INTRODUCCION

En la prctica clnica el trmino nefroangioesclerosis suele aplicarse a la enfermedad renal que complica la hipertensin arterial esencial (HTA) y que afecta fundamentalmente a la vasculatura glomerular. Otros trminos similares son, nefroesclerosis en nuestro pas se conoce como, nefroesclerosis hipertensiva benigna, nefroesclerosis arteriolar y nefropata hipertensiva. Clsicamente se han descrito dos formas de nefroesclerosis. Una, la forma maligna, HTA acelerada o maligna e insuficiencia renal. Este cuadro clnico es, afortunadamente, cada vez menos frecuente. En la otra forma, la nefroesclerosis benigna, las alteraciones iniciales tienen lugar fundamentalmente en la vasculatura glomerular; la lesin microscpica ms caracterstica la llamada arterioloesclerosis, que es indistinguible de las lesiones que se observan en sujetos de edad avanzada.En realidad, la nefroesclerosis representa una forma de enfermedad renovascular intrarrenal. Su relacin causal con la HTA esencial es objeto de debate pues los estudios ms recientes no han podido demostrar, al menos en la raza caucsica, que la HTA esencial tratada sea capaz de producir a largo plazo alteracin grave de la funcin renal.

JUSTIFICACIONLa hipertensin arterial es una enfermedad crnico-degenerativa que padece la mayora de personas de nuestro pas, esto nos lleva a puntuar que si dichas personas no lo controlan o no conocen que padecen esta patologa, son propensos a sufrir la nefroangioesclerosis.Para evitar padecer esto, que luego nos lleva a afecciones mas graves como son la Insuficiencia renal crnica es importante conocer el desarrollo de la enfermedad y las consecuencias que se tienen el mal manejo de la presin arterial.Este trabajo se basa en esta patologa que va evolucionando y que puede resultar muy complicado para el paciente, que pasara toda su vida con mltiples enfermedades y tratamientos causados solo por el mal cuidado de su presin arterial. Es importante destacar que a pesar de tratarse de una enfermedad, se pueden desarrollar muchas ms y esto va incluido en las factores de riesgo que tenga la persona y algunos otros externo a el, porque los procedimientos para el tratamiento algunos son invasivos y podra llevar a infecciones recurrentes y otras circunstancias.

OBJETIVOS Unificar criterios de actuacin y mejorar la prctica interdisciplinaria. Mejorar la calidad asistencial y la satisfaccin del paciente. Disponer de herramientas para la estandarizacin y evaluacin de procesos. Concretar conocimientos en relacin de la prctica y el desarrollo del protocolo.

NEFROANGIOESCLEROSIS

La nefroangioesclerosis es la afectacin de los pequeos vasos renales debida a la accin de la hipertensin arterial sobre ellos. Es una afectacin que depende del tiempo de evolucin de la hipertensin y de las cifras, de manera que a cifras de tensin arterial ms elevadas, mayor incidencia de nefroangioesclerosis se da. Sin embargo, las cifras de tensin arterial no condicionan la gravedad de la lesin, sino que solamente aumentan el riesgo de que sta se produzca.Debe diferenciarse entre nefroangioesclerosis benigna, que es la que se produce como consecuencia de una hipertensin arterial de larga evolucin y que, por lo tanto, tambin tiene relacin con el envejecimiento, y la nefroangioesclerosis maligna, que es la afectacin de las arteriolas y los glomrulos debida a una hipertensin arterial maligna, mal controlada y asociada a alteraciones en otros rganos secundarias a la hipertensin.FISIOPATOLOGIAEn el caso de la nefroangioesclerosis benigna, el hecho de que las arteriolas renales tengan que trabajar sometidas a una mayor presin sangunea hace que su pared se engrose, lo que conocemos como hipertrofia. Asimismo, se acumulan en la pared unos depsitos de un tejido que se produce por la lesin causada al vaso como consecuencia de la tensin arterial elevada mantenida.Con respecto a la nefroangioesclerosis maligna, el mecanismo es similar, pero al ser mayor la afectacin de los vasos, las arteriolas sufren ms y acaban sufriendo muerte celular, de manera que las clulas muertas son sustituidas por un tejido fibroso. El hecho de trabajar con tensiones arteriales muy elevadas y mal controladas en vasos que estn daados hace que la permeabilidad de stos aumente, por lo que por un lado disminuye la capacidad de filtracin y depuracin de la sangre, y por otro lado se acumula una sustancia fibrosa en los vasos que hace que la irrigacin y, consecuentemente, la lesin empeoren.SINTOMASEn el caso de la nefroangioesclerosis benigna se tratar de pacientes con: Antecedentes de hipertensin arterial de larga evolucin. Patologas asociadas: diabetes, dislipemia, obesidad o elevacin del cido rico. Aumente la diuresis, as como la expulsin de sodio en la orina. Insuficiencia renal leve y se da en pocos casos. La proteinuria, si se presenta, suele ser inferior a 2 gr/da. En muy rara ocasin evoluciona hacia una insuficiencia renal crnica.

Con respecto a la nefroangioesclerosis maligna: Se observarn cifras de tensin arterial muy elevadas, con tensiones arteriales diastlicas superiores a los 130 mm Hg, Afectacin severa de los vasos de la retina secundaria a la hipertensin arterial (en ocasiones puede producirse edema de papila) Insuficiencia renal severa y progresiva. Proteinuria marcada, por encima de 3,5 gr/da y hematuria microscpica; en ocasiones, la sangre en orina puede observarse a simple vista. La insuficiencia renal condicionar un cuadro de uremia con posibles alteraciones neurolgicas. A su vez, la misma hipertensin arterial, probablemente por edema cerebral, puede dar sntomas neurolgicos que pueden ir desde cefalea y alteraciones visuales hasta confusin, convulsiones o un estado de coma. Con frecuencia se ve una miocardiopata hipertensiva asociada, es decir, una afectacin de la musculatura cardaca secundaria a la accin de la hipertensin.DIAGNOSTICOEl diagnstico certero de la nefroangioesclerosis, sea benigna o maligna, lo dara una biopsia renal, pero dada la agresividad de esta tcnica, se basar el diagnstico en la clnica y los hallazgos de laboratorio.En la nefroangioesclerosis benigna veremos una historia de hipertensin arterial de larga evolucin asociada en general a afectacin de la retina e hipertrofia del ventrculo izquierdo del corazn. Se observar una proteinuria moderada y en la analtica una creatinina superior a 1,8 mg/dl. Para poder hablar con propiedad de nefroangioesclerosis benigna no debe existir enfermedad renal primaria alguna.El diagnstico de la nefroangioesclerosis maligna se basar en la existencia de hipertensin arterial con afectacin grave de los vasos de la retina e insuficiencia renal sintomtica. Se ver en los anlisis de orina una proteinuria marcada, as como un descenso de los niveles de potasio y un aumento de la urea, la creatinina y la velocidad de sedimentacin globular (VSG) en los anlisis de sangre. Si los niveles de creatinina son inferiores a 2,5 mg/dl, puede que el proceso an sea reversible.Debido a la afectacin de los vasos los hemates se pueden romper al pasar por ellos, por lo que se observar una anemia hemoltica, con los caractersticos hemates rotos (esquistocitos) en la analtica de sangre.

TRATAMIENTOEl tratamiento en el caso de la nefroangioesclerosis benigna se basar en el control adecuado de las cifras de tensin arterial mediante la dieta y frmacos antihipertensivos. Asimismo, debern controlarse otros factores de riesgo vascular, como la diabetes, la obesidad, el colesterol, los triglicridos y el cido rico.La nefroangioesclerosis maligna requiere una correccin urgente de las cifras de tensin arterial, con frmacos intravenosos inicialmente y luego antihipertensivos va oral, betabloqueantes, diurticos y antagonistas del calcio. La reduccin de las cifras de tensin arterial no debe ser brusca, sino que debe realizarse paulatinamente a lo largo de 24-48 para no comprometer la irrigacin del rin.La insuficiencia renal crnica secundaria a la nefroangioesclerosis maligna deber solventarse mediante dilisis.

CASO CLINICOAntecedentesPaciente femenino de 42 aos de edad que tiene antecedentes de HAS de un ao de evolucin, as como IRC secundaria a nefroangioesclerosis de reciente Dx e inicio de TSFR en ingreso previo el 6/12/14. Otros antecedentes: Dislipidemias, litiasis renal bilateral, se desconoce portadora de otras crnico degenerativo como DM2, niega alergias medicamentosas u otras de importancia.Tiene cita para nueva sesin de dilisis el 15/12/14 en esta institucin.Padecimiento Actual y Cuadro clnico.Refiere que inicia hace 4 das con dolor abdominal localizado en mesogastrio, que progresivamente aumenta de intensidad y se acompaa de estado nauseoso y vmitos de contenido gstrico en 3 ocasiones sin hipertermia, sntomas urinarios u otros de importancia, valorada inicialmente en el IMSS de oxcutzkab se refiere con sospecha de pancreatitis administrndole ketorolaco y metamizol IV con mejora del cuadro doloroso sin embargo aun persiste por lo que se enva.Exploracin FsicaT/A 130/80 FC 86x FR 20x T 36 CSe recibe paciente en camilla, consciente, orientada, tranquila, fascies de enfermo crnico, palidez tegumentaria y conjuntival, sin disnea, los SC de buen tono e intensidad, el abdomen semigloboso a expensas de panculo adiposo, con catter tenckhoff sin datos de infeccin, se palpa blando, depresible, dolor leve a la palpacin profunda de epigastrio y ambos hipocondrios, extremidades integras, funcionales sin edema.Laboratorios y Gabinete No cuenta con ninguno, se solicitan.Diagnostico nosolgicoSx doloroso abdominal / IRC en DPI / Nefroangioesclerosis /HAS / Posible PeritonitisPlanIngresa para estudio y tratamiento.Diagnsticos Actuales1. ERC secundaria a nefroangioesclerosis en terapia sustitutiva de la funcin renal modalidad dilisis peritoneal intermitente.a. HAS con un ao de Dx igual que la ERC, colocacin de catter tenckhoffb. Dolor abdominal, clico, sin diarrea ni fiebre.c. Fascies Nefropata, dolor a la palpacin superficial y profunda de abdomen.2. Peritonitis asociada a dilisis.a. Dolor abdominal, clico, sin diarrea ni fiebre.b. Dolor a la palpacin superficial y profunda de abdomen.c. 17 mil leucocitos al ingreso3. Anemia grado IV de la OMSa. En el contexto de la ERCb. Astenia, Adinamia.c. Palidez de tegumentosd. Hb 6.3 g/dl, Hto 19.54. Desequilibrio Hidroelectrolticoa. En el contexto de paciente renal crnicob. Asintomticoc. K 6.05. Hipertensin Arterial Sistmicaa. En el contexto de paciente renal crnicob. TA 130/80Otras Intervenciones

1. Manejo con ventilador mecnico.2. Colocacin de catter Mahurka.

Paciente femenino postrada, con apoyo ventilatorio mecnico, la cual an conserva su catter tenckhoff y se le coloca un catter Mahurka debido a que cambian su dilisis por hemodilisis, al paso de los das se mantiene con alimentacin por gastroclisis con tcnica de remanencia, se cambia la entubacin por una traqueostoma con apoyo ventilatorio mecnico, tiene su sonda vesical en buen estado, desarrolla una ulcera por presin que se encuentra en grado II, se encuentra con edema generalizado.

DISCERNIMIENTO DIAGNOSTICODATOS SIGNIFICATIVOSANALISIS DEDUCTIVODEFINICION DEL PROBLEMAFACTORES RELACIONADOSCARATERISTICAS DEFINITORIAS

Con apoyo ventilatorioDominio2: NutricinClase 01:Ingestion00103 Deterioro de la deglucinObstruccin Mecnica( Ventilador mecnico)Sialorrea

Insuficiencia renal crnicaDominio 2: NutricinClase 05 Hidratacin00026 Exceso de volumen de lquidosExceso de aporte de lquidosAnasarca

SedacinDominio 3: Eliminacin/ IntercambioClase 04: Funcin Respiratoria00030 Deterioro del intercambio de gasesDesequilibrio en la ventilacin-perfusinGasometra arterial anormal

PostradaDominio 4: Actividad/ ReposoClase 02: Actividad/ Ejercicio00040 Riesgo de sndrome de desusoAlteracin del nivel de concienciaReduccin de la movilidad

Nivel de Hb (6.3 g/dl)Dominio 4: Actividad/ ReposoClase 04: Respuesta cardiovasculares/ Pulmonares00033 Deterioro de la ventilacin espontaneaFatiga de los msculos respiratoriosDisminucin de la saturacin de oxigeno

Sedacin por la colocacin de ventilador mecnicoDominio 11: Seguridad/ ProteccinClase 06: Termorregulacin00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporalSedacin

Colocacin de CVC, Catter Tenckhoff, Catter MahurkaDominio 11: Seguridad/ Proteccin Clase 01: Infeccin00004 Riesgo de infeccinProcedimientos invasivos

Traqueostoma, IntubacinDominio 11: Seguridad/ ProteccinClase 02: Lesin Fsica00045 Deterioro de la mucosa oralFactores mecnicos (Intubacin)Ulceras orales

Desequilibrio hdrico, paciente postrado, upo grado IIDominio 11: Seguridad/ ProteccinClase 02: Lesin Fsica00046 Deterioro de la integridad cutneaHidratacinDestruccin de las capas de la piel

