hay numerosa bi-bliografía que avalan como el paciente puedemejorar de su dolor crónico.

Hasta ahora estamos viendo la importan-cia de la vía descendente en el control de laseñal dolorosa y como “yo puedo tener unpapel relevante en aliviar mi dolor”.

¿Podemos dar un paso más en AtenciónPrimaria? ¿Todos los mensajes sirvenpara los mismos grupos de personas?

Las mujeres refieren mayor dolor en re-lación a la discapacidad con respecto a loshombres, incluso después de controlar la de-presión, ansiedad y otros factores psicológi-cos. Una estrategia de gestión del dolor en lasmujeres, para mejorar la capacidad funcional,puede ser un objetivo importante.

Existen unos grupos psicoeducativos.GRUSE, en Andalucía que están enfocados

para mujeres. Los lideran los trabajadoressociales. Fíjense el maravilloso recursoque supone, en época de crisis, si se res-tructuraran para que contemplaran eldolor crónico. Podrían colaborar con médi-cos y enfermeros de familia.

En resumen, la idea de todos los talle-res es : “tú compartes la responsabilidaden afrontar tu dolor y, tu Centro de Saludestá acompañándote en este proceso, faci-litándote herramientas y orientándote”.

¿Y si el paciente está tan interesadoque quiere aprender más?

Tiene la Escuela de Pacientes, que le ayudaa la autogestión. Les remito la dirección de laweb: www.escueladepacientes.es/ui/index.aspx.La autogestión del paciente le crea confianza einfluye en la relación con su médico de primaria.El logro del objetivo funcional tiene un gran po-tencial como herramienta para el paciente en latoma de decisiones y en los pacientes con dolorcrónico y la atención de los profesionales.

Un pequeño apunte de como las Escue-las de Espalda tienen efectos positivos enla calidad de vida del paciente.

Las infiltraciones, que nos resuelventantos dolores musculoesqueléticos,cuando están bien indicadas.

¿Este tratamiento lo puedo realizar enmi centro de salud?

Pues sí, cada unidad podrá elegir quéutilizar según las competencias profesiona-les que tengan sus componentes, los recur-sos y la capacidad de coordinarse con lasáreas de referencia de su hospital y los Dis-


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tritos de los Ayuntamientos, que permitanoptimizar recursos ya existentes en la zonao reestructurarlos o crearlos

BIBLIOGRAFÍA

1. Epidemiology of chronic non-cancerpain in Europe: narrative review of preva-lence, pain treatments and painimpact 2011Feb; 27 (2): 449-62. doi: 10. 1185/03007995.2010. 545813. E. pub 2011 03 de enero.

2. Mandy Nielsen et al. Talk to us likewe’re people, not an X-ray’: the experienceof receiving care for chronic pain. AustralianJournal of Primary Health 19(2) 138-143.Submitted: 9 December 2011. Accepted: 29February 2012. Published: 23 April 2012.

3. Alamo et al. P Evaluation of a pa-tient-centred approach in generalized mus-culoskeletal chronic pain/fibromyalgiapatients in primary care. Patient EducCouns. 2002 Sep;48(1):23-31. Source Centrode Salud de Occidente, Córdoba, Spain.

4. Langley PC et al. Time since diagno-sis, treatment pathways and current painstatus: a retrospective assessment in aback pain population. Med Econ 2013; 16(5):701-9. doi: 10.3111/13696998. 2013. 777346.Epub 2013 Mar 19.

5. Rodriguez Franco L, cano García FJ.Papel del Psicólogo en el abordaje del dolorBayés R. SIDA y psicología. Barcelona,Martínez Roca 1995.

6. CJ. El libro de las habilidades de co-municación: Cómo mejorar la comunica-ción personal. Ediciones Díaz de Santos,2005 - 234 páginas.

7. Bayés R. El Counselling como instru-mento terapéutico. En: Mª Isabel Hombra-dos, ed. Estrés y salud. Valencia,Promolibro 1997; 343-350.

8. Bimbela JL. Cuidando al cuidador.Counselling para médicos y otros profesio-nales de la salud. Granada, Escuela Anda-luza de Salud Pública 2001 (4ª edición).

9. Castro JA, Quesada F. Cómo mejorarnuestras entrevistas clínicas. Aten Prim1996; 18: 115-118.

10. Green LW, Kreuter MW. Health Pro-motion Planning. An Educational and En-vironmental Approach. Palo Alto, CA,Mayfield, 1991.

11. Bimbela JL. El modeloP.R.E.C.E.D.E. y su aplicación en el ámbitode la sexualidad y la promoción de la salud.En: Bimbela JL, ed. Sexualidad y salud(RAPS; 4). Granada, Escuela Andaluza deSalud Pública, 1995.

12. Arranz P, Costa M, Bayés R, CancioH, Magallón M, Hernández F. El apoyoemocional en hemofilia. Madrid, Real Fun-dación Victoria Eugenia, 1996.

13. Bimbela JL. Seminario: Habilidadesemocionales y de comunicación en servi-cios de urgencia y atención a enfermo cró-nico (Programa). Granada, EscuelaAndaluza de Salud Pública, 1999.

14. Bimbela JL. El Counselling: unatecnología para el bienestar del profesionalCounselling: a technology for the wellbeingof the professional ANALES Sis San Nava-rra 2001; 24 (Supl. 2): 33-42.

155


156


15. Bimbela Pedrola JL. Gimnasia So-cial. La Práctica. Edita: Escuela Andaluzade Salud pública. ISBN 978-84-87385-84-1.

16. CH, A., MW. Chronic pain in Ger-man medical practices. Current demandsplaced on the primary health care systemdue to pain prevalence. 2010 Sep; 24 (5):501-7. doi: 10.1007/s00482-010-0958-3.

17. Diaz Osto MR. Semergen 2011; 37(1): 30-5.Propuesta de Implementación delProceso de Fibromialgia. Distrito Sevilla.La Fibromialgia desde Atención Primaria.

18. Ryan S et al. The impact of a nurse-led chronic musculoskeletal pain clinic onhealthcare utilization. MusculoskeletalCare 2012 Dec; 10 (4): 196-201. doi: 10.1002/msc. 1018. Epub 2012 Jun 13.

19. Ryan S et al. Developing a newmodel of care for patients with chronicmusculoskeletal pain. J EnfermeriaManag. 2007 Nov;15 (8):825-9.

20. Schütze A et al. Evaluation of a mul-timodal pain therapy at the University PainCentre Dresden. Schmerz diciembre 2009,23 (6): 609-17. doi: 10.1007/s00482-009-0827-0.

21. Morone NE, Greco CM, Weiner DK.Mindfulness meditation for the treatmentof chronic low back pain in older adults: arandomized controlled pilot study. Pain2008; 134: 310-9.

22. Kingston J, Chadwick P, Meron D,Skinner TC. A pilot randomized controltrial investigating the effect of mindfulnesspractice on pain tolerance, psychologicalwell-being, and psysiological activity. JPsychosom Res. 2007; 62: 297-300.

23. Ellen L et al. Psychosocial stressand anxiety in musculoskeletal pain pa-tients with and without depression- GenHosp Psychiatry. 2009; 31(2): 116-122. Pu-blished online 2008 November 22. doi.

24. Stubbs D et al. Sex Differences inPain and Pain-Related Disability amongPrimary Care Patients with Chronic Mus-culoskeletalPain.Pain Med 2010 Feb;11(2):232-9. doi: 10.1111/j.1526-4637.2009.00760.x.Epub 2009 Dec 9.

25. Mannerkorpi K et al. Pool exercise forpatients with fibromyalgia or chronic wides-pread pain: a randomized controlled trial andsubgroup analyses Rehabil J Med 2009 Sep;41 (9): 751-60. doi: 10.2340/1650-1977-0409.

26. Wasson JH et al.The impact of pri-mary care patients’ pain and emotionalproblems on their confidence with self-ma-nagement.Care Mange. 2008 Apr-Jun;31(2): 120-7. doi: 10.1097/01.JAC. 0000314702.57665.a0.

27. Hazar RG et al. Patient-centeredevaluation of outcomes from rehabilitationfor chronic disabling spinal disorders: theimpact of personal goal achievement on pa-tient satisfaction. Columna J. 2012 Dec; 12(12): 1132-7.

28. Paolucci T et al. Psychological fea-tures and outcomes of the Back School tre-atment in patients with chronicnon-specific low back pain. A randomizedcontrolled study. Eur J Phys Rehabil Med.2012 Jun; 48(2): 245-53. Epub 2011 Nov 18.

IMPACTO DE LA CRONIFICACIÓNEN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Dr. José Manuel Cervera GrauOncología del Instituto para el Tratamiento Integral del Cáncer

Valencia

1. DIMENSIÓN DEL CÁNCER

En 2006 hubo 187.583 nuevos diagnósti-cos de cáncer y en 2012, 208.268 nuevosdiagnósticos, unos 20 mil casos nuevos enlos últimos 6 años. Este incremento cer-cano a las 20 mil personas da idea del in-cremento que esta enfermedad estállevando en los últimos años.

Sin embargo, cuando trasladamos estosdatos al resto de la población Española nosencontramos que la prevalencia del cánceres de 0,81% respecto a la población quetiene una edad ≥ 18 años en España(Fuente Publicada por el INE (2011), sobreuna población total de 38.853.982 personas).Esta situación coloca al cáncer en un lugarpoco destacado en cuanto a la incidencia deenfermedades en nuestro País. Así pues,en el año 2012 había 316.271 personas conesta enfermedad vivas con una morbilidadimportante. A pesar de que la enfermedadoncológica no parece impactar en el esce-nario de la incidencia en España, sí lo haceen el escenario de la morbilidad y la mor-talidad. ¿Cuántos pacientes mueren alaño? El último dato de 2012 describe 90.000

defunciones al año lo que equivale al 25%de las defunciones en toda España.

Hay que alertar que hay dos tendenciasen los últimos años; que la INCIDENCIAde cáncer de forma globlal aumenta en loshombres un 0.1% anual y la INCIDENCIA(Ca. Mama) disminuye en las mujeres 1.4%anual, no así en otros tumores.

A pesar de estos datos podemos decirque el tratamiento de la Oncología en Es-paña tiene un buen nivel. La tasa de super-vivencia a los 5 años en España nos sitúaen segundo lugar, después de Francia, conun 64% de supervivencia a los 5 años paralas mujeres y un 50% para los hombres.

2. DIMENSIÓN DEL DOLOR EN CÁNCER

Según la definición de la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE), eldolor oncológico es el producido por unaneoplasia, cáncer o tumor e incluye eldolor, tanto agudo como crónico, que de-pende de la evolución de la enfermedad yel debido a los tratamientos.

157

IMPACTO DE LA CRONIFICACIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Impacto

¿Por qué resulta difícil medir el Impactodel dolor en Oncología? En muchas ocasio-nes, los pacientes con cáncer no expresansu dolor por miedo a que el médico desvíesu atención hacia este síntoma, en lugar decentrarse en el tratamiento de su enferme-dad principal. Así pues, es importante quesean conscientes que la medicina posee su-ficientes remedios farmacológicos paracombatir el dolor y que existen otros pro-cedimientos capaces de aliviarles y evitarsu sufrimiento en caso necesario y que esposible padecer cáncer sin dolor, por lo quees necesario desvincular ambas circuns-tancias.

