hernias diafragmticas

HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS

CLASIFICACIÓN

• Hernia hiatal: herniación del estómago a través del hiato esofágico.

• Hernia de Bochdaleck: defecto congénito por falta de cierre de la membrana pleuroperitoneal. Generalmente izquierdas.

• Hernia de Morgagni: defecto congénito. La hernia esta recubierta por pleura y peritoneo. Generalmente derechas.

• Hernia traumática

Hernia hiatal

La rx simple de tórax permite diagnosticar la presencia de una masa mediastínica inferior con nivel hidroaéreo en su interior sugestiva de hernia de hiatus.

Hernia hiatal

HERNIA POR DESLIZAMIENTO

HERNIA POR ROTACIÓN

• Herniación del estómago hacia el mediastino medio.

• La obesidad y el aumento de presión intrabdominal son factores de riesgo.

• Asintomática/Síntomas de reflujo.

• Las hernias volumiosas pueden incarcerarse y volvularse.

Mujer de 76 años diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio y hernia de hiato (flechas) .

La TC muestra el importante deslizamiento del estómago hacia la cavidad torácica.

Hernia de hiatus y vólvulo

Diferentes pacientes con hernia de hiatus y vólvulo gástrico organoaxial .El estudio baritado muestra un divertículo de pulsión en paciente de 81 años con hernia hiatal y volvulo organoaxial de 180º.

Hernia Paraesofágica

Herniación progresiva del estómago anterioral esófago a través de un hiato esofágico amplio y enocasiones, a través de un foramen diafragmático distinto.La complicación más grave es el vólvulo gástrico

• Hernias pósterolaterales

• Frecuentes en el lado izquierdo por efecto protector del hígado

• 75% SINTOMÁTICAS• Dolor abdominal intermitente• Dolor torácico• Disnea

• Contienen (estómago,omento,riñones…)

HERNIAS BOCHDALECK

Hernia Bochdaleck

La Rx de tórax muestra múltiples radiolucencias en el interior del hemitórax como consecuencia de la herniación de asas.

La TC muestra el contenido graso y la presencia del estómago y del colon en la cavidad torácica.

Herniación del riñón y de asas de IG hacia la cavidad torácica ,como se demuestra en los

diferentes planos de la RM (flechas)

Hernia Bochdaleck

Hernia Bochdaleck

Herniación del estómago, de asas de IG y de grasa

mesentérica hacia la cavidad torácica ,como se

demuestra en los diferentes planos de la TC

Hernia de Morgagni

Generalmente se presentan como masas en el ángulo cardiofrénico.

Paciente con herniación de grasa y hígado a través de la unión del diafragma al esternón.

Hernia Traumática

•La ruptura diafragmática se asocia a grandes traumatismos

•Penetrantes / cerrados.

•Frecuentemente se lesiona el diafragma izquierdo

•Signo directo: visualizar el muñón diafragmático

•Signos indirectos: herniación de vísceras huecas (colon y estómago) hacia la cavidad torácica.

La Tc muestra la ruptura del diafragma (flecha) y la herniación del estómago y colon a cavidad torácica

Varón de 48 años que sufre un importante traumatismo torácico. EL TC muestra la ruptura del cartílago condrocoastal con hemomediastino asociado (flecha blanca) y herniación del estómago hacia la cavidad torácica, este es un signo indirecto de ruptura. Las flechas negras indican el muñón diafragmático.

HUGO DELGADO BARTRA

HOSPITAL NACIONAL SAN BARTOLOME

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

2007

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

SOCIEDAD PERUANA PEDIATRIAFILIAL IQUITOS

“AVANCES EN NEONATOLOGIA Y CIRUGIA NEONATAL”EL RECIEN NACIDO PREMATURO

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

•FISIOPATOLOGIA

FALLA DE CIERRE DE LOS CANALES PLEURALES, POR FUSION INCOMPLETA DE LAS MEMBRANAS PLEUROPERITONEALES.

VISCERAS ABDOMINALES EN DESARROLLO INGRESAN A LA CAVIDAD TORAXICA

LOS PULMONES EXPERIMENTAN COMPRESION IMPIDIENDO SU DESARROLLO NORMAL QUEDANDO HIPOPLASICOS

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

CORAZON

PULMONIZQUIERDO

HIPOPLASICO PULMONDERECHO

DEFECTOHERNIARIO IZQUIERDO

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

•DIAGNOSTICO PRE NATAL

ECOGRAFIA OBSTETRICA 93% DESDE 25 SEMANA GESTACION IMPORTANTE PARA DETERMINAR CONDUCTA PERINATAL

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

•DIAGNOSTICO POST NATAL

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PROGRESIVA -

CIANOSIS

ABDOMEN ESCAVADO

AUMENTO DIAMETRO TORACICO

DESPLAZAMIENTO MEDIASTINO

DISMINUCION MURMULO RESPIRATORIO

DX DEFINITIVO: RX TORACOABDOMINAL

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

•ANOMALIAS ASOCIADAS: 72%

MALROTACION INTESTINAL : 90%

CARDIACAS : 63%

SECUESTRO PULMONAR.

RENALES Y GENITALES.

TUBO NEURAL.

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITADIAGNOSTICO DIFERENCIAL

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

•MANEJO INICIAL

. SNG.

. MANEJO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:

TET – VM.

. CONTROL HIPERTENSION PULMONAR.

. PREPARACION OPERATORIA.

. TRANSFERENCIA COORDINADA CENTRO

QUIRURGICO ESPECIALIZADO.

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

•TRATAMIENTO QUIRURGICO

•OBJETIVO:

RESTITUIR AL ABDOMEN LAS VISCERAS

HERNIADAS

CIERRE DEL DEFECTO HERNIARIO

CORRECCION DE LA MALROTACION

INTESTINAL

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

•MANEJO POST OPERATORIO

. SOPORTE VENTILATORIO : 72 HR

. DREN TORACICO

. NPT - ATB

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

•COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

PNEUMOTORAX

HIPERTENSION PULMONAR

PERIODO DE “LUNA DE MIEL”

HEMOTORAX

DISPLASIA BRONCOPULMONARREFLUJO GASTROESOFAGICO 90%

GRACIGRACIASAS

HUGO DELGADO BARTRACIRUJANO PEDIATRICO

Concepto.

Es la patología neonatal que supone la persistencia del canal pleuroperitoneal o la agenesia total o parcial del diafragma, con la introducción de las vísceras intestinales en la cavidad torácica.

Anatomía: Se encuentra formado por cuatro componentes fibromusculares y tres hiatos:

1. Tendón Central: tiene sus fibras orientadas en forma nteroposterior, éstas se interdigitan en la parte anterior con la porción esternal y en la parte posterior se insertan en la columna vertebral.

2. Esternal: consta de dos haces musculares que unen al xifoides con el tendón central.

3. Costal: nace a ambos lados de los últimos seis cartílagos costales insertándose lateral y anteriormente en el tendón central.

El último componente (Lumbar) tiene su origen en las primeras tres vértebras lumbares, definiendo los pilares derecho e izquierdo, incluyendo los primeros hiatos diafragmáticos permanentes: el aórtico y el esofágico.

EMBRIOLOGIAEl ventral que nace entre la 3a a 5ta semana de gestación del septum

transversum, el que se origina de una placa del Mesodermo del pliegue cefálico que crece en dirección dorsal, envuelve al esófago, la vena cava inferior y la aorta y luego se une con el mesenterio del intestino anterior formando las porciones medial y posterior del diafragma hacia la 8va semana de desarrollo embrionario.

EMBRIOLOGIAEl cierre del diafragma a la novena semana de gestación.

Este cierre ocurre más tarde del lado izquierdo que del derecho, se cree por este motivo y por la protección que brinda el hígado al lado derecho.

Motivo por el cual el defecto se presenta con frecuencia mayor al lado izquierdo.

Incidencia: Su frecuencia varía de 1 por cada 2000 a 1 por cada 5000 nacimientos. No existe predominio sexual, racial o geográfico.

Hidramnios en 20% de los embarazos La formación más frecuente de hernia diafragmática congénita es

la posterolateral (85 a 95%) de éstos el 80% es del lado izquierdo, 15% del derecho y 5% bilateral.

Las hernias de Morgagni son infrecuentes y representan del 1 a 6% de todos los defectos diafragmáticos congénitos. Son más frecuentes del lado derecho (90%).

Anomalías Relacionadas: Hipoplasia pulmonar y malrotación intestinal varía de 47 a 57%.

Las necropsias de hernias diafragmáticas congénitas revelan en 95% anancefalia, mielomelingocele, hidrocefalia, ncefalocele, defectos del tabique ventricular, anillos vasculares, coartaciones así como trisomía 13 y 18.

Presentación Clínica y Diagnóstico Polihidramnios (sospechar). El ultrasonido prenatal tiene una exactitud del 88 a 94% en detectarla, si éste

es dudoso la amnigrafía permite confirmar el Dx. RN con hernia diafragmática izquierda la tríada característica está formada

por:

• Cianosis, • Disnea, • Dextrocardia.

El examen clínico muestra:

• Disminución del murmullo vesicular, • Ruidos intestinales en el tórax, • Atenuación de los ruidos cardiacos, • Abdomen escafoide.

Una radiografía torácica mostrará:

• Desviación del Mediastino.Asas intestinales en el tórax.Ausencia relativa de gas en el abdomen

Cuidados preoperatorios.

•Revisión del expediente clínico.

•Apoyo psicológico a los familiares.

•Llevar al neonato a la zona termoneutra.

•Enhuatar al niño.

•Ambiente cálido.

•Paciente hidratado.

•Ayuno.

•Exámenes preoperatorios.

•Posición semifowler.

Cuidados transoperatorios.

•Monitorización completa.

•Ambiente cálido.

•Control de líquidos.

•Asepsia y antisepsia.

•Colocación de campos estériles.

•Cuenta de material de esponjear e instrumental.

•Colocación correcta de placa de electrocauterio.

•Protección de herida quirúrgica.

Técnica.

• El paciente se coloca en posición decúbito dorsal.

• Abordaje por incisión paramedia derecha.

• Disección por planos hasta localizar el defecto.

• Se realiza extracción de las vísceras abdominales de la cavidad torácica.

• Se cierra el defecto con puntos separados.

• Se inspeccionan las vísceras abdominales con el fin de detectar alguna anomalía.

• Cierre por planos.

• En caso de que no se pueda cerrar la pared abdominal, se cierra la piel y en un segundo tiempo 2 semanas después se repara la hernia creada.

Cuidados posoperatorios.

•Monitorización continua.

•UCI Pediátrica.

•Vigilar datos de atelectasia.

•Control de líquidos.

•Cuidados de SOG.

•Posición semifowler.

•Nutrición parenteral.

•Vigilar sangrado de herida quirúrgica.

Complicaciones.

•Atelectasia.

•Hipoplasia pulmonar.

•Síndrome Distress Respiratorio.

•Alteraciones del tránsito intestinal.

•Obstrucción e isquemia.

•Malnutrición crónica.

•Sepsis.

•Colapso cardiorespiratorio.

•Estrés por frío en el traslado de SOP a UCIP.

•Muerte.

Respiratorias:

Intestinales:

Otras: