politrauma identificación y manejo del paciente de trauma dr. luis fernando arguedas zamora...

POLITRAUMAPOLITRAUMAIdentificación y Manejo del Paciente Identificación y Manejo del Paciente

de Traumade Trauma

Dr. Luis Fernando Dr. Luis Fernando Arguedas ZamoraArguedas Zamora

Emergencias Emergencias QuirúrgicasQuirúrgicas

Hospital MéxicoHospital México

TRAUMATRAUMA

Mayor causa de morbilidad y Mayor causa de morbilidad y mortalidadmortalidad

USA, Costa Rica y en el USA, Costa Rica y en el mundomundo

OMS: año 2000 OMS: año 2000 5 millones 5 millones murieronmurieron

Edad: jóvenes 50% (15-44 Edad: jóvenes 50% (15-44 años)años)

Causa principal de muerte: Causa principal de muerte: Hemorragia Hemorragia

Hemorragia Hemorragia Hipotensión: 50% mortalidad Hipotensión: 50% mortalidad

Otras causas shock: obstructivo, cardiogénico y Otras causas shock: obstructivo, cardiogénico y neurogénico neurogénico

Sistema de trauma:Sistema de trauma: a)Acceso a)Acceso Sist. Comunicación: 911, tels Sist. Comunicación: 911, tels

emergemerg

b)Manejo Prehospitalario b)Manejo Prehospitalario paramédicos, paramédicos, triage, sist respuesta coordinado (ambulancia, triage, sist respuesta coordinado (ambulancia, helicóptero)helicóptero)

c)Manejo hospitalario: Staff, médicos, c)Manejo hospitalario: Staff, médicos, enfermerosenfermeros

d)Rehabilitación: sólo 1 de 10 adecuadad)Rehabilitación: sólo 1 de 10 adecuada

e)Nuevo: prevencióne)Nuevo: prevención

CUIDADO PREHOSPITALARIOCUIDADO PREHOSPITALARIO

Personal entrenado: Personal entrenado: BTLS BTLS ABC ABC

-Extracción-Extracción

-Protección espinal-Protección espinal-Inmovilización-Inmovilización

-Control de hemorragia -Control de hemorragia externaexterna

-Transporte rápido: Centro -Transporte rápido: Centro TraumaTrauma

Personal especializado: Personal especializado: ATLSATLS

-Tubos endotraqueales-Tubos endotraqueales

-Fluidos IV-Fluidos IV

-Equipos succión e -Equipos succión e inmovilizacióninmovilización

CONTROVERSIACONTROVERSIA

““Scoop and run” vs Estabilización en el Scoop and run” vs Estabilización en el lugarlugar

TRIAGETRIAGE

Método de selección y clasificación de Método de selección y clasificación de los pacientes basado en sus los pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención.disponibles para su atención.

MANEJO DE PRIORIDADESMANEJO DE PRIORIDADESABCABC

A- Manejo vía Aérea:A- Manejo vía Aérea:

-Prioridad-Prioridad

-Conciente, orientado, hablando: vía permeable-Conciente, orientado, hablando: vía permeable

-Inconciente, insuf. Resp. : atención inmediata-Inconciente, insuf. Resp. : atención inmediata

-Simples: succión, cánulas, O2 x NSC o -Simples: succión, cánulas, O2 x NSC o mascarillasmascarillas

-Complejas: Intubación endotraqueal (10%)-Complejas: Intubación endotraqueal (10%)

-Opción: Máscara laríngea, Cricotiroidotomía-Opción: Máscara laríngea, Cricotiroidotomía

INDICACIONES DE INTUBACIÓNINDICACIONES DE INTUBACIÓN

ShockShock

Patrón respiratorio anormalPatrón respiratorio anormal

Ptes que no protegenla vía aérea Ptes que no protegenla vía aérea (inconcientes)(inconcientes)

TCE severoTCE severo

Trauma severo de TóraxTrauma severo de Tórax

Lesión cervical: nasofaríngeaLesión cervical: nasofaríngea

B- Respiración:B- Respiración:

-Siguiente prioridad -Siguiente prioridad intercambio gaseoso intercambio gaseoso

-Lesiones que comprometen:-Lesiones que comprometen:

Neumotórax tensión: aguja y sello Neumotórax tensión: aguja y sello tóraxtórax

Heridas masivas abiertas tóraxHeridas masivas abiertas tórax

Tórax inestableTórax inestable

Disrupción traquealDisrupción traqueal

C- Circulación:C- Circulación:

-Causa más común muerte 1 hora: hemorragia-Causa más común muerte 1 hora: hemorragia

-Presión directa -Presión directa control sangrado externo control sangrado externo

-2 vías periféricas:-2 vías periféricas:

Ambas extremidadesAmbas extremidades

No retardar el transporteNo retardar el transporte

Extracción complicadaExtracción complicada

Centro más cercano Centro más cercano > 30 min> 30 min

-PASG -PASG Pneumatic Antishock Gargment Pneumatic Antishock Gargment

CuestionadoCuestionado

No ventajas en sobrevidaNo ventajas en sobrevida

-Scoop and run: ? -Scoop and run: ? distancia centro trauma distancia centro trauma

dificultad extraccióndificultad extracción

CONTROVERSIACONTROVERSIA

Hemorragia internaHemorragia internaHipotensiónHipotensiónCoáguloCoágulo

Reestablecer vol IV Reestablecer vol IV PAM normal PAM normal ResangradoResangrado

transporte O2 transporte O2 Coagulopatía Coagulopatía ExanguinaciónExanguinación

Soluciones hipertónicas: normalizan volumen Soluciones hipertónicas: normalizan volumen rápidorápido

FASE DE RESUCITACIÓNFASE DE RESUCITACIÓN

Centro de Trauma Centro de Trauma (24/7)(24/7)

Equipo Equipo multidisciplinario:multidisciplinario:

-Emergenciólogos-Emergenciólogos-Cirujanos generales-Cirujanos generales-Ortopedistas-Ortopedistas-Neurocirujanos-Neurocirujanos-Urólogos-Urólogos-Enfermeros-Enfermeros-Técnicos-Técnicos-US, TAC, Rx, Laboratorio-US, TAC, Rx, Laboratorio

Notificación de la emergencia:Notificación de la emergencia:

-Mecanismo trauma-Mecanismo trauma

-Extensión de lesiones-Extensión de lesiones

-Signos vitales-Signos vitales

Preparación del equipo de trauma: sala de shockPreparación del equipo de trauma: sala de shock

Composición Equipo:Composición Equipo:

-Líder (capitán): ideal Cirujano trauma-Líder (capitán): ideal Cirujano trauma

-Médico 1 : cabeza del paciente -Médico 1 : cabeza del paciente maneja vía maneja vía aéreaaérea

-Médico 2 : valora,procedimientos, asistencia-Médico 2 : valora,procedimientos, asistencia

-Enfermeros 2: vías, fluidos IV y medicamentos-Enfermeros 2: vías, fluidos IV y medicamentos

SALA DE SHOCKSALA DE SHOCK

MANEJO INICIAL: REVISIÓN MANEJO INICIAL: REVISIÓN PRIMARIAPRIMARIA

A-B-C-D-EA-B-C-D-E

A: Vía aérea permeableA: Vía aérea permeable B: Respiración – VentilaciónB: Respiración – Ventilación C: CirculaciónC: Circulación D: Desnudar – ExponerD: Desnudar – Exponer E: Evaluación neurológicaE: Evaluación neurológica

AA Ver si habla o respiraVer si habla o respira Proteger vía aérea:Proteger vía aérea: SucciónSucción Elevar mentónElevar mentón Tracción mandibularTracción mandibular Cánula (Mayo)Cánula (Mayo) Protección cervical: inmovilizarProtección cervical: inmovilizar Insuf. Resp. :Insuf. Resp. : IntubaciónIntubación CricotiroidotomíaCricotiroidotomía Si anatomía no lo permite: Si anatomía no lo permite:

traqueostomíatraqueostomía Vía permeable Vía permeable auscultar y Rx Tórax auscultar y Rx Tórax

VÍA AÉREAVÍA AÉREA

BB

Adecuado intercambio ventilatorioAdecuado intercambio ventilatorio

Auscultación pulmonar (descartar):Auscultación pulmonar (descartar):

