universidad nacional autonoma de mexico instituto de estudios avanzados de enfermeria puebla, puebla...

 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERIAPUEBLA, PUEBLA

SEDE IGUALA, GUERRERO

MATERIA:NEONATOLOGIA

PROFESORA:MARGARITA VIVERO SALGADO

ALUMNA:

NORMA ALARCON RODRIGUEZ 

TEMA :TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. En el trauma craneal hay repercusión neurológica con disminución de la conciencia, síntomas focales neurológicos y amnesia postraumática.

CAUSAS:

Los mecanismos de producción en orden de frecuencia son:

1º Accidentes de tráfico, ocasionan entre 50% y el 70% de

los traumatismos craneoencefálicos. 2º Caídas de altura, la mayoría en niños de 3 a 4 años. De

15% a 30% de los casos.

3º Otras causas: juegos, actividades deportivas, maquinaria agrícola, maltrato, que suponen entre 15% a 20% restante.

Es necesario incluir el maltrato infantil incluyendo las heridas por armas de fuego, en el diagnóstico diferencial de todo traumatismo craneoencefálico.

1. LESIÓN PRIMARIA:Lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente después y hasta 6 – 24 horas del impacto.

2. Estático: Agente externo que se aproxima al cráneo produce lesiones focales.

3. Dinámico: lesión por aceleración y desaceleración produce lesiones difusas.

FISIOPATOLOGIA

2. LESIÓN SECUNDARIASon aquellas lesiones cerebrales provocadas

por una serie de insultos, sistémicos o intracraneales, que aparecen en los minutos, horas, e incluso primeros días postraumatismo, de origen sintónico y secundario a:• Hipotensión

• Hipoxemia• Hipercapnia• Acidosis. • Hipo/hiperglucemia.

• Anemia.

TCE. CLASIFICACIÓN

Clínica Sin fractura Con fractura *Fractura lineal *Fractura con hundimiento * Abierta * Cerrada

Nivel de conciencia

ECG TCE

14 - 15 leve

13 - 9 moderado

<9 grave

TCE. CLASIFICACIÓN

Severidad

Puntuación Grado

15 0

13 - 15 1

10 - 12 2

<10 3

TCE. VALORACIÓN

Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular

6. Obedece órdenes 5. Conversación

orientada5. Localiza el dolor

4. Retirada 4. Conversación desorientada

4. Espontánea

3. Flexión anormal 3. Palabras inapropiadas

3. A la orden

2. Extensión anormal

2. Sonidos incomprensibles

2. Al dolor

1. Nula 1. Nula 1. Nula

Escala Coma Glasgow en adultos

APERTURA OCULAR0 – 1 año = o > 1 año4 espontánea 4 espontáneo3 tras estímulos verbales 3 a los gritos2 tras estímulos dolorosos 2 tras estímulos dolorosos1 respuesta nula 1 respuesta nulaRESPUESTA MOTORA  0 – 1 año = o > 1 año5 localiza el dolor 6 obedece órdenes4 retirada en flexión 5 localiza el dolor3 flexión anómala ( decorticación) 4 retirada en flexión2 extensión ( descerebración) 3 flexión anómala ( decorticación)1 respuesta nula 2 extensión ( descerebración)

1 respuesta nulaRESPUESTA VERBAL0 – 2 años 0 – 5 años = o > 5 años5 llora normalmente, sonríe, se arrulla

5 palabras y frases adecuadas

5 orientado

4 llora 4 palabras inadecuadas

4 desorientado conversa con el examinador

3 llanto/chillido inadecuado 3 llora/chilla 3 palabras inapropiadas

2 gruñido 2 gruñe 2 sonidos incompatibles1 respuesta nula 1 respuesta nula 1 respuesta nula

Escala de Glasgow en pacientes pediátricos:

HISTORIA NATURAL DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

PERIODO PRE PATOGÉNICO

AGENTE:

Las causas más comunes que originan los traumas cráneo-encefálico son:

Accidentes automovilísticos. Caídas. Impactos por proyectiles de armas de fuegos. Golpes contundentes. Otros.

HUÉSPED:

Hombre más común entre los 2 años y 15 años .

Mayormente provocada por , accidente de transito , caídas , juegos , descuidos etc.

Mayor incidencia en niños que niñas .

MEDIO AMBIENTE: Cualquier sitio, lugar y/o persona, puede ser

favorable para un accidente, ó violencia intencional.

PERIODO PATOGENICO

CAMBIOS TISULARES

Ocurren inmediatamente después delimpacto y determina lesiones funcionales o estructurales, tanto reversibles como irreversibles. Como reacción al traumatismo, el daño primario puede inducir lesiones tisulares que se manifiestan después de un intervalo más o menos prolongado de tiempo tras el accidente.

SIGNO Y SINTOMAS:

Pérdida de conocimiento, confusión o somnolencia. Frecuencia respiratoria baja o caída de la presión arterial. Convulsiones. Fractura en cráneo o cara. Hematomas faciales. Herida en cuero cabelludo. Cefalea Hemorragia nasal y por la boca. Inquietud e Irritabilidad. Torpeza o falta de coordinación. Problemas con el lenguaje. Visión borrosa. Incapacidad para el movimiento de una o más extremidades. Rigidez de cuello. Vómitos. Cambios pupilares. Incapacidad para oler, ver y oír o percibir un sabor.

INCAPACIDAD:Hay tres categorías principales: 1. Impedimentos físicos: del habla, visión, el oído y otros impedimentos sensoriales; cefalea, poca coordinación, espasmos musculares, parálisis, convulsiones y problemas de insomnio. 2. Impedimento cognitivo; deficiencias en la memoria a corto o largo plazo, lentitud al pensar, dificultades para mantener la atención y concentración, dificultades en la comunicación, escritura, lectura, razón, planificación y juicio.

3. Impedimento psicosocial, emocional y del comportamiento: fatiga, cambios en el temperamento, negación, ansiedad, depresión, disminución de la autoestima, disfunción sexual, inquietud, falta de motivación, inhabilidad para el autocuidado, dificultad con el control emocional y para poder relacionarse con los demás.

COMPLICACIONES:

Edema cerebral.Hipertensión intracraneal.Infecciones.Problemas pulmonares.Diabetes insípida.Ulcera por decúbito.Convulsiones.Hemorragias gastrointestinales.

RECUPERACION:

Depende de :1. Extensión de lesiones primarias y secundarias.2. Neuroplasticidad.3. Otros mecanismos como. a- Restitución por toxicidad celular , disfunción metabólica,

edema , absorción y retorno de funciones.b- Sustitución por adaptación a la red neuronal , sinapsis ,

regeneración axonomielinica , y acción de neurotransmisores.

c- Expansión debido a la neuroplasticidad ,y el desarrollo neurobiológico.

d- Compensación mejorando mecanismo de aprendizaje , reorganización ,de conducta y física mental.

PREVENCION PRIMARIA

EDUCACIÓN Y PROMOCIÓN A SALUD:

La prevención se hace a través de la Educación. Este proceso debe ser de carácter obligatorio en las Escuelas y Colegios, donde debemos sembrar la semilla de la convivencia ciudadana, de conocer las leyes y aprender a respetarlas, DE PENSAR ANTES DE ACTUAR.

PROTECCIÓN ESPECIFICA

1. Utilice un cinturón de seguridad cuando conduzca o viaje en un vehículo motorizado.

2. Al viajar en automóvil, asegure siempre a su hijo en un asiento de seguridad para niños, asiento elevador o asiento convencional (dependiendo de la altura, peso y edad del niño) con el cinturón de seguridad.

