trastornos psiquiátricos graves en niños y adolescentes

Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes

Cesar Soutullo, MD, PhDDepartmento de Psiquiatría y Psicología Médica

Clínica Universidad de Navarra, Pamplona

Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra

Cuenca, 14 Julio 2015

Agradecimientos

Universidad Internacionl Menéndez Pelayo, Cursos de Verano de Cuenca

Dr. Antonio Pelaz

3

Bienestar Emocional y Mental en el Entorno EducativoUIMP, Cuenca 13-17 Julio 2015

Manejo del TDAH en el aula. JÁ. Alda Díez

Intervención con familias . Á. Corral y Alonso, S. de Cruylles Peratallada

Tr. de Conducta expresión de otros Tr. emocionales. A. Pelaz Antolín

Tr. Mental Grave en la infancia y la adolescencia C. Soutullo

Eval psicológica: clínica, psicopedag y neuropsicol D. Glez Muñoz

TGD/TEA. F. Rodríguez Santos, I. Hernández Otero

Menores y justicia. Acoso dentro y fuera del aula. A. Calcedo Barba. M. Salmerón Ruiz

Dispositivos asistenciales en Salud Mental Infanto-Juvenil. M. Graell, MªR. Pérez Moreno, C. Antolín Diego, C. Camacho

TCA. MªT Gonzalez Hidalgo

Comunicación eficaz en el aula. P. Relaño Osset

Red Extremeña de Escuelas de Inteligencia Emocional S. Bartivas Cerezo, M Delgado Schez

Temperamento y Carácter en los niños . A. Pelaz Antolín

L

M

X

J

V

Bienestar Emocional y Mental en el Entorno EducativoUIMP, Cuenca 13-17 Julio 2015

Manejo del TDAH en el aula. JÁ. Alda Díez

Intervención con familias . Á. Corral y Alonso, S. de Cruylles Peratallada

Tr. de Conducta expresión de otros Tr. emocionales. A. Pelaz Antolín

Tr. Mental Grave en la infancia y la adolescencia C. Soutullo Esperón

Eval psicológica: clínica, psicopedag y neuropsicol D. Glez Muñoz

TGD/TEA. F. Rodríguez Santos, I. Hernández Otero

Menores y justicia. Acoso dentro y fuera del aula. A. Calcedo Barba. M. Salmerón Ruiz

Dispositivos asistenciales en Salud Mental Infanto-Juvenil. M. Graell, MªR. Pérez Moreno, C. Antolín Diego, C. Camacho

TCA. MªT Gonzalez Hidalgo

Comunicación eficaz en el aula. P. Relaño Osset

Red Extremeña de Escuelas de Inteligencia Emocional S. Bartivas Cerezo, M Delgado Schez

Temperamento y Carácter en los niños . A. Pelaz Antolín

L

M

X

J

V

Depresión / Ansiedad

Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes

Agenda

• Autismo (TEA: Trastorno del Espectro Autista)• Trastornos del Humor

• Depresión• Enf Bipolar

• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:

• Fobias, Miedos, (TEPT)y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)

• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad

7

TCA

8

TCA

Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes

Agenda

• Autismo (TEA: Trastorno del Espectro Autista)• Trastornos del Humor

• Depresión• Enf Bipolar

• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:

• Fobias, Miedos, (TEPT)y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)

• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad

Características comunes

• Comunicación e Interacción Social

• Conducta intereses o Acitividades Estereotipados

Restringidos

TRASTORNOS del ESPECTRO AUTISTA (DSM-5)

Tr. Pragmático (Social) de la Comunicación (no TEA)

Trastorno del Espectro Autista (TEA)DSM-5

Dificultades en Comunicación e Interacción Social– Reciprocidad socio-emocional

– Dificultad comunicación no verbal, contacto ocular, expresión facial, integración verbal-no verbal…

– Dificultad en desarrollar, mantener y entender relaciones, dificultades en contextos sociales…

Patrones restrictivos de comportamiento intereses o actividades– Estereotipias motoras, uso de objetos o del habla

