neumotorax

NEUMOTORAX

Realizado por:MCruces SánchezR3 Medicina de Familia y ComunitariaFebrero 2014

OBJETIVOS

Recordar qué es un neumotórax

Saber cómo se produce y cuál es su clínica

Conocer de que forma lo podemos diagnosticar

Manejar el neumotórax según tipo y su gravedad

Estar informados del protocolo existente y su funcionamiento

CONCEPTOPresencia de aire o gas en el espacio pleural (espacio virtual entre pleura visceral y pleura parietal)

ANATOMÍA

CLASIFICACIÓN

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEOPrimario o idiopáticoSecundarioCatamenial

NEUMOTÓRAX ADQUIRIDOTraumáticoIatrogénicoPor barotrauma

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

FISIOPATOLOGÍA

EN REPOSO Y CONDICIONES NORMALES: P intrapleural < P atm. La Pintrapleural apical < Pintrapleural basal. Este contraste puede ser mayor en individuos altos, favoreciendo la rotura alveolar o aparición de bullas.

EN UNA PERFORACIÓN DE PLEURA VISCERAL: el aire se dirige al espacio pleural, la Pintrapleural se empieza a igualar a la Patmosferica, el pulmón va perdiendo volumen, hasta el colapso total, dejando de ventilar el pulmón afecto

El grado de colapso dependerá de la retracción elástica del pulmón(que suele estar afectada en el NTX 2º)

CAUSAS NE

NEI: rotura de bulla subpleural (se desconoce porqué)

NE2º: patología pulmonar subyacente produce erosión de la pleura visceral

NE catamenial: etología confusa; 38% de casos con lesión diafragmática que permite el paso del aire intraabdominal acumulado durante la menstruación

CAUSAS Ntx Adquiridos

Ntx traumático: fractura costal que perfore el parénquima

pulmonar(lo más frecuente)Herida penetranteLesione del árbol traqueobronquial

Ntx por barotrauma:Por respiración asistidaPor buceo con botellaPor transporte aéreo

CAUSAS Ntx a Tensión Cualquier Ntx se puede convertir en Ntx a Tensión

Mecanismo univalvular que permite entrada pero no salida de aire en cavidad pleural

Se produce:hiperpresión intratorácicadesplazamiento del mediastino contralateralmentegenerando trastornos cardiocirculatorios y ventilatorios

muy graves

EL DIAGNOSTICO ES CLÍNICO Y ES UNA EMERGENCIA

CLÍNICA

>10% es asintomático

Dolor torácico de características pleuríticas

Disnea, taquipnea

Disminución del murmullo vesicular a la auscultación

NTX A TENSIÓN:disminucion de ventilacion y mov. respiratorioshiperresonancia a la percusiónDesviación traqueal contralateralIngurgitacion yugularTaquicardiaTaquipneaHipotensión arterial

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografía tórax PA-L: siempreLínea pleuralDiferencia de densidad entre pulmón colapsado

(densidad agua) y cavidad pleural(densidad aire)Interrupción de la vascularización pulmonar Cuidado con: borde interno de escápula, pliegues

cutáneos en obesos, pliegues de ropa, sondas de oxigenoterapia…

Radiografía en espiración forzada PA: si hay duda

TAC : cuando hay duda diagnóstica

Saturación oxígeno: mantener >92%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Gasometria arterial: cuando patología pulmonar de abse o sospecha de retención de CO2

Hemograma, bioquímica, coagulación y ECG, ante posibilidad de intervención quirúrgica

Hemograma, también si hay hemotórax

OPCIONES TERAPEUTICAS Abstención terapéutica y observación domiciliaria

Reposo hospitalario con oxigenoterapia

Punción evacuadora

Catéter pleural fino con o sin aspiración

Drenaje pleural grueso con o sin aspiración

OPCIONES TERAPEUTICAS Drenaje y pleurodesis química (doxiciclina) o talcage

Toracoscopia y pleurodesis

VATS con resección de bullas

Toracotomía

Abrasión pleural o pleurectomía

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCION DEL TTO

Volumen del NTX

Sintomatología

Tipo etiológico

Presencia de patología pulmonar

Número de episodios

Profesión del paciente

Práctica de actividades de riesgo

ABSTENCION TERAPEUTICA

NTX pequeño con escasa repercusión clínica

La expansión se consigue lentamente

Se puede acelerar con la administración de oxígeno

No evidencia de que el reposo absoluto sea beneficioso

PUNCIÓN-ÁSPIRACIÓN O DRENAJE PLEURAL

El objetivo es la expansión rápida

No hay evidencia que mantener succión permanente aporte beneficio una vez extraído el aire pleural

Índice de recurrencia del 30% tras este tto, en el primer episodio de NE

PLEURODESIS POR DRENAJE TORÁCICO

Instilar sustancia irritante para crear adherencias y evitar recidivas

Aconsejable en ciertos casos de NE secundarios

CIRUGÍA

Recidiva NTX (ipsi/contra-lateral)

Sincrónico bilateral

Fuga persistente

Hemo-NTX espontáneo

Profesión de riesgo

NTX a tensión

TAMAÑO DEL NEUMOTORAX

Distancia entre la superficie pulmonar y la pared torácica:

Pequeño si < 2cmGrande si = o > 2cm

Formula de Light:Pequeño si < 20%Grande si > 20%

CLINICAMENTE ESTABLE: sin disnea, FR < 24rpm, FC 60-120x’, SatO2 > 95% con aire ambiente y TA normal

CLINICAMENTE INESTABLE: que no cumplan la definición de estable

SEGUIMIENTO

En TODOS los casos se realiza seguimiento en consulta externa de cirugía torácica.

Desde los H.comarcales se envía solicitud con los datos del paciente(nombre y apellidos, fecha del alta, diagnostico y telefono) a: ZERBITZUTORAXEKO-KIRURGIA.NMTX@osakidetza.net o teléfono de contacto: 943007530, 943007022.

NEI RECIDIVANTE

Recaída tras un episodio previo, después de 24h tras retirada de drenaje, aunque sea del lado contralateral

Traslado a servicio de CT

Si es grande o está inestable >>> catéter fino sin aspirar + Heimlich

Si pequeño y estable, oxigenoterapia

Seguimiento: al alta, reposo relativo hasta ser visto en CET

NE SECUNDARIO

Colocar catéter pleural fino independientemente del tamaño sin aspirar + Heimlich, para ser trasladado a SCT

Si es pequeño o hay adherencias, hacer previamente TAC para localizar lugar de punción (contactar con cirujano torácico, si se cree conveniente)

Seguimiento: control por su MAP o neumólogo de zona

NTX CATAMENIAL Aparece en mujeres jóvenes durante la menstruación

Tendencia a recidivar

90% es derecho

En la mitad de los casos se diagnostica endometriosis torácica

Si es grande, catéter fino + Heimlich sin aspira y traslado a SCT

Si es pequeño y escasos síntomas, ingresar sin necesidad de drenaje, solo con oxigenoterapia y analgesia

Seguimiento: durante un año revisiones en CET o por neumólogo de zona

NTX TRAUMATICO

Catéter + válvula con agua sin aspiración

Si probabilidad de ventilación mecánica, preferiblemente tubo grueso

Seguimiento: NTX traumático no precisa una vez resuelto

Valorar globalmente el traumatismo y decidir el servicio dónde ingresar según la prioridad de sus lesiones

NTX IATROGENICO La mayoría se resuelve sin drenaje

Los pequeños, observación y control radiológico a las 6 horas:Si sigue igual, valorar alta y revisión por su MAPSi ha aumentado, tratar como primer episodio de NEI

Los grandes, tratar como NEI grande primer episodio y control posterior por su MAP

Aquellos EPOC, drenaje fino + Heimlich y traslado a SCT

Seguimiento: una vez resuelto, control por su MAP

NTX POR BAROTRAUMA. Respiración asistida

Drenaje mediano o grueso que se mantendrá mientras continúe la ventilación asistida

Una vez resuelto, no es necesario seguimiento

NTX POR BAROTRAUMA. Por buceo con botella

Mismo procedimiento que enlos NEI

Si presenta además embolismo aereo o enfermedadpor descompresión, no tto en cámara hiperbárica hasta no haber colocado cateter conectado a v. Heimlich

Contraindicación absoluta de bucear hasta que no se considere curado

Seguimiento: Si se decide seguir buceando depsues de primer episodio de EI, indicado hacer cirugía bilateral. Hay que esperar 6 mese después de la intervención y confirmar normalidad para volver a bucear

NTX Y TRANSPORTE AÉREO Un NTX de cualquier tipo es suficiente para contraindicar el

vuelo

No debería volar hasta 72h de la retirada del drenaje y con RX realizada a las 48h de la retirada del drenaje , que confirme su resolución

En algunas guías aconsejan evitar volar hasta 6 semanas desde la resolución

En NE secundarios, no intervenidos, el periodo sin volar se amplía aun año.

Si ha habido IQ, no volar al menos 6 semanas tras la cirugía

DRENAJE TORÁCICO. MATERIAL

Cateter fino de drenaje pleural (Pleurocath):

Válvula de Heimlich

Premedicar para reducir el estrés y prevenir respuestas vagales exageradas: Morfina 2-3 mg y atropina 0.5-1mg

Guantes estériles

Anestésico local

Material para esterilizar la piel (betadine…)

Material de sutura

Bisturí

Jeringa de 60 cc

TÉCNICA

Colocar al paciente con cabecera 45º

O2 con mascarilla al 35%

Monitorizar: TA, cardiaca

Premedicar al paciente

Localizar el acceso: línea medio clavicular, 2º espacio intercostal por encima del reborde superior dela 3ª costilla.

Después de introducido el catéter hasta la marca de seguridad (dos rayas rojas), conectar la llave de 3 pasos

Aspirar con la jeringa de 60 cc

Después de evacuar hasta un máximo de 3,5 litros, cerrar la llave y control radiológico

Si continúa aspirándose aire, conectar v. Heimlich y gestionar ingreso en SCT

BIBLIOGRAFÍA

Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia

Normativa SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. JJ Rivas, MF Jiménez, L Molins, A Pérez, J Torres. Arch. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-48

Neumotorax en urgencias. Pps. B Aginagalde. 2011

Medicina de urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ªEdición. 2009. L Jiménez Murillo. FJ Montero