Entonces, ¿cómo podemos conocer siun paciente oncológico no tiene controladosu dolor? El Dolor Oncológico provoca in-somnio, aislamiento. El Dolor sin controlgenera ideas autolíticas. Detectar estas si-tuaciones y tener en cuenta que el DolorOncológico no es estrictamente físicoayuda a sospechar que el paciente no noscomenta todo lo que precisa para que po-damos ayudarle. El Dolor Oncológico tienediferentes matices o aspectos; se trata deun Dolor Biológico cuando hay daño corpo-ral. Es un Dolor Psicológico cuando haydaño emocional. Es un Dolor Conductualcuando altera el comportamiento. Es unDolor Cognitivo cuando altera el pensa-miento. Es un Dolor Cultural porque va-lora y evalúa la fortaleza en diferentessociedades. El dolor es una experienciapersonal que se expresa verbalmente y enel cáncer tiene un significado diferente yaque habla de la evolución de la enferme-dad. Normalmente el paciente asocia másdolor a una peor evolución y no siempre esasí.

Significado del dolor

¿Qué significa el dolor para el pacienteOncológico? Significa incertidumbre entreotras cosas porque, en el enfermo oncoló-gico, el temor a padecer dolor genera sen-sación de ansiedad. Ante el sufrimiento,desasosiego y ante la aparición de un po-sible síntoma, que se desconoce en cuali-dad e intensidad pero que se da comocierto, la más completa de las incertidum-bres. Para el paciente también significamiedo, el miedo a sufrir lo que conoce.Puede haber tenido experiencias previasde dolor . Este miedo puede ser en ocasio-nes casi tan intenso como el temor a per-der la propia vida . Significa deterioro,disminución de su capacidad funcional(ECOG, Karnofsky) y la aparición de sínto-mas físicos, afectivos y emocionales que al-teran sustancialmente la calidad de vida.Significa pérdida con una sensación decansancio permanente, disminución de lacapacidad de trabajo, percepción de minus-valía para desplazarse, falta de interés porel entorno y sentimientos de aislamientodel mundo, dando todo ello lugar a la pér-dida de la interacción familiar y social. Hayque tener en cuenta que, la introversión-extroversión, el distrés psicológico, la an-siedad, la depresión, el apoyo social, laexistencia de estrategias de afrontamientodel paciente influyen en la percepción deldolor.

¿Cuál es la Prevalencia del dolorcrónico oncológico?

El 72% de los pacientes oncológicos ex-perimentan dolor que atribuyen al propiotumor . El 70% y el 90% de los pacientes enfases avanzadas o terminales padecen


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dolor. Sin embargo, actualmente se disponede suficientes recursos como para asegu-rar el control del dolor en > 95% de los pa-cientes.

El coste del dolor oncologico

¿Pero cuánto cuesta cuidar el dolor delos enfermos de cáncer? El 75% del costeen oncología se debe a los costes indirectosrelacionados con la pérdida de productivi-dad laboral de los enfermos. La gananciaen productividad laboral deberá pues con-siderarse a la hora de evaluar la efectividadde los tratamientos incluidos los del dolor.La estimación de los coses directos e indi-rectos que el dolor crónico ocasiona en Es-paña cada año asciende 16.000-18.000millones de euros (2,5% PIB). ¿Por quétanto coste? Si conocemos la dimensión deldolor oncológico lo entenderemos.

El dolor en cifras

El porcentaje personas con dolorcro⁎nico que desarrollan un cuadro depre-sivo ascienden al 29%. El 83% de los pa-cientes oncológicos deprimidos presentandolor en algún momento. El porcentaje depersonas con dolor crónico que sufren tras-tornos del sueño es > 50%. El porcentajede personas con dolor crónico desconten-tas con el tratamiento son > 50% y el por-centaje personas con dolor crónico conafectación laboral >30%.

DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO(DIO)

El dolor irruptivo Oncológico (DIO)

también se debe vincular al dolor crónicoporque la mayoría de enfermos que lo pa-dece sufren crisis de DIO. Las tasas de pre-valencia oscilan entre un 23% y 94% conuna MEDIA del 62.7%. La incidencia deDIO al día es de 3 episodios, con un ampliomargen entre 1-25 episodios al dia. El por-centaje de episodios de DIO que son trata-dos sólo asciende a un 75% siendo el Costede los fármacos recetados para el dolorirruptivo (Marzo 2011 a Febrero 2012, INSEspaña) de 39.037.682,74 €.El Coste de DIOpor dia de tratamiento asciende a 5,59 €precisando de media 3 visitas para logrartitulación.

IMPACTO DEL DOLORONCOLÓGICO EN CIENCIA

Buscando en la base de datos más ex-tendida por su uso (PUBMED) con las pa-labras clave “chronic pain” se hallan:119Meta-Análisis relacionados con el dolorcrónico en general, 9608 Ensayos ClínicosFase III y 233 Ensayos Clínicos Controla-dos. Sin embargo el número de publicacio-nes en dolor oncológico “chronic pain”AND “cancer”, sólo suman 12 Meta-Análi-sis sobre el dolor crónico oncológico, 812Ensayos Clínicos Fase III, 24 Ensayos Cli-nicos Controlados. Esto coloca a las publi-caciones científicas referidas al dolorcrónico oncológico en un 10% de todas lasreferencias. En ClinicalTrials (www.clini-caltrials.gov) en 2013 con las mismas pala-bras clave encontramos la mismaproporción 283 estudios abiertos sobreDolor Crónico y de nuevo sólo 37 estudiosabiertos sobre Dolor Crónico Oncológico.

La diferencia fundamental en el cui-dado del dolor en Oncología puede residir

159

IMPACTO DE LA CRONIFICACIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

en el paradigma del patrón oro de su con-trol. Mientras que en Oncología el controlse realiza con Morfina, en el dolor crónicoen general se utilizan otras drogas. No obs-tante existen otras formas de intervenciónno farmacológicas para mejorar el controldel dolor como es la aplicación de tecnolo-gía 3D para inducir emociones positivas.

En definitiva el impacto del Dolor Onco-

lógico está sobredimensionado a nivel pro-fesional y social quedando relegado apro-ximadamente a ocupar tan sólo un 10% delimpacto del dolor crónico en general. Noobstante ocurre al revés en Oncologia, elimpacto que el dolor ejerce sobre Oncolo-gía es del 90% ya que este es el porcentajede pacientes oncológicos que tienen doloren algún momento de su proceso de enfer-medad. El dolor es más importante para la


160

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICOEN EL PACIENTE AL FINAL DE LA VIDA

Dr. Álvaro Gándara del CastilloPresidente SECPAL

Fundación Jiménez Díaz. Madrid

El dolor crónico es de por sí un síntomapoco estudiado y al que se le han dedicadotodavía pocos esfuerzos en investigación ytratamiento, teniendo en cuenta el gran im-pacto que produce en la calidad de vida delos pacientes que lo sufren. Si esto es unaverdad, más lo es cuando hablamos deldolor crónico en el final de la vida; si hace-mos una búsqueda bibliográfica en Medlinecon los términos dolor crónico y final de lavida, nos encontramos con la sorpresa que

hay sólo dos trabajos indexados que inclu-yan este término.

Desde que existe la Medicina Paliativa,se sabe que el dolor es uno de los síntomasmás frecuentes de los pacientes cuando lle-gan al final de la vida, y ese dolor suele serparte de la evolución natural de las enfer-medades con la que llegan al proceso pre-vio a la muerte. La gran mayoría de lospacientes que ingresan en nuestras Unida-

161

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL PACIENTE AL FINAL DE LA VIDA

Figura 10.1.

Figura 10.2.

162


des de Cuidados Paliativos, presentan undolor de más de 6 meses de evolución, quese suma además al dolor producido por lapatología que ha obligado al ingreso en laUnidad.

El dolor es el síntoma principal y másfrecuente en aproximadamente un 70 % delos procesos oncológicos. No se corres-ponde necesariamente con una situaciónterminal de la enfermedad y presenta unaintensidad entre moderada y severa en el50 % de los casos, y en un 30 % puede clasi-ficarse de muy severa o intolerable, a pesarde que en la mayoría de los casos se puedellegar a controlar. Por otro lado, la pirámidepoblacional está sufriendo un alarmanteenvejecimiento, que hace que en un futuropróximo, estemos obligados a cambiar elmodelo asistencial.

El gran incremento de las enfermeda-des crónicas, su aumento de la prevalencia,

así como la mayor supervivencia de los en-fermos con cáncer, hacen que el número deenfermos que llegan a la fase final de lavida con patología crónica avanzada sehaya incrementado de forma alarmante,con múltiples sintomatología y con el dolorcomo uno de los síntomas más frecuentesy que causan más impacto sobre su ya de-teriorada calidad de vida. Ese modelo deasistencia que debemos cambiar, incluye eltratar a estos pacientes en el ámbito palia-tivo y si es en el domicilio mucho mejor.

La asistencia paliativa no debe de re-caer exclusivamente en los equipos espe-cializados en Cuidados Paliativos. Es unacompetencia que debe incluir a todos losescalones asistenciales del Sistema deSalud, incluidos Primaria y Especializada.Para ello es fundamental que se introduzcaen la Universidad programas de enseñanzade abordaje del dolor crónico, así como deconocimientos básicos de cuidados paliati-

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL PACIENTE AL FINAL DE LA VIDA

163

vos para que, desde el nivel básico, todoprofesional que tenga que atender a pa-cientes con dolor crónico sepa abordar di-chas patologías con garantías.

El esquema que propongo debe de in-cluir los siguientes puntos:

• Nivel básico: médicos de familia y es-pecialistas que traten enfermos con dolorcrónico en situación del final de la vida. Lashabilidades que deberían de poseer serían:

– Aplicación de la escalera analgésica – Uso de coadyuvantes– Vía subcutánea (dosis equivalentes)– Habilidades de comunicación-toma

de decisiones.

• Nivel intermedio (pacientes paliati-vos no complejos): geriatras y médicos deresidencias:

– Rotación opioides

– Sedación paliativa

• Nivel avanzado: equipos de paliativosdomiciliarios, de soporte hospitalario y uni-dades de media y larga estancia y unidadesde alta resolución.

Coordinación de todos recursos dispo-nibles (U. Dolor-Oncología-Radioterapia-C.intervencionista-C. General-Traumatolo-gía-Fisioterapia-MAP)

– Trabajo con equipos completos– Formación-Investigación

Con la adquisición de este tipo de habi-lidades, el abordaje del dolor crónico se op-timizaría de forma notable, no teniendo elpaciente que acude a hospitales de tercernivel, donde no es precisamente el lugaridóneo para abordar el dolor, y muchomenos si es un paciente al final de la vida.

SITUACIÓN ACTUAL DE LAS GUÍAS FARMACOLÓGICAS DETRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

(DCN0)Dr. Alejandro Tejedor Varillas

Médico de familia. Grupo de Reumatología-Dolor SEMFYC Dr. Juan Carlos Hermosa Hernán.

Médico de familia. Grupo de Reumatología-Dolor SEMFYC

CENTRANDO EL PROBLEMA:CONSIDERACIONES PREVIAS

1. Prevalencia. Impacto sociosanitario

El dolor crónico no oncológico es unaentidad de gran trascendencia sociosanita-ria en sí misma, tanto por su alta prevalen-cia, estimada entre el 12-24% según losdistintos estudios internacionales1,2,3,4,comopor ocasionar un alto grado de deterioro dela funcionalidad, de la autonomía y de la ca-lidad de vida del paciente que lo sufre, asícomo por el alto consumo de recursos eco-nómicos y sociosanitarios tanto directos eindirectos que conlleva su abordaje y trata-miento integral para los sistemas sanita-rios5,6,7,8,9,10.

