hernias inguinocrurales

HERNIAS INGUINOCRURALES

EDUAR SAJONERO DUARTEInterno HOK

Universidad libre

CANAL INGUINAL

es una estructura tubular oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud;

Está situado 2 a 4 cm por arriba del arco crural, entre los orificios del anillo interno o profundo y el anillo externo o superficial.

ANATOMIA

Anatomía

2 paredes (anterior y posterior) 2 bordes (superior e inferior) 2 anillos (superficial y profundo)

Pared anterior

Oblicuo externo (aponeurosis) Oblicuo menor

ANATOMIA

Borde superior

Oblicuo menor (aponeurosis) Transverso

ANATOMIA

Borde inferior

Lig. Inguinal Lig. Gimbernat

Pared posterior

Transverso del abdomen (aponeurosis) Fascia transversalis

ANATOMIA

Anillo inguinal superficial

Oblicuo mayor (aponeurosis) 2 haces:

Espina del pubis Sínfisis del pubis

Anillo inguinal profundo

Se encuentra a mediados del arco crural 5cm por fuera de la cresta del pubis 7cm de la línea blanca Formado por la fascia transversalis

Estructuras que lo atraviesan

En el hombre el cordón espermático: Conducto deferente. Músculo Cremaster. Arteria y vena cremastérica. Arteria y vena funicular. Arteria y vena testicular. Nervio ilihipogástrico e ilinguinal

Estructuras que lo atraviesan

En la mujer el lig. redondo A. rama de la epigastrica Ramas del N. abdominogenital mayor y

menor

Irrigación:

Ramas superficiales de la A. femoral: A. iliaca circunfleja superficial A. epigástrica superficial A. pudenda externa superficial Las venas siguen el trayecto de las arterias y

drenan en la vena iliaca externa.

Inervacion:

N. subcostal (T1) N. abdominogenital mayor N. abdominogenital menor

DEFINICION

Salida o protrusión de un órgano o una víscera a través de un agujero u orificio de la pared de la cavidad que lo contiene.

Estado patologico por el que algunas estructuras contenidas en la cavidad abdominal pueden salir afuera de la misma atraves de alguno de los 2 orificios naturales que existen a este nivel, conservandose la integridad de peritoneo y de la piel, los cuales se distienden para formar el saco.

DATOS DEMOGRAFICOS

600.000 al año en Estados Unidos 50.000 al año en España 17.000 al año en países medios Prevalencia 5% 62 % indirectas 37 % directas 1% crurales Hombre/mujer: 12/1 Inguinales mas frecuentes en hombres Crurales mas frecuente en mujeres Indirecta/Directa 2/1

ETIOPATOGENIA

Teoría anatómica Teoría congénita Factores biológicos

Teoría anatómica

Indirecta: tamaño del anillo profundo o abdominal la resistencia de sus bordes

Directa: la alteración en la resistencia de la fascia

transversalis la inserción del tendón conjunto limitada a una

pequeña área adyacente al tendón del recto anterior Crural:

capas profundas formadas por la fascia transversalis músculo transverso

Teoría congénita

Persistencia del conducto peritoneovaginal (de nuck en la mujer) en el niño y el adulto joven es cauda evidente de hernias indirectas.

Factores biológicos

Colágeno: Colágeno de la aponeurosis del musculo

trasverso se encuentra disminuido Desnutrición y toxinas

Deficiencia de vitamina C, que favorece la estimulación y maduración del colágeno

Tabaco: Defecto en tejido conectivo

CLASIFICACIÓN SEGÚN FORMA CLÍNICA

Hernia primaria: Primera presentación y manifestacion

Hernia recidivada o reproducida Ya ha sido intervenida y se ha vuelto a

reproducir

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL CONTENIDO DEL SACO

DESLIZADA: de mayor tamaño y el saco esta unido a la vuscera herniada que hace imposible la reduccion (intestino grueso, vejiga, trompas etc)

RICHTER: parte de borde antimesenterico del intestino delgado o grueso esta pinzada por el orificio herniario

LITTRE: diverticulo de Meckel

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA

Hernias indirectas u oblicuas externa: El saco sale a través del orificio inguinal

interno Hernia directa u oblicua interna:

El saco propulsa o emerge a través de la fascia trasversalis en el triangulo de hesselbach.

Hernia mixta: Si existe elementos directos e indirectos

Hernia crural o femoral: Saco sale por orifico crural.

CLASIFICACIÓN PARA HERNIA CRURAL

Anamolias de orifico de salida A. prevascular o de hesselbach: penetra por

fuera de los vasos femorales por la parte externa del anillo.

B. retrovascular de serafini: el saco desciende por detrás de los vasos femorales y por dentro de la vena femoral.

C. a través del ligamento de gimbernat o laugier: sale por un orificio sobre el ligamento de gimbernat.

CLASIFICACIÓN PARA HERNIA CRURAL

Anomalías del trayecto A. pectínea o de cloquet: anomalía de la

inserción del musculo pectíneo B. bisacular o multilocular o de cooper: el saco

acompaña al conducto crural pero sus lóbulos o divertículos subsidiarios van hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.

CALSIFICACION CON NOMBRES PROPIOS

CASTEN 1967 MC VAY 1987 GILBERT 1989 NHYUS GILBERT CON AMPLIACION DE RUTKOW Y

BONNINS BENDAVID AACHEN STOPPA

NHYUS

CLASIFICACION PARA HERNIAS RECIDIVADAS DE CAMPENELLI

R1: Primera rediciva de hernia indirecta, altal reductible, <2cm, no obeso

R2: primera recidiva de hernia directa, altal reductible, <2cm, no obeso

R3: todas las hernias redidivadas mas de una vez.

Exploración física

Inspección: Relieves de la piel, asimetrías

Examinar en bipedestación y decúbito para relajar mejor la región inguinal y descargar la presión abdominal

Introducir el dedo indice en el escroto en el orificio inguinal superficial y pedir al paciente que puje o tosa.

Si es directa se propulsa por la punta y por debajo si es indirecta

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ganglios linfáticos aumentados de tamaño

Hidrocele: la transiluminación de la región con una linterna potente es positiva

Situaciones en las que nos podemos encontrar

hernia reductible el saco o su contenido puede devolverse a la

cavidad abdominal; la hernia puede entrar y salir; sale casi siempre con la hiperpresión del abdomen.

hernia irreductible o incarcerada no podemos devolver al interior de la cavidad,

pero no hay inflamación del saco o su contenido, ni dificultad en el riego sanguíneo de la misma

hernia estrangulada. irreductible, que suele presentarse de forma aguda

y con dolor producido por falta de riego sanguíneo; es el dolor agudo de la isquemia

AYUDAS DIAGNOSTICAS

pacientes obesos, con cirugía previa, o con hernias reducibles y hernias inusuales: Rx abdomen Transito baritado intestinal Herniografia Ecografia TAC Resonancia magnetica

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE HA HERNIA INGUINAL

Vía anterior: Llega al orificio inguinal profundo después de

disecar y seccionar la aponeurosis del oblicuo, aislar el cordón espermático y descubrir así el canal inguinal.

Vía posterior: Llega al orificio inguinal por detrás desde la

cavidad abdominal hacia afuera, bien transabdominal o por via preperitoneal, dejando el peritoneo por debajo y rechazándolo.

Reparación de Bassini

Tras la disección y resección del saco en las hernias indirectas se expone bien la región, abriendo la fascia trasnversalis para unirlo con puntos, abarcando por un lado el musculo oblicuo menor y el trasverso, fascia transversalis y el lig inguinal.

Se verticalita la salida del cordón y se constituye una barrera a la salida de la hernia.

Recidiva 3.2% a 10%.

Técnica de Lotheissen-McVay

Tecnica derivada de bussini Unica variante tiene la fijacion de los 3

primeros puntos del cierre del canal anclados al ligamento de cooper y posteriormente al ligamento inguinal.

Recidivas 2%

Reparación canadiense o de shouldice

Basada en bassini Técnica de referencia de las herniorrafias. El cierre del canal inguinal tras la apertura de la

fascia trasversalis y la resección del saco y del cremaster se practica con 2 líneas de sutura.

La primera: de ida y vuelta (espina del pubis-OIP-espina del pubis)

Aproxima el colgajo lateral (iliopubiano) al medial (arco aponeurotico del trasverso).

La segunda: de ida y vuelta, (OIP-espina del pubis-OIP), aproxima el musculo ablicuo menos al lig inguinal.

Se cierra la aponeurosis del oblicuo externo. Recidiva 2%

Vía posterior. Preperitoneal o Nyhus

Publicada en 1959. Basada en cierre por via posterior del

orificio miopectineo con puntos sueltos. Recidiva 3% indirectas, 6% directas

REPARACIÓN PROTÉSICA

Menor tasa de recidiva Menor tiempo quirúrgico Menor sangrado Menor tiempo POP Menos dolor POP

Vía anterior. Lichtenstein

Basada en bassini Se diseca el saco, se reintroduce o reseca si

es indirecto y grande. Se coloca un amalla plana que cubre todo el

canal inguinal y se fija con 2 puntos de sutura continua a sus lados.

1er punto en el pubis al lig inguinal y al tendón conjunto.

Se hace una incisión en su parte superior para el paso del cordón.

Recidiva del 2%.

Vía anterior

Gilbert Rutkow-robbins PHS O doble malla Berliner

Via posterior abierta. Nyus, Wantz y Kugel

Colocación de prótesis de gran tamaño sin fijación en hernias recidivadas o muy voluminosas que cubren la totalidad del orificio mio pectíneo de un acceso posterior.

Indicada en defectos bilaterales, recidivadas bilaterales con destrucción del canal inguinal.

No precisa suturar la prótesis siempre que sea lo suficientemente grande

CIRUGÍA LAPAROSCOPICA

Reducción de dolor POP Menor tiempo de recuperación Se coloca una malla en el espacio

preperitoneal donde se produce el defecto herniario

Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP)

Técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP)

1992 por Schultz y Arregui Reparación preperitoneal de la hernia

accediendo al interior de la cavidad abdominal y desde allí al peritoneo, que se abre horiontalmente por encima del defecto herniario y posteriormente se reduce, colocando un prótesis en el espacio preperitoneal y cerrando del defecto.

Riesgos de lesiones vasculares o viscerales.

Técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

Desarrollada por Ferzli y McKernan Basada en Nyhus Abordaje a través de pared abdominal Evita riesgos de perforación Alternativa de primer lugar para hernia

recidivada y bilateral

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HERNIA CRURAL. CIERRE PRIMARIO

Acceso femoral (bassini). Cierre del orificio crural con puntos entre el

ligamento inguinal y el tendón de cooper o la fascia pectínea.

Accedo inguinal (Mc Vay). Solo cuando hernia crural aparezca durante la

reparación de la hernia inguinal. Acceso preperitoneal (Nyhus).

Permite una completa exposicion local, y en casos de incarcelacion, permite la reparación intestinal con comodidad.

TÉCNICAS PROTÉSICAS

Lichtenstein: mas usada, se coloca un tapón de malla de

2*20cm , enrollado a modo de cigarrillo, obliterando el canal femoral. Se sutura con puntos cardinales.

Trabucco: Similar pero con tapón en forma de flecha.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

• Los métodos abiertos con malla tuvieron un promedio de duración uno a cuatro minutos más que otros métodos abiertos sin malla

• No hubo diferencias claras en los informes de hematomas  e infecciones superficiales o de la herida

•  la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria fue más corta después de la reparación con malla de entre 0,22 y 0,35 días

• Los datos disponibles sugieren que el dolor persistente fue menos frecuente después de la reparación con malla que después de la reparación sin malla