fluidoterapia en el paciente crítico

Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo Servicio de Medicina Intensiva

Fluidoterapia en el Paciente CríticoPuesta la día

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES COLOIDES

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES COLOIDES

No-Balanceados Balanceados Sintético Balanceado

Sintético no-

Balanceado

Natural

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES COLOIDES

No-Balanceados Balanceados Sintético Balanceado

Sintético no -

Balanceado

HESGelatina

HES GelatinaDextrano

Natural

Albúminahumana

Salino 0,9 % R. LactatoR. Acetato

Sol. de HartmannIsofundina

Plasma-Lyte

Diferentes líquidos con diferentes modos de acción y diferentes efectos secundarios

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES

No-Balanceados Balanceados

Salino 0,9 % R. LactatoR. Acetato

Sol. de HartmannIsofundina

Plasma-Lyte

La composición en electrolitos mimetiza la del plasma Incluye buffers, habitualmente precursores del bicarbonato, que reemplazan a este y aseguran un balance ácido-base normal

La composición en electrolitos difiere de la del plasma No aporta precursores del bicarbonato o buffers

Salino 0,9

R-L R-A Hartmann Plasma-Lyte

Isofundin PLASMA

Na 154 130 130 129 140 140 136 - 145Cl 154 109 110 109 98 127 98 - 106K 4 2 5 5 4 3,5 - 5Ca 3 4 4 5 4,4 - 5,2Mg 3 2 1,6 - 2,4L-Lactato 20 29bicarbonato

21-30Acetato 27 24Gluconato 23

Malato 5Fosfato 2SID 0 28 30 27 50 ? 40

DUDAS

LACTATO (¿bueno o no tan bueno?)

ACETATO (¿lobo con piel de cordero?)

SID (¿qué es eso?)

Lactato

Condiciona apoptosis pulmonar y liberación de mediadores pro-inflamatorios (LAP-SDRA-D/FMO)

Lactato

Condiciona apoptosis pulmonar y liberación de mediadores pro-inflamatorios (LAP-SDRA-D/FMO)

D-isómero del lactato

En las soluciones balanceadas, la sustitución parcial de Cloro por Acetato puede ser potencialmente dañina a través de la liberación del NO, de la reducción del GC y de la consiguiente hipotensión

SID: Strong Ion Differencealteraciones del equilibrio ácido-base y vasoconstricción renal

FLUIDOTERAPIA

COLOIDES

Sintético Balanceado

Sintético no-

Balanceado

HESGelatina

HES GelatinaDextrano

Natural

AlbúminaHumana

Recomiendan no usar Almidones en Sepsis grave y shock séptico (Grado 1B)

No menciona Gelatinas directamente

Meta-análisis que incluye 30 estudios aleatorizados que engloba a 1419 pacientes Albúmina vs. Cristaloides en

• Hipovolémicos • Quemados• Hipoalbuminémicos

• Outcome: Mortalidad por cualquier causaCochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317:235-40

El incremento global del Riesgo de Muerte al recibir albúmina vs cristaloides fue del 1,68 IC 95% (1,26-1,23) p< 0,01• Hipovolémicos: 1,46 IC 95% (0,97 – 2,22)• Quemados: 2,40 IC 95% (1,1 – 5,19) • Hipoalbuminémicos: 1,69 IC 95% (1,07 – 2,67)

Conclusión del Cochrane group:

La administración de albúmina puede incrementar la mortalidad en los grupos estudiados, por lo que debe usarse con cautela, hasta estudios posterioresLimitaciones:

• Outcome: Mortalidad• Criterios heterogéneos de ingreso, heterogenicidad de endpoints de cada estudio• Estudios incluidos relativamente pequeños (la mayoría<50 pacientes)• Variedad de soluciones comparadas

Grupo Australiano 2004 Prospectivo, Aleatorizado, Controlado, doble ciego que

evalúa seguridad del uso de albúmina en UCIs. 6997 pacientes, 3497 reciben albúmina al 4% y 3500

reciben SSF Endpoint primario : Mortalidad por cualquier causa a los

28 días de la aleatorizaciónThe SAFE Study Investigators. A comparisonof albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56

Conclusiones SAFE:

• No existen diferencias en Mortalidad a los 28 días por recibir Albúmina al 4% o SSF. 0,99 IC95% (0,91-1,09) p=0,87• Sin diferencias significativas tampoco en

• Días ingreso UCI RR: 0,24 IC95% (-0,06-0,54) p=0,44• Días hospitalización RR: -0,24 IC95% (-0,7-0,21) p=0,30• Días de VM RR: 0,19 IC95% (-0,08-0,47) p=0,74 • Días de remplazo renal RR: 0,09 IC95% (-0,0-0,19) p =0,41

• Aunque el grupo de Albúmina elevó PCV y albuminemia, no existen diferencias globales entre PAM, FC

Multicéntrico. No ciego y aleatorizado Outcome: empeoramiento Score disfunción orgánica MODS, salvo Componente cardiovascular al día 14 42 pacientes, Ringer Lactato vs. Ringer Lactato + Albúmina 5% Resultado: Sin diferencias en MODS

Transfusion 2006; 46:80-9

Mortalidad a 24 meses de pacientes con TCE no leve Albúmina vs. SSF Incluyeron a pacientes con TCE del estudio anterior, en total 460 que evidencia de TCE en CT Cráneo y GCS < 13 Análisis de subgrupo para pacientes con TCE severo

The SAFE Study Investigators. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2007;357:874-84.