3. Nunca conduzca cuando se halle bajo la influencia de alcohol o drogas.

4. Utilice un casco y asegúrese de que sus hijos utilicen uno al realizar algún deporte extremo

Evite caídas en el hogar al:

1. Utilizar una escalerita con barandilla para alcanzar objetos en repisas elevadas.

2. Instalar pasamanos en escaleras.

3. Colocar seguros en ventanas para evitar que los niños puedan abrirlas y caer.

4. Utilizar barreras de seguridad en la parte superior e inferior de las escaleras cuando hay niños en casa.

5. Practicar un programa de ejercicios con regularidad para mejorar su condición física, equilibrio y coordinación.

6. Reducir el peligro de tropezar retirando alfombras pequeñas y cables eléctricos sueltos.

7. Utilizar alfombrillas de hule para evitar resbalones en el baño.

8. Acudir al oftalmólogo con regularidad para examinar su visión.

9. Guardar armas de fuego descargadas en un armario cerrado o en una caja fuerte. Guarde las balas bajo llave en otro lugar.

PREVENCION SECUNDARIA

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:

1. Todos los pacientes deben ser evaluados mediante Rx de cráneo AP, lateral .

2. Pacientes sin factores de riesgo de lesión intracraneana deben ser observados por un período de 2 a 4 hrs, y si no presentan signos de alarma durante ese período, pueden ser dados de alta con indicación de reposo y observación en domicilio.

3. Los pacientes con factores de riesgo de lesión intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observación inicial, deben ser hospitalizados, y sometidos TAC y evaluación neuroquirúrgica.

4. Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente, sin signos de alarma, pueden ser dados de alta después de las primeras 24 hrs. con indicación de reposo y observación en domicilio.

PREVENCION SECUNDARIA El tratamiento es en relación al tipo de lesión y la severidad de este, y

puede ser únicamente médico o en combinación con cirugía. La vida del paciente y las secuelas que este pueda sufrir son totalmente

dependientes del manejó inicial que reciba, por lo que el tratamiento del poli traumatizado se divide en varias etapas:

1. Pre hospitalario.2. Urgencias3. Unidad de cuidados intensivos.4. Hospitalización.5. Extra hospitalario Cada uno de ellos realizado en áreas específicas y bajo un sistema

multidisciplinario, siendo esta la única manera de poder disminuir la morbilidad y la morbilidad en este tipo de casos.

PREVENCION TERCIARIA

REHABILITACIÓN

La rehabilitación debe iniciarse una vez superada la etapa aguda y en un Centro Específico, donde exista un equipo multidisciplinar dirigido por un médico rehabilitador y que tenga los siguientes profesionales:

Fisioterapeuta.Terapeuta ocupacional. Neuropsicólogo. Logopeda Trabajador social. Otros profesionales dependiendo de las circunstancias: psiquiatras, personal de enfermería, neurólogos, etc.

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

Nombre. B. S. M. Edad: 14 años Sexo: Masculino Fecha. 12-04-2009

DX MEDICO : T.C.E leve- moderado , Fractura lineal frontoparietal , Pequeño hematoma epidural sin efecto de masa Hematoma subdural .

1- PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD :

El paciente no goza en el momento de buena salud debido al accidente que le ocurrió, el sabe de su diagnostico médico que fue explicado por el médico especialista y otros miembros del equipo de salud, y a su vez refiere que quiere recuperarse rápidamente esta conciente que para eso debe ayudarse y al salir del hospital seguir con el control médico por consulta externa .

2.-PATRÓN NUTRICIONAL—METABOLICO.

El paciente inicia su hospitalización con líquidos endovenosos con solución salina a 80ml/h , dieta liquida tolerando la vía oral y después con dieta normal según orden médica presentando nauseas y vómito ocasionalmente es normal sin alteración del gusto.

3.-PATRON ELIMINACIÓN.

Orinas presentes , presentando 5 a 6 veces al día, color ámbar claro, volumen total en el turno 1.600ml., y líquido administrado 900ml durante el turno con un balance positivo de 700 ml en 24 hrs, abdomen globoso, sin masas, no dolor, con deposición anormal ya que presenta estreñimiento y manifestando no estar tomando nada para ayudar a la eliminación, ruidos peristálticos normales.

4- PATRÓN ACTIVIDAD----EJERCICIO:

El paciente presenta una movilidad normal en sus extremidades y evita movilizarse debido a vértigo además de la cefalea intensa, extremidades superiores con escoriaciones en codos.

Parte circulatoria: TA 100/60 mm/hg FC 70 por min., sin presencia de edema en miembros inferiores, hematoma en la cabeza que se extiende de región frontal a región occipital mas edema cerebral.

