AnalgésicosEscuela de Parteras

Facultad de Medicina - Universidad de la República

Dr. Pedro GrossoDepartamento de Farmacología y Terapéutica

Definición según la OMS: “EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE ORIGINADA POR UNA LESIÓN O UNA ALTERACIÓN FUNCIONAL DE LOS TEJIDOS.”

Dolor

● Según curso temporal:○ Agudo ○ Subagudo○ Crónico

Dolor - Clasificación

} adaptativo

} maladaptativo

● Según patogenia:○ Nociceptivo → Nociceptores○ Neuropático → SN: Periférico o Central

● Respuesta a un estímulo nocivo, desencadenado por una amplia gama de noxas (infecciones, lesiones físicas, mecánicas, etc.)

Inflamación

● Fases:○ Aguda: vasodilatación transitoria, aumento de permeabilidad

vascular.○ Subaguda: infiltración celular.○ Crónica: proliferación, degeneración, fibrosis

● Manifestaciones clínicas: Rubor, dolor, calor y tumoración.

● Respuesta del organismo frente a sustancias endógenas conocidas como pirógenos endógenos o tóxicos que aumentan los niveles de PGE2 en el hipotálamo.

● Elevación de la temperatura corporal por encima del valor normal de 37ºC +/- 1ºC.

Fiebre

¿Qué es el dolor obstétrico?

Puede producirse dolor relacionado el embarazo en diferentes situaciones:

Dolor en el embarazo International Association for the Study of Pain, September 2007. www.iasp-pain.org.

- Después del parto, más del 70% de las madres informan dolor agudo o crónico.

- Durante la cesárea (CS), ocasionalmente si existe un bloqueo de nervios de calidad deficiente o una cirugía prolongada.

- Durante el trabajo de parto, 95% de las mujeres informan dolor;

¿Y el dolor no obstétrico durante el embarazo?

- Es frecuente.- En general es suficiente con el uso de “analgésicos comunes”, unos días de reposo y la educación de la paciente.

Dolor en el embarazo

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- La implicancia más importante es la posible toxicidad o teratogenicidad de los fármacos o intervenciones.

- El problema surge con el dolor crónico.

Causas de dolor no obstétrico:Dolor en el embarazo

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- Dolor crónico previo al embarazo!

- Dolor neuropático (túnel del carpo, la meralgia parestésica, la compresión de nervios intercostales bajos y el dolor en la cicatriz de unacesárea previa).

- Musculoesquelético (Muy frecuente)

● ⅔ → Dolor de espalda (sobretodo lumbar bajo).

● ⅕ → Dolor pélvico.

- Migraña (3%. Tiende a mejorar con el propio embarazo)

Consideraciones a tener en cuenta sobre fármacos y embarazo…

- A excepción de moléculas grandes como por ejemplo la insulina y la heparina, casi todos los medicamentos cruzan en cierto grado la circulación placentaria.

- Clasificación de FDA sobre seguridad (toxicidad y teratogenicidad).

Dolor en el embarazo

Son fármacos que eliminan o disminuyen el dolor sin provocar alteraciones importantes de la conciencia ni otras sensaciones.

Analgésicos

OpioidesAINEs

Otros: AnestésicosCoadyuvantes

● Mecanismo de acciónInhiben la COX de forma no selectiva yreversible, y por tanto la síntesis de Prostaglandinas (PG).

● Efectos farmacológicos: ○ Analgésico○ Antipirético○ Antiinflamatorio ○ Antiagregante plaquetario

Antiinflamatoriosno esteroideos (AINEs)

COX1: constitutivaCOX 2: inducible

} La eficacia relativa para cada unapuede variar entre distintos aines

Efectos farmacológicos: Analgésico● Los AINE son eficaces frente a dolores leves a moderados. ● Su techo analgésico es inferior al de los opioides .● En ciertos tipos de dolor como el inflamatorio, poseen gran

eficacia. ● Mecanismos de acción analgésica: central y periférico● Principales indicaciones como analgésicos son: cefalea,

dolor cólico, dolor postraumático, artrítico.

