neumonia asociada a la ventilacion mecánica

DIAGNÓSTICO NEUMONÍADIAGNÓSTICO NEUMONÍA

INFILTRADOS PULMONARES NUEVOSINFILTRADOS PULMONARES NUEVOS O INCREMENTO DE LOS EXISTENTESO INCREMENTO DE LOS EXISTENTES

SECRECIONES TRAQUEOBRONQUIALESSECRECIONES TRAQUEOBRONQUIALES PURULENTASPURULENTAS

Fagon et al 1989Fagon et al 1989ARRD;139:877ARRD;139:877

DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍADIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA

NUEVOS O PROGRESIVOS INFILTRADOSNUEVOS O PROGRESIVOS INFILTRADOS

APARICIÓN DE ESPUTO PURULENTOAPARICIÓN DE ESPUTO PURULENTO

TEMPERATURA > 38’5ºCTEMPERATURA > 38’5ºC

LEUCOCITOS >10.000 Ó < 1.500LEUCOCITOS >10.000 Ó < 1.500

GASOMETRÍA QUE MOTIVA UN CAMBIOGASOMETRÍA QUE MOTIVA UN CAMBIO

DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LADE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA

L. Papazian et alL. Papazian et alAJRCCM 1996;154:91AJRCCM 1996;154:91

MOTIVO CONFUSIÓN DIAGNÓSTICAMOTIVO CONFUSIÓN DIAGNÓSTICA

NEUMONÍANEUMONÍA

ATELECTASIAATELECTASIA

CONTUSIÓN PULMONARCONTUSIÓN PULMONAR

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR

ARDSARDS

NEUMONÍA - INCIDENCIANEUMONÍA - INCIDENCIA

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA

9 % Fagon JY, Chastre J et al

ARRD 1988;138:110-116

70% Andrews CP, Coalson JJ, et al

Chest 1981;80:245-8

PACIENTES ADMITIDOS UCI…….…… 2065

PACIENTES CON VENT. MEC…………. 1426 (96%)

PAC. VENT. MEC. >48 H……………..…. 586 (41%)

DIAGNÓSTICO NEUMONÍA…………… 97/586 (16’5%)

DIAGNÓSTICOS PSB…………………... 4’7 % (2065)

6’8 % (1426)

16’5% (586)

Papazian et alPapazian et alAJRCCM 1996;154:91AJRCCM 1996;154:91

1005 PACIENTES CON VENT. MECÁNICA1005 PACIENTES CON VENT. MECÁNICAY SIN NEUMONÍA AL INICIOY SIN NEUMONÍA AL INICIO

310 NEUMONÍAS DURANTE V.M… 31 %

147 FALLECEN ………………………. 47 %

220 PACIENTES CON NEUMONÍA 220 PACIENTES CON NEUMONÍA AL INGRESO EN LA UCIAL INGRESO EN LA UCI

38 FALLECEN………………... 17 %

S. R. Santana, A. EstebanS. R. Santana, A. EstebanCrit Care Med 1987;15:930Crit Care Med 1987;15:930

≤ 3 días 8’5 %

día 7 21’1 %

día 14 32’4 %

> 14 días 45’6 %

TIEMPO EN

VENTIL. MECÁNICA

INDICE ACUMULATIVO

DE NEUMONÍAS

S. R. Santana, A. EstebanS. R. Santana, A. EstebanCrit Care Med 1987;15:930Crit Care Med 1987;15:930

0.034

0.032

0.030

0.028

0.026

0.024

0.022

0.020

0.018

0.016

0.014

0.012

0.010

0 5 10 15 20

Ann Interm Med. 1998; 129: 433-440

Time in Intensive Care Unit, d

Haz

ard

Rat

e of

Pne

umon

ia

¿Son necesarios los métodos¿Son necesarios los métodos

diagnósticos complejos en ladiagnósticos complejos en la

neumonía asociada a la neumonía asociada a la

ventilación mecánica ?ventilación mecánica ?

ASP. BRONQUIAL 70% 72% 67% 72%

LAVADO BRONQUIAL 58% 87% 69% 70%

CEPILLADO PROTEG. 60% 93% 64% 34%

Mustafa El-Ebrary et alMustafa El-Ebrary et alARRD 1993;148:1552ARRD 1993;148:1552

SENSIB ESPEC VPP VPN

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS : CDCCRITERIOS DIAGNÓSTICOS : CDC

