shock total

SHOCKUPAO. 2014.

DR. CARLOS ALBERTO CARRIQUEO.

DEFINICION.UN SINDROME MULTIFACTORIAL QUE PRODUCE UNA INADECUADA PERFUSION TISULAR RESULTANTE DE UN FLUJO SANGUINEO BAJO O DE UN FLUJO MICROCIRCULATORIO CON DISTRIBUCION ANORMAL, QUE PUEDE LLEVAR A LA HIPOXIA TISULAR, LA DISFUNCION MULTIORGANICA Y LA MUERTE DEL PACIENTE.

Definicion Fisiopatologica.

¿Cómo PUEDE CLASIFICARSE?

SHOCK CARDIOGENICO:

MIOPATICO. . INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

. MIOCARDITIS

. CONTUSION TRAUMÁTICA.

. TOXICIDAD POR DROGAS.(ANTRACICLINAS).

. ARRITMIAS.

.- BRADIARRITMIAS,

.- TAQUIARRITMIAS.

. MECANICO.

.- INSUFICIENCIA CARDIACA.

.- INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA.

.- RUPTURAS VALVULARES.

.- POST-CIRUGIA CARDIACA.

.- MIOCARDIOPATIAS DILATADAS /HIPERTROFICAS.

SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICA: .-Trauma.

.-Gastrointestinal.

.-Retroperitoneal.

DEPLECION DE FLUIDOS: (NO HEMORRAGICA).

.- Perdida externa de fluidos.

.- Deshidratacion, diarrea.

.- Vomitos, poliuria.

.- Redistribucion de fluido intersticial.

.- Trauma, Anafilaxia.

AUMENTO DE LA CAPACITANCIA VASCULAR: Sepsis, Anafilaxia, drogas, tóxicas.

Shock obstructivo. Alteracion del Llenado Diastolico: .- Obstrucción de la vena cava.

.-Tumores Obstructivos Intratorácicos.

Incremento de la Presión Intratorácica: .-Neumotorax a tensión.

.-Ventilacion Mecanica (Por Pr Excesiva Intx. O Depleción de volumen.

DISMINUCION DE LA DISTENSIBILIDAD CARDIACA: .-Pericarditis Constrictiva.

.-Taponamiento Cardíaco.

ALTERACION DE LA CONTRACTILIDAD:

.-Embolia de Pulmón e Hipertension Pulmonar(Ventriculo Derecho).

.-Diseccion de la Aorta (Ventriculo Izquierdo).

SHOCK DISTRIBUTIVO. SEPSIS.

ANAFILAXIA.

SOBREDOSIS DE DROGA.

NEUROENDÓCRINO.(Crisis Suprarrenal, Tormenta Tiroidea).

SINDROME DE SHOCK TOXICO.

TODA LAS FORMAS DE SHOCK TIENEN EN COMUN LA INADECUADA PERFUSION PARA SATISFACER LAS DEMANDAS METABOLICAS A NIVEL CELULAR. La Reduccion de la PERFUSION ORGANICA produce:

.- HIPOXIA TISULAR.

.- METABOLISMO ANAEROBIO.

.- ACTIVACION DE LA CASCADA

INFLAMATORIA.

.- DISFUNCION DE ORGANOS VITALES.

Consecuencias últimas de esta alteración de la Perfusión.varian. El grado y la duración de la HIPOPERFUSION.

EL Numero de Sistemas Organicos afectados.

La Presencia de Disfuncion Organica previa.

FISIOPATOLOGIA. Antes se pensaba que la hipoperfusión y la isquemia tisular

eran suficientes para ocasionar el shock, pero ahora se sabe que son solo los desencadenantes de una cascada fisiológica compleja.

HIPOXIA TISULAR: .- VASOCONSTRICCION LOCAL.

.- TROMBOSIS.

.- ALTERACIONES DE LA PERFUSION REGIONAL.

.- LIBERACION DE RADICALES LIBRES.

.- LESION CELULAR DIRECTA.

LA POSTERIOR ACTIVACION DE LOS NEUTROFILOS Y LA ACTIVACION DE LA CASCADA INFLAMATORIA PRODUCEN:

.-LESION CELULAR

.-DISFUNCION.

.-FRACASO ORGÁNICO.

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Criterios Diagnostico de SHOCK. .-TA < 90 mmhg o TAM < 60 o disminución > 40 mmhg de la TAS en un paciente

HIPERTENSO PREVIO.

Se debe Acompañar de uno o más de los siguientes signos y síntomas:

.- Trastornos del Sensorio ( ansiedad, desasosiego, estupor, agitación y coma).

.- LIVIDECES o Frialdad en las Extremidades.

.- Lactato Plasmatico > 4mmol /l o EB < -5 mmol/L.

.- FC > 90 por minuto.

.- FR > 20 por minuto.

.- Oliguria < 30 mL/h.

- O BIEN LA PRESENCIAD DE : .- aNormotension con tres o más de estos Signos o Síntomas.

- Descartar Ademas causas Reversibles: Neumotorax hipertensivo, Taponamiento Cardiaco, TEP, SHOCK Cardiogenico.

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO Asegurar VIA AEREA Y LA OXIGENACION, IOT, AVM. Según cuadro clínico.

Lograr una reanimación inicial con Solucion Cristaloides 20ml /kg, o Coloides 500ml.

LUEGO. Considerar el empleo de INOTROPICOS.

SI LA TAM es MENOR DE 40mmhg, el pronostico vital está amenazado y la Administracion concomitante y PRECOZ DE CATECOLAMINAS SE IMPONE. (cualquiera sea en nivel de volemia).

TAM > 65 mmhg.

PVC: 8-12 mmhg.

DIURESIS : > 0,5 mL/kg/hs.

DISMINUCION Del LACTATO SÉRICO.

SATURACION VENOSA CENTRAL : > 70 %.

Los Vasopresores a Utilizar Son : Dopamina, Noradrenalina, Adrenalina. (Se recomienda comenzar con Dosis Altas para Lograr rápidamente una TENSION ARTERIAL MEDIA > 65 mmhg).

VASOPRESORES. DOPAMINA : DOSIS VA DESDE 5-20 g/kg/minutos.

NORADRENALINA: + RVS con dosis que van de 0.05 a 3 g/kg/minutos.

ADRENALINA: +TA por ++del Debito Cardiaco y de la RVS. Dosis: 0,5 a 2 g/kg/minuto.

VASOPRESINA: útil en el SHOCK REFRACTARIO, en el cual se han demostrado efectos aditivos cuando se la combina con catecolaminas , y tiende a mejorar el ritmo diurético. La dosis es de 0,01 A 0,04 UI/minuto.

DOBUTAMINA: Aumenta el GC, sin afectar la TA, FC, si no hay hipovolemia, se mantiene estable y la RVS tiende a disminuir. La dosis es de 5-20g/kg/minuto.

Shock HIPOVOLEMICO. HJ