neumonia aspirativa. dr casanova

DR. RENATO CASANOVA MENDOZA.MÉDICO NEUMÓLOGO

CENTRO MÉDICO NAVAL - PACIFICOSALUD EPS

MIEMBRO DEL CERI DISA CALLAO Y COMITÉ DE TBC DE LA SPN

2011

NEUMONÍA ASPIRATIVA

¿Qué es una Neumonía aspirativa?

NEUMONÍA ASPIRATIVA

*La neumonía aspirativa es consecuencia de una neumonitis aspirativa, la cual es una respuesta a una injuria del parénquima pulmonar por los fluidos digestivos procedentes del tubo digestivo alto.

*La colonización bacteriana y la sepsis grave son complicaciones si esta entidad evoluciona naturalmente.

Aspiration pneumonias: under-diagnosed and under-treatedHidenobu Shigemitsu and Kamyar Afshar

Current Opinion in Pulmonary Medicine 2007, 13:192–198

NEUMONÍA ASPIRATIVA

*Cuando la aspiración es de un fluido colonizado microbiologicamente, los riesgos de neumonía aspirativa son altos.

*La aspiración de material no colonizado puede ocasionar neumonitis química o neumonitis aspirativa térmica (Syndrome de Mendelson´s).

*Los fenómenos aspirativos suelen ocurrir en aproximadamente el 50% de personas normales durante el sueño.

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Current Opinion in Pulmonary Medicine 2007, 13:192–198

NEUMONÍA ASPIRATIVA

*Aproximadamente el 10% de las neumonías adquiridas en la comunidad son causadas por fenómenos aspirativos.

*Se subdiagnóstica frecuentemente esta entidad nosológica.

*La neumonia aspirativa y la neumonitis aspirativa inicialmente no son clinicamente distingibles.

*Es más frecuente personas procedentes de casas de reposo o de cuidados de la salud.

*La mortalidad es mayor en pacientes procedentes de casa de reposo en comparación con pacientes procedentes de su hogar.

Aspiration pneumonitis in an overdose population: Frequency,predictors, and outcomes

Geoffrey K. Isbister, BSc, MBBS, FACEM; Fiona Downes, MB, ChB; David Sibbritt, BMath, MMedStat, PhD;

Andrew H. Dawson, MBBS, FRCPE, FRACP; Ian M. Whyte, MBBS, FRACP, FRCPE

Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 1

ASPIRATION PNEUMONITIS AND A SPIRATION PNEUMONIAPAULE. MARIK, M.B., B.CH.

N Engl J Med, Vol. 344, No. 9March 1, 2001

¿Cuáles son los factores de riesgo para que una persona

desarrolle una neumonía aspirativa?

NEUMONÍA ASPIRATIVA

S

NEUMONÍA ASPIRATIVA

*En relación a la colonización oral no hay diferencia significativa de la carga bacteriológica en los ancianos edentulos o no.

*El uso de ciertos medicamentos como: antihistamínicos, antipsicóticos, antidepresivos y algunos antihipertensivos predispone al aumento de la carga bacteriológica oral.

*El reflujo gastroesofágico puede inducir una respuesta inflamatoria exagerada a nivel pulmonar a ciertos patógenos como la Klebsiella pneumoniae.

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Current Opinion in Pulmonary Medicine 2007, 13:192–198

NEUMONÍA ASPIRATIVA

*En ancianos el problema no radica en el reflejo tusígeno si no en la disfunción neuromuscular asociada a las alteraciones esófago gástricas propias de la edad avanzada.

*En el Stroke se observa disfunción del tracto gastrointestinal (alteración de los tonos de los esfínter esofágicos, tendencia al ileo).

*En Stroke también existe disfunción de la actividad inmunológica celular (sistema inmunoneuroendocrino).

Aspiration pneumonias: under-diagnosed and under-treated

Hidenobu Shigemitsu and Kamyar AfsharCurrent Opinion in Pulmonary Medicine 2007, 13:192–198

*Translocación desde el tracto gastrointestinal (por aumento del pH gástrico y se encuentra por encima de 4.0)

*Puede ocurrir en pacientes ancianos, acloridia, ileo, enfermedades del tracto digestivo superior, nutrición enteral, antiácidos, antagonistas H2.

NEUMONÍA ASPIRATIVA

NEUMONÍA ASPIRATIVA

*En los pacientes con neumonía aspirativa e intoxicación, se suman los efectos nocivos de la sustancia tóxica ingerida y la noxa aspirativa (ejemplo edema pulmonar inducido por intoxicación con antidepresivos, destrucción parenquimal inducido por ácidos).

*En personas intoxicadas existe mayor riesgo a la aspiración en vómito espontaneo que en el inducido.

*En intoxicados la disminución del score de la escala de Glasgow tiene relación significativa con aumento del riesgo a neumonía aspirativa.

Aspiration pneumonitis in an overdose population: Frequency,predictors, and outcomes

Geoffrey K. Isbister, BSc, MBBS, FACEM; Fiona Downes, MB, ChB; David Sibbritt, BMath, MMedStat, PhDCrit Care Med 2004 Vol. 32, No. 1

Adnet F, Baud F: Relation between GlasgowComa Scale and aspiration pneumonia.

Lancet 1996; 348:123–124

NEUMONÍA ASPIRATIVA

*En ingreso a la unidad de cuidados intensivos constituye un riesgo para el desarrollo de neumonía aspirativa.

*En ingreso por neumonía aspirativa a la UCI es un factor que incrementa la mortalidad por esta patología.

*Incremento significativo del riesgo de aspiración asociada al uso del TET (Cuff, Biofilm).

Aspiration pneumonitis in an overdose population: Frequency,predictors, and outcomes

Geoffrey K. Isbister, BSc, MBBS, FACEM; Fiona Downes, MB, ChB; David Sibbritt, BMath, MMedStat, PhD;

Andrew H. Dawson, MBBS, FRCPE, FRACP; Ian M. Whyte, MBBS, FRACP, FRCPE

Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 1

*COLONIZACIÓN TRAQUEAL: Se produce a las 24 h de estancia en UCI en un 80-89% / Pseudomona Aeruginosa

Chest 1999;116:462-70

*BIOFILM DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: 70% pacientes con NIH/aspirativa tuvieron patógenos aislados en tubo endotraqueal.

Intens Care Med 1999;25:1072-6

*VENTILADOR MECÁNICO: 80% de los circuitos y los condensados fueron colonizados a las 24 h

Am Rev Resp Dis 1984;129:625-8

*La manipulación de los circuitos incrementan el riesgo de NIH/aspirativa

NEJM 1982;306:1505-9

Gastroesophageal reflux in patients with sleep apnea syndromeGraf KI, Karaus M, Heineman S, et al

Z Gastroenterol 1995; 33:689–693Obstructive sleep apnea and gastroesphageal reflux

Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB Am J Med 2000; 108:120–125

*Existe un riesgo de aspiración mayor en pacientes con SAHS debido a la alta incidencia de ERGE en este grupo de personas.

FENOMENOS FISIOPATOLÓGICOS PULMONARES INDUCIDOS POR

INMERSIÓN

*Perdida de surfactante.

*Vasoconstricción de la circulación arterial pulmonar.

*Hipertensión pulmonar.

*Hiperreactividad bronquial.

*Atelectasias.

*Edema pulmonar post obstructivo (post espasmo laríngeo).

*Pulmón neurogénico (por inestabilidad autonómica) .

*Neumonías, abscesos pulmonares.

*Neumonitis química.

*Otras complicaciones pulmonares son secundarias a infecciones (sobre todo en la aspiración de agua contaminada o del contenido gástrico de la victima ).

*Diversos estudios señalan a las infecciones por Burkholderia pseudomallei, Pseudallescheria boydii-complex y Aeromonas sp. Como responsables de alta mortalidad por causar neumonías multilobares que pueden progresar a ARDS.

Ender PT, Dolan MJ. Pneumonia associated with near-drowning. 

Clin Infect Dis. Oct 1997;25(4):896-907

Tintelnot K, Wagner N, Seibold M, de Hoog GS, Horre R. Re-identification of clinical isolates of the Pseudallescheria boydii-

complex involved in near-drowning. Mycoses. Sep 2008;51 Suppl 3:11-6.

La broncoscopia puede ser necesaria para eliminar el material extraño, como los desechos de aspiración de vómito o las secreciones de las vías respiratorias.

Dunagan DP, Cox JE, Chang MC, Haponik EF. Sand aspiration with near-drowning. Radiographic and bronchoscopic findings. 

Am J Respir Crit Care Med. Jul 1997;156(1):292-5.

¿Cuáles son los gérmenes responsables de las

neumonías aspirativas?

Tipo de residente* Microorganismo

Residentes comunes (mas de 50% de las personas normales)

Estreptococo viridansEspecies de Neisseria, Branhamella.Corinebacterias.Bacteroides.Cocos anaerobios (Veillonella).Bacterias fusiformes**.Candida albicans**.Streptococcus mutans.Haemophilus influenzae.

Residentes ocasionales (menos del 10% de las personas normales)

Streptococcus pyogenes.Streptococcus pneumoniae.Neisseria meningitidis.

Residentes poco comunes (menos del 1% de las personas normales)

Corynebacterium diphtheriae.Klebsiella pneumoniae.Pseudomonas.Escherichia coli.Candida albicans

Residentes en estado latente en los tejidos***-Pulmón.-Ganglios linfáticos, etc.-Neuronas sensoriales / glándulas conectadas a la mucosa.

  P. carinii, M. tuberculosis.Citomegalovirus.Virus del herpes simple, virus de Epstein-Barr.

FLORA NORMAL DEL TRACTO RESPIRATORIO

TIPO NECESIDADES EJEMPLOS

Invasores profesionales (infectan al tracto respiratorio sano)

Adherencia a la mucosa normal (a pesar del sistema mucociliar).      Capacidad para interferir con los cilios.  Capacidad para resistir la destrucción en los macròfagos alveolares. Capacidad para lesionar los tejidos locales (mucosa, submucosa)

Virus respiratorios (virus de la gripe, rinovirus)Strep. pyogenes (faringe).Strep. pneumoniaeMycoplasma pneumoniae.Clamidias (psitacosis, conjuntivitis y neumonía por clamidias, tracoma). B. pertusis, Micoplasma pneumoniae, Strep. Pneumoniae (neumolisina) Legionella, M. Tuberculosis.   Corynebacterium diphteriae (toxina), Strep. Pneumoniae (neumolisina).

Invasores secundarios (producen infección cuando están alteradas las defensas del huésped)

Infección inicial y lesión por virus respiratorio (ej: virus de la gripe) Transtorno de las defensas locales (ej: fibrosis quìstica) Bronquitis crónica, cuerpo extraño ò tumor local. Depresión de las respuestas inmunitarias (ej: SIDA, enfermedad neoplásica).

Resistencia deprimida, por ejemplo, edad avanzada, alcoholismo, enfermedad hepática o renal, aspiración.

S. aureus, neumonìa por S. Pneumoniae como complicación de la gripe. S. aureus, Pseudomonas.  H. influenzae, S. pneumoniae, etc. P. carinii, CMV, M. Tuberculosis, etc.  

Strep. pneumoniae, Staph. aureus, H.influenzae, Klebsiella, Pseudomona, anaerobios.

INVASORES RESPIRATORIOS

Med intensiva 2005;29 (1): 21 - 62

¿Qué fenómenos fisiopatológicos suceden en una neumonía aspirativa?

Noxa aspirada (contenido gástrico)

Inflamación por efecto directo

1 a 2 horas

Infiltración PMN alvéolo e intesticio

4 a 6 horas

Liberación citoquinas: IL, TNF, INF, Free radicals

Colonización primaria o secundaria

Infección establecida

Manifestaciones clínicas y radiológicas.

12 a 24 horas

Complicaciones: Necrosis, abscesos, Empiema, ARDS.

> 48 horas

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas en una neumonía aspirativa?

Pneumonia in Older Residents of Long-Term Care FacilitiesCHRISTIAN DAVIS FURMAN, M.D and Col.

American Family PhysicianOctober 15, 2004 Volume 70, Number 8

¿Cuáles son las manifestaciones radiológicas en una neumonía aspirativa?

ASPIRATION PNEUMONITIS AND A

SPIRATION PNEUMONIAPAULE. MARIK, M.B., B.CH.

N Engl J Med, Vol. 344, No. 9March 1, 2001

Pneumonia in the very oldJean-Paul Janssens and Karl-

Heinz KrauseTHE LANCET Infectious

Diseases Vol 4 February 2004

¿Cómo diagnóstico una neumonía aspirativa?

*Factores de riesgo.

*Manifestaciones clínico – radiológicas.

*Resultados de cultivos: Cepillado protegido, LBA, Biopsias, Esputo, Hemocultivos.

*Lavado Bronquioloalveolar: Macrófagos cargados de lípidos, nivel de pepsina.

*Otros: Monitoreo de pH traqueal, pHmetría esofágica.

NEUMONÍA ASPIRATIVA

Aspiration pneumonias: under-diagnosed and under-treatedHidenobu Shigemitsu and Kamyar Afshar

Current Opinion in Pulmonary Medicine 2007, 13:192–198

¿Cuáles son los esquemas de tratamiento recomendados

para el manejo de una neumonía aspirativa?

NEUMONÍA ASPIRATIVA

ASPIRATION PNEUMONITIS AND

ASPIRATION PNEUMONIAPAULE. MARIK, M.B., B.CH.

N Engl J Med, Vol. 344, No. 9March 1, 2001

NEUMONÍA ASPIRATIVA

*El uso de corticoides es controversial, pero existe cierta evidencia que indica que es beneficioso en los casos de neumonitis aspirativa, para manejar la inflamación de la vía aérea (hiperreactividad bronquial).

*Algunos estudios indican que usar corticoides no reduce las complicaciones ni el tiempo de resolución del cuadro aspirativo.

NEUMONÍA ASPIRATIVA

Evaluation of corticosteroid treatment in aspiration of gastric contents: a controlled clinical trial. Sukumaran M, Granada MJ, Berger HW, Lee M, Reilly TAMt

Sinai J Med 1980;47:335-40.Influence of corticosteroid treatment on pulmonary function after recovery from aspiration of gastric

contents. Lee M, Sukumaran M, Berger HW, Reilly TAMt

Sinai J Med 1980;47:341-6.

¿Existen medidas para prevenir el desarrollo de una

neumonía aspirativa?

*PROFILAXIS DE LAS ULCERAS DE STRESS: El uso de sucralfato ha sido fehacientemente asociado a disminución de riesgo de neumonías frente a bloqueadores H2, pero pierde eficacia para prevenir ulceras de stress .

*Su uso rutinario no es recomendable

BMJ 2000;321:1-7

NEUMONÍA ASPIRATIVA

*DESCONTAMINACIÓN OROFARÍNGEA: Medida promisoria pero aun faltan estudios que definan su verdadero rol en la prevención de neumonías IH/aspirativas.

Am J Resp Crit Care Med 2001;164:382-8

NEUMONÍA ASPIRATIVA

*MODULACIÓN DE ALIMENTACIÓN ENTERAL: Comparaciones entre alimentación gástrica y enteral asocian a esta ultima disminución de NIH/aspirativa pero no es significativo

Intens Care Med 2001;27:660-4

*DRENAJE DE SECRECIONES SUBGLÓTICAS. Medida promisoria pero faltan mas estudios

Chest 2002;121:858-62

*POSICIÓN DEL CUERPO. Se ha demostrado reducción de incidencia de NIH/aspirativa en pacientes tratados en posición semisentado vs supina durante alimentación enteral

Lancet 1999;354:1851-8

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WEBs: http://neumovida.es.tl

http://www.slideshare.net/ALDORENATO/presentationsE-mail: neumovida@hotmail.com

GRACIAS