ALTA SENSIBILIDADALTA SENSIBILIDADBAJA ESPECIFICIDADBAJA ESPECIFICIDAD

UTILIDAD :UTILIDAD : VIGILANCIA DE VIGILANCIA DE LA INFECCIÓNLA INFECCIÓN

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOSBAL - PSBBAL - PSB

BAJA SENSIBILIDADBAJA SENSIBILIDADALTA ESPECIFICIDADALTA ESPECIFICIDAD

UTILIDAD :UTILIDAD : INVESTIGACIÓN CLÍNICA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

CRITERIO DIAGNÓSTICOCRITERIO DIAGNÓSTICO

ASPIRADO BRONQUIALASPIRADO BRONQUIAL

(10(1033 ………….10 ………….1055))

(+………….+++++)(+………….+++++)

SEMICUANTITATIVOSEMICUANTITATIVO

UTILIDAD UTILIDAD : PRÁCTICA CLÍNICA: PRÁCTICA CLÍNICA INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN

SENSIBILIDADSENSIBILIDAD

ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD

¿ Cómo afecta a la mortalidad¿ Cómo afecta a la mortalidad

el método de diagnóstico el método de diagnóstico

utilizado en la neumonía asociadautilizado en la neumonía asociada

a la ventilación mecánica?a la ventilación mecánica?

VARIABLES CASO / CONTROL

SEXO 76 / 76

INDIC. VENT. MECÁNICA 75 / 76

EDAD 59 / 76

APACHE II 49 / 76

TIEMP. V.M. NEUMONÍA 76 / 76

F. Bregoon et alF. Bregoon et alJAMA 1997;277:655JAMA 1997;277:655

MORTALIDAD UCI 38% 39’4 %

MORTALIDAD HOSP. 41% 41 %

DURACIÓN V.M. (d.) 24 23

ESTANCIA UCI (d.) 27 27

F. Bregoon et alF. Bregoon et alJAMA 1997;277:655JAMA 1997;277:655

PARÁMETRONEUMONÍA

CEP. PROTEGIDO +NEUMONÍA

CEP. PROTEGIDO -

¿ Modifica la mortalidad de ¿ Modifica la mortalidad de los pacientes con ventilación los pacientes con ventilación mecánica la presencia de mecánica la presencia de neumonía nosocomial?neumonía nosocomial?

DURACIÓN VM 22 17

ESTANCIA UCI 24 21

ESTANCIA HOSP. 56 49

MORTALIDAD 38,8% 40%

CASOS

NEUMONÍACASOS

CONTROL

L. Papazian et alL. Papazian et alAJRCCM 1996;,154:81AJRCCM 1996;,154:81

Nº CASOS 29 58

MORTALIDAD 24 % 24 % 0’99

DÍAS VM 12 8 0’43

DÍAS UCI 20’5 15 0’16

DÍAS HOSP. 43 34 0’29

COSTE HOSP. 113.683 73.739 0’04

CASOS NEUMONÍA

CASOS CONTROL

p

A.M. Baker et alA.M. Baker et alAJRCCM 1996;153:343AJRCCM 1996;153:343

CAUSA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

MORTALIDAD % ODDS RATIO

ARDS 52 (46 - 59) 1’76 (1’55 - 2’01)

Insuficiencia cardíaca 28 (24 - 32) 0’89 (0’78 - 1’03)

Sepsis 55 (51 - 60) 1’95 (1’77 - 2’14)

Neumonía 38 (35 - 42) 1’29 (1’16 - 1’43)

FACTORES APARECIDOS DURANTE LA VENTIL. MECÁNICA

ARDS 63 (56 - 70 2’16 (1’94 - 2’42)

Neumonía 38 (35 - 41) 1’29 (1’18 - 1’42)

Insuficiencia renal 61(58 - 74) 2’56 (22’4 - 2’8)

Insuficiencia hepática 69 (63 - 74) 2’44 (2’2 - 2’7)

PaO2/FiO2 83 (77 - 88) 15’7(10’4 - 23’7)

ANÁLISIS UNIVARIANTE DE FACTORES ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD EN LA UCI

A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002

ODDS RATIO

CAUSA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

ARDS 1’59 (1’13 - 2’23)

Sepsis 1’60 (1’24 - 2’06)

Neumonía 1’29 (1’05 - 1’59)

FACTORES APARECIDOS DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Barotrauma 1’92 (1’28 - 2’88)

Sepsis 1’33 (1’07 - 1’64)

ARDS 1’74 (1’21 - 2’51)

Shock 2’10 (1’74 - 2’53)

Insuficiencia renal 2’07 (1’71 - 2’50)

Insuficiencia hepática 2’00 (1’48 - 2’71)

Acidosis metabólica 2’14 (1’60 - 2’88)

PaO2/FiO2 100 - 150

< 100

2’20 (1’68 - 2’89)

8’98 (5’60 - 14’9)

ANÁLISIS MULTIVARIANTE DE FACTORES ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD EN LA UCI

A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002

DURACIÓN DEL TRATAMIENTODURACIÓN DEL TRATAMIENTO

TRAT. NEUMONÍA

VENT. MECÁNICA 14 - 21 d.

S. Aureus

H. Influenzae 7 - 10 d.

CRITERIOS DE RESOLUCIÓN DE LA NEUMONÍACRITERIOS DE RESOLUCIÓN DE LA NEUMONÍA

Temperatura Temperatura 38º C 38º C Leucocitos Leucocitos 10 x 10 10 x 1033/L/L PPaaOO22 /F /FiiOO22 25 KP 25 KPaa

Crecimiento bacteriano en el aspirado bronquialCrecimiento bacteriano en el aspirado bronquial nulo o nulo o ++ de los etiológicos de la neumonía de los etiológicos de la neumonía

Resolución de los criterios clínicos .................. 6 d.Resolución de los criterios clínicos .................. 6 d.

Resolución de todos los criteriosResolución de todos los criteriosincluidos los bacteriológicos.............................. 8 d.incluidos los bacteriológicos.............................. 8 d.

P.J.W. Dennesen et alP.J.W. Dennesen et alAJRCCM;163:1371-75AJRCCM;163:1371-75

Profilaxis de la infección Profilaxis de la infección nosocomialnosocomial

Estado de portadorP

A

C

I

E

N

T

E

Sobrecrecimiento

Dispositivos

INFECCIÓN

ExógenaEndógenaPrimaria Secundaria

Dentro de la UCIFlora UCI

Fuera de la UCIFlora comunitariaFlora hospitalaria

INFECCIÓN ENDÓGENA PRIMARIAINFECCIÓN ENDÓGENA PRIMARIA

Producida por microorganismos Producida por microorganismos ““hospitalarios” y “comunitarios” hospitalarios” y “comunitarios” que están presentes en el pacienteque están presentes en el pacientea su llegada a la UCI. Por ejemplo a su llegada a la UCI. Por ejemplo neumonía por Hemophilus influenzaeneumonía por Hemophilus influenzaetras la intubación de un politrauma-tras la intubación de un politrauma-tizado, o infección intraabdominaltizado, o infección intraabdominalpostquirúrgica producida por postquirúrgica producida por Proteus mirabilisProteus mirabilis

INFECCIÓN ENDÓGENA SECUNDARIAINFECCIÓN ENDÓGENA SECUNDARIA

Es la producida por microorganismos Es la producida por microorganismos

adquiridos después del ingreso en laadquiridos después del ingreso en la

UCI. Estos están invariablemente dentroUCI. Estos están invariablemente dentro

del grupo de bacterias “hospitalarias”.del grupo de bacterias “hospitalarias”.

INFECCIÓN EXÓGENAINFECCIÓN EXÓGENA es la es lacausada por microorganismoscausada por microorganismosintroducidos en el pacienteintroducidos en el pacientedesde el entorno, o cualquierdesde el entorno, o cualquiercosa animada o inanimadacosa animada o inanimada

Microorganismos potencialmente patógenos

• ‘Comunitarios’– Haemophilus influenzae– Staphylococcus aureus– Streptococcus pneumoniae– Escherichia coli

• ‘Hospital’– Bacilos gram negativos aerobios (Klebsiella,

Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas)

Infección primaria endógena

Aparición precoz (< 1 semana de estancia)Microorganismos presentes al ingreso en la

UCI

– Adquiridos en la Comunidad– Adquiridos en el Hospital

50% de las infecciones

Infección secundaria endógena

Aparición tardía (> 1 semana de estancia)Microorganismos adquiridos en la UCIPrevia a la infección se produce un

sobrecrecimiento en tracto digestivo y orofaringe y posteriormente colonización del tracto respiratorio

30% de las infecciones

Infección exógena

Pueden aparecer en cualquier momentoMicroorganismos adquiridos en la UCIIntroducción directa en tracto respiratorio, sin

colonización previa, por falta de higiene 20% de las infecciones

NUMERO DE PACIENTES……………. 56

SUP.CORP.QUEMADA 41 % (± 18’22)

% QUEM. PROFUNDA…………………. 24 % (± 17’7)

PACIENTES CON VENT.MECAN. 73% (41/56)

DIAS CON VENT.MECAN..………. 19 (± 13’6)

MORTALIDAD OBSERVADA ........ 25 % (14/56)

MORTALIDAD PREVISTA............... 34% (95CI: 27-42)

M.A. de la Cal, E. Cerdá, et alM.A. de la Cal, E. Cerdá, et alChest 2001;119:1160-65Chest 2001;119:1160-65

EPISODIOS NEUMONIA…………… 37

PACIENTES CON NEUMONIA....... 27

ENDOGENA PRIMARIA…………. 21 (57%)

ENDOGENA SECUNDARIA.…… 14 (38 %)

EXOGENA…….……………..…… 2 (5%)

M.A. de la Cal, E. Cerdá, et alM.A. de la Cal, E. Cerdá, et alChest 2001;119:1160-65Chest 2001;119:1160-65

Erradicar microorganismos potencialmente patógenos que el enfermo tenga al ingreso

Infección primaria endógena

Antibiótico sistémico

Antibióticos no absorbibles

Evitar la colonización y el sobrecrecimiento de microorganismos adquirido en la UCI

Infección secundaria endógena

Descontaminación digestiva selectivaDescontaminación digestiva selectiva

Descontaminación digestiva selectiva

• Antibiótico sistémico durante 3-4 días

– Cefotaxima

• Antibióticos no absorbibles en pasta y solución digestiva:

– Polimixina E

– Tobramicina

– Anfotericina B

Evaluación de la eficacia

• 33 ensayos clínicos randomizados

– 16 ensayos con el protocolo DDS completo

– 17 ensayos sólo con antibióticos no absorbibles

• 7 meta-análisis

Efecto sobre la prevención de la neumoníaEfecto sobre la prevención de la neumonía

A favor de la DDS A favor del control1

OR 0.35 (0.29 to 0.41)

Dámico et al.1998BMJ 316;1275-85

Efecto sobre la mortalidadEfecto sobre la mortalidad

A favor de la DDSA favor de la DDS A favor del controlA favor del control11

OR: 0.80 (0.69 to 0.93)OR: 0.80 (0.69 to 0.93)D´Amico et al.1998BMJ 316;1275-85

Experiencia en el Hospital Universitario de

Getafe

PROGRAMA VIGILANCIA DE LA INFECCIÓNPROGRAMA VIGILANCIA DE LA INFECCIÓN

MUESTRA : FARINGE Y RECTOMUESTRA : FARINGE Y RECTO

AL INGRESO Y DOS VECES / SEMANAAL INGRESO Y DOS VECES / SEMANA

CULTIVO: CUALITATITO YCULTIVO: CUALITATITO YSEMICUANTITATIVOSEMICUANTITATIVO

Media del periodo sin DDS: 12.3

Tasas de Neumonías asociadas a VM Tasas de Neumonías asociadas a VM Nº Neumonías por 1000 pacientes-días de ventilación mecánicaNº Neumonías por 1000 pacientes-días de ventilación mecánica

Meses

Tas

asT

asas

55

1010

1515

2020

2525

3030

00

En

e

Jul

En

e

Jul

En

e

Jul

En

e

Jul

Media del periodo con DDS: 3.6

DDSDDS

0123456789

En

e

Ju

l

En

e

Ju

lio

En

ero

Tasas de Neumonías asociadas a VM Nº Neumonías por 1000 pacientes-días de ventilación mecánica

Meses

Tasas

Media 2.26*

Nivel de Alarma IC 95%

* Es la media de Enero 1999-Dic2000

Enero 2001

Nº Neumonías asociadas a VM: 0 en 0 enfermo.

Tasa mensual 0 por 1000 días de VM.

Tasa media (Dic 1999 - Dic 2000)2.26 por 1000 días de VM. Tasa NNIS (1996-1998) P50 P75 ICU Médica 7.6 10.4

ICU Médico/Quirúrgica 10.1 13.4

Microorganismos

Ha habido 1 neumonía hospitalaria: 1 Cultivo negativo 1 neumonías comunitaria 1 S aureus

0123456789

Ene Ju

l

Ene

Juli

o

Ene

ro

Tasas de Neumonías asociadas a VM Tasas de Neumonías asociadas a VM Nº Neumonías por 1000 pacientes-días de ventilación mecánicaNº Neumonías por 1000 pacientes-días de ventilación mecánica

MesesMeses

TasasTasas

Media 2.26* Nivel de Alarma IC 95%

* Es la media de Enero 1999-Dic2000* Es la media de Enero 1999-Dic2000

0

2

4

6

8

10

12

Ene Ju

l

Ene

Juli

o

Ene

ro

Tasas de Infección Urinaria (ITU)Tasas de Infección Urinaria (ITU)Nº ITU por 1000 pacientes-días sondaje urinarioNº ITU por 1000 pacientes-días sondaje urinario

Media 4.22 *Media 4.22 * Nivel de Alarma (IC 95%)Nivel de Alarma (IC 95%)

* Es la media de Enero 1999 –Dic 2000* Es la media de Enero 1999 –Dic 2000

MesesMeses

TasasTasas

0123456789

10

En

e

Jul

En

e

Juli

o

En

ero

Tasas de bacteriemias primarias+asociadas a catéterTasas de bacteriemias primarias+asociadas a catéterNº bacteriemias primarias+asociadas a catéteresNº bacteriemias primarias+asociadas a catéteres

por 1000 días de catéteres venosos centralespor 1000 días de catéteres venosos centrales

Nivel de Alarma (IC 95%)Nivel de Alarma (IC 95%)

Media 2.56 *

MesesMeses

TasasTasas

* Es la media de Diciembre 1999 – Dic 2000* Es la media de Diciembre 1999 – Dic 2000

Controlar brotes de infección Controlar brotes de infección producidos por microorganismos producidos por microorganismos

multirresistentes.multirresistentes.

Etiopatogenia de la colonización por microorganismos Etiopatogenia de la colonización por microorganismos potencialmente patógenos multi-resistentespotencialmente patógenos multi-resistentes

PacienteIntestino

AdquiridoAdquirido

Otros pacientesOtros pacientes

ReservoriosReservoriosinanimadosinanimados

ImportadoImportado

SobrecrecimientoSobrecrecimiento

Selección Selección de mutantesde mutantesen intestinoen intestino

Política Política antibióticaantibiótica

ColonizaciónColonización

Evitar antibióticos con acción anti-anaerobia:•Carbamapenems•Inhibidores -lactamasas

PacienteIntestino

SobrecrecimientoSobrecrecimiento

Conservar la flora endógena intestinal

Nutrición enteral precoz¿Dietas enriquecidas?

Conservar la función intestinal

DDS Reducir el inoculode MPP

Experiencia en el Hospital Universitario de

Getafe

DDSTratamiento

DDSPrevención

Jun

e

Jun

Dec

Dec

Jun

Dec

Jun

0123456789

10

Nu

evos

cas

os

Staphylococcus aureus meticilin-resistente

Acinetobacter spAcinetobacter sp..

Jun

Dec

Jun

Dec

Jun

Dec

Jun

Dec

Jun

Dec

Jun

Dec

Jun

Dec

Jun

Dec

0

1

2

3

4

5

6

7

Nu

evos

cas

osN

uev

os c

asos

DDS

0

1

2

3E

ne

Jul

En

e

Juli

o

En

e

Importados

UCI

Incidencia Incidencia Acinetobacter spAcinetobacter sp..(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)

Casosnuevos

0

1

2

3

En

e

Jul

En

e

Juli

o

En

e

Importados

UCI

Incidencia Incidencia EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae resistentes cefalosporinas 3ª resistentes cefalosporinas 3ª(Primer aislamiento: muestras clínicas)(Primer aislamiento: muestras clínicas)

CasosCasosnuevosnuevos

0

1

2

3

4

5

En

e

Jul

En

e

Juli

o

En

e

Importados

UCI

Incidencia Incidencia Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa resistentes resistentesceftazidima o TB o AMK o CIPceftazidima o TB o AMK o CIP

(Primer aislamiento: muestras clínicas)(Primer aislamiento: muestras clínicas)

CasosCasosnuevosnuevos

0

1

2

3

4

5E

ne

Jul

En

e

Jul

En

e

IMP (Total)

UCI (Total)

Incidencia Incidencia Enterococo VREnterococo VR: infección+colonización: infección+colonización(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)

CasosCasosnuevosnuevos

Los métodos sofisticados de diagnóstico bacteriológico Los métodos sofisticados de diagnóstico bacteriológico de las neumonías no mejoran la eficacia de los sencillosde las neumonías no mejoran la eficacia de los sencillosni la mortalidad.ni la mortalidad.

La neumonía asociada a la ventilación (NAV) no es unLa neumonía asociada a la ventilación (NAV) no es unfactor independiente de mortalidad. factor independiente de mortalidad.

El manejo eficaz de la N.A.V. requiere la implementación El manejo eficaz de la N.A.V. requiere la implementación de un programa de vigilancia de la infección.de un programa de vigilancia de la infección.

La DDS no sólo no produce aparición de gérmenes La DDS no sólo no produce aparición de gérmenes resistentes sino que colabora eficazmente a controlarlos. resistentes sino que colabora eficazmente a controlarlos.

La descontaminación digestiva selectiva (DDS) disminuye La descontaminación digestiva selectiva (DDS) disminuye la incidencia de N.A.V. y la mortalidad.la incidencia de N.A.V. y la mortalidad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOSBAL - PSBBAL - PSB

BAJA SENSIBILIDADBAJA SENSIBILIDADALTA ESPECIFICIDADALTA ESPECIFICIDAD

UTILIDAD :UTILIDAD : INVESTIGACIÓN CLÍNICA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

CAUSA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

MORTALIDAD % ODDS RATIO

ARDS 52 (46 - 59) 1’76 (1’55 - 2’01)

Insuficiencia cardíaca 28 (24 - 32) 0’89 (0’78 - 1’03)