Tcnica de remanencia con la gastroclisis del turo anterior.Dominio 11: Seguridad/ ProteccinClase 02: Lesin Fsica00039 Riesgo de aspiracinAumento del volumen gstrico residual

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1) 00103 Deterioro de la deglucin R/C Obstruccin Mecnica (Ventilador mecnico) M/P Sialorrea.2) 00026 Exceso de volumen de lquidos R/C Exceso de aporte de lquidos M/P Anasarca.3) 00030 Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la ventilacin-perfusin M/P Gasometra arterial anormal.4) 00040 Riesgo de sndrome de desuso R/C Alteracin del nivel de conciencia M/P Reduccin de la movilidad.5) 00033 Deterioro de la ventilacin espontanea R/C Fatiga de los msculos respiratorios M/P Disminucin de la saturacin de oxigeno.6) 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C Sedacin.7) 00004 Riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos.8) 00045 Deterioro de la mucosa oral R/C Factores mecnicos (Intubacin) M/P Ulceras orales.9) 00046 Deterioro de la integridad cutnea R/C Hidratacin M/P Destruccin de las capas de la piel.10) 00039 Riesgo de aspiracin R/C Aumento del volumen gstrico residual.

JERARQUIZACION DE DIAGNOSTICOSSUPERVIVENCIA(Alimento, aire, agua, temperatura, eliminacin, descanso y supresin del dolor)

1) 00103 Deterioro de la deglucin R/C Obstruccin Mecnica (Ventilador mecnico) M/P Sialorrea.2) 00026 Exceso de volumen de lquidos R/C Exceso de aporte de lquidos M/P Anasarca.3) 00030 Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la ventilacin-perfusin M/P Gasometra arterial anormal.4) 00033 Deterioro de la ventilacin espontanea R/C Fatiga de los msculos respiratorios M/P Disminucin de la saturacin de oxigeno.5) 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C Sedacin.6) 00039 Riesgo de aspiracin R/C Aumento del volumen gstrico residual.

ESTIMULACIN(Sexo, actividad, exploracin, manipulacin, innovacin).

1) 00040 Riesgo de sndrome de desuso R/C Alteracin del nivel de conciencia M/P Reduccin de la movilidad.

INOCUIDAD, SEGURIDAD Y PROTECCIN.

1) 00004 Riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos2) 00045 Deterioro de la mucosa oral R/C Factores mecnicos (Intubacin) M/P Ulceras orales.3) 00046 Deterioro de la integridad cutnea R/C Hidratacin M/P Destruccin de las capas de la piel.

AMOR Y PERTENENCIA

ESTIMA

AUTO REALIZACIN(Ansiedad, afrontamiento)

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID YUCATANLICENCIATURA EN ENFERMERIA

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CONCLUSIONPara concluir quiero afirmar que realizar estos protocolos con los pacientes que elegimos, nos ayuda a comprender mejor el transcurso de la enfermedad, y nos ayuda a mejorar, dado a que aprendemos ms al investigar.En cuanto a los PLACES y diagnsticos que realizamos, nos ayuda a desarrollar criterio propio, al igual que a fortalecer nuestros conocimientos y estar ms familiarizados con los diagnsticos, y sus respectivas intervenciones, facilitando as el rol que desempeamos.Y por ltimo, los places que hemos realizado, incluyendo este que se realizo, nos beneficio en estas prcticas, porque de ellos sacamos algunas intervenciones que podamos realizar para as mejorar el estado de salud de las personas con las que trabajamos, y as adems de aprender, ayudamos a los compaeros que ya son profesionales en la realizacin de sus actividades.

BIBLIOGRAFIA Rafael Marin, Manuel Gorostidi, Beatriz Dies Ojea. (2010). Nefroangioesclerosis, La cenicienta de la enfermedad renal crnica. Nefrologa, 30, 27.

Annimo. (2014). Nefropata Hipertensiva. 2015, de Wikipedia Sitio web: http://es.wikipedia.org/wiki/Nefropat%C3%ADa_hipertensiva

Usuario InMedicina. (2015). Nefroangioesclerosis. 2015, de Todo en Salud Sitio web: http://todo-en-salud.com/2010/08/nefroangioesclerosis

Dra. Cari Martnez. (2014).Qu es la nefroangioesclerosis? 2015, de Fresenius Medical Care Sitio web: http://pacienterenal.general-valencia.san.gva.es/Lists/Entradas%20de%20blog/Post.aspx?ID=674