-Hemotórax-Hemotórax

-Neumotórax-Neumotórax

-Herniación de vísceras-Herniación de vísceras

-Tórax inestable-Tórax inestable

-Contusión pulmonar-Contusión pulmonar

-Broncoaspiración-Broncoaspiración

CianosisCianosis Esfuerzo ventilatorio intenso NeumotóraxEsfuerzo ventilatorio intenso Neumotórax Ingurgitación yugular a tensión Ingurgitación yugular a tensión

de ruidos respiratoriosde ruidos respiratorios

Diagnóstico: Clínico-inmediato Diagnóstico: Clínico-inmediato NO x Rx NO x Rx Aguja: 2do espacio intercostalAguja: 2do espacio intercostal línea clavicular medialínea clavicular media Sello Tórax: 5to espacio intercostalSello Tórax: 5to espacio intercostal línea axilar medialínea axilar media Tórax inestable: TET Tórax inestable: TET Presión positiva Presión positiva Peso sobre lesiónPeso sobre lesión

CC

Estimación: Estimación: -Volumen sanguíneo-Volumen sanguíneo-Función cardiaca-Función cardiaca Presión arterial (PAM)Presión arterial (PAM) PulsoPulso Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca Perfusión pielPerfusión piel Llenado capilarLlenado capilar Estado mentalEstado mental Sonidos respiratoriosSonidos respiratorios Distensión de venas del cuelloDistensión de venas del cuello Todos son indicadores del estado Todos son indicadores del estado

hemodinámico hemodinámico

Colapso circulatorio: HipovolemiaColapso circulatorio: Hipovolemia Ocasionalmente:Ocasionalmente:

-Enf. Cardiaca-Enf. Cardiaca

-Shock Medular-Shock Medular

-Edema severo de tejidos blandos-Edema severo de tejidos blandos

-Taponamiento cardiaco-Taponamiento cardiaco Tratamiento:Tratamiento:

-Cristaloides (Lactato Ringer)-Cristaloides (Lactato Ringer)

-CR: S.Fisiol-CR: S.Fisiol

-GRE-GRE

-2 lts Lactato-2 lts LactatohipotensiónhipotensiónSangreSangre

-Control de hemorragia-Control de hemorragiaSOPSOP

-Pte frío-pálido: SV estables -Pte frío-pálido: SV estables temporaltemporalSOPSOP

DD

Déficit NeurológicoDéficit Neurológico

Valoración pupilarValoración pupilar

Escala de Glasgow:Escala de Glasgow:

a-Apertura oculara-Apertura ocular

b-Verbalb-Verbal

c-Motorc-Motor

ESCALA DE GLASGOWESCALA DE GLASGOW

A- Apertura ocular:A- Apertura ocular:

-Espontáneo: 4-Espontáneo: 4

-Llamado: 3-Llamado: 3

-Dolor: 2-Dolor: 2

-No responde 1-No responde 1

B- Verbal:B- Verbal:

-Orientado: 5-Orientado: 5

-Confuso: 4-Confuso: 4

-Palabras inapropiadas: -Palabras inapropiadas: 33

-Palabras incomprensibles: -Palabras incomprensibles: 22

-No responde: 1-No responde: 1

C- Motor:C- Motor:

-Obedece órdenes: 6-Obedece órdenes: 6

-Localiza dolor: 5-Localiza dolor: 5

-Retira dolor: 4-Retira dolor: 4

-Flexión: 3-Flexión: 3

-Extensión: 2-Extensión: 2

-No respuesta: 1-No respuesta: 1

Máximo: 15Máximo: 15

Mínimo: 3Mínimo: 3

<8: intubación<8: intubación

EE

Exponer-DesnudarExponer-Desnudar

Ver lesionesVer lesiones

Anterior y posteriorAnterior y posterior

Darle vueltaDarle vuelta

Tacto rectalTacto rectal

TORACOTOMÍA EMERGENCIATORACOTOMÍA EMERGENCIA

Medida agresiva y desesperadaMedida agresiva y desesperada

Ptes muy críticos : fallecerPtes muy críticos : fallecer

Sin signos vitales al ingreso: No la indicaSin signos vitales al ingreso: No la indica

Toracotomía anterior izquierdaToracotomía anterior izquierda

Clampeo y PericardiotomíaClampeo y Pericardiotomía

Masaje cardiaco internoMasaje cardiaco interno

REVISIÓN SECUNDARIAREVISIÓN SECUNDARIA

Identificación de lesiones específicasIdentificación de lesiones específicas

Ex Físico completo: observación y palpaciónEx Físico completo: observación y palpación

Ptes Shock:Ptes Shock: -Revisión rápida-Revisión rápida -Tratar de identificar sitio sangrado-Tratar de identificar sitio sangrado -SOP rápido-SOP rápido Estable:Estable: -Ex Físico completo-Ex Físico completo -Laboratorios-Laboratorios -Rayos x-Rayos x

CABEZACABEZA

Palpación cuero cabelludoPalpación cuero cabelludosangradosangradosuturasutura

Hematomas, laceraciones, fracturasHematomas, laceraciones, fracturas

Valorar lesiones ocularesValorar lesiones oculares

Función pupilar y movimientos ocularesFunción pupilar y movimientos oculares

Fondo ojo: Fondo ojo: -Hipertensión endocraneana-Hipertensión endocraneanaedema edema

papilapapila -Desprendimiento de retina-Desprendimiento de retina

CABEZACABEZA

Equimosis MastoidesEquimosis MastoidesSigno BattleSigno BattleFract Base Fract Base CráneoCráneo

Triada de Cushing:Triada de Cushing:

-HTA-HTA

-Bradicardia-Bradicardia

-Trastorno respiratorio-Trastorno respiratorio

Hemotímpano, otorragia, otorraquiaHemotímpano, otorragia, otorraquia

Rinorraquia, epistaxis: taponamiento ant o posteriorRinorraquia, epistaxis: taponamiento ant o posterior

CABEZACABEZA

Equimosis periorbitaria (Mapache): Fx Base Equimosis periorbitaria (Mapache): Fx Base CráneoCráneo

Fracturas Fasciales: Le FortFracturas Fasciales: Le Fort

Cavidad oral: dientes, maxilar, mandibularCavidad oral: dientes, maxilar, mandibular

TAC cráneo: si está indicadoTAC cráneo: si está indicado hematomas o hematomas o fract.fract.

HEMATOMA SUBDURAL AGUDOHEMATOMA SUBDURAL AGUDO

HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICOHEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO

HEMATOMA EPIDURALHEMATOMA EPIDURAL

CUELLOCUELLO

Al examinar: mantener inmovilizaciónAl examinar: mantener inmovilización

Retirar collar y valorar:Retirar collar y valorar:

-Desviación de tráquea-Desviación de tráquea

-Enfisema SC-Enfisema SC

-Hematomas-Hematomas

-Ingurgitación yugular-Ingurgitación yugular

-Palpar espina cervical post: defectos o -Palpar espina cervical post: defectos o fracturasfracturas

CUELLOCUELLO

Fractura laríngea:Fractura laríngea:

-Enfisema SC-Enfisema SC

-Deformidad de cartílagos (tiroides, cricoides)-Deformidad de cartílagos (tiroides, cricoides)

-Cambio de voz (disfonía)-Cambio de voz (disfonía)

-Contraindicación relativa de intubación-Contraindicación relativa de intubación

-Puede provocar más lesión (falsa vía)-Puede provocar más lesión (falsa vía)

-Traqueostomía formal en SOP-Traqueostomía formal en SOP

Pulsos carotídeos: hematoma expansivoPulsos carotídeos: hematoma expansivolesión lesión artart

Lesiones penetrantes:no introducir dedos ni Lesiones penetrantes:no introducir dedos ni cánulascánulas

CUELLOCUELLO

Si penetra Platisma:Si penetra Platisma:

-Indicación de exploración en SOP-Indicación de exploración en SOP

-Angiografía-Angiografía

-Faringo – laringoscopía-Faringo – laringoscopía

-Esofagoscopía-Esofagoscopía

-Esófagograma: medio hidrosoluble luego Bario-Esófagograma: medio hidrosoluble luego Bario

-TAC-TAC

ZONAS DEL CUELLOZONAS DEL CUELLO

Zona IZona I-Esternón y clavículas al Cricoides-Esternón y clavículas al Cricoides-Asocia lesiones vasculares de tórax superior-Asocia lesiones vasculares de tórax superior

Zona IIZona II-Cricoides a ángulos mandibulares-Cricoides a ángulos mandibulares-Generalmente se exploran-Generalmente se exploran

Zona IIIZona III-Ángulos mandibulares a base de cráneo -Ángulos mandibulares a base de cráneo

CUELLOCUELLO

Rx cervicales:Rx cervicales:

-AP y laterales-AP y laterales

-Odontoides-Odontoides

-Rx dinámicas: flexión y extensión-Rx dinámicas: flexión y extensión

para descartar lesiones para descartar lesiones ligamentosligamentos

TAC (Scan cervical):TAC (Scan cervical):

-Si hay sospecha de lesión-Si hay sospecha de lesión

TÓRAXTÓRAX

Se valora por:Se valora por:

-Tórax inestable-Tórax inestable

-Laceraciones, abrasiones y contusiones-Laceraciones, abrasiones y contusiones

-Auscultación: hemotórax o neumotórax-Auscultación: hemotórax o neumotórax

-Palpación: fracturas costales, enfisema SC-Palpación: fracturas costales, enfisema SC

-Neumotórax a tensión: aguja y sello tórax-Neumotórax a tensión: aguja y sello tórax

Rx TÓRAXRx TÓRAX

Hemotórax:Hemotórax:

-Opacificación -Opacificación sello tórax sello tórax

-Sangrado de inicio -Sangrado de inicio > 1500 cc > 1500 cc toracotomía toracotomía

-Sangrado es de 200-300 cc/h -Sangrado es de 200-300 cc/h toracotomía toracotomía

Contusión pulmonar:Contusión pulmonar:

-Patrón irregular intersticial-Patrón irregular intersticial

-Disnea leve a Distress Respiratorio del Adulto-Disnea leve a Distress Respiratorio del Adulto

-Magnitud puede no verse al inicio-Magnitud puede no verse al inicio

-Gases arteriales y Rx tórax seriadas (c/6hrs)-Gases arteriales y Rx tórax seriadas (c/6hrs)

TÓRAXTÓRAX

EKGEKG

Monitoreo continuo (primeras 24 hrs)Monitoreo continuo (primeras 24 hrs)

Contusión miocárdicaContusión miocárdica

Mayoría son autolimitadasMayoría son autolimitadas

Raro: falla cardiacaRaro: falla cardiaca

TÓRAXTÓRAX

Trauma cerrado o contuso x desaceleración:Trauma cerrado o contuso x desaceleración:

-Transección de Aorta-Transección de Aorta

-Rx con ensanchamiento mediastinal-Rx con ensanchamiento mediastinal

--> 8 cms (AP)> 8 cms (AP)

-Desplazamiento de la tráquea-Desplazamiento de la tráquea

-Depresión del bronquio izquierdo-Depresión del bronquio izquierdo

-Desviación de la SNG, etc-Desviación de la SNG, etc

TÓRAXTÓRAX

Se relaciona con lesiones imp de Aorta:Se relaciona con lesiones imp de Aorta:

-Fx esternón-Fx esternón

-Fx 1era y 2da costillas-Fx 1era y 2da costillas

-Fx de escápula-Fx de escápula

Si hay sospecha de lesión de Aorta:Si hay sospecha de lesión de Aorta:

-Aortografía-Aortografía

-TAC-TAC

-ECO transesofágico-ECO transesofágico

TÓRAXTÓRAX

Ruptura diafragmática:Ruptura diafragmática:

-SNG, intestino o vísceras en tórax-SNG, intestino o vísceras en tórax

-Sello tórax: cuidado de lesionar vísceras-Sello tórax: cuidado de lesionar vísceras

-Requiere cirugía-Requiere cirugía

Lesión bronquial:Lesión bronquial:

-Enfisema SC-Enfisema SC

-Neumomediastino-Neumomediastino

-Sello tórax: fuga de aire-Sello tórax: fuga de aire

TÓRAXTÓRAX

Trauma penetrante:Trauma penetrante:

-Heridas confinadas a cavidad pleural: sello -Heridas confinadas a cavidad pleural: sello tóraxtórax

-Atraviesa mediastino:-Atraviesa mediastino: BroncoscopíaBroncoscopía EsofagoscopíaEsofagoscopía AortografíaAortografía-ECO:-ECO: Derrame pericárdicoDerrame pericárdico Lesión cardiacaLesión cardiaca

ABDOMENABDOMEN

Ex físico:Ex físico:

-Lo más importante-Lo más importante

-20 a 30% no hay hallazgos francos-20 a 30% no hay hallazgos francos

-Sobre todo : Ptes TCE severo, OH, drogas, shock-Sobre todo : Ptes TCE severo, OH, drogas, shock

Pte hemodinámicamente inestable:Pte hemodinámicamente inestable:

-Descartar sangrado intrabdominal-Descartar sangrado intrabdominal

-Lavado Peritoneal diagnóstico-Lavado Peritoneal diagnóstico

-FAST (-FAST (Focused Assessment with Sonography for Focused Assessment with Sonography for

Trauma)Trauma)

FASTFAST

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICOLAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

Positivo Macroscópico:Positivo Macroscópico:

-10cc o más de sangre de -10cc o más de sangre de entradaentrada

-Líquido intestinal -Líquido intestinal

-Bilis-Bilis

-Restos alimentarios-Restos alimentarios

-Materia fecal-Materia fecal

Positivo Microscópico:Positivo Microscópico:

-Se instila 1 Lt S.Fisiol-Se instila 1 Lt S.Fisiol

-->100.000 GR/ml (cerrado)>100.000 GR/ml (cerrado)

->1000 GR/ml(arma ->1000 GR/ml(arma blanca) blanca)

->500 leucocitos/ml->500 leucocitos/ml

-Bacterias-Bacterias

-Amilasas-Amilasas

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICOLAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

Pte inestable o peritonitis: Pte inestable o peritonitis: -Contraindica lavado-Contraindica lavado-Debe ser llevado a SOP-Debe ser llevado a SOP

Contraindicaciones relativas:Contraindicaciones relativas:-Cirugía abdominal previa-Cirugía abdominal previa-Embarazo-Embarazo-Obesidad Mórbida-Obesidad Mórbida

Falso positivo: herida infraumbilical en fract Falso positivo: herida infraumbilical en fract pelvispelvis

con hematomacon hematoma

LAVADO PERITONEALLAVADO PERITONEAL

ABDOMENABDOMEN

Pte estable: TAC o laparoscopíaPte estable: TAC o laparoscopía

Herida arma fuego (HAF): indicación Herida arma fuego (HAF): indicación laparotomíalaparotomía

Herida arma blanca (HAB): exploración localHerida arma blanca (HAB): exploración local

HAB espalda o flancos: si hay duda HAB espalda o flancos: si hay duda TAC TAC

ABDOMENABDOMEN

Hallazgos de TAC que indican laparotomía:Hallazgos de TAC que indican laparotomía:

-Hematoma retroperitoneal expansivo-Hematoma retroperitoneal expansivo

-Aire libre-Aire libre

-Extravasación del medio de contraste-Extravasación del medio de contraste

-Líquido libre intraperitoneal : si pte se torna -Líquido libre intraperitoneal : si pte se torna inestableinestable

PELVISPELVIS

Ex FísicoEx Físico

Palpación óseaPalpación ósea

Valorar genitales:Valorar genitales: Hematoma escrotalHematoma escrotal Hematuria o UretrorragiaHematuria o Uretrorragia

Palpación bimanual (mujer):Palpación bimanual (mujer): Laceración vaginalLaceración vaginal Fx pélvica abiertaFx pélvica abierta

PELVISPELVIS

Uretrografía retrógrada (antes de Sonda Foley)Uretrografía retrógrada (antes de Sonda Foley)

-Uretrorragia-Uretrorragia

-Hematoma escrotal-Hematoma escrotal

-Próstata cabalgante-Próstata cabalgante

Rx de pelvis:Rx de pelvis:

-Fracturas-Fracturas

-Hematoma pélvico retroperitoneal-Hematoma pélvico retroperitoneal

-Pte inestable: TAC vs Cirugía-Pte inestable: TAC vs Cirugía

EXTREMIDADESEXTREMIDADES

Se valoran heridas abiertas Se valoran heridas abiertas fuente de fuente de hemorragiahemorragia

Fracturas expuestasFracturas expuestas

Valoración de pulsosValoración de pulsos

Fracturas huesos largosFracturas huesos largos

Luxaciones, lesiones ligamentosasLuxaciones, lesiones ligamentosas

Penetrantes: pulsos, US Doppler, ArteriografíaPenetrantes: pulsos, US Doppler, Arteriografía