Sepsis 55 (51 - 60) 1’95 (1’77 - 2’14)

Neumonía 38 (35 - 42) 1’29 (1’16 - 1’43)

FACTORES APARECIDOS DURANTE LA VENTIL. MECÁNICA

ARDS 63 (56 - 70 2’16 (1’94 - 2’42)

Neumonía 38 (35 - 41) 1’29 (1’18 - 1’42)

Insuficiencia renal 61(58 - 74) 2’56 (22’4 - 2’8)

Insuficiencia hepática 69 (63 - 74) 2’44 (2’2 - 2’7)

PaO2/FiO2 83 (77 - 88) 15’7(10’4 - 23’7)

ANÁLISIS UNIVARIANTE DE FACTORES ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD EN LA UCI

A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002

ODDS RATIO

CAUSA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

ARDS 1’59 (1’13 - 2’23)

Sepsis 1’60 (1’24 - 2’06)

Neumonía 1’29 (1’05 - 1’59)

FACTORES APARECIDOS DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Barotrauma 1’92 (1’28 - 2’88)

Sepsis 1’33 (1’07 - 1’64)

ARDS 1’74 (1’21 - 2’51)

Shock 2’10 (1’74 - 2’53)

Insuficiencia renal 2’07 (1’71 - 2’50)

Insuficiencia hepática 2’00 (1’48 - 2’71)

Acidosis metabólica 2’14 (1’60 - 2’88)

PaO2/FiO2 100 - 150

< 100

2’20 (1’68 - 2’89)

8’98 (5’60 - 14’9)

ANÁLISIS MULTIVARIANTE DE FACTORES ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD EN LA UCI

A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002

CULTIVO NEGATIVOCULTIVO NEGATIVO - No neumonía- No neumonía - No aislable- No aislable - Tratamiento antibiótico previo- Tratamiento antibiótico previo

NO SE TRATANO SE TRATA

NO SE TRATANO SE TRATA

TODA LA FLORA < CUT-OFF TODA LA FLORA < CUT-OFF

TODA LA FLORA > CUT-OFFTODA LA FLORA > CUT-OFF

SE TRATASE TRATA

TRATAMOS TODOSTRATAMOS TODOS

FLORA < CUT-OFF FLORA < CUT-OFF > CUT-OFF> CUT-OFF

Patients 125 132

Extubated 79’2 % 77’5 % 0’81

Reintubated 15’1 % 12’7 % 0’62

Successfull weaning

67’2 % 67’4 0’97

PS 10 cmH2O T-T p

J. Farias, A. Retta, I. Alía, et alJ. Farias, A. Retta, I. Alía, et alInt Care Med 2001Int Care Med 2001

INCIDENCIA DIAGNÓSTICO

CULTIVO DE ASPIRADO

CATÉTER PROTEGIDO

LAVADO BRONQUIAL

BIOPSIA

TRATAMIENTO ¿CUANDO? ¿TIEMPO?

PREVENCIÓN : POSICIÓN - DDS

El tratamiento antibiótico se define comoEl tratamiento antibiótico se define comoadecuadoadecuado, si el antibiótico elegido , si el antibiótico elegido corresponde a las recomendaciones de la corresponde a las recomendaciones de la literatura médica y fue cambiado de acuerdoliteratura médica y fue cambiado de acuerdoa la sensibilidad de los gérmenes hallados a la sensibilidad de los gérmenes hallados y el ritmo, ruta, dosis y duración de la y el ritmo, ruta, dosis y duración de la administración del antibiótico fue también administración del antibiótico fue también adecuadoadecuado

¿ QUE HAY QUE TRATAR ?¿ QUE HAY QUE TRATAR ?

CULTIVOSCULTIVOS

¿ CUANDO EMPEZAR¿ CUANDO EMPEZAREL TRATAMIENTO ?EL TRATAMIENTO ?

MORTALIDAD UCI 38% 39’4 %

MORTALIDAD HOSP. 41% 41 %

DURACIÓN V.M. (d.) 24 23

ESTANCIA UCI (d.) 27 27

F. Bregoon et alF. Bregoon et alJAMA 1997;277:655JAMA 1997;277:655

PARÁMETRONEUMONÍA

CEP. PROTEGIDO +NEUMONÍA

CEP. PROTEGIDO -

¿ Modifica la mortalidad de ¿ Modifica la mortalidad de los pacientes con ventilación los pacientes con ventilación mecánica la presencia de mecánica la presencia de neumonía nosocomial?neumonía nosocomial?