FR 20 por min. con expansión y simetría normales, fosas nasales permeables, sin presencia de ruidos respiratorios sobre agregados, no uso de músculos accesorios. Al ingreso de urgencias oxigeno por cánula nasal a 2 lts por min.

5- PATRON SUEÑO…..DESCANSO:

Estando enfermo se siente mal por que se aburre estando encerrado en el hospital, refiere no poder dormir bien ya que la luz y los ruidos que hay en el hospital lo molestan, y quisiera pronto regresar a su casa. 

6.- PATRON COGNITIVO—PERCEPTUAL. El paciente conserva su memoria retrograda aunque al ingreso presento amnesia postraumática, agudeza visual normal, con pupilas isocoricas normo reactivas a la luz, agudeza auditiva adecuada, pabellón auricular normal y conducto auditivo permeable, olfato normal, sensibilidad superficial y profunda conservadas hoja neurológica 14/ 15 por su somnolencia presento vértigo y mareos durante los primeros 2 días después del accidente.

7- PATRON AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO:

Paciente manifiesta no haber tenido situaciones difíciles últimamente excepto el accidente que sufrió, esta situación inesperada la han enfrentado con el temor, y preocupación por no saber que consecuencias le va a traer el accidente.

El paciente cree que su estado de salud le va a ocasionar dificultades , para el ciclo escolar que esta cursando y no quiere perder el año escolar.

8- PATRON ROL-----RELACIONES.

Vive con sus padres y dos hermanos estudia la secundaria, refiere llevarse bien con sus familiares y amigos.

9.- PATRON SEXUALIDAD----REPRODUCCION:

Paciente que refiere no tener novia solo amigas, pero que le gustan y atraen.

10.- PATRON DE ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS. 

Paciente que refiere no tener cambios que lo hayan llevado a una situación de estrés dedicado solo a estudiar y a su deporte favorito el futbol, y no necesitar de algún estimulante o droga para sentirse bien.

11.- PATRON VALORES------ CREENCIAS.

Paciente creyente de la religión aunque refiere no estar muy apegado a ella ya que solo acude a misa dos o tres veces al año.

VALORACION

Paciente masculino en su cuarto día de estancia hospitalaria el cual presenta:

Cefalea intensa Hematoma en cabeza Náuseas, vómito Vértigo Somnolencia Escoriaciones en codos Estreñimiento Aburrimiento temor

Temp 36ºC FC 70 por min FR 20 por min TA 100/60 mm/hg

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

1. Dolor agudo C/d: Estado en el que el individuo experimenta y comunica la presencia de una molestia grave o de una sensación incómoda . F/r: Cefalea intensa y agentes lesivos físicos.

PLANEACION: 2. Administración de analgésicos

EJECUCION:

1. Determinar ubicación, características y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

2. Comprobar ordenes médicas en cuanto a medicamento, dosis, y frecuencia de analgésico.

3. Comprobar historial de alergias a medicamentos.4. Elegir la vía y dosificación mas frecuente para conseguir

un efecto analgésico óptimo.5. Controlar los signos vitales antes y después de la

administración del analgésico.6. Atender necesidades de comodidad y otras actividades

que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

EVALUACION:

El paciente refiere alivio del dolor. Siempre demostrado Calificación 5

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Riesgo de alteración en la perfusión del tejido encefálico.

F/r hematoma en la cabeza que se extiende de región frontal a región occipital más edema cerebral.

PLANEACION:

Cambio de posición neurológica

EJECUCIÓN:1. Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada.2. Colocar en posición terapéutica designada.3. Proporcionar apoyo adecuado para el cuello.4. Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de

mayor presión.5. Realice curaciones con solución salina en los sitios

de salida de LCR, deje cubierto con apósito estéril y cuantifique las pérdidas.

6. Valore cada hora presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y patrón respiratorio y controle sus alteraciones.

7. Observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en párpados, equimosis en región mastoides o laceraciones.

8. Observe la presencia de cualquier drenaje por oídos o nariz. orejas.

EVALUACION:

Perfusión tisular levemente comprometida

Calificación …..4

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Estreñimiento:  C/D. Estado en el que un individuo

experimenta un cambio de los hábitos intestinales normales, caracterizado por la disminución de la frecuencia de la defecación y /o la eliminación de heces duras y secas.

F/R: Actividad física disminuida y deposiciones anormales.

PLANEACION: Manejo del estreñimiento impactación

EJECUCION:

1. Vigilar existencia de peristaltismo2. Consultar con el médico acerca del aumento

y disminución del peristaltismo3. Identificar factores que puedan ser causa

del estreñimiento4. Administración de enema para disminuir el

estreñimiento. 5. Fomentar la ingesta de liquido y una dieta

rica en fibra.

EVALUACIÓN:

Eliminación intestinal moderadamente comprometido.

Calificación 4-6

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Náuseas: C/D: Sensación desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, en el epigastrio o en el abdomen que puede o no conducir al vómito.

F/R: Alteración de la presión intracraneana .

PLANEACION

Manejo de las nauseas

EJECUCION:1. Identificar factores (medicación y

procedimientos) que puedan causar o contribuir a las nauseas.

2. Asegurarse de que se ha administrado antiemético para evitar las nauseas.

3. Controlar factores ambientales que puedan provocar las nauseas.

EVALUACION:

Control de las nauseas y vomito no comprometido

Calificación 5-6

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Déficit de las actividades recreativas C/D : Los pasatiempos habituales no

pueden realizarse en el hospital, o afirmaciones de la persona de aburrimiento.

F/R :Entorno desprovisto de actividades recreativas, como en la hospitalización prolongada, tratamientos frecuentes y largos.

PLANEACION:Terapia con el ambiente

EJECUCION:1. Identificar factores que contribuyen a la

conducta del paciente.2. Facilitar una comunicación abierta entre el

paciente, los cuidadores,otros pacientes y demás personal sanitario.

3. Minimizar las restricciones que disminuyen la intimidad y el autocontrol del paciente.

4. Facilitar libros, revistas de acuerdo con las necesidades recreativas, culturales y antecedentes educativos para el paciente.

EVALUACION:

Participación en actividades de ocio, siempre demostrado

Calificación 5

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Deterioro de la habilidad para la traslación

C/D Limitación del movimiento independiente entre dos superficies cercanas

F/R Vértigos y mareos al trasladarse de un lugar a otro.

PLANEACION Terapia de ejercicios equilibrio.

EJECUCION:1. Determinar capacidad del paciente para

participar en actividades que requieren equilibrio.

2. Evaluar funciones sensoriales( visión, oído, percepción)

3. Adaptar el ambiente para facilitar la concentración

4. Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.

EVALUACION:

Equilibrio levemente comprometidoCalificación 4-6

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Deterioro de la integridad cutáneaC/D Alteración de la epidermis, dermis o

ambas.F/R escoriaciones en codos.

PLANEACION:1. Vigilancia y cuidados de la piel

tratamiento tópico.

EJECUCION:

1. Observar color, calor textura y si hay inflamación, edema y ulceración en las extremidades.

2. Tomar nota de los cambios en la piel.3. Realizar limpieza con jabón antibacteriano.4. Aplicar antibióticos tópicos en zona

afectada.5. Utilizar dispositivos en la cama que protejan

la piel del paciente.6. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin

arrugas.

EVALUACION:

Curación de la herida por primera intención moderadamente comprometida.

Calificación 4-6

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

TemorC/D: Respuesta a la percepción de una

amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

F/R: Desconocimiento de las repercusiones que tenga en su vida el accidente.

PLANEACION:Apoyo emocional y asesoramiento:

EJECUCION:1. Animar al paciente a que exprese

sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.2. Permanecer con el paciente y proporcionar

sentimientos de seguridad durante periodos de mas ansiedad.

3. Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.4. Disponer la intimidad para asegurar la

confidencialidad.

EVALUACION:

Autocontrol del miedo siempre demostrado.

Calificación 5

GRACIAS

BAY …….QUE TENGANUN BONITO FIN DE SEMANAFELICIDADES