* Constituyen el primer escalón de la terapéutica según la OMS.

AINEs

Efectos farmacológicos: Antiinflamatorio● Las PG y TX son importantes mediador inflamatorios, por

lo que al inhibir la enzima responsable de su síntesis se obtiene importantes efectos antiinflamatorios como:○ Reducen actividad sensibilizadora de terminaciones sensitivas.○ Reducen actividad vasodilatadora y quimiotáctica.

● Más eficaces para frente a inflamación aguda que crónica.

● La mayor parte de su efecto se debe a la inhibición de la isoforma COX2.

AINEs

Efectos farmacológicos: Antipirético

● Es secundario a la inhibición de la formación de PG, principalmente E2, que es el mediador local en el termostato hipotalámico cuando se produce fiebre.

● No interfieren en aumentos de la temperatura corporal mediados por el ejercicio o el incremento de la temperatura ambiente.

AINEs

Efectos farmacológicos: Antiagregante plaquetario.

● El Tromboxano interviene en la agregación plaquetaria.

● No la comparten todos los AINES aunque sea consecuencia de la inhibición de la COX1.

● Producido principalmente por el AAS debido a su inhibición irreversible sobre la COX1

AINEs

AAS → Efecto cardioprotector

AINEs

AINEs - Farmacocinética

Gastrointestinales● Son los más frecuentes

● Mecanismos:○ Efecto sistémico por inhibición de la producción de PG a nivel

epitelial gástrico.○ Efecto local, directo, por irritación de la mucosa gástrica.

● Menores (15-25%): pirosis, dispepsia, gastritis, etc.● Mayores (menor incidencia): Hemorragia digestiva, Úlcera

GD, perforación, etc.

AINEs - Efectos adversos

El riesgo aumenta con la edad, el antecedente UGD y/o HDA y la asociación con GCC o de antiagregantes plaquetarios. El riesgo es diferente según el AINE y es un efecto dosis dependiente.

AINEs con + riesgo GI:

- Ketokorolac - Piroxicam - Indometacina - Ketoprofeno - Naproxeno - AAS a dosis mayores a las antiagregantes

Cardiovasculares

● A mayor selectividad para la COX2 → mayor riesgo! (Coxibs y diclofenac)

● Aumento en incidencia de IAM, accidente cerebrovascular y trombosis.

● El riesgo aumenta en pacientes con antecedentes CV y factores de riesgo CV.

AINEs - Efectos adversos

Renales

● Agudo: reducción de PG renal lo que produce retención de agua y electrolitos.

● Crónico: Nefropatía crónica por AINES.

→ Ejercen poco efecto sobre la f(x) renal y la PA en individuos normales.

→ En ptes con ICC, IH y alteraciones del SRAA pueden producir retención de agua y sodio.

AINEs - Efectos adversos

Otros● Fenómenos de hipersensibilidad:Puede ir desde rinitis hasta shock anafiláctico.No son cruzadas para otros AINES.

● Hematológicas:Poco frecuentes, pero graves.Agranulocitosis y anemia aplasia (sobre todo con Dipirona)

● Hepáticos:Hepatotoxicidad descrita para dosis altas de paracetamol.

AINEs - Efectos adversos

● En las horas previas al parto se observa aumento de la expresión de la COX-2 en el miometrio y aumento de las prostaglandinas E2 y F2alfa. En este sentido se ha demostrado que los AINEs prolongan la gestación. ○ Se han ensayado (sin indicación formal) la utilización de AINEs

(indometacina) para prevenir el parto pretérmino; ○ sin embargo esto conlleva un cierre del conducto arterioso y una

perturbación de la circulación fetal.

AINEs - Seguridad en el embarazo

Por tanto el embarazo y cuanto más cercano al término, son contraindicaciones relativas para utilizar todos los AINEs

● Los AINEs, en particular AAS en el final del embarazo puede agravar el riesgo de hemorragia postparto y aumento de mortalidad perinatal.