NEUMONÍA 10’9 31’7 <0.001 3’84 (3’0-4’9)

BACTERIEMIA 6’5 23’8 <0.001 4’53 (3’4-6’0)

URIN. T. INFECT. 12’7 17’2 < 0.01 1’43 (1’1-1’9)

SUPERV NO SUPERV P OR (95% CI)

J.Y. Fagon et alJ.Y. Fagon et alJAMA 1996;275:866JAMA 1996;275:866

PACIENTES ADMITIDOS UCI…….…… 2065

PACIENTES CON VENT. MEC…………. 1426 (96%)

PAC. VENT. MEC. >48 H……………..…. 586 (41%)

DIAGNÓSTICO NEUMONÍA…………… 97/586 (16’5%)

DIAGNÓSTICOS PSB…………………... 4’7 % (2065)

6’8 % (1426)

16’5% (586)

Papazian et alPapazian et alAJRCCM 1996;154:91AJRCCM 1996;154:91

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOSBAL - PSBBAL - PSB

BAJA SENSIBILIDADBAJA SENSIBILIDADALTA ESPECIFICIDADALTA ESPECIFICIDAD

UTILIDAD :UTILIDAD : INVESTIGACIÓN CLÍNICA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

¿ Modifica la mortalidad de ¿ Modifica la mortalidad de los pacientes con ventilación los pacientes con ventilación mecánica la presencia de mecánica la presencia de neumonía nosocomial?neumonía nosocomial?

MORTALIDAD UCI 38% 39’4 %

MORTALIDAD HOSP. 41% 41 %

DURACIÓN V.M. (d.) 24 23

ESTANCIA UCI (d.) 27 27

F. Bregoon et alF. Bregoon et alJAMA 1997;277:655JAMA 1997;277:655

PARÁMETRONEUMONÍA

CEP. PROTEGIDO +NEUMONÍA

CEP. PROTEGIDO -

NEUMONÍA 10’9 31’7 <0.001 3’84 (3’0-4’9)

BACTERIEMIA 6’5 23’8 <0.001 4’53 (3’4-6’0)

URIN. T. INFECT. 12’7 17’2 < 0.01 1’43 (1’1-1’9)

SUPERV NO SUPERV P OR (95% CI)

J.Y. Fagon et alJ.Y. Fagon et alJAMA 1996;275:866JAMA 1996;275:866

PACIENTES ADMITIDOS UCI…….…… 2065

PACIENTES CON VENT. MEC…………. 1426 (96%)

PAC. VENT. MEC. >48 H……………..…. 586 (41%)

DIAGNÓSTICO NEUMONÍA…………… 97/586 (16’5%)

DIAGNÓSTICOS PSB…………………... 4’7 % (2065)

6’8 % (1426)

16’5% (586)

Papazian et alPapazian et alAJRCCM 1996;154:91AJRCCM 1996;154:91

¿Son necesarios los métodos¿Son necesarios los métodos

diagnósticos complejos en ladiagnósticos complejos en la

neumonía asociada a la neumonía asociada a la

ventilación mecánica ?ventilación mecánica ?

TASA DE NEUMONÍAS Y BROTESTASA DE NEUMONÍAS Y BROTES

TRATAMIENTO EMPÍRICO ADECUADOTRATAMIENTO EMPÍRICO ADECUADO

DURACIÓN DEL TRATAMIENTODURACIÓN DEL TRATAMIENTO

ASP. BROQUIAL 70% 72% 67% 72%

LAVADO BRONQUIAL 58% 87% 69% 70%

CEPILLADO PROTEG. 60% 93% 64% 34%

Mustafa El-Ebrary et alMustafa El-Ebrary et alARRD 1993;148:1552ARRD 1993;148:1552

SENSIB ESPEC VPP VPN

SDDSDD

0

1

2

3

4

5

En

e

Jul

En

e

Juli

o

En

e

Importados

UCI

Incidencia Incidencia Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa resistentes resistentesceftazidima o TB o AMK o CIPceftazidima o TB o AMK o CIP

(Primer aislamiento: muestras clínicas)(Primer aislamiento: muestras clínicas)

CasosCasosnuevosnuevos

0

1

2

3E

ne

Jul

En

e

Juli

o

En

e

Importados

UCI

Incidencia Acinetobacter sp.(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)

CasosCasosnuevosnuevos

¿Son necesarios los métodos¿Son necesarios los métodos

diagnósticos complejos en ladiagnósticos complejos en la

neumonía asociada a la neumonía asociada a la

ventilación mecánica ?ventilación mecánica ?

Microorganismos potencialmente Microorganismos potencialmente patógenospatógenos

• ‘‘Comunitarios’Comunitarios’– Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae– Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus– Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae– Escherichia coliEscherichia coli

• ‘‘Hospital’Hospital’– Bacilos gram negativos aerobios (Klebsiella,

Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas)

Estado de portadorEstado de portadorPP

AA

CC

II

EE

NN

TT

EE

SobrecrecimientoSobrecrecimiento

DispositivosDispositivos

INFECCIÓNINFECCIÓN

ExógenaExógenaEndógenaEndógenaPrimaria SecundariaPrimaria Secundaria

Dentro de la UCIDentro de la UCIFlora UCIFlora UCI

Fuera de la UCIFuera de la UCIFlora comunitariaFlora comunitariaFlora hospitalariaFlora hospitalaria

Erradicar microorganismos potencialmente Erradicar microorganismos potencialmente patógenos que el enfermo tenga al ingreso patógenos que el enfermo tenga al ingreso

Infección primaria endógenaInfección primaria endógena

Antibiótico sistémicoAntibiótico sistémico

0

2

4

6

8

10

12

14

16

En

e

Jul

En

e

Jul

En

e

IMP (Total)

UCI (Total)

Incidencia Incidencia MRSAMRSA: infección+colonización: infección+colonización(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)

CasosCasosnuevosnuevos

Otros pacientes

Reservoriosinanimados

PacienteIntestino

Manos

DDDDSS

Dispositivos

¿Cómo afecta la neumonía a la ¿Cómo afecta la neumonía a la mortalidad de los pacientes con mortalidad de los pacientes con

ventilación mecánica?ventilación mecánica?

Infección primaria endógenaInfección primaria endógena

Aparición precoz (< 1 semana de estancia)Aparición precoz (< 1 semana de estancia)Microorganismos presentes al ingreso en la Microorganismos presentes al ingreso en la

UCI UCI

– Adquiridos en la ComunidadAdquiridos en la Comunidad– Adquiridos en el HospitalAdquiridos en el Hospital

50% de las infecciones50% de las infecciones

Infección secundaria endógenaInfección secundaria endógena

Aparición tardía (> 1 semana de estancia)Aparición tardía (> 1 semana de estancia)Microorganismos adquiridos en la UCIMicroorganismos adquiridos en la UCIPrevia a la infección se produce un Previa a la infección se produce un

sobrecrecimiento en tracto digestivo y sobrecrecimiento en tracto digestivo y orofaringe y posteriormente colonización del orofaringe y posteriormente colonización del tracto respiratoriotracto respiratorio

30% de las infecciones30% de las infecciones

Infección exógenaInfección exógena

Pueden aparecer en cualquier momentoPueden aparecer en cualquier momentoMicroorganismos adquiridos en la UCIMicroorganismos adquiridos en la UCIIntroducción directa en tracto respiratorio, sin Introducción directa en tracto respiratorio, sin

colonización previa, por falta de higienecolonización previa, por falta de higiene 20% de las infecciones20% de las infecciones

EMPRESAS DE LAS QUE NO TENGO ACCIONES EMPRESAS DE LAS QUE NO TENGO ACCIONES NI TENGO AMISTAD CON SUS PRESIDENTES NI NI TENGO AMISTAD CON SUS PRESIDENTES NI

EJECUTIVOS DE UNA MEDIANA IMPORTANCIAEJECUTIVOS DE UNA MEDIANA IMPORTANCIA

TELEFÓNICATELEFÓNICABANCO BILBAO VIZCAYABANCO BILBAO VIZCAYABANCO SANTANDERBANCO SANTANDERREPSOLREPSOLAGUAS DE BARCELONAAGUAS DE BARCELONAIBERIAIBERIA

Tampoco de Coca Cola, Chase Manhatan Tampoco de Coca Cola, Chase Manhatan Bank, Lilly, Merk, Texaco, IBM, ContinentalBank, Lilly, Merk, Texaco, IBM, Continental

Airlines, General Motors, BP, KLM, Sony,Airlines, General Motors, BP, KLM, Sony, Fujitsu, Toyota, Siemens, PhilipsFujitsu, Toyota, Siemens, Philips

NEUMONÍA 10’9 31’7 <0.001 3’84 (3’0-4’9)

BACTERIEMIA 6’5 23’8 <0.001 4’53 (3’4-6’0)

URIN. T. INFECT. 12’7 17’2 < 0.01 1’43 (1’1-1’9)

SUPERV NO SUPERV P OR (95% CI)

J.Y. Fagon et alJ.Y. Fagon et alJAMA 1996;275:866JAMA 1996;275:866

12º CONGRESO ARGENTINO DE TERAPIA 12º CONGRESO ARGENTINO DE TERAPIA INTENSIVAINTENSIVA

Rosario, Septiembre 2001Rosario, Septiembre 2001

NEUMONÍA GRAVE EN EL PACIENTE VENTILADO

Dr. Andrés EstebanDr. Miguel A. de la Cal

Servicio de Cuidados Intensivos y Grandes QuemadosHospital Universitario de Getafe

Madrid - España