El dolor crónico tiene graves conse-cuencias, desde el aumento exponencial dela discapacidad y pérdida de calidad devida hasta el incremento significativo delabsentismo. El dolor es actualmente unode los mayores problemas de salud en Eu-ropa y en el mundo según declaración de laOrganización Mundial de la Salud en 2008.

En este documento la OMS estimó queun 80% de la población mundial tenía un ac-ceso insuficiente a los recursos para tratarel dolor moderado-grave. En términos ab-solutos supone que más de 10 millones depersonas podrían no están recibiendo unaterapia adecuada por distintos factores.

Las enfermedades reumáticas, princi-pal causa de dolor crónico. “Entre las cua-tro fuentes de dolor crónico (doloroncológico, neuropático, isquémico y delaparato locomotor), el principal dolor porsu frecuencia es el dolor crónico del apa-rato locomotor y la artrosis es la principalenfermedad reumática que produce dolorcrónico, seguida de las artropatías inflama-torias y la fibromialgia”8.

2. ¿Cómo se diferencian y clasifican losdistintos tipos de dolor?

Este es probablemente el mayor condi-cionante para un abordaje terapéutico efi-caz del dolor crónico no oncológico:conseguir realizar un correcto diagnósticodel tipo de dolor, de sus características, sus

165

SITUACIÓN ACTUAL DE LAS GUÍAS FARMACOLÓGICAS DE TRATAMIENTO DEL DOLOR

Figura 11.1. Tipos de dolor según su etiología

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factores desencadenantes, agravantes oatenuantes, lo cuál condicionará el éxito o elfracaso del tratamiento instaurado. (Figura11.1)

3. ¿Dónde buscamos?

No es la idea de este artículo hacer unarevisión exhaustiva del contenido de lamultitud de diferentes publicaciones, artí-culos, Guías de Práctica Clínica, etc. sobretratamiento del DCNO sino intentar haceruna síntesis de las aportaciones más rele-vantes que puedan ayudar al clínico en latoma de decisiones a la hora de planificaruna estrategia terapéutica adecuada en supráctica clínica habitual para cada pa-ciente que padece DCNO.

Por ello se ha realizado una búsquedano solo de guías de tratamiento farmacoló-gico sino de otras publicaciones y artículosque resultan novedosos y aportan reco-mendaciones actualizadas para la toma dedecisiones ante el paciente con DCNO.

Dentro del ámbito nacional hacemosmención de algunas de las Guías de Prác-tica Clínica sobre DCNO más recientes:Asturias, Murcia, Galicia, Andalucía, Valen-cia. (Fígura 11.2)

Y dentro de las internacionales se haceun recorrido por las Guías o Recomenda-ciones más conocidas o consultadas:Health Services Technology AssessmentTexts (HSTAT), New Zealand GuidelinesGroup (NZGG), Scottish Intercollegiate

Figura 11.2. Ejemplos de guías. Publicaciones nacionales sobre DCNO


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Guidelines Network (SIGN), The Nationalfor Institute Clinical Excellence Works ofthe National Health (NICE), NationalGuideline Clearinghouse (NGC), Os-teoarthritis Research Society InternationalOARSI, American College of Rheumatol-ogy ACR, European League AgainstRheumatism EULAR.

4. ¿Y qué encontramos…?

A continuación se intenta hacer un re-sumen de las aportaciones más relevantesencontradas para el tratamiento farmaco-lógico del DOLOR CRÓNICO NO ONCO-LÓGICO.

CONSIDERACIONES GENERALES

En el abordaje del dolor crónico no on-cológico, debemos perseguir diferentes ob-jetivos:

• Tratamiento del dolor como síntomaprincipal de consulta de nuestros pa-cientes. Para ello debemos tener encuenta no sólo las diferentes posibili-dades farmacológicas sino la intensi-dad del dolor y las característicasdiferenciales de las distintas formasetiopatogénicas de dolor (dolor neu-ropático, dolor de características me-cánicas, dolor de característicasinflamatorias, dolor mixto…).

• Preservar y mejorar la capacidadfuncional de los pacientes, para loque es imprescindible conocer la si-tuación funcional basal, el menos-

Figura 11.3. Escalera analgésica de la OMS

168


cabo que ha producido el dolor sobrelas actividades de la vida diaria y lasposibilidades de mejora de los distin-tos fármacos. La utilización de esca-las validadas de capacidad funcionalson de gran utilidad.

• Evitar la progresión de la enferme-dad y el consecuente deterioro fun-cional que ello determina, aunque enla mayor parte de las ocasiones nodisponemos de fármacos que consi-gan este objetivo.

• Conocer, valorar y preveer adecuada-mente los efectos secundarios más fre-cuentes de los fármacos que utilizamos,así como las posibles interacciones deéstos con los que habitualmente tomael paciente (polimedicación o polifar-macia), sin olvidarnos de las comorbili-dades que presenten.

Entre los tratamientos más amplia-mente utilizados en el tratamiento delDCNO están los analgésicos simples, para-cetamol, metamizol y antiinflamatorios noesteroideos, incluidos los inhibidores de laCOX-2, los opioides, tanto menores comomayores, y los fármacos adyuvantes entrelos que destacan los miorrelajantes, los an-tidepresivos, los anticonvulsivantes, loscorticoides y los tratamientos tópicos(aines, capsaicina y lidocaína al 5%).

Clásicamente se ha abogado por la uti-lización gradual de los distintos fármacossegún el esquema de la escalera analgé-sica de la OMS. (Figura 11.3) aunque tam-bién se ha planteado la teoría o estrategiadel ascensor terapéutico (Figura 11.4) enfunción de la intensidad del dolor, iniciandoel tratamiento (en cualquier escalón) direc-tamente por el tercer escalón y después ba-jando de escalón según el resultado

Figura 11.4. Ascensor analgésico

Figura 11.5. Escalera terapéutica versus ascensor analgésico


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obtenido y el grado de control del dolor.

Pero hoy, aún con debate, la tendenciaes más proclive a seleccionar los fármacosen relación con el mecanismo etiopatóge-nico, tipología e intensidad del dolor, dise-ñando un tratamiento con carácter

individualizado para cada paciente, y mo-nitorizando los resultados analgésicos ob-tenidos tanto en el control del dolor, comoen la tolerabilidad y la aparición de efectossecundarios no deseados, evitando entraren el denominado “ circulo vicioso deldolor”. (Figura 11.5)

Llama la atención las grandes diferen-cias existentes en la utilización de los prin-cipios activos más habituales según losdistintos países. (Figura 11.6)

PARACETAMOL Y METAMIZOL

El paracetamol es para muchos autoresel primer escalón del tratamiento farmaco-lógico del dolor, excepto para el dolor neu-ropático. Es un tratamiento efectivo encasos de dolor de cualquier tipo y de inten-sidad leve11,12. Es el tratamiento farmacoló-gico considerado de elección para eltratamiento sintomático de la artrosis, aun-que la demostración de su baja eficacia esel punto de partida del ensayo de otros fár-macos12,13,14,15. Es también el medicamentopreferido en el tratamiento del dolor cró-nico no oncológico en ancianos, tratamien-tos que se preveen prolongados o en

nefrópata16. Las dosis elevadas, > 3 gramosal día, pueden provocar efectos secunda-rios a nivel gastrointestinal y cardiovascu-lar similares al de aines.

El metamizol se sigue utilizando en Es-paña, no así en los países anglosajones, porsu efecto analgésico, antipirético y anties-pasmódico. Los efectos secundarios másgraves son la agranulocitosis y el shockanafiláctico, aunque su incidencia real sedesconoce 16.

AINES

Los aines están indicados en el trata-miento del dolor crónico no oncológico yprincipalmente en el dolor de origen oste-oarticular, artrosis principalmente y lum-balgia. Estarían indicados cuando no eseficaz el paracetamol13,14 o en dolor de in-tensidad moderada, de inicio agudo e insi-


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Figura 11.6. Diferencias existentes en la utilización de los principios activos más habitua-les según los distintos países.

dioso12. No existe evidencia de la superioreficacia de un AINE sobre otro, por lo quela elección del AINE estará en función dela experiencia de uso, de las preferenciasdel paciente y de los costes. En el manejodel dolor de origen osteoarticular se reco-miendan a la menor dosis posible y mante-nidos durante el menor tiempo preciso13,17.No debemos asociar dos o más aines puessólo empeoramos el potencial tóxico sinmejorar la eficacia13,17. Los AINES tienenefecto techo, por encima de una determi-nada dosis no mejoramos la eficacia y si laposibilidad de aumentar el riesgo de efec-tos secundarios11.

La controversia actual de su uso estámás en función de la probabilidad de toxi-cidad a nivel gastrointestinal, cardiovascu-lar y renal que de su eficacia. (Figura 11.7)

A nivel gastrointestinal, los menos gas-trolesivos serían los inhibidores de la COX-

2, seguidos por ibuprofeno. En casos deriesgo gastrointestinal alto se aconseja lautilización de inhibidores de la COX-2 aso-ciados a un inhibidor de la bomba de proto-nes incluso13,16,18,19,20.

A nivel cardiovascular el naproxeno, se-guido de ibuprofeno a dosis bajas y celeco-xib, tendrían un perfil más seguro. Todosellos no serían recomendables cuando elriesgo cardiovascular del paciente sea ele-vado, debiendo optar por otras alternativasfarmacológicas21,22.

En ancianos el AINE de elección quizássería el ibuprofeno por el adecuado balanceentre eficacia, seguridad y experiencia deuso. Los AINES están contraindicados enenfermedad renal crónica, insuficienciacardiaca e incluso en casos de hipertensiónarterial16.

171


Figura 11.7. Prescripción de AINE tradicional–COX2 según riesgo gastrointestinal y riesgocardiovascular.

Figura 11.8. Manejo de opioides en ancianos. Evidencia científica.

172


OPIOIDES

Los opioides están recomendados en eltratamiento del dolor neuropático, dolormixto como las radiculopatías, dolor oste-oarticular inflamatorio, artrosis, lumbalgiacrónica y cervicalgia e incluso de la fibro-mialgia (tramadol)23. Aunque no deben serutilizados de forma rutinaria24. Se reco-mienda su uso cuando han fracasado las al-ternativas anteriores12,13,14. Cada vezexisten más evidencias para su uso en an-cianos25, pero con las debidas precaucio-nes. (Figura 11.8)

Los pacientes suelen preferir los opioi-des de acción corta aunque podrían ser re-comendables los de acción larga26. Losopioides menores presentan efecto techo,no así los opioides mayores. Así el infratra-

tamiento con estos opioides por el miedo apresentar efectos secundarios graves comola depresión respiratoria, es la causa másfrecuente de ineficacia de los mismos11.

A pesar de ser un grupo de analgésicosmuy potentes, la tasa de abandono es fre-cuente en general por la aparición de efec-tos secundarios (fundamentalmente depoca importancia y que desaparecen alsuspender el tratamiento) por falta de efi-cacia o por aparición del fenómeno de tole-rancia. El resultado es el del modelo delcírculo vicioso: un manejo del dolor insufi-ciente, caracterizado por la elevada tasa deinterrupciones del tratamiento y el bajocumplimiento terapéutico. (Figura 11.9)

Según las últimas recomendaciones dela ACR, de 2012, de todos los opioides, sólo

Figura 11.9. Círculo vicioso del dolor.


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el tramadol estaría indicado para el trata-miento de la artrosis15.

La Guía NICE de artrosis defiende suuso tras las medidas no farmacológicas, elparacetamol y los aines tópicos14. LaOARSI destaca el tamaño del efecto de losopioides en el tratamiento de la artrosispor encima de otras alternativas farmaco-lógicas12. En resumen, se podría afirmarque los opioides son útiles en el manejo deldolor cuando los analgésicos simples noson eficaces, están contraindicados ocuando la intensidad del dolor es elevada(EVA >7)27. Debemos ser cautelosos en suprescripción, informar adecuadamente delos posibles efectos secundarios y adoptarlas medidas preventivas establecidas a talfin (antieméticos, laxantes…). Se debe ini-ciar el tratamiento con dosis bajas que seirán progresivamente aumentando hastaconseguir el alivio del dolor al menos en un30% y/o mejorar la funcionalidad. La dosisprecisa para conseguir estos objetivos esmuy variable de unos pacientes a otros, de

ahí la necesidad de individualizar el trata-miento11. Si se utilizan opioides mayores sedebe pautar tratamiento de rescate para eldolor irruptivo, generalmente con el mismofármaco, pero en una presentación de ab-sorción rápida. Pueden ser útiles en el tra-tamiento del dolor crónico no oncológicoincluso a largo plazo28, aunque esta aseve-ración precisa de estudios a más largoplazo para determinar qué tipo de pacientese beneficiaría de ello29.

En cualquier caso, para el manejo deopioides en el dolor crónico no oncológicoprecisamos un adecuado balance riesgo-beneficio: identificar riesgos en su uso, se-leccionar el tipo de opioide, identificar lafase de inicio, establecer la monitorizacióny seguimiento del tratamiento, titular ladosis progresivamente, iniciando el trata-miento con dosis bajas, y anticiparse a laposible aparición de efectos adversos30.

En el caso de falta de eficacia de unopioide o de aparición de efectos secunda-

Figura 11.10. Tabla de conversión de opioides.

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rios debemos optar por el cambio de prin-cipio activo para lo que es de gran utilidaddisponer de una tabla de equivalenciasentre distintos opioides. (Figura 11.10)

La retirada de un opioide debe ser asi-mismo de forma gradual para evitar el sín-drome de abstinencia o la aparición denuevo del dolor que indicó su prescrip-ción13.

TRATAMIENTOS TÓPICOS

Fundamentalmente son los aines tópi-cos, la capsaicina y la lidocaína al 5%.LosAINES tópicos pueden ser la primera elec-ción farmacológica junto al paracetamolpara el tratamiento de la artrosis14. Suefecto se agota y no persiste más allá de 4semanas13. Resultan eficaces en el trata-miento de la artrosis de rodilla y de manos,en general en articulaciones accesibles.Pueden ser una opción muy recomendablepara el tratamiento de la artrosis en mayo-res de 75 años31.

La capsaicina es eficaz en el trata-miento de la artrosis de rodilla, no así en la

artrosis de manos. La OARSI considera aambos con un alto nivel de evidencia cien-tífica y grado de recomendación para la ar-trosis de rodilla12,15.

Los parches de lidocaína al 5% puedenser útiles en el tratamiento del dolor neu-ropático localizado16,32,33, particularmenteen la neuralgia postherpética.

FÁRMACOS COADYUVANTES

Son un grupo de fármacos que aún noteniendo como indicación principal el dolorson útiles en el control del mismo. Puedenutilizarse sólos o en combinación con otrosanalgésicos. Pueden ser útiles para poten-ciar la eficacia de otros analgésicos comolos opioides, (de ahí su denominación comoco-analgésicos), para disminuir las dosisde éstos y por tanto los posibles efectos se-cundarios cuando se han alcanzado dosismáximas de opioides, o para el tratamientode dolores refractarios34.

Entre ellos destacan fundamental-mente: los antidepresivos, los anticomicia-les, los miorrelajantes y los corticoides.

Figura 11.11. Antidepresivos utilizados en el tratamiento del dolor crónico

Antidepresivos triciclicos

• Amitriptilina• Clomipramina• Desipramina• Doxepina• Imipramina• Maprotilina• Nortriptilina• Ritanserina• Trazodona• Trimipramina• Duloxetina

Antidepresivos de tipo ISRS

Fluoxetina.Paroxetina.Ritanserina.Citalopram.Fluvoxamina.Sertralina.

Antidepresivos IRSN

VenlafaxinaDuloxetina


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De entre los antidepresivos los que másevidencia disponen son los antidepresivostricíclicos (amitriptilina y nortriptilina) quepueden ser útiles a dosis bajas en el trata-miento del dolor neuropático16,32,33,35, fibro-mialgia36, síndrome de dolor regionalcomplejo e incluso lumbalgia (más discu-tido)24,37,38. (Figura 11.11)

Su efecto analgésico precede al efectoantidepresivo, pudiendo comprobar su efi-cacia entre 3 y 7 días después de iniciado eltratamiento. Se recomienda la utilización deantidepresivos tricíclicos y heterocíclicos, adosis antidepresivas, en pacientes con lum-balgia crónica en quienes hayan fracasadolos tratamientos convencionales39.

Los inhibidores selectivos de la recap-tación de serotonina (ISRS) y de noradre-nalina (ISRN) pueden ser válidos paratratar el dolor crónico cuando concurrenademás síntomas de depresión, alteracio-nes del sueño o ansiedad. (Figura 11.12) Lafluoxetina para la fibromialgia40, el escita-lopram y la duloxetina para la lumbalgiacrónica41. La duloxetina no está recomen-dada para el tratamiento de la artrosis de

rodilla ni cadera15. La venlafaxina puedeser útil en el tratamiento del dolor neuro-pático16,32,33. La duloxetina está aprobadapor la FDA para el tratamiento del dolorneuropático33 y de la fibromialgia16, e in-cluso puede ser eficaz en el tratamiento dela lumbalgia.

Entre los anticomiciales destacan lacarbamacepina, la gabapentina y la prega-balina, eficaces en el tratamiento del dolorneuropático14,16,24,33. (Figura 11.13) La carba-macepina está indicada específicamenteen el tratamiento de la neuralgia del trigé-mino, pero también en otros tipos de dolorneuropático, con resultados favorables acorto plazo42.

En cuanto a los relajantes muscularesactualmente no existen evidencias razona-bles para su utilización de rutina en el dolorcrónico de enfermedades reumatológicas,lumbalgia y cervicalgia38. Los más utiliza-dos son clonazepam, baclofeno o toxina bo-tulínica en el tratamiento de dolorneuropático16. Otros como el metocarbamolo la ciclobenzaprida son ampliamente uti-



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lizados en el tratamiento de dolor de origenosteoarticular a pesar de su escasa eviden-cia científica16. La ciclobenzaprida puedeser útil en el tratamiento de la fibromialgiaaunque no superior al tratamiento con an-tidepresivos tricíclicos24,43 y la tizanidina enel tratamiento del dolor neuropático y el

dolor miofascial44. Tras más de 1-2 semanasde tratamiento el efecto es más central queperiférico por lo que hay que estar atentosa la aparición de síntomas de dependenciafísica y sedación. En dolor lumbar crónicose podría valorar la administración de mio-rrelajantes benzodiazepínicos.


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Los corticoides están Indicados en proce-sos inflamatorios agudos, procesos compre-sivos y en fases agudas de neuropatías comopor ejemplo la neuropatía herpética. No estánrecomendados en fibromialgia45, ni en dolorlumbar crónico46,47, ni en dolor neuropático.Sólo en fases tempranas de dolor regionalcomplejo48. La dexametasona es el corticoidemás utilizado por su elevada potencia y porcarecer de efecto mineralocorticoide16. No serecomienda el uso de corticoides sistémicosen el dolor lumbar crónico39.

PUNTOS CLAVES

Visto lo anterior, en resumen ¿qué po-demos aportar?

1. Existe un mejor conocimiento de losmecanismos implicados en la génesis ydesarrollo del dolor y su cronificación.

2. Es fundamental realizar un diagnós-tico certero: tipología del dolor.

3. Hay que conocer los fenómenos desensibilización y cronificación paraestablecer un tratamiento más ade-cuado del dolor crónico.

4. Tratamiento multimodal: importan-cia de conocer el concepto de las dis-tintas dianas terapéuticas.

5. Necesidad de Individualización deltratamiento.

6. Resulta imprescindible un enfoquebiopsicosocial o integral que contem-ple: Comunicación con elpaciente/Educación del paciente/Pa-ciente experto-paciente activo.

7. Realizar intervenciones terapéuticasque busquen el equilibrio entre aliviodel dolor, tolerabilidad de los trata-mientos y efectos adversos no dese-ados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V,Cohen R, Gallacher D. Survey of chronicpain in Europe: prevalence, impact on dailylife, and treatment. Eur J Pain. 2006 May;10 (4): 287-333.

2. Breivik H, Cherny N, Collett B, deConno F, Filbet M, Foubert AJ, Cohen R,Dow L. Cancer-related pain: a pan-Euro-pean survey of prevalence, treatment, andpatient attitudes. Ann Oncology. 2009; 20(8): 1420–33.

3. Langley P, Müller-Schwefe G, Nico-laou A, Liedgens H, Pergolizzi J, VarrassiG. The societal impact of pain in the Euro-pean Union: health-related quality of lifeand healthcare resource utilization. J MedEcon. 2010; 13 (3): 571-81.

4. National Center for Health Statistics.Health, United States, 2006, with special fea-ture on pain. Disponible en:http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus12.pdf.

5. Guías de Práctica Clínica en el Tra-tamiento del Dolor. Una herramienta en lapráctica. Neira F, Ortega JL. Rev. Soc. Esp.Dolor 2008; 6: 399-413.

6. Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laf-fon A, Episer S. The burden of muscu-loskeletal diseases in the generalpopulation of Spain: results from a nationalsurvey. Annals of the Rheumatic Diseases.2001; 60 (11): 1040-5.

7. Batlle-Gualda E, Carmona L, GavrilaD, Garcia C, Ruiz M, Carbonell A, et al.ArtRoCad: Health resources utilization andsocioeconomic impact of knee and hip os-

teoarthritis. I. Methods and population cha-racteristics. Reumatologia Clinica. 2006;2(5): 224-34.

8. Sociedad Española de Reumatología.Estudio EPISER. Prevalencia e impacto delas enfermedades reumáticas en la pobla-ción adulta española. MSD y Sociedad Es-pañola de Reumatología, Madrid, 2001.

9. Woolf AD, Pfleger B. Burden of majormusculoskeletal conditions. Bull WorldHealth Organ 2003; 81: 646-56.

10. Rosemann T, Laux G, Szecsenyi J.Osteoarthritis: quality of life, comorbidities,medication and health service utilizationassessed in a large sample of primary carepatients J Orthop Surg. 2007; 2: 12.

11. Cerdá-Olmedo G, De Andrés J.Dolor Crónico. Guía de Actuación Clínicaen A.P. Rev.Soc.Esp. Dolor 2000; 7: 225-233.

12. Zhang W et al. OARSI recommen-dations for the management of hip andknee osteoarthritis. Part III: changes in ev-idence following systematic cumulative up-date of research published throughJanuary 2009. Osteoarthritis and Cartilage2010; 18(4): 476-99.

13. Arboleya LR, de la Figuera E, Gar-cía MS, Aragón B. Tratamiento sintomáticode la artrosis: patrón de utilización de an-tiinflamatorios no esteroides en los centrosde salud españoles. Rev Esp Reumatol2002; 29(6): 300-7.

14. National Institute for Health andClinical Excellence. Osteoarthritis: thecare and management of osteoarthritis inadults. Nice clinical guideline 59.

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG59NICEguideline.pdf

15. Hochberg MC, Altman RD, April KT,Benkhalti M, Guyat G, McGowan J et al.American College of Rheumatology 2012 rec-ommendations for the use of nonpharmaco-logic and pharmacologic therapies inosteoarthritis of the hand, hip, and knee.Arthritis Care & Research 2012; 64(4): 465-74.

16. Fernández C, Gutierrez J, López R,López JA, Vitoria MA. Guía de Buena Prác-tica Clínica en Geriatría. Dolor crónico enel anciano. Sociedad Española de Geriatríay Gerontología. IMC Madrid 2012.

17. Bori G, Hernández B, Gobbo M,Lanas A, Salazar M, Terán L et al. Usoapropiado de los antiinflamatorios no este-roideos en Reumatología. Documento deconsenso de la Sociedad Española de Reu-matología y el Colegio Mexicano de Reu-matología. Reumatol Clin 2009; 5(1): 3-12.

18. Burmester G, Lanas A, Biasucci L,Hermann M, Lohmander S, Olivieri I et al.The appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease:opinions of a multidisciplinary Europeanexpert panel. Ann Rheum Dis (2011).doi:10.1136/ard.2010.128660.

19. Lanas A, García-Rodríguez LA,Arroyo MT, Gomollón F, Feu F, González-Pérez A et al. Risk of upper gastrointestinalulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirinnon-steroidal anti-inflammatory drugs, as-pirin and combinations Gut 2006; 55: 1731-1738.

20. Lanza FL, Chan FKL, QuigleyEMM, and the practicer parameters Com-


178

mittee of the American College of Gas-troenterology. Guidelines for prevention ofNSAID-related ulcer complications. Am JGastroenterol 2009; 104: 728-38.

21. Trelle S, Reichembach S, Wandel S,Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM etal. Cardiovascular safety of non⁎steroidalanti⁎inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011;342:c7086doi:10.1136/bmj.c7086.

22. McGettigan P, Henry P. Cardiovascu-lar Risk with Non-Steroidal Anti-Inflamma-tory Drugs: Systematic Review ofPopulation-Based Controlled ObservationalStudies. PlosMedicine 2011;8(9): e1001098.

23. Kahan M, Wilson L, Mailis-GagnonA, Srivastava A. Canadian guideline forsafe and effective use of opioids for chronicnoncancer pain Clinical summary for fam-ily physicians. Part 2: special populations.Can Fam Physician 2011; 57: 1269-76.

24. Turk DC, Wilson HD, Cahana A.Treatment of chronic non-cancer pain.Lancet 2011; 377 (9784): 2226-35.

25. Pergolizzi J, Böger RH, Budd K,Dahan A, Erdine S, Hans G et al. Opioidsand the management of chronic severepain in the elderly: consensus statement ofan international expert panel with focus onthe six clinically most often used worldhealth organization step III opioids(buprenorphine, fentanyl, hydromorphone,methadone, morphine, oxicodone). PainPractice 2008; 8 (4): 287-313.

26. Rauck RL. What is the case for pre-scribing long-acting opioids over short-act-ing opioids for patients with chronic pain?

A critical review. Pain Pract. 2009 Nov-Dec;9 (6): 468-79.

27. Sinusas K. Osteoarthritis: diagnosisand treatment. Am Fam Physician 2012; 85(1): 49-56.

28. Noble M, Tregear SJ, Treadwell JR,Schoelles K. Long-Term Opioid Therapy forChronic Noncancer Pain: A Systematic Re-view and Meta-Analysis of Efficacy andSafety. Journal of Pain and Symptom Man-agement 2008; 35 (2): 214-28.

29. Manchikanti L, Vallejo R,Manchikanti KN, Benyamin RM, Datta S,Christo PJ. Effectiveness of long-term opi-oid therapy for chronic non-cancer pain.Pain Physician 2011; 14: E133-156.

30. Chou R, Carson S. Drug Class Re-view on Long-Acting Opioid Analgesics.Final Report. Portland (OR): Oregon He-alth and Science University; 2008.

31. Underwood M, Ashby D, Cross P,Hennessy E, Letley L, Martin J et al on be-half of the TOIB study team. Advice to usetopical or oral ibuprofen for chronic kneepain in older people: randomised controlledtrial and patient preference study. BMJ2008; 336: 138-142.

32. O´Connor AB, Dworkin RH. Treat-ment of neuropathic pain: an overview ofrecent guidelines. Am J Med 2009 Oct; 122(10 Suppl): S22-32.

33. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haan-paa M, Hansson P, Jensen TS, et-al. EFNSguidelines on the pharmacological treat-ment of neuropathic pain: 2010 revision.Eur J Neurol. 2010; 17: 1113-88.

179


180


34. Bair MJ, Sanderson TR. Coanal-gesics for Chronic Pain Therapy: A Narra-tive Review. Postgraduate Medicine 2011;123 (6).

35. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepres-sants for neuropathic pain. J Neurol Neu-rosurg Psychiatry. 2010 Dec; 81(12): 1372-3

36. Hauser W, Bernardy K, Uceyler N,Sommer C. Treatment of FibromyalgiaSyndrome With Antidepressants: A Meta-analysis. JAMA 2009; 301(2): 198-209.

37. Chou R, Qaseem A, Snow V, CaseyD, Cross JT, Shekelle Pet al. Diagnosis andTreatment of Low Back Pain: A Joint Clin-ical Practice Guideline from the AmericanCollege of Physicians and the AmericanPain Society. Ann Intern Med. 2007; 147:478-491.

38. Kuijpers T, Van Middelkoop M, Ru-binstein SM, Ostelo R, Verhagen A, KoesBW et al. A systematic review on the effec-tiveness of pharmacological interventionsfor chronic non-specific low-back pain. EurSpine J. 2011 January; 20 (1): 40–50.

39. Pérez I, Alcorta I, Aguirre G, Aris-tegi G, Caso J, Esquisabel R, et al. Guía dePráctica clínica sobre lumbalgia Osaki-detza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz.

40. Carville SF, Arendt-Nielsen S, BliddalH, Blotman F, Branco JC, Buskila D. EULARevidence-based recommendations for themanagement of fibromyalgia syndrome. AnnRheum Dis. 2008 Apr; 67(4): 536-41.

41. Mazza M, Mazza O, Pazaglia C,Pádua L, Mazza S. Escitalopram 20 mg ver-sus duloxetine 60 mg for the treatment of

chronic low back pain. Expert Opin Phar-macother 2010; 11 (7): 1049-52.

42. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Ca-rroll D, Jadad A, Moore A. Fármacos anti-convulsivantes para el dolor agudo ycrónico (Revisión Cochrane traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número4. Oxford: Update Software Ltd.

43. Smith B, Peterson K, Fu R, McDon-agh M, Thakurta S. Drug class review:drugs for fibromyalgia: final original report[internet]. Drug Class Reviews 2011.

44. Semenchuk MR, Sherman S. Effec-tiveness of tizanidine in neuropathic pain:an open-label study. J Pain. 2000; 1(4): 285–292.

45. Guía de práctica clínica. Diagnós-tico, tratamiento y prevención de la lumbal-gia aguda y crónica en el primer nivel deAtención. Evidencias y recomendaciones.Catálogo maestro de Guías de práctica clí-nica: IMSS-045-08. CENETEC. Méjico: Se-cretaría de Salud, 2008.

46. Holve RL, Barkan H. Oral Steroidsin Initial Treatment of Acute Sciatica. J AmBoard Fam Med 2008; 21(5): 469-474.

47. Roncoroni C, Baillet A, Durand M,Gaudin P, Juvin R. Efficacy and toleranceof systemic steroids in sciatica: a system-atic review and meta-analysis. Rheumatol-ogy (Oxford). 2011; 50 (9): 1603-11.

48. González-Escalada JR, RodríguezMJ, Camba MA, Portolés A, López R. Re-comendaciones para el tratamiento deldolor neuropático. Rev Soc Esp Dolor 2009;16 (8): 445-67.

IMPACTO SOCIO-ECONÓMICO DEL DOLOR CRÓNICOProf. Álvaro Hidalgo Vega

Seminario de Investigación en Economía y Salud de laUniversidad de Castilla La Mancha

Instituto Max Weber

INTRODUCCIÓN

El dolor, al igual que la enfermedad, o lapropia vida es un elemento inherente a lacondición humana. En muchos casos, lospacientes temen más al dolor que a la pro-pia enfermedad. El dolor, tal como lo defineThe International Association for the Studyof Pain (IASP), es una experiencia senso-rial y emocional desagradable relacionadocon el daño a los tejidos, real o potencial, odescrita por el paciente como relacionadacon dicho daño.

Cuando hablamos de dolor solemos dis-tinguir entre el dolor crónico y el agudo. Eldolor agudo se correspondería con aquelque puede ser provocado por una inflama-ción, daño en un tejido, lesión, enfermedado cirugía reciente y que, por lo general, secaracteriza por la presencia de dolor, enro-jecimiento, temperatura local elevada y tu-mefacción. Este tipo de dolor es breve,aunque en ocasiones puede prolongarsemientras se mantenga o persista la enfer-medad que lo origina. Por su parte, el dolorcrónico se define como aquel dolor o moles-tia que persiste de forma continua o inter-

mitente durante semanas, meses o años.En determinadas circunstancias el dolormantenido puede superar a los demás sín-tomas y puede provocar alteraciones psico-lógicas (ansiedad, depresión, miedo,crispación) que centran al dolor como epi-centro de todas sus preocupaciones y agra-van la intensidad del mismo. En estoscasos el dolor crónico deja de ser un sín-toma para convertirse en una enfermedadcon un gran impacto sobre la calidad devida del paciente.

La importancia del dolor desde unpunto de vista cuantitativo como cualitativoes muy importante. El impacto económicoque tiene sobre la sociedad es igualmentemuy significativo. Así según el estudio“Pain in Europe”, la encuesta más ampliasobre el dolor crónico realizada en Europa,el 12% de la población española sufre estetipo de dolencia, siendo el país con másbaja prevalencia de los seleccionados en lamuestra. En este trabajo se definió el dolorcrónico como aquel de duración mediaigual o superior a 6 meses y con una inten-sidad igual o superior a 5 en la Numeric Ra-ting Escale (NRS). La media europea se

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IMPACTO SOCIO ECONÓMICO DEL DOLOR CRÓNICO

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sitúa en el 19%, siete puntos por encima dela prevalencia española. Sin embargo,tanto el porcentaje con pacientes con dolorsevero como la duración media del dolorson superiores en España. Así el 44% de lospacientes españoles presentan dolor se-vero, frente al 33% de media en Europa,siendo la duración media del dolor de 9,1años en nuestro país en comparación a los7 años que dura de promedio en Europa.Esto hace que casi el 50% de los pacientestengan dolor de forma continua, frente al18% que lo experimentan de vez en cuando.

Una de las mayores consecuencias quepresenta el dolor crónico es el deterioro dela calidad de vida de los pacientes. Dehecho, el dolor crónico y las enfermedadesmusculoesqueléticas son las que se aso-cian a peores índices de calidad de vida. Enun estudio con 600 pacientes con dolor cró-nico en Australia se aprecia una reducciónmuy importante en los resultados del SF-36. Diferentes trabajos muestran resulta-dos similares en otros países o en España.Así en el estudio EPISER, la calidad devida, medida mediante el SF-12, era signifi-cativamente peor en los sujetos con lum-balgia frente a los que no referían tenerlaen el momento de la entrevista, tanto en laescala física como en la mental. Estas dife-rencias, se mantuvieron después de ajus-tar por sexo, edad, bajo nivel de estudios,bajo nivel social y padecer una enfermedadcrónica, variables identificadas previa-mente como asociadas con peores puntua-ciones en el SF-12. En otro estudio recienterealizado en España se utiliza y valida elcuestionario EQ-5D para los pacientes condolor lumbar crónico en comparación a po-blación general. En dicho trabajo se puedeapreciar cómo las diferencias son muy im-portantes, llegando a ser la diferencia de

más de 25 puntos en la puntuación del VASde las personas sanas (75,8) en compara-ción con la que presentan los pacientes condolor lumbar crónico (49,2). Respecto al im-pacto sobre la calidad de vida de los pacien-tes, el 22% de los que padecen dolor crónicopierden el trabajo, un 8% sufre cambios enlas responsabilidades en su empleo, el 4%experimentan cambios en el trabajo y un29% sufren depresión como consecuenciadel dolor. Estos datos implican una pérdidamedia de días de trabajo por paciente y añode 8,4.

LA CARGA ECONÓMICAATRIBUIBLE AL DOLOR

Respecto a la carga económica y si-guiendo con los datos de la encuesta “Painin Europe” el 47% de los casos de dolor cró-nico son atribuibles a la artrosis y la artritisreumatoide y que las enfermedades reu-máticas suponen una pérdida anual de3.600 millones de euros, siendo el costemedio por paciente de 10.700 euros, pode-mos hacernos una idea del impacto econó-mico que el dolor tiene sobre los recursosde la sociedad. Un aspecto que debemosdestacar es que la carga económica aso-ciada al dolor es superior a otros proble-mas de salud debido a sus efectos sobre lastasas de absentismo, la reducción de laproductividad y el riesgo de perder el tra-bajo. Así por ejemplo, en Suecia las pérdi-das de producción asociadas a laincapacidad provocadas por el dolor cró-nico representan 9.200 millones de euros,lo que supone el 91% de los costes socioe-conómicos del dolor crónico en 2003. EnEstados Unidos el impacto de la artritis enlas pérdidas de productividad se cifrabanen 4.900 millones de euros.


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En Dinamarca se ha estimado que sepierden 1 millón de días de trabajo comoconsecuencia del dolor crónico, represen-tando los costes indirectos de pérdida de laproductividad el 85% de los costes totalesdel dolor lumbar crónico. En esta mismalínea, los costes indirectos del dolor lumbaren el Reino Unido se cifran en 6.700 millo-nes de euros. Resultados igualmente muyimportantes se han encontrado en EstadosUnidos, donde el impacto del absentismoprovocado por el dolor común se cifró 4.210millones de euros por año, de los que un77% se explican por una reducción del ren-dimiento de los trabajadores en el puestode trabajo. En esta línea, en Australia se hacifrado en 9,9 millones los días de trabajoperdidos debidos al dolor, reduciéndose laefectividad de los días de trabajo en 36,5 mi-llones por año.

Todos estos datos, obtenidos de la revi-sión reciente que hace Phillips et al. en suartículo de Health Policy ponen de mani-fiesto que los costes directos sanitariosconstituyen una parte muy pequeña de lacarga total que supone el dolor. Ahora bien,el consumo de recursos sanitarios y portanto el manejo del dolor que se realiza enlos diferentes sistemas sanitarios es muydiferente, lo que provoca una gran variabi-lidad entre países. Esta variabilidad hacedifícil la comparación entre ellos en lo rela-tivo a los costes directos sanitarios provo-cados por el dolor.

COSTES DIRECTOS ASOCIADOS ALDOLOR CRÓNICO EN ESPAÑA

En general, los costes directos sonaquellos que origina el empleo de una de-terminada tecnología para tratar un pro-

blema de salud. Así, los costes directos sa-nitarios comprenderían los salarios mone-tarios del personal sanitario, el gasto eninfraestructuras sanitarias, la inversión entecnología médica, los medicamentos, etc.Mientras que los costes directos no sanita-rios recogen los gastos que origina un tra-tamiento fuera del sistema sanitario, talescomo el tiempo de espera de los pacientes,el coste del desplazamiento al centro desalud o el hospital, etc.

Por ejemplo, los costes directos no sani-tarios en programas de cuidados de pacien-tes con dolor crónico pueden resultarsignificativos y, sin embargo, no suelen sercontabilizados. La razón de ello es que en laidentificación y medición de un coste cobrauna importancia fundamental el punto devista desde el cuál nos situemos. Así, desdela óptica de la sociedad deben ser identifica-dos y recogidos todos los tipos de costes sinexcepción, con independencia de sobrequién recaigan. Sin embargo, desde el puntode vista del hospital, el coste relevante es elgasto que aquél tiene que desembolsar porla atención sanitaria del paciente. Por estemotivo, el coste del transporte que un pa-ciente hace a un hospital por su cuenta, loscostes de espera en consulta o los costes fa-miliares que suponen su cuidado no sonconsiderados por el hospital. Siguiendo conel mismo ejemplo, para el paciente es rele-vante dicho coste de desplazamiento y es-pera, pero no lo sería el coste del tiempo delpersonal sanitario que lo atiende, ni el de laspruebas diagnósticas a las que es sometido,siempre y cuando no le supongan un desem-bolso monetario. Por este motivo, la pers-pectiva del análisis es fundamental.

En cuanto a la medición de dichos cos-tes, si existe mercado para los bienes y ser-

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vicios objeto de la medición, se aceptacomo coste de oportunidad el precio delmercado. Es interesante contemplar laidea de un sistema de mercado como unlugar donde los agentes interaccionan yproducen flujos de intercambios de bienesy servicios y de información. De esta ma-nera, podemos pensar que el mercado esun instrumento muy amplio que nos in-forma de las preferencias y las demandasde los diferentes agentes que lo integran,sobre todo si suponemos que los mercadosson competitivos. Sin embargo, para losbienes y servicios sanitarios no existe nor-malmente mercado (por ejemplo, los servi-cios hospitalarios tienen un caráctereminentemente público), o los precios enlos mercados existentes están intervenidosadministrativamente. Incluso cuando éstosexisten, debemos tener en cuenta sus dis-tintas particularidades, en concreto la exis-tencia o no de fallos de mercado (bienespúblicos, monopolios, externalidades, in-formación asimétrica…) para decidir si elprecio es un buen indicador o no del costesocial de oportunidad.

A fin de ilustrar la forma en que se des-arrollaría a cabo un estudio de costes deldolor, se apuntan seguidamente algunos delos conceptos que habrían de tenerse encuenta y se presentan unas estimacionesrealizadas por Antoñanzas en 2010, quepueden servir de referencia para la pobla-ción española.

En primer lugar, la frecuentación de lasvisitas médicas es un elemento destacableal valorar los costes sanitarios. Según el es-tudio Pain in Europe, se estima que el 60por ciento de las personas que padecendolor crónico acuden entre 2 y 9 veces almédico cada seis meses, el 11 por ciento al

menos 10 veces y un 14 por ciento sólo unavez. Además, únicamente el 35% de las per-sonas con dolor crónico han visitado a unsolo médico. Los pacientes con dolor cró-nico acudirían actualmente en un 70% amédicos de Atención Primaria, un 27% aespecialistas diversos y un 2% a especialis-tas del tratamiento del dolor.

Con estos datos y con los costes unita-rios medios españoles de las distintas visi-tas médicas (y obtenidos de diversasfuentes bibliográficas), se puede aproximarque en consultas médicas, tanto de Aten-ción Primaria como especializada, el costeanual superaría los 1.500 millones para eldiagnóstico y seguimiento del dolor crónicode los adultos. En el caso de los adolescen-tes, dado que la prevalencia se sitúa en-torno al 25 por ciento y se asume que elconsumo de visitas médicas es menor, elcoste anual por primera visita médica su-peraría los 88 millones de euros.

Otro elemento es el tratamiento no far-macéutico que en España se sitúa en la po-sición más baja (56%) respecto a la mediaeuropea (69%). Se estima que en el caso es-pañol, el 20% de los que padecen dolor cró-nico son tratados con masajes, el 6% conterapia física y el 6% con acupuntura,siendo estas tres opciones de tratamientono farmacéutico las más comunes en Eu-ropa (30%, 21% y 13% respectivamente),según el estudio Pain in Europe.

Con los datos presentados en el párrafoanterior se puede observar que el trata-miento no farmacéutico del dolor crónicoen adultos, asumiendo un número mediode cinco visitas al año, estaría entorno a los200 millones de euros anuales con cargo alSistema Nacional de Salud (SNS) español.


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Además, se ha de tener en cuenta elcoste farmacéutico. Según la Encuesta Na-cional de Salud, el 47,21% de la poblaciónespañola consumió fármacos para el dolor,durante las dos últimas semanas previas ala encuesta. El 28,5% sin receta médica y el71,5% con receta médica. La citada en-cuesta Pain in Europe señala que Españaconsume principalmente AINEs, peropocos opioides. Si consideramos, comoaproximación, el precio medio por recetaen España (13,51 euros), el coste farmacéu-tico anual por tratamiento de pacientesadultos con dolor crónico superaría los 550millones de euros con cargo a las arcas delSNS.

Finalmente, el coste de las hospitaliza-ciones derivado del padecimiento de dolorcrónico en adultos, dado que el 11% de lostratados por un especialista del dolor (27%de los pacientes) son hospitalizados conuna estancia media de 12 días, se aproxi-maría a los 700 millones de euros anuales.Sin embargo, estos valores pueden variarya que parten de unos datos de prevalenciaque difieren de los de otros autores, quefijan el porcentaje de hospitalizaciones enel 24,5% y la estancia media en 22 días; eneste caso, el coste por hospitalización su-peraría los 1.200 millones de euros anuales.

Según lo mencionado, el coste sanitarioanual para el SNS de España superaría fá-cilmente los 3.000 millones de euros paralos pacientes adultos con dolor crónico, delos cuales la mitad corresponderían aldiagnóstico y seguimiento en consultasmédicas. Además, si a dicho importe le su-mamos el coste correspondiente a los ado-lescentes con dolor crónico y a todos lospacientes con dolor agudo (no crónico), elimporte soportado por el SNS español de-

rivado del padecimiento del dolor es muysuperior al señalado.

Con las estimaciones realizadas elcoste sanitario anual soportado por el SNSsería entre 642 y 760 euros por paciente yaño con dolor crónico. Esta cifra resultamuy inferior a la que señalan otros autoresespañoles, que cifran en unos 2.911-3.335euros el coste para los pacientes tratadospor especialistas del dolor y en unos 3.563-4.797 euros para los demás pacientes condolor crónico. Otros autores consultados ci-fran en 4.836 euros los costes anuales parapacientes en Unidades de Dolor en Es-paña.

Como puede apreciarse, la homogenei-zación de los conceptos de recursos sanita-rios empleados en el tratamiento del dolor,así como las clases de dolor analizadas ylas poblaciones de referencia son pasosprevios para lograr que las cifras resultan-tes sean comparables. En cualquier caso,vale la pena resaltar que esta informaciónreferente a los costes de los tratamientos,o de la enfermedad, como es llamada poralgunos, sirve para enfatizar los esfuerzoseconómicos que una sociedad lleva a caboen un determinado ámbito y para gestionarmejor los presupuestos públicos compro-metidos en esa tarea.