- Paracetamol es un fármaco relativamente seguro. Es categoría B y debe utilizarse con cuidado valorando riesgo beneficio. Es el fármaco de elección en dolores leves y moderados por el perfil de seguridad que ha demostrado. La toxicidad hepática sólo se ve a altas dosis.

- Ibuprofeno es categoría B, se puede considerar antes de la semana 32 de gestación.

AINEs - Seguridad en el embarazo

“Se debe evitar el uso de AINE en el primer trimestre por el riesgo de aborto, y en el segundo y tercer trimestres por el riesgo de presentar oligohidramnios o causar un cierre prematuro del ductus y afectar la circulación fetal.”

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AINEs - Seguridad en el embarazo

Definiciones y conceptos

Opiáceo es aquella sustancia obtenida del opio, como la morfina y la codeína.

Opioides son sustancias que actúan en el mismo sitio de acción que los opiáceos.

● opioides endógenos → endorfinas (β endorfina, encefalinas y endomorfinas) ● opioides exógenos → fármacos

→ Tienen elevada afinidad por los receptores (R) opioides.

→ La activación de estos R produce analgesia de elevada intensidad, producida principalmente en el SNC

Mecanismo de acción

Opioides

Opioides

ClasificaciónOpioides

Opioides mayores: morfina, metadona, fentanilo.

Opioides débiles o menores: codeína, tramadol.

Agonistas puros

Agonistas-antagonistas mixtos

Agonistas parciales

Antagonistas

● Fármaco prototipo

● Ampliamente utilizado

● Mecanismo de Acción: Agonista puro del receptor μ opioide.

● Efectos Farmacológicos: Sus efectos son dependientes de la dosis.

● La analgesia se da a diferentes niveles! Incluso lo subjetivo-ansioso (acción a nivel límbico y cortical)

Opioides - Morfina

Perfil de efectos

Opioides - Morfina

Farmaco- cinética

Opioides - Morfina

Tolerancia y dependenciaTolerancia: Acortamiento en la duración de acción o disminución de la intensidad de la respuesta. Se desarrolla mas fácilmente para las acciones depresoras (analgesia, depresión, etc.) que para miosis y GI.

Dependencia: La suspensión brusca del opioide y/o la administración de un antagonista desencadena un sd de abstinencia

Opioides - Morfina

● Metadona: 10 veces mas potente que la morfina● Fentanilo: 50 a 150 veces mas potente que la morfina

● Codeína: derivado de la morfina con potencia analgésica menor.

● Tramadol: potencia analgésica menos que la morfina

Otros opioides

ANALGESICOS OPIACEOS-Las pacientes en tratamiento crónico con opioides deberían reducir la dosis a la mínima efectiva. La suspensión de los opioides nunca debe realizarse de forma abrupta.

Están catalogados como categoría B ó C. Son fármacos relativamente seguros, no se observa un aumento de la incidencia de defectos congénitos, deben evitarse los tratamientos prolongados.

- Síndrome de abstinencia fetal que se ve de 2 a 6 días después del parto.- Su administración cercana al parto predispone a depresión respiratoria y a disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca frente a episodios de hipoxemia.

Dolor en el Embarazo - Fármacos

- Analgesia peridural

Dolor en el Trabajo de Parto

Tratamiento farmacológico del DOLOR?

- Ante la sospecha de un embarazo, lo primero que hay que hacer es minimizar el uso de fármacos y optimizar las terapias no farmacológicas, siempre y cuando esto sea posible.

- La mayoría de los medicamentos y las terapias que se usan en el tratamiento del dolor no han sido probados en estudios controlados durante el embarazo, y los datos actuales sugieren que el uso de cualquiera de ellos, incluso de los catalogados como B, debe sopesarse con el riesgo posible para el feto a corto y a largo plazo.

- Su tratamiento debe ser interdisciplinario y humanizado, teniendo en cuenta las implicaciones para la madre y el feto.

Manejo del dolor en las mujeres embarazadas