– Insistencia en lo similar, adherencia inflexible a rutinas, rituales

– Intereses fijos y restrictivos

– Hiper o hipo reactividad sensorial

Espectro NeurotípicoEspectro Autista

ESPECTRO AUTISTA y ESPECTRO NEUROTÍPICO

Extrovertido, Altamente Social

Muy afectado en edad mental e interacción social

Interacción Social y Lenguaje Atípico

Retraso del Desarrollo Intelectual Grave

14

Dificultad en Coherencia Central

Detalles, Partes, Intereses Restringidos

Cuernoronte Australiano Indioalado

Pieligero Mongoliano

Niño 6 a. 9 m. “Obsesión” por películas Disney

(“Disney Pixar: Buzz Lightyear, la Pelicula”)

AUTISMO

Gilles Trehin, www.urville.com

Stephen Wiltshire, La cámara humana

Gregory Blackstock, Clasificador

Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes

Agenda

• Autismo (Trastornos del Espectro Autista)• Trastornos del Humor

• Depresión• Enf Bipolar

• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:

• Fobias, Miedos, (TEPT)y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)

• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad

21

Depresión Mayor Infantil

2 SEMANAS, 5 o + Sx:

Síntomas Afectivos

– Humor Triste o IRRITABLE

– Anhedonia; Sentirse inútil o culpable

Sx Físicos

– Apetito +/-; Sueño +/-; Energía; Psicomotor

Sx Cognitivos

– Concentración-Indecisión

– Ideas de Muerte-Suicidio

PET en DepresiónMetabolismo Cerebral (George et al, 1996, NIMH)

Actividad en Cíngulo Anterior y Amígdala en Depresión

25

Suicidio: 3ª Causa de muerte entre 10-14 años2ª Causa de muerte entre 15-34 años

Causas de MuerteCDC, USA 2013

Time 6-13 Julio 2015

Año: 2001

28

Suicide

Suicide

Decrease in suicide Rates

Before Black Box

Gibbons et al., Early Evidence on the Effects of Regulators’Suicidality Warnings on SSRI Prescriptions and Suicide in Children

and Adolescents. Am J Psychiatry 2007; 164:1356–1363

Increase in SSRI Prescription. Before Black Box Warning

Katz et al., 2008

USA

Katz et al., 2008

Manitoba, Canada

Gibbons et al., 2007

Depression was detected and treated more

34

Alerta en recuadro negroBlack Box Warning (2004- )

Congreso ESCAP, Madrid, Junio 2015

Decrease in SSRI Prescription. After Black Box Warning

Depression was detected and treated less

Manitoba, Canada

USA

Gibbons et al., 2007 Katz et al., 2008

Gibbons et al.,Early Evidence on the Effects of Regulators’ Suicidality Warningson SSRI Prescriptions and Suicide in Children and Adolescents.

Am J Psychiatry 2007; 164:1356–1363

Increase in Suicide Rates. After Black Box Warning. USA

Gibbons et al., 2007

SSRI Prescription Rates in the Netherlands, 1998–2005, Stratified by Age and Expressed as a Percentage of the 2003 Rate

Suicide Rate Children & Adolescents (<19 y.o.) in NL, 1998–2005

Decrease in SSRI Presciptions

After Black Box Netherlands

Gibbons et al., 2007

40

SUICIDE

Suicidal attempt: lethality,

interrupted, aborted

Structured Plan: method & intent

Persistant Suicidal ideation, agitated preocupation

Brief ideas of death cross the mind

Suicidal ideation Spectrum / ContinuumC-SSRS (Posner K, Brent D et al., 2003)

http://www.cssrs.columbia.edu Suicidal ideationoften starts in adolescence

Espectro BipolarGoodwin & Jamison, 1990

Ciclotimia Bipolar-2 Bipolar-1

Distimia Depresión Mayor

Edad de Inicio de Enfermedad BipolarN=983 Sujetos: BP I (71,6%), II (24,3%), NOS (4,1%)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Edad

Perlis et al., STEP-BD group, Biol Psychiatry 2004

Edad media de inicio 17,37 (DE 8,67)

<13 (N= 272)13-18 (N=370)>18 (N=341)

%

NIMH Pediatric BP Conference, Boston, April 2nd & 3rd, 2004

DSM-5 (APA, 2013): Manía A Euforia, expansividad o irritabilidad +

Aumento actividad o energía

– 1 semana (menos si hospitalizado)