COSTES INDIRECTOS ASOCIADOSAL DOLOR EN ESPAÑA

Como ya hemos comentado anterior-mente el dolor crónico es uno de los princi-pales problemas de salud pública. Lasrepercusiones socioeconómicas que ge-nera, el cambio que introduce en las con-ductas de quienes lo padecen, la

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repercusión que tiene en el ámbito laboral,la importancia en relación con sufrimientode las personas que lo padecen hacen queimpacto en el terreno sanitario, familiar, la-boral y social sea muy elevado tanto desdeel punto de vista cuantitativo como cualita-tivo. Baste señalar, que el dolor es el sín-toma de consulta más frecuente por partede la población, sin que en muchos casoslos pacientes reciban una solución ade-cuada a su problema.

Para cuantificar el impacto económicodel dolor, la aproximación de los estudiosde costes de la enfermedad resulta ade-cuada, ya que este tipo de enfoques sonmuy útiles a la hora de cuantificar la verda-dera dimensión de un problema de saludcomo el dolor. Este tipo de estudios permi-ten revelar la influencia de las enfermeda-des sobre la utilización de los recursossanitarios y sociales lo que, junto con otrosfactores epidemiológicos, nos informa de lacarga o impacto socioeconómico de la en-fermedad sobre la sociedad.

En economía de la salud, los estudios decoste de la enfermedad son una herra-mienta válida y empleada con asiduidadpuesto que pueden constituir el punto departida para la elaboración de estudios deevaluación económica, en la medida quelos efectos de un nuevo tratamiento puededar lugar a una variación en las pautas deutilización de los recursos sanitarios y so-ciales existentes. Por tanto, este tipo detrabajos son un primer paso para poste-riormente evaluar las diferentes interven-ciones, considerando conjuntamente lasdimensiones de coste y efectividad.

Para la realización de este tipo de estu-dios existen dos enfoques alternativos: de

arriba abajo (top- down) y de abajo a arriba(bottom-up). En el enfoque tipo top-down,se parte de datos agregados, generalmenteprocedentes de registros oficiales o de es-tadísticas, para estimar el coste asociado auna enfermedad o problema de salud enuna determinada población. El enfoquebottom-up consiste en el seguimiento deuna muestra de pacientes sobre los que seestudia la utilización de los recursos sani-tarios y sociales empleados. En los casosen los que existe suficiente informaciónepidemiológica de calidad, es posible extra-polar los resultados estimados a nivel po-blacional. La utilización de uno u otrodependerá de la evidencia existente y delos datos a los que se tiene acceso.

En los estudios de coste de la enferme-dad los costes que deben tenerse en cuentadependen de la perspectiva empleada en elanálisis. Si la perspectiva de interés es la delfinanciador sanitario, entonces los recursossanitarios empleados en la prevención y tra-tamiento de una enfermedad o problema desalud son los indicados para integrar el aná-lisis. En cambio si la perspectiva de interéses la del financiador público, en general, en-tonces además de los recursos sanitarios fi-nanciados públicamente, se deberíaconsiderar los servicios de atención o cui-dados formales prestados financiados públi-camente a personas con limitaciones en suautonomía y las prestaciones de baja labo-ral que ocasionan las enfermedades. Encambio si la perspectiva es la social, enton-ces nuestro objetivo sería estimar el im-pacto económico de la enfermedadrecogiendo todos los recursos empleados operdidos a consecuencia de una enferme-dad o problema de salud con independenciade quién financie el recurso empleado osobre quién recaiga la pérdida analizada.


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Por tanto en un estudio de carga de laenfermedad, con una perspectiva social,las partidas de costes a estudiar serían loscostes directos sanitarios (hospitalizacio-nes, consultas médicas, atención farma-céuticos, pruebas diagnósticas,…); loscostes directos no sanitarios (cuidados so-ciales formales, cuidados prestados por lasfamilias, también denominados cuidadosinformales, etc); los costes indirectos gene-rados por las pérdidas laborales ocasiona-das por las enfermedades, ya sean bien porincapacidades temporales o permanentes,y las pérdidas de productividad producidaspor la mortalidad prematura; y, por último,los costes humanos o intangibles referidosa la pérdida de calidad de vida relacionadacon la salud.

Los trabajos existentes en la literaturasobre la carga de la enfermedad relaciona-dos con el dolor demuestran que el peso delos costes indirectos es muy superior al delos costes directos. Así en un estudio reali-zado en 201 pacientes con artritis reuma-toide en el Hospital Clínico San Carlos, elcoste medio anual era de 10.419 dólares(entre 8.000 y 13.000 euros). Los costes di-rectos representaron el 70%, dentro de loscuales los costes directos sanitarios repre-sentan el 40% (28% del total) del total decostes directos, y los costes directos no sa-nitarios el 60% (42% del total). Las pérdidaslaborales sumaron el 30% del total de cos-tes. Por tanto, los costes no sanitarios re-presentaban algo más del 70% de la cifra decostes estimada para este tipo de pacien-tes.

Centrándonos en el análisis de los cos-tes no sanitarios, un trabajo de Oliva yOsuna estimaron que más de 353.000 per-sonas con artritis reumatoide reciben cui-

dados informales, los cuales, superándoseen un 37% de los casos las 40 horas sema-nales de cuidados. Ello suponía que para elaño 2002, se prestaban más de 625 millonesde horas de cuidado en España a personasque padecen artritis reumatoide. La tra-ducción a cifras monetarias del coste deestos cuidados varía según el escenarioempleado, siendo la estimación del escena-rio medio del orden de más de 3.300 millo-nes de euros.

Para tener una aproximación de loscostes laborales asociados al dolor LópezBastida y Oliva, utilizaron las cifras de po-blación activa del año 2009 y de los datos deprevalencia del dolor y de días perdidos pordolor procedentes del estudio Europeo“Pain in Europe”. Encontrando que las jor-nadas laborales perdidas en España a con-secuencia del dolor ascendían a 38 millonesde jornadas, lo que se traduce en unos cos-tes de 1.800 millones de euros de pérdidaslaborales por incapacidad temporal, asig-nando un coste por día de trabajo perdidode 47 euros/día.

En otro estudio que emplea cifras delInstituto Nacional de la Seguridad Socialsobre Incapacidad Temporal, Oliva estimaen 2.488 millones de euros las pérdidas la-borales asociadas a incapacidad temporalocasionadas en el año 2005 por el grupo deenfermedades del sistema osteomusculary del tejido conjuntivo, lo que representa el24,3% de las pérdidas laborales totales aso-ciadas a todas las enfermedades y proble-mas de salud. En lo relativo a la estimaciónde las pérdidas laborales por incapacidadlas enfermedades del sistema osteomuscu-lar y del tejido conjuntivo representaban el39,1% de las bajas por incapacidad perma-nente, por lo tanto, el coste imputable por

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IP a las enfermedades del sistema osteo-muscular y del tejido conjuntivo se estima-ría en 7.263 millones de euros.

Por último López Bastida y Oliva esti-man que los costes intangibles en Españaestarían en una franja de entre 34.000 a51.000 millones de euros, cifra que identi-fica la pérdida social generada por el em-peoramiento en la calidad de vidaproducida por el dolor crónico.

En resumen, una primera aproxima-ción de los costes no sanitarios (costes di-rectos no sanitarios o informales, costes dela incapacidad temporal y costes de la in-capacidad permanente) del dolor crónicoen España nos acercan a una cifra esti-mada de en torno a los 14.000 millones deeuros, tomando como año base el 2009. Ellorepresentaría aproximadamente un 1,5 %del Producto Interior Bruto (PIB) españoldel 2009. No obstante, se debe subrayar queesta cifra ha sido estimada únicamente conparte de las patologías asociadas al dolor.Otros estudios realizados, señalan que loscostes totales de las enfermedades mús-culo-esqueléticas podrían representarhasta el 3,4% del PIB, siendo los costes nosanitarios tres veces mayores que los sani-tarios. Hay que señalar que existe una evi-dente escasez de estudios de este tipo enEuropa y España. Por ello es necesario in-sistir en la necesidad de avanzar en el co-nocimiento sobre el coste social del dolorcrónico con trabajos de investigación espe-cíficos en este campo.

CONCLUSIONES

Los efectos del dolor no se limitan aefectos económicos, ya sean costes direc-

tos y costes indirectos, sino que generanpérdidas en la calidad de vida de los pa-cientes y en su bienestar.

En resumen, el dolor crónico tiene efec-tos muy importantes tanto desde el puntode vista de la calidad de vida de los pacien-tes, como desde una óptica económica. Lacarga económica es superior a la de otrasenfermedades, siendo los costes indirectosla partida más significativa muy por en-cima de los costes directos sanitarios.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Antoñanzas, F. Los costes sanitarios deldolor en España. Medical Economist, 5 denoviembre de 2010.

EFIC. www.efic.org

Fundación GRÜNENTHAL. Aspectos So-cioeconómicos del Dolor. http://www.grunen-thal.es/cms/cda/_common/inc/pageelements/preview.jsp? contentItemId=58100190

Lajas C, Abasolo L, Bellajdel B, Her-nandez-Garcia C, Carmona L, Vargas E,Lazaro P, Jover JA. Costs and predictors ofcosts in rheumatoid arthritis: a prevalence-based study. Arthritis Rheum. 2003 Feb 15;49(1): 64-70

López Bastida J, Oliva J, PeresteloPérez L, Serrano Aguilar P,. The EconomicCosts and Health-Related Quality of Life ofPeople with HIV and AIDS in the CanaryIslands, Spain. BMC Health Service Rese-arch 2009; 9 (1): 55-62.

López Bastida J, Oliva Moreno J, Se-rrano Aguilar P, Perestelo Pérez L. The so-


189

cial economics costs and quality of life ofAlzheimer disease in Spain. Neurology.2006; 67(12): 2186-91.

López Bastida J, Oliva Moreno. Los cos-tes del dolor crónico en España. 2009.Fuinsa.

Oliva J, Osuna R. Los costes de los cui-dados informales en España. Presupuestoy Gasto Público 2009; 56: 163-181.

Oliva J. Pérdidas laborales ocasionadaspor las enfermedades y problemas de saluden España en el año 2005. Instituto de Es-tudios Fiscales (mimeo, 2010)

Oliva J., López Bastida J, et al., The so-cioeconomic costs of Mental Illness in

Spain. The European Journal of HealthEconomics 2009;10(4):361-9.

Pain in Europe Survey. http://www.pai-neurope.com

Phillips C.J., Economic burden of chro-nic pain, Expert Rev Pharmacon Outco-mes Res 6 (2006), pp. 591–601.

Phillips et al. “Prioritising pain in policymaking: The need for a whole systemsperspective”. Health Policy Volume 88, Is-sues 2-3, December 2008, Pages 166-175.

Villoro, R. López Bastida, J, Oliva J eHidalgo, A. The social costs of chronic painin Spain. Symposium Social Impact of Pain.Bruselas 2010. (www.imw.es).

POLÍTICAS SANITARIAS EN TORNO A LA CRONICIDADDEL DOLOR

Dra. Pilar Román SánchezCoordinadora de la Estrategia de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud

POLÍTICAS SANITARIAS EN TORNOA LA CRONICIDAD DEL DOLOR

Seis millones de españoles padecendolor crónico. Nueve de cada diez lo sufrendurante más de un año y tres de cada cua-tro tienen, además, depresión o ansiedadsecundarias. Setecientos mil personassienten un dolor intenso. La mitad de ellosdesea morir a causa del dolor y en la otramitad el dolor controla su vida.

