neoplasias pancreáticas

Neoplasias Pancreaticas

Díaz Girón Gidi Alejandro

Universidad Nacional Autónoma de México.

miércoles 12 de abril de 2023 1

TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS

1927 Primer Síndrome por un tumor pancreático productor de hormonas.

1955 Síndrome Zollinger – Ellison. 1974 Síndrome del Glucagoma. 1977 Síndrome del Somatostinoma.

TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS

PÁNCREAS ENDOCRINO

-Insulinoma

-Gastrinoma

-VIPoma

-Glucagonoma

-Somatostinoma

-Tu de células de los islotes no funcionales

-Raras: 5/1.000.000

-Proceden de células de la cresta neural

-Pueden ser:

-Funcionales

-Afuncionales

-La mayoría son MALIGNOS

-Dx: - [ Hormona ] plasma - Imágenes:

*TAC de cortes finos*Ultrasonido endoscópico

- Estudio con Octreótido radiomarcado

-Tratamiento - Resección completa - Citorreducción - Quimioembolización

Prevalencia 0.5 – 1.5% estudios de autopsias Incidencia 1 – 4 x millón México se diagnostican 1000 casos al año 40% de las neoplasias neuroendocrinas

gastrointestinales 15% de las Neoplasias pancreáticas

TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS

Tumores bien delimitados Rara vez múltiples Cuerpo y cola del páncreas Ocasionalmente quísticos

TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS

Clasificación Tumores funcionantes

Asociado a Síndrome clínico por liberación de hormona.

Tumores no funcionantes

Sin síndrome clínico.

TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS

TUMORES FUNCIONANTES

Insulinoma Gastrinoma Glucagonoma VIPoma Somatostatinoma

INSULINOMA

Tumor Endócrino Pancreático funcionante más frecuente. (50 - 60%) Benigno (90%) < 2 cm Múltiples (10%) Edad 50 – 60 años Mujeres – Hombres (2:1) Insulinomas ectópicos (1 – 3%)

Duodeno Íleon Pulmón

CLÍNICA CLÍNICA FRECUENCIA (%)FRECUENCIA (%)

NeuroglucopénicosNeuroglucopénicos

Trastornos visuales Trastornos visuales 5959

ConfusiónConfusión 5151

Alteración de la concienciaAlteración de la conciencia 3838

DebilidadDebilidad 3232

Trastornos motores transitoriosTrastornos motores transitorios 2929

MareosMareos 2828

FatigaFatiga 2727

Conducta inapropiadaConducta inapropiada 2727

Dificultad para hablarDificultad para hablar 2424

CefaleaCefalea 2323

ParestesiasParestesias 1717

AdrenérgicosAdrenérgicos

SudoraciónSudoración 4343

TembloresTemblores 2323

NauseasNauseas 1212

PalpitacionesPalpitaciones 1010

Diagnóstico Historia Clínica

Triada de Whipple (1938) Síntomas de hipoglicemia Glicemia < 50 mg/dl Alivio de los síntomas post ingesta de glucosa

Prueba de ayuno controlado (48 o 72h) Glicemia, insulinemia, péptido C y sulfonilurea Prueba positiva

Insulinemia > 6 mU/ml Glicemia < 45 – 50mg/dl Péptido C > 0.2 nmol/L Sulfonilurea no se detecta.

Ecosonograma TAC RM Ultrasonografía laparoscópica

INSULINOMA

Tratamiento Quirúrgico

Enucleación Pancreatoduodenectomia Pancreatectomia

INSULINOMA

GASTRINOMA

Prevalencia 1 – 4 x millón Edad: 50 – 60 años Mujeres – hombres 3 : 1 Páncreas 40% Asociado a NEM I (20 – 25%)

Gastrinoma. Sd. Zollinger Ellison

Hipersecreción gástrica masiva. Ulceras duodenales atípicas, resistentes a

tratamiento. Tumor no beta de páncreas, productor de gastrina,

con metástasis a hígado y ganglios linfáticos regionales.

Secreción basal de acido mayor de 15 m Eq/h. Diarrea Malabsorción intestinal

GASTRINOMA

Cuadro Clínico Dolor Abdominal

Ulcera péptica RGE

Diarrea Hemorragia digestiva

GASTRINOMA

Diagnóstico

Gastrinemia > 200 pg/ml, posterior a inyección de secretina: 2-3 U/kg i.v. gastrina cada 5 min x 30 min.

Análisis de secresión gástrica Niveles séricos de gastrina Endoscopia TAC Angiografía abdominal selectiva

GASTRINOMA

Gastrinoma Síndrome de Zollinger Ellison

Tratamiento

Médico Bloqueantes H2. Cimetidina Inhibidores de bomba de H. Omeprazol

Quirúrgico Extirpación del tumor. Enucleación o Pancreatectomia distal.

Triangulo del Gastrinoma Gastrectomia total

GASTRINOMA

GASTRINOMA

En 70 a 90% de los pacientes se encuentra el gastrinoma en el triángulo de Passaro, un área delimitada por el cístico, la segunda y

tercera porción del duodeno y el cuello y cuerpo del páncreas

GLUCAGONOMA

Incidencia baja Edad: 50 – 60 años Clínica

DM Tromboembolismo Glositis Trastornos neuropsiquiátricos

Ataxia Hiperreflexia Depresión Psicosis Demencia

Diagnóstico Clínica Glucagón plasmático >1000pg/ml TAC

Tratamiento Octeotrido Qx. Implantes de filtros en la VCI para prevenir

Tromboembolismo pulmonar.

GLUCAGONOMA

VIPoma

80% pancreáticos. 20%

Yeyuno. Mediastino. Retroperitoneo. Glándulas adrenales. Pulmones.

> 2 cm. Metastasis 50 – 60% a ganglios linfáticos,

hígado. 4% multifocales.

Diagnóstico Clínica

Diarrea intermitante Hipokalemia Aclorhidria

VIP TAC Ultrasonido endoscópico

VIPoma

Tratamiento Análogos de Somatostatina – Diarrea Citoreducción - Paliativa

VIPoma

SOMATOSTATINOMA

Tumor Endócrino Pancreático menos común Edad 40 – 60 a 75% en páncreas 25%

Duodeno Yeyuno Conducto cístico

Únicos Tamaño 3 – 5 cm Metástasis

Hígado 65% Ganglios linfáticos 31% Hueso 4%

Clínica Dolor abdominal (40%) Pérdida de peso (26%) Ictericia (23%) Diarrea (18%) Nauseas/vómitos (16%) Tumoración Abdominal (22%)

Síndrome. Clínico (10%) DM Colelitiasis Diarrea Pérdida de peso

SOMATOSTATINOMA

Diagnóstico Concentraciones séricas elevadas de

somatostatina (10ng/ml) Pruebas de estimulación

Arginina Tolbutamida

Tratamiento Excisión completa del tumor Colecistectomia.

SOMATOSTATINOMA

TUMORES NO FUNCIONANTES

35 – 50% Tumores Endocrinos Pancreáticos Edad 50 – 60 años Sexo, 1:1 Cabeza del páncreas 50% Producción hormonal escasa o nula. Malignos 60% Asociado con Sx Von Hippel Lindau

Rev Med Chile 2004;132: 627 - 634

Síntomas: Dolor abdominal (36 – 56%) Ictericia (28 – 40%) Pérdida de peso (24 – 46%) Tu. Abdominal (8 – 40%)

Diagnóstico. Valores de polipéptido pancreático elevados

Tratamiento. Resección quirúrgica

TUMORES NO FUNCIONANTES

SENSIBILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE IMÁGENES PARA EL DIAGNOSTICO TEP

Estudio de imagenEstudio de imagen Insulinomas (%)Insulinomas (%) Otros TEP (%)Otros TEP (%)

Ecografía Ecografía 3030 2222

TACTAC 3131 4242

RMRM 1010 2727

ArteriografíaArteriografía 6060 7070

Muestreo de la vena portaMuestreo de la vena porta 8080 7171

Centellografía del receptor Centellografía del receptor de somatostatinade somatostatina

5454 7070

Ecografía intraoperatoriaEcografía intraoperatoria 8989 9191

GUT 2005;54 1 - 16

CLASIFICACIÓN OMS PARA TEP

TU. Endocrino bien TU. Endocrino bien diferenciado diferenciado

comportamiento benignocomportamiento benigno

TU. Endocrino bien TU. Endocrino bien diferenciado diferenciado

comportamiento inciertocomportamiento incierto

Carcinoma endocrino Carcinoma endocrino bien diferenciado con bien diferenciado con

bajo grado de malignidadbajo grado de malignidad

Carcinoma endocrino Carcinoma endocrino bien diferenciado con bien diferenciado con

alto grado de malignidadalto grado de malignidad

Confinado al páncreasConfinado al páncreas Confinado al páncreasConfinado al páncreas Bien o moderadamente Bien o moderadamente diferenciadodiferenciado

Carcinoma de cel. Carcinoma de cel. PequeñasPequeñas

< 2 cm< 2 cm >> 2 cm 2 cm Invasión local y/o MTInvasión local y/o MT NecrosisNecrosis

< 2 mitosis< 2 mitosis > 2 mitosis > 2 mitosis 2 – 10 mitosis2 – 10 mitosis > 10 mitosis> 10 mitosis

Sin invasión vascularSin invasión vascular Invasión vascularInvasión vascular Sin invasión vascularSin invasión vascular Invasión vascularInvasión vascular

Capella y cols, Rev. Esp Pat 2003

LINEAS PARA EL MANEJO DE TUMORES NEUROENDOCRINOS

GASTROENTEROPANCREÁTICOS

Muchos pacientes con Metástasis no se conoce el tumor primario.

Investigaciones para la localizacion del Tumor primario podria incluir:

Ultrasonido abdominal TAC Endoscopia Colonoscopia Medicina nuclear.

GUT 2005;54 1 - 16

Una de las principales causas de muerte Menos de 2 % de los cánceres a nivel mundial 1.5-1 (H:M) Quinto lugar en México en hombres Séptimo lugar en mujeres

Cáncer de páncreas.Rev Gastroenterol Méx, Vol. 72, Supl 2, 2007

TUMORES EXOCRINOS DEL PÁNCREAS

Más del 80 % se diagnostican en estadios avanzados

Raro encontrarlo en las primeras 3 décadas de vida

Máximo: 60-70 años

Cáncer de páncreas.Rev Gastroenterol Méx, Vol. 72, Supl 2, 2007

TUMORES EXOCRINOS DEL PÁNCREAS

Epidemiología

Fuente: Globocan 2002 (2005)Elaboración: FCAECC

Fuente: Globocan 2002 (2005)Elaboración: FCAECC

Epidemiología

Epidemiología en México

En el año 2003 se informaron 422 casos con una tasa de 0.4 por cada 100,000 habitantes

3100 defunciones (4.8 por cada 100,000)

34º lugar de incidencia

Cáncer de páncreas. Manual de oncología INcan. Pag 650

Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales, Base de datos 2005

Epidemiología en México

CLASIFICACIÓN OMS Tu PRIMARIOS DE PÁNCREAS EXOCRINO

A. Benignos 1. Cistoadenoma seroso (16%)2. Cistoadenoma Mucinoso (45%)3. Adenoma papilar-mucinoso intraductal (32%) 4. Teratoma Quístico Maduro

B. Limítrofes 1. Tu Quístico mucinoso con displasia moderada 2. Tu papilar-mucinoso intraductal con displasia moderada 3. Tumor seudopapilar sólido

C. Malignos 1. Adenocarcinoma ductal (75-90%)2. Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso 3. Tu papilar-mucinoso intraductal

FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo. Dieta pobre en frutas y verduras, Exposición a aminas aromáticas y compuestos

organoclorados, DM II. Pancreatitis crónica. Tumores Endócrinos. Síndrome de Peutz-Jeghers Anemia perniciosa

-Mutación oncogén K-ras (90%): detectable en DNA de suero, heces, jugo pancreático, y aspirados de tejidos con Px con CA Páncreas.

-Exceso oncogén HER2/Neu: homólogo del Rc (EGF) conduce a proliferación celular

-Deleción/mutación de genes supresores de Tumorales:

- P53

- P16

- DPC4

- BRCA2

-Aberraciones en la expresión de factores de crecimiento y sus Rc:

- EGF

- FGF

- TGF-beta

- IGF

- VEGF

-Se desconoce la célula de origen del Adenocarcinoma de Páncreas

-Surge a través de una progresión gradual de alteraciones celulares

-Valoración histológica presencia de lesiones precursoras que se han “agrupado” en tres etapas. Éstas muestran mutaciones oncogénicas y pérdida de genes supresores de Tu

-Localización del CA:

-2/3: Cabeza o proceso uncinado -15%: Cuerpo-10% Cola-Resto: invasión difusa de la glándula

Importancia: por la clínica que causan propician el momento de Dx y por ende definen el tratamiento.

CLINICA CABEZA CUERPO Y COLA

Síntomas -Generales: trastornos dispépticos, astenia, anorexia y pérdida de peso

-Ictericia obstructiva progresiva en el tiempo más coluria, acolia y prurito.-Dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, irradiado a los hipocondrios y de aparición postprandial.- Otros: náuseas, vómitos y diarrea

Dolor* de gran intensidad, de localización epigástrica con irradiación a hipocondrio izquierdo y región lumbar, es continuo y con exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en decúbito dorsal.

-Anorexia*-Pérdida de peso*-Ictericia no es muy frecuente. -Cáncer de cola tumoración palpable.

*Tríada clínica

Examen Físico

- Ictericia de piel y mucosas.- Hepatomegalia- Signo de Courvoisier-Terrier- Ascitis.

-Tumor palpable: Frecuente CA de cola e inconstante en el de cuerpo;-Hepatomegalia-Ascitis:

-Metastasis generalizadas.

ESTADIFICACIÓN DEL CANCER DE PANCREAS

Tx: No puede evaluarse el tumor primario.T0: No hay indicios de tumor primario.Tis: Carcinoma in situ.

T1: Tumor limitado al páncreas de 2 cm de diámetro mayor.T2: Tumor limitado al páncreas de 2 cm de diámetro mayor.T3: Infiltración de duodeno o colédoco. T4: Infiltración de estómago, bazo, colon o grandes vasos.

Nx: No pueden evaluarse.N0: No hay metástasis ganglionares regionales. N1: Metástasis ganglionares regionales.

Mx: No pueden evaluarse.M0: No hay metástasis a distancia.M1: Sí hay metástasis a distancia.

ETAPA T N M Descripción

I 1,2 0 0 Tu limitado al páncreas.

II 3 0 0 Tu invade duodeno, colédoco, a fuera del páncreas; SIN GL.

III 1,2,3 1 0 Tu no se disemina más allá de duodeno o colédoco pero incluye GL regionales.

IVA 4 Cualquiera 0 Tu avanzado de forma local que crece hacia vasos sanguíneos, estómago, bazo y colon con/sin invasión GL.

IVB Cualquiera Cualquiera 1 Mt a distancia (hígado, pulmón).

ESTADIFICACIÓN DEL CANCER DE PANCREAS

DIAGNOSTICO:

-Tomografía con emisión de positrones:

• Diferencia masas metabólicamente activas (CA)

• masas benignas (pancreatitis crónica).

DIAGNOSTICO:

miércoles 12 de abril de 2023 49

-Marcadores tumorales:

Anticuerpos monoclonales: Ca-19-9, Ca.50, Ca 242 - Su valor se correlaciona con el tamaño Tumor >1000 U/mL Tumores irresecables

- Sensibilidad y especificidad de 80 -90%- Condiciones que aumentan Ca 19-9

Malignas: CA Pancreático, biliar, hepatocelular, gástrico, ovario, colorectal, pulmón, mama, uterino.

Benignas: Colangitis aguda, cirrosis, otras enfermedades de vías biliares

- Toma de Biopsia:

-PAAF percutánea / guiada por ECO

- Laparoscopia - Estudio citológico de líquido ascítico

DIAGNOSTICO:

TC en el que se observa un carcinoma pancreático que produce dilatación del colédoco.

DIAGNOSTICO:

Imagen de TC en la que se observa un carcinoma de cabeza y cuerpo de páncreas.

DIAGNOSTICO:

• Pancreatitis crónica

• Tumores endocrinos

• Pancreatitis autoinmune

• Linfoma.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CANCER DE PANCREAS

Adenocarcinoma ductal

Representa el 75-90% de los tumores exocrinos de páncreas.

Lesión característicamente agresiva.

Se localiza en la cabeza del páncreas en un 75% de los casos.

Clínica Ictericia por obstrucción del colédoco. Pérdida de peso. Dolor abdominal profundo.

Diagnóstico

Bilirrubina muy por encima de lo normal. Mayor de 15mg/dl. CA-19 - 9 elevado. Estudios de imagen

US TAC. Detecta lesiones mayores de 2cm CPRE.

Aspiración por aguja fina. Laparoscopia. Angiografía. Proporciona información sobre la resecabilidad de

la lesión.

Adenocarcinoma ductal

Tratamiento Resección del páncreas solo resulta apropiada si es

posible eliminar toda prueba de tumor. No suele resecarse para paliación. Deben considerarse metástasis a distancia e

invasión de estructuras vasculares importantes. Pancreatoduodenoctomia de Whipple. Whipple Modificado (se conserva el píloro) Pancreatectomia total Resecciones de Whipple extendidas. Incluye estructuras

vasculares.

Adenocarcinoma ductal

Tratamiento Operaciones Paliativas

Ictericia obstructiva Colecistoyeyunostomia Coledocoyeyunostomia Férulas biliares

Obstrucción de la desembocadura gástrica Gastroyeyunostomia

Dolor intenso Bloqueo celíaco. Destrucción química.

Terapias adyuvantes Radioterapia y quimioterapia poco eficaces.

Adenocarcinoma ductal

Neoplasias Quísticas

Cistadenomas serosos. Cistadenomas mucinosos. Cistadenocarcinomas.

En cola o cuerpo del páncreas. De gran tamaño. Más frecuente en mujeres. Molestias abdominales vagas Anorexia Pérdida de peso. Diagnóstico. Rx, US y TAC Tratamiento. Resección quirúrgica intacta.

Carcinoma de la Ampolla de Vater

10% de los tumores periampollares se originan en la ampolla de Vater.

Clínica similar al Adenocarcinoma ductal.

Ictericia obstructiva debido a la cercanía de la lesión al colédoco.

Lesión observable por endoscopia, que permite toma de biopsia.

TAC y CPRE útiles para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento. Pancreatoduodenectomia.

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Complicaciones:

• Sepsis• Hemorragia• Retraso del vaciamiento gástrico• Fístula pancreática• Escape biliar y pancreático

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La quimioterapia con 5-fluoracilo combinado con radiación mejora la supervivencia alrededor de nueve meses después de la resección pancreática

5-fluoracilo, cisplatino, interferón alfa y radiación con haz externo

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• Restitución de la función del gen supresor de tumor

• Inactivación de oncogenes

• Terapéutica génica suicida

• Los adenomas vellosos benignos de la región ampollar pueden extirparse de forma local

• Menore de 2cm• Sin afección maligna en la biopsia

• Duodenectomía longitudinal

• Forma poco común de neoplasia pancreática exocrina• Se presenta en mujeres jóvenes

• Lesión grande de aspecto quístico que contiene elementos papilares parecidos a una fronda en el examen histológico

• La mayoría son benignas

• Resección curativa

• La presentación clínica es similar a la del adenocarcinoma• Dolor vago en el abdomen• Perdida de peso

• Localización - Cabeza y cuerpo del páncreas

• Colocación endoscópica de endoférulas

• Quimioterapia

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