B 3 o más Sx (4 si humor sólo irritable):

– 1 Autoestima / grandiosidad

– 2 Necesidad de dormir

– 3 Hablador, presión para seguir hablando

– 4 Fuga de ideas, o pensamiento acelerado

– 5 Distraído

– 6 Actividad ó Agitación psicomotriz

Actividad social, trabajo, colegio, sexual

– 7 Actividades placenteras con riesgo

Compras, sexo, negocios/inversiones…

Años de retraso diagnóstico según edad de inicio de los síntomas

Riesgo de Manía en Pacientes con Depresión Mayor según edad de Inicio

32

20

15

0

5

10

15

20

25

30

35

Inicio en Niño Inicio en Adolescente Inicio en Adulto

%

Lewinshon et al., JAACAP 1995

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

CARACTERÍSTICAS DE NIÑOS CON ENF. BIPOLAR (N=93)

5460

51

25

87

Geller et al., 2002 J Child Adol Psychopharm 12(1):11-25

%

49

Edad media 13,2

Síntomas psicóticos según edad de inicio de Enfermedad Bipolar

Goodwin & Jamison, 1990

Solapamiento de síntomas: Bipolar y TDAH

Adapted from Birmaher, 2004. New Hope for children & adolescents with bipolar disorder

Bipolar

Euforia

Grandiosidad

Menor necesidad

de sueño

Delirios

Alucinaciones

Síntomas cíclicos

Hiperactividad

Impulsividad

Inatención

Hablador

Irritabilidad

Bajo juicio

Conducta

peligrosa / atrevida

Depresión

TDAH

Sintomas son más

constantes

Irritabilidad

depende del contexto

(útil)

Síntomas de BP Fluctúan por Encima y por Debajode otros Trastornos Psiquiátricos del Niño

TDAH o TND

Por ejemplo:

Síntomas del Humor

Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes

Agenda

• Autismo (Trastornos del Espectro Autista)• Trastornos del Humor

• Depresión• Enf Bipolar

• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:

• Fobias, Miedos, (TEPT) y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)

• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad

Síntomas Psicóticos DSM-5Criterios A

Alucinaciones

Delirios / Ideas delirantes

Lenguaje desorganizado/ descarrilado/ incoherente

Comportamiento muy desorganizado o catatónico

Síntomas negativos

– (afecto plano, alogia, abulia)– Am Psychiatric Assoc, 2013

Psicosis pediátrica: Diagnóstico diferencial Evolutivo

Médico

Tóxico: Intox (metales), Sust de abuso: cocaina, cannabis, LSD

Psiquiátrico

– Tr. del Humor: Depresión, Tr. Bipolar

– Tr. de Ansiedad: TSPT, TOC

– Tr. Generalizados del Desarrollo

– Tr. Psicóticos

Tr. Esquizoafectivo, Esquizofrenia

Tr. Delirante, Tr. Psicótico breve

Tr. Esquizofreniforme

Chico 15 años. 4º ESO

2º ESO

4º ESO

2º Bachiller

Pérdida media anual de Sust. Gris en Adolescentes con Esquizofrenia de Comienzo Temprano

Thompson et al., Proc Nat Acad Sci 2001; 11650-11655

-5%

-4%

-3%

-2%

-1%

0%

Pérdida media anual de Sust. Gris en Adolescentes con Esquizofrenia de Comienzo Temprano

Thompson et al., Proc Nat Acad Sci 2001; 11650-11655

Adolescente Control Esquizofrenia Temprana

Menos espinas dentríticas en esquizofrenia vs. Controles.

Hipótesis: Neurotoxicidad química en episodios psicóticos

Black JE, Kodish IM, Grossman AW, et al. Pathology of layer V pyramidal neurons in the prefrontal cortex of patients

with schizophrenia. Am J Psychiatry. 2004; 161:742-744.

Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes

Agenda

• Autismo (Trastornos del Espectro Autista)• Trastornos del Humor

• Depresión• Enf Bipolar

• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:

• Fobias, Miedos, (TEPT) y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)

• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad

Ansiedad normal según edad

Recién Nacido: Ruidos, Solo, Objetos rápidos

Lactante: Extraños

2-4 años: Tormentas, AnimalesOscuridad, SEPARACIÓN

4-7 años: Monstruos, Fantasmas

8-12 años: Heridas, SangreCastigos, ir al DirectorFracaso

Popularidad, Exámenes

Soutullo & Figueroa, Convivir con niños y adolescentes con ansiedad, 2010

Adolescente

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL NIÑO

• Ansiedad por Separación

• Fobias específicas

• Situaciones, Daño, Ambientales

• T. por Ataque de Pánico

• T. de Ansiedad Generalizada

• T. de Estrés Post-traumático

• T. Obsesivo Compulsivo (TOC)

4.14.9

5.36 6.3 6.5

8.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Simple Phobia Separation A. Agorafobia Social Phob GAD PTSD Panic

Age of onset of anxiety disorders(N=794 children, outpatients)

Hammerness et al., 2008. J Affective Disorders In: Child & Adolescent Psychopharmacology, MGH, March 12-14 2010

Aprender sobre Ansiedad

67

Nail Biting & Palmar Hyperhidrosis

Adolescent withADHDand anxiety

PET en TOC: Metabolismo Caudado Dcho

Schwartz et al., 1996

Niño de 5 años tras ponerle una vía IV

Niños de 5 años tras quitarle la vía IV,

3 días después

Niño de 7 años, hace este dibujo

Niño de 7 años, hace este dibujo

Su sentimiento: miedo, rabia

Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes

Agenda

• Autismo (Trastornos del Espectro Autista)• Trastornos del Humor

• Depresión• Enf Bipolar

• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:

• Fobias, Miedos, (TEPT)y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)

• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad

Prevalencia del TDAH en el MundoThe Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. Polanczyk G, Silva de Lima M; essa Horta B; Biederman J; Rohde LA. Am J Psychiatry 2007;164:942-948.

78

Retraso en la edad de Diagnóstico del TDAH a mayor Cociente Intelectual

Young JL, 2005 Why Now? Factors That Delay ADHD Diagnosis in Adults. Medscape CME

El riesgo de no tratar el TDAH

TDAH se disemina a TND, Trast. Conducta y

Abuso de Sustancias

Seguimiento 13 años

90

TDAH Metastásico

Duración del matrimonio: padres de niños con TDAH vs. Controles

Controles

TDAH

Wymbs et al., 2008. J Consulting Clin Psychology. 76(5):735-744

Lichtenstein et al., 2012 N Eng J Med

Lichtenstein et al., N Eng J Med 2012

N=16.087 menN=9.569 women

Dalsgaard 2015 Lancet

Registro Nacional Danés (seguimiento desde nacimiento de 1,92 Millones de personas (32.061 con TDAH)

Mortalidad 2,07 veces más alta en TDAH. – 5,85 por 10.000 persona/año vs 2,21 en controles sin TDAH)

Menores de 6 años: 1,86 veces más riesgo

6-17 años: 1,58 veces más riesgo

>18 años: 4,25 veces más riesgo

Accidentes

Tasa de mortalidad aumentada aún más por TND-TC y Abuso de Sustancias

Dalsgaard 2015 Lancet

97

Caminos hacia la muerte prematura en TDAH

Faraone 2015 Lancet Editorial

Registro Sueco 2006, uso de sustancias en 2009

31% menor uso de sustancias 3 años después en los que tomaban estimulantes

Mayor duración del uso de medicación, menor uso de sustancias 98

Trastornos Psiquiátricos en Niños y Adolescentes

No son culpa de NADIE (padres, profesores, sociedad…)

Intentar buscar culpables es una “defensa”…

”si hago esto a mí no me pasará”

Son enfermedades biológicas (reales)

Son Frecuentes

Son Tratables Los tratamientos suelen ser eficaces y seguros

Pueden tener efectos secundarios, generalmente manejables

El tratamiento incluye medicación e intervención escolar, familiar y psicológica

Si no se tratan se suelen complicar…y arruinar la vida del niño y de los padres 99

Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes

Agenda

• Autismo (Trastornos del Espectro Autista)• Trastornos del Humor

• Depresión & Enf Bipolar

• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:

• Fobias, Miedos, (TEPT) y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)

• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad