formula rio

FORMULARIO DE INSCRIPCION PERIODOACADEMICO

2016

FORMULARIO No. CURSO AL QUE ASPIRA

FOTO

20160366 Septimo

DATOS DEL ESTUDIANTEPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CUMPLIDA GENERO

VEGA SAVEEDRA VALENTINA . 11 F

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

BOGOTA D.C. BOGOTÁ Día 08 Mes 11 Año 2003

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE DOCUMENTO DEPARTAMENTO DE EXPEDICION MUNICIPIO DE EXPEDICION

T.I. 1030520139 BOGOTA D.C. BOGOTÁ

DIRECCION DEL ESTUDIANTE BARRIO ESTRATO TELEFONOS

CARRERA 88 # 51- 08 SUR BOSA BRASILIA 2 4693650

DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA MUNICIPIO DE RESIDENCIA ZONA

BOGOTA D.C. BOGOTÁ URBANA

ANTECEDENTES MEDICOS DEL ESTUDIANTEEPS SISBEN FACTOR RH ALERGICO A: PADECE ALGUNA ENFERMEDAD

FAMISANAR CAFAN N O+ NINGUNO CUAL: NINGUNALA MADRE DEL NIÑO TUVO COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO EL NIÑO(A) NACIO POR: A QUE EDAD CAMINO

CUAL: NINGUNA CESAREA 12 MESESEL NIÑO(A) HA ESTADO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ LE HAN REALIZADO ALGUNA CIRUGIA

POR QUE CAUSA: BRONCO-LITIS POR QUE CAUSA: NINGUNA

QUE MEDICAMENTO FORMULADO TOMA PERMANENTEMENTE PESO ACTUAL TALLA ACTUAL

NINGUNO 35 KG 1.45

SUFRE DE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES

OIDO N ALIMENTACION N CONVULSIONES N HEPATITIS N

VISUAL N CANCER N DIABETES N OTITIS N

LENGUAJE N CARDIOPATIAS N MIGRAÑAS N VARICELA N

CEREBRAL N ENDOCRINO Cual? NINGUNO AMIGDALITIS N OTRO Cual? NINGUNO

A CONTINUACION MARQUE CON UNA X SI ALGUNO DE LOS FAMILIARES MENCIONADOS HAN SUFRIDO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES

ASMA RINITIS DIABETES CANCER (donde) LEUCEMIA EPILEPSIA

PADRE NINGUNO

MADRE NINGUNO

ABUELOS X NINGUNO

BISABUELOS NINGUNO

PRIMOS NINGUNO

AYUDAS EXTERNAS

TERAPIA DEL LENGUAJE N ASESORIA PSICPEDAGOGICA N ATENCION NEUROLOGICA N

TERAPIA OCUPACIONAL N ASESORIA PSICOLOGICA N REFUERZO ESCOLAR EXTERNO N

TIEMPO DE DURACION NINGUNO MOTIVO NINGUNO

HISTORIA ACADEMICAAÑO CURSO INSTITUCION EDUCATIVA CIUDAD AÑO CURSO INSTITUCION EDUCATIVA CIUDAD

2009 PREESC GIMNASIO BILINGUE HOWARD GADNER BOGOTA 2015 6 GIMNASIO DE LOS SAUCES BOGOTA

2010 1 LICEO SANGREMENTE BOGOTA 7

2011 2 LICEO SANGREMENTE BOGOTA 8

2012 3 LICEO SANGREMENTE BOGOTA 9

2013 4 GIMNASIO DE LOS SAUCES BOGOTA 10

2014 5 GIMNASIO DE LOS SAUCES BOGOTA 11

MOTIVO DE RETIRO PROVIENE DEL SECTOR REPITENTE

VOLUNTARIO P N

DATOS FAMILIARESNOMBRE DE LA MADRE LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO VIVE EDAD No.C.C. EXPEDIDA EN

PRISCILA SAAVEDRA PIZA MONIQUIRA 1974/05/20 S 41 52205520 BOGOTA

DIRECCION RESIDENCIA BARRIO TEL.RESID. CELULAR E-MAIL

CARRERA 88 # 51-08 BOSA BRASIL 4693650 3102432793 priscilasaavredapiza@hotmail.com

ESTUDIOS REALIZADOS VIVE CON EL ASPIRANTE ESTADO CIVIL PROFESION RELIGION QUE PROFESA

PRIMARIA S CASADA ADMINISTRADORA

CATOLICA

EMPRESA DONDE TRABAJA TEL.TRABAJO CARGO INGRESOS

PANADERIA LOREPAN 4693650 ADMINISTRADORA 1000000

-- Fin Formulario --

NOMBRE DEL PADRE LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO VIVE EDAD No.C.C. EXPEDIDA EN

JOSE ALIRIO VEGA CARVAJAL BELÉN BOYACA 1967/09/16 S 47 74326053 BELÉN

DIRECCION RESIDENCIA BARRIO TEL.RESID. CELULAR E-MAIL

CARRERA 88 # 51-08 BOSA BRASIL 4693650 3106462336 ninguno

ESTUDIOS REALIZADOS VIVE CON EL ASPIRANTE ESTADO CIVIL PROFESION RELIGION QUE PROFESA

PRIMARIA S CASADO CONTRATISTA CATOLICA

EMPRESA DONDE TRABAJA TEL.TRABAJO CARGO INGRESOS

INDEPENDIENTE 3106462336 CONTRATISTA DE CONSTRUCTOR 2500000

No.DE HERMANOS LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS TIENE HERMANOS QUE ESTUDIAN ACTUALMENTE EN EL COLEGIO

3 3 N

EN CASO AFIRMATIVO RELACIONE

NOMBRES Y APELLIDOS CURSO

SI EL ACUDIENTE ES DIFERENTE DE LOS PADRES ESCRIBA LOS DATOS DE LA PERSONA QUE LOS REPRESENTA

NOMBRE COMPLETO CEDULA EXPEDIDA EN PARENTESCO EDAD

52205520 DE

DIRECCION BARRIO TELEFONO CELULAR

EMPRESA DONDE TRABAJA PROFESION CARGO

INGRESOS MENSUALES RELIGION QUE PROFESA CORREO ELECTRONICO

0 SELECCIONE

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIANOMBRE DIRECCION

DEIRY BRIYID VEGA SAAVEDRA CARRERA 88 # 51-08

PARENTESCO TELEFONO FIJO TELEFONO CELULAR

HERMANA 4693650 3136017970

FAMILIARES O PERSONAS CONOCIDAS QUE TRABAJEN, ESTUDIEN O HAYAN TERMINADO EN ESTE COLEGIO

NOMBRE COMPLETO PARENTESCO

CURSO ACTUAL EXALUMNO(A) AÑO EMPLEADO CARGO