Resultados:Otucome primario:

• La mortalidad a los 24 meses en el TCE es mayor con la albúmina que con el SSF RR: 1,63 IC95% (1,17-2,26) p=0,003• La mayoría de las muertes son durante los primeros 28 días. Subanálisis, mortalidad mayor a 28 días, 6 meses, 1 año y 2 años. • Subgrupos:

• TCE Severo: Incremento de riesgo de muerte • RR:1,88 IC95%(1,31-2,70)p<0,001

• TCE moderado: No incremento de muerte • RR:0,74 IC95%(0,31-1,79 p=0,5)

Otucome secundario: recuperación neurológica 24 meses

• Peor para los que recibieron Albúmina (aumento de PIC en la primera semana)

Prospectivo, Aleatorizado, Doble Ciego y Multicéntrico Riesgo de Muerte y disfunciones orgánica a los 28 días de Albúmina 4% vs SSF en sepsis grave y shock séptico, según Guías Surviving Sepsis Campaing 1218 pacientes.

Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton R. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011; 37:86-96.

Resultados:

• La resucitación con albúmina vs. SSF mostró disminución NO SIGNIFICATIVA del RR muerte • RR:0,87 IC95%(0,74-01,17) p=0,06

• Secundarios:• PA similar en primeros 7 días• FC menor hasta día 3 en Albúmina• PVC mayor en grupo de Albúmina• No diferencia de fallos orgánicos SOFA• No diferencias en técnicas de remplazo renal

CONCLUSIÓN EC ALBÚMINA Uso seguro (Mortalidad, Fallos Orgánicos) salvo en TCE (sobre todo severo) Los últimos estudios apuntan a que puede disminuir la mortalidad en Sepsis Severa y Shock Séptico (ns) Producto caro

• 5 % 100 ml -> 20 €• 20 % 100 ml -> 77 €• 25 % 100 ml -> 112 €

Son necesarios nuevos estudios que muestren superioridad frente a Cristaloides y/o Coloides, o la combinación de los tres.

-       EARSS (Fra)o    ≈ 800 pacientes con shock séptico.o    Aleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. Salina 0,9% (SF)o    Resultados:

§  Mortalidad 28 días: 24,1% Alb vs. 26,3% SF (p = 0,43). Reducción absoluta de la mortalidad = 2,2% con diferencia a favor de Alb, pero no estadísticamente significativa.§  Sin diferencias en objetivos 2arios (mortalidad a 90 días, fallo orgánico, estancia UCI y hospitalaria, días libres soporte orgánico, incidencia infección nosocomial).§  Albúmina hiperoncótica fue bien tolerada y no produjo fallo renal.

  -       ALBIOS (Ita)o    ≈ 1800 pacientes con sepsis grave o shock séptico.o    Aleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. cristaloides.o    Resultados

§  Mortalidad 90 días (población total): 41,1% Alb vs. 43,6% cristaloides (p = 0,29). Hay diferencia a favor de Alb, pero no estadísticamente significativa.

§  Mortalidad 90 días (pacientes con shock séptico [análisis post-hoc?]): 42,6% Alb vs. 48,4% cristaloides (p = 0.03). Los pacientes más críticos se benefician de Alb.

Basándose en los artículos anteriores: recomiendan con evidencia 2C: Aporte de Albúmina en Sepsis Severa y Shock Séptico cuando se necesitan importantes cantidades de Cristaloides

Como droga/medicamento: ligando y transportando moléculas activas, actuando como ahorradora de radicales libres inhibidora de la agregación plaquetar mantiene la presión coloido-osmótica

Systematic Review Group 2011

Recomendaciones:

RESUCITACIÓN

Los HES no están recomendados mas que en pacientes hipovolémicos (cirugía y trauma), a dosis controladas y vigilando la función renal a los 90 días Los Coloides no están recomendados en pacientes con TCE SS Campaign-2012:

• inicio de resucitación con cristaloides• añadir albúmina si se aporta cantidad excesiva de cristaloides

Las Soluciones Balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en la resucitación, excepto en los casos de hipocloremia y TCE

Recomendaciones:

REEMPLAZAMIENTO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS

Los líquidos administrados deben de similares (en su contenido electrolítico) al fluido perdido: • los cristaloides balanceados son mas similares al plasma que el salino normal

Las soluciones balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en la resucitación, excepto en los casos de hipocloremia

CONCLUSIONES¡¡¡ APORTE LOS FLUIDOS

COMO SI FUESEN MEDICAMENTOS !!!

Especifique indicación y dosis Individualice la terapia con fluidos para la necesidades y los objetivos de los pacientes:

• resucitación• reemplazamiento de líquidos y electrolitos• mantenimiento

Elija la solución con la indicación mas amplia y menor evidencia de daño• las soluciones balanceadas pueden ser, por defecto, el líquido de elección en los pacientes críticos • si se indica un coloide, se debe pensar en la albúmina (5 o 20 %) y/o en las gelatinas de última generación

Muchas gracias por su atención

GdL