ivu curso unam

Infecciones de Vías Urinarias

Dr. Carlos Pacheco Gahbler

INTRODUCCION

Las IVU constituyen un problema de salud públicaAfectan al 40 a 50% de las mujeres en algún momento de su vidaDel 25 a 50% de las mujeres y del 15 a 40% de los hombres cursan con bacteriuria (geriátricos)Costo anual de 1 billon de dolares

INFECCION DE VIAS URINARIAS

Las IVU son más comunes en la mujer que en el hombre Su prevalencia se incrementa con la edadComunmente causadas por ascenso de los microrganísmos provenientes de las heces a travéz de la luz del tracto urinario

CLASIFICACION DE IVU

•Cistitis aguda no complicada•Cistitis recurrente•Pielonefritis aguda no complicada

•IVU complicada•IVU relacionada con cateterización no permanenete•IVU en hombres•Bacteriuria asintomática

IVU Aguda y CrónicaInfección Aguda

comienzo reciente de la infecciónhabitualmente responde a la terapia con antibióticos

Infección Crónicapersistencia del mismo patógeno (recaída) después de un

tratamiento apropiado con antibióticosla infección no responde al tratamiento inicial con

antibióticos

Stamm W. Et al, N Engl J Med 1993

IVU No Complicada

AgudaTípicamente en mujeres jóvenes (<65

años)Sin complicaciones metabólicas o

anormalidades genitourinariasAusencia de fiebre

Stamm W. Et al. N Engl J Med 1993

IVU Complicadas

Anormalidades del tracto urinario-anatómicas, funcionales o metabólicas

Pacientes de más de 65 años de edad IVU en hombres Embarazo Recurrente Amplio espectro de patógenos, patógenos múltiples,

patógenos resistentes

Stamm W. Et al. N Engl J Med 1993Tice A, JAC 1999

IVU Complicadas: Factores Predisponentes

Embarazos múltiples Hiperplasia prostática benigna (HBP) Cáncer de próstata Vejiga neurogénica Estados inmunocomprometidos Enfermedades subyacentes Uso prolongado de cateter

Las fluoroquinolonas no son indicadas en mujeres embarazadas ni en niños.

Stamm W. Et al. N Engl J Med 1993

INFECCION DE VIAS URINARIAS

BACTERIURIA ASINTOMATICA

• SE DETECTA FORTUITAMENTE ALPRACTICAR UN E.G.O.

• ES COMUN EN EMBARAZADAS Y EN PERSONASADULTAS.

• LA INFECCION DEBE CONFIRMARSE CON DOS UROCULTIVOS.

• NO NECESARIAMENTE REQUIERE TRATAMIENTO.

INFECCION DE VIAS URINARIASI.V.U. RECURRENTE

• SON LAS RECAIDAS OCASIONADAS POR ELMISMO GERMEN.

• SE DEBEN A TRATAMIENTOINADECUADO, A UNA RESISTENCIA AL MIS-MO, O A FACTORES PREDISPONENTES.

INFECCION DE VIAS URINARIAS

I.V.U. POR REINFECCION

• SON EN LAS QUE APARECEN NUEVOSGERMENES.

• CASI SIEMPRE SE UBICANEN EL TRACTO URINARIO BAJO.

INFECCION DE VIAS URINARIASVIAS DE INFECCION

ASCENDENTE

• ES LA MAS FRECUENTE.

• LOS GERMENES PENETRAN A TRAVES DEL MEATOURETRAL POR CONTIGUIDAD O INSTRUMENTACION.

INFECCION DE VIAS URINARIASVIAS DE INFECCION

HEMATOGENA

• ES RARA. FRECUENTEMENTE CAUSADA

POR T.B., ABSCESOS RECTALES Y

PERINEFRITICOS.

INFECCION DE VIAS URINARIASVIAS DE INFECCION

LINFATICA

• DUDOSA.PROBABLEMENTE LOS GERMENES VAYAN DELOS LINFATICOS RECTALES Y DEL COLONA PROSTATA Y VEJIGA Y DE LOS LINFATICOSPERIUTERINOS AL AP. GENITOURINARIO FE-MENINO.

INFECCION DE VIAS URINARIASVIAS DE INFECCION

DISEMINACION POR CONTIGUIDAD

• CONDICIONADA POR ABSCESOS

INTRAPERITONEALESY FISTULAS

GENITOURINARIAS PRINCIPALMENTE.

