trauma de torax pediatria

Caso clínico

Caso clínico

• PACIENTE DE 14 AÑOS DE EDAD, QUE 1 HORA PREVIO AL INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIA, SUFRE TRAUMA PENETRANTE DE TORAX POR ARMA BLANCA; LUEGO DE LA CUAL ES ATENDIDO POR PERSONAL PREHOSPITALARIO, QUIENES COLOCAN APOSITO SEMI OCLUSIVO SOBRE LA HERIDA, ACCESO VENOSO PERIFERICO E HIDRATACION CON SOLUCION SALINA.

Caso clínico

Peso estimado 60 kgAL ARRIBO A SALA DE EMERGENCIAS (SEGÚN DATOS DE EMERGENCIA), PACIENTE SOMNOLIENTO, RESPONDE A COMANDOS VERBALES, FACIES PALIDA.VIA AEREA: SIN COMPROMISO NI ACTUAL, NI INMINENTEMANEJO: NINGUNORESPIRACION: TAQUIPNEICO, SAT 02 85-90% CON CANULA NASAL A 3 LTS.MANEJO: 3 LTS DE O2 POR CANULA NASALCIRCULATORIO: TAQUICARDICO FC DE 130 X MIN. HIPOTENSO TA: 90/50SANGRADO PROFUSO DESDE LA HERIDA TRAUMATICAMANEJO: 500 CC DE SOLUCION SALINA EN BOLOCOBERTURA DE HERIDA TRAUMATICANEUROLOGICO: GLASGOW: 14-13/ 15 NO SIGNOS DE FOCALIDAD NEUROLOGICA

Caso clínico

CON LOS HALLAZGOS ANTERIORES, SE SOLICITA VALORACION A CIRUGIA PLASTICA PARA LA ATENCION DE HERIDA CORTANTE EN ANTEBRAZO DERECHO, QUIENES VERIFICAR EL ESTADO DEL PACIENTE, SOLICITAN VALORACION URGENTE A CIRUGIA PEDIATRICA:

SE EVALUA AL PACIENTE ENCONTRANDOSE PACIENTE SOMNOLIENTO, SIN COMPROMISO DE LA VIA AEREA, TAQUIPNEICO, CON DISMINUCION DEL MV EN CAMPO PULMONAR IZQUIERDO, MATE A LA PERCUSION, CON INJURGITACION YUGULAR, SANGRADO PROFUSO POR HERIDA TORACICA, CONSTANTES VITALES CON FC: 130 X MIN Y TA 90/50, SE ADMINISTRA 600 CC DE LACTATO RINGER TIBIO OBTENIENDOSE RESPUESTA TRANSITORIA A LA INFUSION.SE COLOCA TUBO TORACICO, QUE PRODUCE 1000 CC DE SANGRE, POR LO QUE SE DECIDE TORACOTOMIA IZQUIERDA

Caso clínico

HERIDA TRAUMATICA TORACICA QUE COMPROMETE PIEL, TCS, PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL, SANGRADO ARTERIAL PROVENIENTE DE 4TA ARTERIA INTERCOSTAL IZQUIERDA; MUSCULOS INTERCOSTALES Y SEGMENTO SUPERIOR DEL LOBULO INFERIOR IZQUIERDO

LACERACION PULMONAR DEL SEGMENTO SUPERIOR DEL LOBULO INFERIOR DEL PULMON IZQUIERDO QUE PRODUCE FUGA AEREA Y SANGRADO. NO SE APRECIA INJURIAS A PERICARDIO, NI GRANDES VASOS

SE REALIZA: LIGADURA DE ARTERIA INTERCOSTAL, RAFIA PULMONAR, COLOCACION DE TUBO TORACICO.

Caso clinico

Revision bibliografica

Anatomia torax

ESQUELETO

• 12 Costillas.

• 12 vertebras torácicas.

• 10 cartílagos.

• Esternón.

REGIONES ANATOMICAS

• CARA ANTERIOR:

– Medioesternal

– Esternal

– Paraesternal

– Medioclavicular

– Supraclavicular

– Infraclavicular

– Pectoral o mamaria

– Submamaria

– Subcostal

MUSCULOS

• INTRINSECOS / PROFUNDOS

- Intercostales (externo, interno, intimo).

- Subcostales.

- Transverso del tórax.

• EXTRINSECOS

- Anterior

- Posterior

EXTRINSECOS

• ANTERIOR- Pectoral mayor y menor.- Serrato anterior

• POSTERIOR- Trapecio- Dorsal ancho- Romboideo mayor y menor- Serrato posterior ( superior e inferior)

Auxiliar en larespiración

• Pectoral Mayor:

- Inicia: clavícula / cara anterior esternón / cartílagos 2-7 costilla / pared ant. Vaina del recto.

- Pared anterior hueco axilar.

- Ampliación tórax en inspiración.

• Pectoral Menor:

- Fascículos 2-5 costilla a las apófisis coracoides escapula.

- Auxiliar en respiración.

EXTRINSECOS ANTERIORES

• Subclavio

- Porción ósea y cartilaginosa de la 1.- costilla.

- Inserta cara inferior de clavícula.

• Serrato Anterior

- Fascículos superiores en la cara externa de las costillas 8-9.

- CINTURON MS: Auxiliar en inspiración.

EXTRINSECOS POSTERIORES

Extrínsecos Posteriores

• Superficiales: Forman la pared.

• Profundos: Erectores y rotadores de la columna

( Musc. De la masa común).

• Trapecio- Base en columna.- O: Lig espinal y nucal hasta la 12.- vertebra toracica. Convergen hacia el cinturon MS.- Insertan: espina de escapula, acromion y porcion acromial de clavícula.

N: espinal y cervicales (c3-c4)I: cervical

transversa/occipital/supraescapular/intercostal.

• Dorsal Ancho

- O: 6-12 vertebra torácica/ cresta iliaca/ 9-12 costilla.

- Trigono Lumbar: Oblicuo ext. (posterior)

- Inserta tubérculo del humero: Pared post axilar.

• N: toracodorsal (c7-c8).

• I: Toracodorsal/ circunfleja humeral/intercostal.

• Romboide Mayor:

- Profundo al trapecio / Reg. Interescapular.

- O: 1-4 vertebra dorsal

- Inserta: borde medial de escapula.

• Romboide Menor

- O: Ultimas dos vertebras cervicales

- Inserta: Borde medial de escapula.

• Serrato Posterior Superior

- Profundo al Romboideo.

- O: 2 ultimas VC y 2 primeras VT/cara externa de 2-5 costilla.

- Musculo Inspirador.

N y I: Intercostales T1-T4.

• Serrato Posterior Inferior:

- Profundo al dorsal ancho.

- O: aponeurosis toracolumbar / 11-12 VT / 1-2 VL

- I: Cara externa ultimas 4 costillas.

- Musculo Inspirador.

- N y I: 9-12 paquete intercostal

INTRINSECOS

• INTRINSECOS / PROFUNDOS / PROPIOS

- Intercostales (externo, interno, intimo).

- Subcostales.

- Transverso del tórax.

- Auxiliares en la inspiración.

• Transverso del tórax:

- O: Cara interna apófisis xifoides y cuerpo esternón.

- I: Cara interna de 3.- y 4.- costilla.

- Auxiliar en la espiración.

INTERCOSTAL

• Externo:

- O: Borde Interno de costillas.

- I: Borde superior costilla inferior.

- Auxiliar en la inspiración.

• Interno:

- O: Borde superior costilla.

- I: Borde inferior de la costilla subyacente.

• Intimo:

- Cara profunda de los músculos intercostales internos.

Tienen la misma dirección.

MUSCULOS INTRINSECOS

PULMON

• Derecho:

- 3 lobulos

(cisura oblicua y horizontal).

• Izquierdo: 2 lobulos

(cisura oblicua)

PLEURA

• Visceral (Pulmonar).

- Une a la parietal: Ligamento Pulmonar

Diafragma

TORACOTOMIAS

Incisiones Quirúrgicas de la pared torácica

La toracotomía es al tórax

lo que

La laparotomía es al abdomen

ESTERNOTOMIA MEDIA

1. Exposición de Cayado aórtico y grandes vasos

2. Ideal para cirugía de mediastino anterior

3. Ideal para cirugía de mediastino medio

4. De elección en cirugía cardiaca con circulación extracorporea.

5. Elección en traumatismo cardiaco

6. Para realizar pericardiectomía

7. Puede usarse en cirugía bilateral del pulmón.

Posición: Decúbito dorsal

ESTERNOTOMIA MEDIA: Desde escotadura esternal hasta apèndice xifoides

• Es rápida y pérdida mínima de sangre

• exposición de: corazón aorta y sus ramas.

• Menos dolor post operatorio

• Permite el acceso a ambas cavidades pleurales

ESTERNOTOMIA MEDIA– Limitaciones:

• No se puede llegar a la tráquea inferior

• No se puede llegar al esófago torácico

• Requiere de una sierra para cortar esternón

• Inadecuado para cirugía pulmonar.

• Exposición inadecuada de cayado aórtico, aorta torácica y arteria subclavia izquierda

–Desventajas.

• Mayor riesgo de infección

TORACOTOMIA POSTEROLATERAL

• Posición: Decúbito lateral.

– Indicaciones: Es la que mas se usa

• Ideal para mediastino posterior.

• Elección en Cirugía pulmonar

• Cirugía de esófago.

• Cirugía Aorta torácica y Subclavia Izq.

– Limitaciones:

• Inadecuada para mediastino medio.

• Evitar en trauma, a menos que lesión este en un solo hemitórax.

TORACOTOMIA POSTEROLATERAL

SERRATO ANT

DORSAL ANCHO

TRAPECIO

ESPINALA

B

TORACOTOMIA ANTEROLATERAL• Posición: Decúbito dorsal

– Indicaciones:• Traumatismo cardiaco.• Biopsia del pulmón abierto.• Cirugía pericardio: pericardiotomía.

– Ventajas:• Fácil acceso al corazón• Escasamente traumatizante• Apertura y cierre son muy rápidos• Ampliacion en «clam shell»• Toracotoma de reanimacion

– Limitaciones:• Difícil llegar al vértice pulmonar• Difícil llegar a corazón derecho.

TORACOTOMIA ANTERIOR IZQUIERDA SUBMAMARIA

AB

TORACOTOMIA AXILAR

• Posición: Lateral o semi lateral

– Indicaciones:

• Simpatectomía cervico dorsal

• Biopsia del lóbulo superior del pulmón

– Limitaciones:

• No ofrece exposición de estructuras intratorácicas

TORACOTOMIA AXILAR

N. INTERCOSTOBRAQUIAL

VENA INTERCOSTAL SUP

CADENA y GANGLIOS SIMPÁTICOS

A

C

B

ESTERNOTOMIA TRASVERSAL Alternativa de la esternotomía media

– Indicaciones:

• Ideal abordaje de Hilio derecho e izquierdo pulmonar

• Para tumores grandes del mediastino anterior y medio

• Para cirugía del transplante doble del pulmón

• Para cirugía de metástasis pulmonar bilateral.

– Ventajas:

• Util cuando no se cuenta con los instrumentos necesarios para ejecutar esternotomía media

• Util para acceso de ambos hemitórax.

• Estéticas: cicatrices menos disfigurantes.

INCISION TORACOABDOMINAL

A B C

INCISION TORACOABDOMINAL

• Posición: Decúbito dorsal– Indicaciones:

• Corrección de una hernia esofágica

• Resección de Esófago distal

• Resección de la unión cardioesofágica

• Resección del estómago superior

• Traumatismos de la parte superior del Abdomen: Hepáticos, Bazo.

• Operación de la aorta torácica y abdominal

• Operaciones de estructuras retroperitonales: riñones, aorta tóracoabdominal

MEDIASTINOTOMÍA ANTERIOR(PROCEDIMIENTO DE CHAMBERLAIN)

A B

C

Trauma Torácico

• 50% de las muertes por trauma tienen asociado trauma torácico.

Mortalidad

Inicial 50%

3 horas 20%

Tardía 30%

Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

SEIS LESIONES FATALES

• Obstrucción de la vía aérea

• Neumotórax Hipertensivo

• Neumotórax Abierto

• Taponamiento cardíaco

• Hemotorax masivo

• Tórax inestable

Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

SEIS LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

• Lesiones traqueobonquiales

• Ruptura diafragmática

• Lesión esofágica

• Contusión pulmonar

• Ruptura aórtica

• Contusión miocárdica

Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES

• Neumotórax simple

• Hemotorax simple

• Enfisema

• Fracturas costales

• Fractura de Esternón o Escápula

Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS

• Según mecanismo de producción

– Penetrantes (49%)

– No Penetrantes (51%)

Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

Trauma Penetrante

• Agente causal penetra cavidad torácica

– 24.5% por arma de fuego

• De baja velocidad (< 750 m/s)

• De alta velocidad (> 751 m/s)

– 75.5% por arma blanca

Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN TORÁCICA

• Grado 1

• Grado 2

– Penetran pleura parietal

• Grado 3

– Penetran dos cavidades

• Grado 4

– Penetran tres cavidades o regiones

Dr Neira,Jorge , Dr Reilly Jorge. Traumatismos de Torax. Sociedad de Cirugía Torácica. Revista Argentina de Cirugía.2008

Trauma No Penetrante

• Dispersión de la energía cinética– Trauma Directo:

• Impacto o compresión del agente contra el tórax

– Trauma Indirecto:

• Desaceleración: tórax contra el agente

• Accidentes automovilísticos y caídas de altura

Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

Lesiones Asociadas

• Ruptura aortica

• Disrupción traqueobronqial

• Lesión cardiaca cerrada

• Fractura esternal

• Tórax inestable

Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

Factores predictivos de mortalidad en el trauma torácico

• Glasgow menor de 8

• Edad

• Trauma penetrante

• Presencia de fracturas costales múltiples

• Presencia de fracturas de huesos largos

• Lesiones de Hígado y Bazo

Dr Neira,Jorge , Dr Reilly Jorge. Traumatismos de Torax. Sociedad de Cirugía Torácica. Revista Argentina de Cirugía.2008

NEUMOTORAX A TENSIÓN

• Disnea progresiva

• Desviación de la tráquea cervical

• Ausencia de ruidos respiratorios

• Abolición de vibraciones vocales

• Hipersonoridad a la percusión

• Injurgitación Yugular

Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

• Descompresión inmediata

• Drenaje pleural, en 5° espacio intercostal, línea medioclavicular.

Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

NEUMOTORAX SIMPLE

• Acompaña a la contusión severa en un 20%

• Teleradiografía de Tórax

• Neumotórax ocultos 3,7 a 72 %

• Tomografía

Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

HEMOTORAX

• Hemotorax simple: 100 a 500 ml de sangre

• Hemotorax masivo: Más de 1000 ml de sangre.

Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

• Hemotórax masivo:

– Reposición de volumen

– Descompresión • Inicio mayor a 1000 ml• Debito mayor a 20 ml/h• mayor a 200 ml por hora, durante 5 horas, • Primera hora más de 500 ml

• Toracotomía

Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

LESIONES DEL PARÉNQUIMA PULMONAR

• Entre un 75 a 85 % : sonda pleural.

• Entre un 15 a 25 % : toracotomía para resolver el sangrado

• 20% : resección pulmonar.

– Resecciones anatómicas

– Resecciones no anatómicas

Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

CONTUSIÓN PULMONAR

• Ruptura de pequeñas vías aéreas, y alvéolos

• La se sangre acumula en regiones sanas

– Hemorragia alveolar

– Atelectasia

– Consolidación pulmonar:neumonía y SDRA.

Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

• La contusión pulmonar unilateral

– Asociada con disfunción miocárdica

– respuesta inflamatoria progresiva

• La mortalidad relacionada con la contusión pulmonar oscila entre 10 a 25 %.

Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

Radiológico

• Infiltrado reticular

• Infiltrados coalescentes en parches

• Diafragma deprimido

• Compromiso pulmonar bilateral

• Tomografía computada

Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE LESIONES PARENQUIMATOSAS

PULMONARES

• Tipo 1: L

– Laceración : área llena de aire o interfase aire-líquido en una cavidad Intraparenquimatosa.

• Tipo 2:

– Una cavidad aérea o interfase aire-líquido dentro del pulmón paravertebral.

Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

• Tipo 3: – Cavidades periféricas pequeñas o imágenes

lineales periféricas en proximidad a la pared torácica cercana a una costilla.

• Tipo 4 : – Las laceraciones son el resultado de adherencias

pleuropulmonares, previamente formadas que causan desgarros pulmonares cuando la pared torácica subyacente se mueve violentamente hacia adentro cuando se fractura.

Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

Severidad

• El volumen total de la contusión – Menor a 20% moderada– mayor o igual a 20 % severa

• Areas mayores al 25 % necesitan asistencia respiratoria mecánica.

• Contusion que requiera ventilacion mecanica, debera pensarse en riesgo alto de lesion via aerea y por lo tanto necesidad de toracostomiaprevia

Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

Lesiones que implican gran mortalidad

Clasificacion trauma torax según aast

Packing toracico??

Bouboulis N1, Rivas LF, Kuo J, Dougenis D, Dark JH, Holden MP.; Ann Thorac Surg. 1994 Apr;57(4):856-60; discussion 860-1.Packing the chest: a useful technique forintractable bleeding after open heart operation.