El 80% de los pacientes que son some-tidos a un procedimiento quirúrgico pade-cen dolor en el postoperatorio que esinsuficientemente tratado.

El dolor quintuplica el consumo de re-cursos sanitarios y eleva la carga asisten-cial en los diferentes niveles de atención.El coste directo aproximado en Españaes de unos 15 millones de euros y el gastode los días de baja laboral que produce su-pone un coste de 367 millones anuales.

A pesar de estos datos demoledores,el abordaje del dolor en España estálejos de ser el adecuado. Esta realidad

no es ajena al resto de los países occi-dentales.

Los expertos coinciden en que la sensi-bilidad de la comunidad científica y de losgobiernos debe aumentar para garantizarel alivio del dolor.

“El acceso al tratamiento del dolor esun derecho humano fundamental”, afirma-ron los delegados de cada uno de los 84 pa-íses participantes en la CumbreInternacional del Dolor, realizada en Mon-treal, Canadá, y organizado por la Asocia-ción Internacional para el Estudio delDolor (IASP), en 2010.

Según la Declaración de Montreal, lasprincipales razones por las cuales el con-trol del dolor es inadecuado en gran partedel mundo son:

• Acceso inapropiado al tratamiento dedolor agudo causado por un traumatismo,cirugía, exploraciones médicas o enferme-dad terminal. Tampoco se reconoce que eldolor crónico es un grave problema desalud que requiere acceso al control del

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POLÍTICAS SANITARIAS EN TORNO A LA CRONICIDAD DEL DOLOR

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mismo del mismo modo que cualquier otraenfermedad crónica.

• Falta de conocimiento de los profesio-nales de la salud en relación con los meca-nismos y el tratamiento del dolor.

• El dolor crónico, con o sin diagnóstico,está muy estigmatizado.

• La mayoría de los países carecen deuna política nacional o tienen políticas in-adecuadas en relación con el tratamientodel dolor como un problema de salud, inclu-yendo un nivel inadecuado de investigacióny educación.

• Hay severas restricciones a la dispo-nibilidad de opioides y otros medicamentosesenciales para el tratamiento del dolor. LaOrganización Mundial de la Salud estimaque 5 millones de personas viven en paísescon bajo acceso a los medicamentos con-trolados y tienen un acceso insuficiente altratamiento del dolor moderado a intenso.

El objetivo de esta declaración es ase-gurar que los países tienen el conocimientoy apoyo para establecer leyes, políticas ysistemas que ayuden a los que sufren a quereciban asistencia del dolor totalmenteadecuada.

Los delegados a la Cumbre Internacio-nal del Dolor propusieron que todas laspersonas tienen derecho a:

1. Acceso al tratamiento del dolor, sindiscriminación.

2. Acceder a una gama adecuada de es-trategias efectivas de manejo deldolor con el apoyo de las políticas y

procedimientos adecuados para cadasituación particular.

3. Acceder a medicamentos adecuados,incluyendo y no limitando, a los opiá-ceos así como a los profesionales dela salud capacitados en el uso de di-chos medicamentos.

4. La evaluación y tratamiento por unequipo adecuado de educación y for-mación interdisciplinaria en todoslos niveles de atención.

5. Un marco de políticas de salud que,en el manejo de tratamiento para ali-viar el dolor en el entorno social, eco-nómico y legislativo, es compasivo,comprensivo y bien informado.

6. Acceder a las mejores prácticas,métodos no farmacológicos del tra-tamiento del dolor (que van desdela relajación y los métodos de fisio-terapia para el tratamiento máscomplejo cognitivo-conductual) yespecialistas en los métodos de in-tervención, dependiendo de los re-cursos del país.

7. Los profesionales de la salud debentener la obligación de ofrecer a unpaciente con dolor una atención ra-zonablemente cuidadosa y compe-tente en el campo, asegurando lasmejores prácticas.

8. Los gobiernos y todas las institucio-nes de salud deben establecer leyes,políticas y sistemas que ayuden apromover – no inhibir – el acceso altratamiento del dolor.


193

La Plataforma Europea Impacto So-cial del Dolor (Societal Impact of Pain -SIP), que incluye a numerosas organizacio-nes interesadas, fue creada en 2010 comoiniciativa conjunta de la Federación Euro-pea de capítulos de la Asociación Interna-cional para el Estudio del Dolor (IASP) y lacompañía farmacéutica GrünenthalGmbH. Reconoce al dolor crónico comouna enfermedad en sí misma.

Sus objetivos son:

• Aumentar la concienciación de la im-portancia del impacto económico que tieneel dolor en nuestras sociedades y sistemassanitarios.

• Intercambiar información y compartirlas mejores prácticas entre todos los paísesmiembros de la Unión Europea.

• Desarrollar y fomentar estrategias ypolíticas a nivel europeo para mejorar laasistencia al dolor en Europa.

Han especificado las recomendacionesclave y los factores críticos para alcanzarlas características deseables en las estra-tegias nacionales de los estados miembros,desarrollando cada uno de los puntos.

Han desarrollado una Hoja de Rutapara la Acción con siete objetivos estraté-gicos para su implementación en los esta-dos europeos y el “Road Map Monitor”para supervisar los progresos de los distin-tos países. Han establecido recomendacio-nes para indicadores de calidad en elmanejo del dolor crónico y el uso de las me-jores prácticas europeas para la reinser-ción laboral de los pacientes con dolorcrónico.

Por su parte, la Organización Mundialde la Salud ha realizado una declaraciónpara garantizar el equilibrio en las políticasnacionales sobre sustancias fiscalizadasbasada en el principio central del equili-brio, con una obligación doble de los go-biernos consistente en garantizar la

Figura 13.1.

194


adecuada disponibilidad para fines médi-cos y científicos y, a la vez, impida el abuso,desvío y tráfico de dichas sustancias. Todoello asentado en un imperativo cuádrupleque se sustenta en fundamentos legales,políticos, de salud y morales.

En España se ha desarrollado una Es-trategia para el abordaje de la cronici-dad en el Sistema Nacional de Salud con

la participación de todas las ComunidadesAutónomas, Asociaciones de Pacientes ySociedades Científicas Profesionales. Eldolor está considerado en sí mismo comouna patología crónica y, como tal, su abor-daje debe basarse en los principios recto-res de la Estrategia y está contemplado ensus seis líneas estratégicas.

Actualmente se están consensuando losindicadores necesarios para implementaruna estrategia nacional del dolor comoparte integrante de la Estrategia para elabordaje de la cronicidad.

El ministerio de Sanidad, Política Sociale Igualdad ha establecido los Estándares yRecomendaciones de Calidad y Seguri-dad de las Unidades Multidisciplinariasdel Tratamiento del Dolor. En la organiza-ción y gestión de dichas unidades se reco-mienda que el modelo asistencial debe

Figura 13.2.

Figura 13.1.


195

basarse en una estrategia de atención siste-mática, vinculada al nivel de necesidadesdel paciente, especializando la atención enla punta de la pirámide de acuerdo con el es-quema de cuidados al paciente crónico des-arrollado por la Kaiser Permanente(EE.UU.), adoptado en la estrategia delNHS inglés. En la punta de la pirámide sesituaría la unidad del dolor, la cual debe co-laborar con otras unidades, especializadaso dependientes de atención primaria, en elmanejo del paciente con dolor crónico com-plejo.

Se aconseja establecer una red asisten-cial reorientando la atención centrada enepisodios a otra que garantice la continui-dad asistencial superando los límites es-trictos del hospital para integrarse en unared articulada en torno al proceso asisten-cial. Se definen los tiempos de demora, lastipologías de unidades, la relación conatención primaria, los criterios de deriva-

ción y los criterios de inclusión y exclusión.En la Tabla 1 se puede observar el dife-

rente acceso a Unidades de dolor multidis-ciplinares de alta especialización en paísesoccidentales

En la Tabla 2 vemos la distribución deunidades de cualquier tipología por comu-nidad autónoma

En Diciembre de 2.012 se publica el RD1675/2.012 por el que se regulan las recetasoficiales y los requisitos especiales de pres-cripción y dispensación de estupefacientespara uso humano y veterinario que facilitala prescripción impidiendo el uso indebidoo el tráfico de los mismos.

El desarrollo de planes y estrategias enlas diferentes comunidades autónomas esdispar. En Andalucía existe El Plan Anda-luz a las personas con dolor 2010-2013 yGuías de Práctica Clínica sobre el Uso Se-

Figura 13.4.

196


Tabla 13.1.

IASP. Pain. Clinical updates 2011.

Tabla 13.2. Distribución de unidades de dolor por comunidad autónoma


197

guro de Opioides en Pacientes en SituaciónTerminal editada por la Consejería de Sa-nidad.

En Galicia se ha desarrollado reciente-mente la Estrategia de Atención Integral alPaciente con Dolor.

En la Comunidad Valenciana, Asturias,Murcia, Madrid y Euskadi existen Planespara la Atención de Pacientes en SituaciónPaliativa.

A pesar de los avances en el desarrollode planes y recomendaciones de los últi-mos años y de la mayor conciencia de losprofesionales y pacientes sobre los deberesy derechos que les asisten respecto aldolor, queda aún mucho camino por reco-rrer para que la atención a las personas

con dolor se ajuste a sus necesidades.BIBLIOGRAFÍA

1. Declaration of Montreal. Declarationthat Access to pain management is a fun-damental human right. International PainSummit of the International Association forthe Study of Pain (IASP).

2. Recomendaciones de SIP sobre laimplementación europea de indicadores decalidad en el manejo del dolor crónico nomaligno. Bajo la supervisión de: ProfesorPedro J. Saturno, Facultad de Medicina,Universidad de Murcia, España. Versiónborrador propuesta por el grupo de trabajode expertos de SIP. Bruselas, 14 de mayo de2013. www.sip-platform.eu.

3. Propuesta para la acción: Uso de las

Tabla 13.3.

198


mejores prácticas europeas para la rein-serción laboral de los pacientes con dolorcrónico. www.sip-platform.eu.

4. A Road Map for Action, 2011:http://www.efic.org/userfiles/file/THE%20SOCIETAL%20IMPACT%20OF%20PAIN%20%20A%20ROAD%20MAP%20FOR%20AC T I O N % 2 0 % 2 0 d o c u -ment%2026%2005%202011.pdf.

5. European Road Map Monitor 2011.www.sip-platform.eu. Shttps://www.kaiser-permanente.org/ocietal Impact of Pain.

6. Garantizando el equilibrio en las po-

líticas nacionales sobre sustancias fiscali-zadas: orientación para la disponibilidad yaccesibilidad de los medicamentos fiscali-zados. www.who.int.

7. Programas de seguridad del pa-ciente en las unidades de tratamiento deldolor. INFORMES DE EVALUACIÓN DETECNOLOGÍAS SANITARIAS. AETSA2009 / II Ministerio de Ciencia e Innovación477-11-088-0. Ministerio de Sanidad, PolíticaSocial e Igualdad.

8. Unidad del dolor. Estándares y reco-mendaciones de calidad y seguridad. Infor-mes, estudios e investigación 2011. Ministerio

“dolor crÓnico enfermedad en sÍ misma” xiii reuniÓn de ...€¦ · en 1942, el cirujano...

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