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INCIDENCIA EN BACTERIURIA ASINTOMATICARECIEN NACIDO 1 - 3 %

PREESCOLARES NIÑOS 0.02 A 0.04 % NIÑAS 1 A 1.2 %

5 A 11 AÑOS NIÑOS 0.03 A 0.7 % NIÑAS 1.2 A 5.9 %

21 A 65 AÑOS HOMBRE 0.5 % MUJER 4 A 8 %

65 AÑOS O MAS HOMBRE 7 % MUJER 15 A 30 %

PACIENTES 25 A 50%CRONICOS Y HOSPITALIZADOS

INFECCION DE VIAS URINARIASGRUPOS DE RIESGO

• ANORMALIDADES ANATOMICAS

• RECIEN NACIDOS

• EMBARAZO

• LITIASIS RENAL

• DIABETES MELLITUS

• MUJERES SEXUALMENTE

ACTIVAS

• ANCIANOS

• CATETERISMO

• ENFERMEDAD RENAL DE OTRA ETIOLOGIA

• PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS

• VEJIGA NEUROGENA

• SONDA URINARIA PERMANENTE

INFECCION DE VIAS URINARIAS

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

• GRUPO SANGUINEO O – A

• PH BAJO DE SECRECION CERVICO VAGINAL.

• ANTICUERPOS CERVICO VAGINALES.

• ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA

DE LA ORINA.

• VACIAMIENTO VESICAL COMPLETO.

• MENOR DENSIDAD O DISPONIBILIDADDE RECEPTORES.

• ANATOMIA UROGENITAL DEL VARON.

• PROPIEDADES ANTIBACTERIANAS DE LASECRECION PROSTATICA.

• MECANISMO ANTIBACTERIANO INTRINSECOVESICAL.

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LOCALIZACION ANATOMICA• PIELONEFRITIS

• CISTITIS

• PROSTATITIS

• URETRITIS

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PIELONEFRITIS 1

• DATOS CLINICOS:

DOLOR EN ANGULO COSTOVERTEBRAL, FIEBRE Y ESCALOFRIOS SINTOMAS DE CISTITIS, NAUSEAS Y VOMITO.

• DATOS DE LABORATORIO:

LEUCOCITOSIS, BACTERIURIA, PIURIA, ERITROCITURIA, CILINDRURIA. UROCULTIVO POSITIVO.

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PIELONEFRITIS 2

• DATOS RADIOLOGICOS:

P.S.A. LIGERO BORRAMIENTO DEL CONTORNO RENAL, CALCIFICACIONES RENALES. U.E. NEFROGRAMA DISMINUIDO, AUMENTO DE VOLUMEN RENAL Y POCO CONTRASTE EN CALICES.

• DX. DIFERENCIAL:

PANCREATITIS, NEUMONIA, COLECISTITIS, APENDICITIS,DIVERTICULITIS, ABSCESO RENAL Y PERINEFRITICO.

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CISTITIS 1

• DATOS CLINICOS:

POLAQUIURIA, DISURIA, URGENCIA, NICTURIA, MOLESTIASSUPRAPUBICAS, PUEDE HABER HEMATURIA Y FIEBRE.

• DATOS DE LABORATORIO:

LEUCOCITOSIS LEVE, PIURIA, BACTERIURIA Y HEMATURIA.UROCULTIVO POSITIVO.

INFECCION DE VIAS URINARIAS

CISTITIS 2

• DATOS RADIOLOGICOS:

SOLO EN CASO DE SOSPECHA DE OTRA PATOLOGIA.

• DX. DIFERENCIAL:

VULVOVAGINITIS, SINDROME URETRAL AGUDO EN MUJERES. URETRITIS Y PROSTATITIS EN EL HOMBRE.CISTITIS NO INFECCIOSAS.

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PROSTATITIS 1

• DATOS CLINICOS:

FIEBRE, ESCALOFRIO, DOLOR EN PERINE Y LUMBAR BAJO,CISTITIS, MIALGIAS Y ARTRALGIAS.

AL T.R.: PROSTATA TUMEFACTA, DOLOROSA, DURA Y CALIENTE.

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PROSTATITIS 2• DATOS DE LABORATORIO:

LEUCOCITOSIS, PIURIA IMPORTANTE, BACTERIURIA YHEMATURIA MICROSCOPICA. EL U.C. PUEDE SER POSITIVO.

EN FASE AGUDA NO EFECTUAR MASAJE PROSTATICO NIINSTRUMENTACIONES URETRALES. EN RETENCION URINARIA PRACTICAR DRENAJE SUPRAPUBICO.

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PROSTATITIS 3

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

DIVERTICULITIS, PROSTATITIS GRANULOMATOSA.

• COMPLICACIONES:

ABSCESO, BACTEREMIA Y CHOQUE SEPTICO.

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URETRITIS GONOCOCCICA 1

• DATOS CLINICOS:

EXUDADO URETRAL AMARILLO O PARDO, DISURIA, PRURITO URETRAL, EDEMA Y ERITEMA DE MEATO,URETRA HIPERSENSIBLE, PROCTITIS EN CASO DE CONTACTO ANAL.

• DATOS DE LABORATORIO:

FROTIS Y CULTIVO DE EXUDADO O ESCOBILLADO URETRALPOSITIVO A NEISSERIA GONORRHEAE.

INFECCION DE VIAS URINARIAS

URETRITIS GONOCOCCICA 2

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

URETRITIS NO GONOCOCCICA.

• COMPLICACIONES:

ABSCESO, ESTRECHEZ URETRAL, PROCTITIS, EPIDIDIMITIS, ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA, ENFERMEDAD DISEMINADA (ARTRITIS Y TENOSINOVITIS).

INFECCION DE VIAS URINARIASEDAD PEDIATRICA

• CONSTITUYE UNA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS MAS FRECUENTES.

• LA E. COLI CAUSA:

>EL 90 % DE LAS INFECCIONES INICIALES

>EL 75 % DE LAS RECURRENCIAS Y ESTAS LLEGAN A SER DEL 40 %.

>HAY QUE DESCARTAR ANOMALIAS ANATOMICAS Y REFLUJO VESICO URETERAL.

INFECCION DE VIAS URINARIASEDAD PEDIATRICA

LOS MECANISMOS QUE FAVORECEN LAS RECURRENCIAS SON:

• MALA HIGIENE PERINEAL • ESTREÑIMIENTO CRONICO • MICCION INFRECUENTE• INGESTA BAJA DE LIQUIDOS • FACTORES CLIMATICOS• ROPA INTERIOR MUY AJUSTADA • BAJA CONCENTRACION DE IgA EN SECRECION VAGINAL• ALTA ADHESIVIDAD DE ALGUNAS BACTERIAS A

MUCOSA VAGINAL Y/O VESICAL

INFECCION DE VIAS URINARIAS

EMBARAZO

• LA BACTERIURIA ASINTOMATICA ES DEL 4 AL 6 %,

• ES MAYOR EN MUJERES CON CISTITIS PREVIA.

• EN EL 33 AL 50 % SE VUELVE SINTOMATICA Y DE ESTAS

• EL 20 % DESARROLLARA PIELONEFRITIS AGUDA.

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EMBARAZOPRESENTAN ADEMAS UN RIESGO MAYOR DE

• ANEMIA

• HIPERTENSION ARTERIAL

• DISMINUCION TRANSITORIA DE LA FUNCION RENAL

• ANOMALIAS RADIOLOGICAS DESPUES DEL PARTO

• PROBABLEMENTE INCREMENTE LA TOXEMIA GRAVIDICA.

• PUEDE HABER PREMATURIDAD DEL PARTO E INCREMENTO DE LA MORTALIDAD PERINATAL.

AGENTES PATOGENOS EN IVU

Enterobacteriaceae

P. Aeruginosa

Enterococcus spp.

Staphylococcus saprophyticus

Escherichia coli

INFECCION DE VIAS URINARIAS

BACTERIOLOGIA

• EL DX. DE I.V.U. SE BASA EN LA DEMOSTRACIONDEL GERMEN CAUSAL.

• LA MUESTRA DEBE SER PROCESADA Y CULTIVADA ENLA HORA SIGUIENTE A SU OBTENCION.

DE NO SER ASI, DEBERA REFRIGERARSE.

• EL ESTUDIO BACTERIOLOGICO DEBERA PRACTICARSEANTES DE INICIAR ANTIBIOTICOS.

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BACTERIOLOGIA

• LA MEJOR MUESTRA ES DE LA PRIMERA MICCION DELA MAÑANA.

• LA MUESTRA PARA EL UROCULTIVO DEBERA TOMARSE DE LA PORCION MEDIA DE LA MICCION, CON LA TECNICA MAS ADECUADA PARA EVITAR CONTAMINACIONES.

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BACTERIOLOGIA

• PARA DX. PROSTATITIS DEBERA REALIZARSE TOMADE MUESTRA DE ORINA INICIAL, CHORRO MEDIO,MASAJE PROSTATICO PARA OBTENER LIQUIDO PROS-TATICO Y EN SU AUSENCIA ORINA POST MASAJE, DEESTA MANERA SE OBTIENEN MUESTRAS DE URETRA,VEJIGA Y PROSTATA.

• SE CONSIDERA POSITIVO EL UROCULTIVO CUANDO HAY 100,OOO O MAS COLS. DE UN GERMEN POR ML.ENTRE 10,000 Y 100,000 COLS. POR ML. REPETIR EL ESTUDIO.

SI PERSISTE EL GERMEN, SERA SIGNIFICATIVO.

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BACTERIOLOGIA

• LA PRESENCIA DE BACTERIAS EN MUESTRAS TOMADAS POR PUNCION SUPRAPUBICA DENOTA POSITIVIDAD.

• EL AISLAMIENTO DE 2 O MAS GERMENES DIFERENTESEN EL UROCULTIVO DENOTA CONTAMINACION Y

DEBERA REPETIRSE EL ESTUDIO.

• CON EL UROCULTIVO POSITIVO, DEBERA PRACTICARSEANTIBIOGRAMA Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PARA

ELEGIR EL TRATAMIENTO MAS ADECUADO.

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TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES

• MICCION FRECUENTE Y COMPLETA.

• INGESTA DE LIQUIDOS SUPERIOR A 1,5OO ML.

• TX. DEL DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Y ACIDO BASE.

• MANIPULACION DEL PH URINARIO.AUMENTA SU ACTIVIDAD EN ORINA ALCALINA:AMINOGLUCOSIDOS, SULFAMIDAS Y ERITROMICINA.AUMENTA SU ACTIVIDAD EN ORINA ACIDA:METENAMINA, TETRACICLINAS, CICLOSERINA YNITROFURANTOINA.

• ANALGESIA URINARIA.

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TRATAMIENTOINDICACIONES DEL TX. ANTIBACTERIANO.

• BACTERIURIA ASINTOMATICA EN MENORES DE 5 AÑOS.

• MUJER GESTANTE.

• PACIENTES DIABETICOS.

• PACIENTES CON LESIONES ESTRUCTURALES.

• LITIASIS.

• INFECCION ACTIVA.

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TRATAMIENTO

SULFONAMIDAS

• ACTIVA EN LA MAYORIA DE LAS CEPAS DE E. COLI.• SE SINERGIZA CON EL TRIMETOPRIM.• POTENCIALIZA A LA FENILBUTAZONA, DICUMARINICOS,

ACIDO SALICILICO Y BARBITURICOS.• INTOLERANCIA DIGESTIVA, • NEFROTOXICA POR PRODUCIR CRISTALURIA. • REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD.• NO ADMINISTRAR EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA

RENAL, EMBARAZO, LACTANCIA, PREMATUROS YRECIEN NACIDOS.

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TRATAMIENTONITROFURANOS

• EFICAZ CONTRA E. COLI, ALGUNAS ESPECIES DE KLEBSIELLA Y ENTEROBACTER. NO ACTUA CONTRA PSEUDOMONA Y PROTEUS.

• SE PUEDE UTILIZAR DURANTE EL EMBARAZO.

• PRODUCE FRECUENTEMENTE NAUSEAS Y VOMITOS, OCASIONALMENTE HEPATOPATIAS, ANEMIA HEMOLITICA, NEURITIS PERIFERICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL Y REACC. ALERGICAS LEVES.

• ES ANTAGONICO CON EL ACIDO NALIDIXICO.

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TRATAMIENTOAC. NALIDIXICO, OXOLINICO, PIROMIDICO Y PIPEMIDICO.

• EFICAZ EN GRAM NEGATIVOS EXCEPTO PSEUDOMONAS, EN LA CUAL SOLO TIENE EFECTO EL AC. PIPEMIDICO.

• SE CREAN RESISTENCIAS BACTERIANAS ESPECIALMENTE A DOSIS BAJAS.

• PUEDE PROVOCAR INTOLERANCIA DIGESTIVA, REACCIONES ALERGICAS, POTENCIALIZA A LOS ANTICOAGULANTES.

• USAR CON PRECAUCION EN INSUF. RENAL Y HEPATICA

• ES ANTAGONICO CON LOS NITROFURANOS.

• ES TERATOGENO.

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TRATAMIENTOPENICILINA

• EFICAZ EN GRAM (+), ALGUNAS ESPECIES DE GRAM (-) Y DIVERSAS CEPAS DE E. COLI, PROTEUS M. Y ENTEROBACTER.

• HABITUALMENTE NO SE USA EN I.V.U.

• LA COMPLICACION MAS GRAVE ES EL CHOQUE ANAFILACTICO Y LA ENFERMEDAD DEL SUERO.

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TRATAMIENTOAMPICILINA / AMOXICILINA

• ES UNA PENICILINA SEMISINTETICA DE ESPECTRO MAS AMPLIO CON ACTIVIDAD COMPROBADA EN IVU.

• EFICAZ CONTRA GRAM POSITIVOS Y NEGATIVOS EXCEPTO KLEBSIELLA SPP Y PSEUDOMONAS.

• ACCION SINERGICA CON AMINOGLUCOSIDOS Y AC. CLAVULANICO. ES ANTAGONICO CON SULFAS, CLO- RANFENICOL, TETRACICLINAS Y RIFAMPICINA.

• REDUCE LA EFECTIVIDAD DE ANTICONCEPTIVOS.

• PRODUCE EXANTEMAS CUTANEOS, REAC. ALERGICAS TRASTORNOS DIGESTIVOS, CONVULSIONES A DOSIS ALTAS I.V.

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TRATAMIENTOCARBENICILINA

• PENICILINA SEMISINTETICA CON EL ESPECTRO DE LA AMPICILINA, EFECTIVA ADEMAS CONTRA PSEUDO- MONA A., ENTEROBACTER, SERRATIA Y PROTEUS INDOL POSITIVO.

• POR SU ALTO CONTENIDO DE SODIO SE DEBE DE UTILIZAR CON PRECAUCION EN ENFERMEDAD RENAL O CARDIACA.

• SINERGIZA A LA GENTAMICINA.

• PUEDE PROVOCAR REACCIONES ANAFILACTICAS, AL- TERACIONES DE LA FUNCION HEPATICA, COAGULO- PATIAS E HIPOKALEMIA.

• CONVULSIONES A ALTAS DOSIS I.V.

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TRATAMIENTOTETRACICLINAS

• SE UTILIZAN PREFERENTEMENTE EN LAS URETRITIS POR SU EFECTO CONTRA LA NEISSERIA GONORRHOEAE, MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA.

• LOS PRINCIPALES DERIVADOS SON LA DOXI- CILINA Y LA MINOCICLINA.

• PRODUCE TRASTORNOS DIGESTIVOS, ANEMIA APLASTICA Y HEMOLITICA, REACCIONES HE- PATOTOXICAS, ELEVACION DE LA UREA, DIA- BETES INSIPIDA NEFROGENICA, AGENESIA DEL ESMALTE DENTAL Y ES TERATOGENICA.

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RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO 1

• EN PIELONEFRITIS EL TRATAMIENTO DEBERA SER DE 14 DIAS. EN CASO DE RECAIDA SE PROLONGARA DE 4 A 6 SEMANAS. PRACTICAR CULTIVOS AL MES, 6 Y 12 MESES.

• ES IMPORTANTE EN TRATAMIENTOS LARGOS, COMPROBAR LA EFICACIA DEL MISMO CON CULTIVOS PERIODICOS.

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RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO 2

• LA QUIMIOPROFILAXIS ESTA RECOMENDADA AL PRESENTAR 3 O MAS EPISODIOS DE I.V.U. POR AÑO. DOSIS BAJAS POR PERIODOS DE 6 MESES A 2 AÑOS.

• EN SINDROME MICCIONAL POST COITO SE RECO- MIENDA TOMAR UNA SOLA DOSIS POSTERIOR AL MISMO.

¡MUCHAS GRACIAS!