exámen clínico

ANDREA ESQUIVEL MARTÍNEZ

ROGER GOMEZ CASTILLO

EXAMEN CLÍNICOExploración clínica que

incluye:

Una palpación muscular y articular.

una auscultación articular.

un análisis y observación de los movimientos mandibulares y la

longitud de los mismos.

un examen dental y periodontal.

un estudio del comportamiento muscular y articular con el uso de los

espaciadores.

Es necesario evaluar los músculos para evitar algún tipo de daño a Las articulaciones temporomandibulares.

Los músculos se palpan con tres objetivos:

•Estimar su volumen. (hipertrófico o atrófico)

•Evaluar su estado en reposo (tonicidad). (espasmo o contractura)

•Valorar su tonicidad durante la contracción (palpación activa).

Palpación bilateral.

Un aspecto importante es que debe

tenerse en cuenta el dolor

heterotópico.

También debe tenerse en cuenta el

factor psicológico de los pacientes.

Debe iniciarse en lugares externos y

pocos sensibles.

.

El profesional se coloca por detrás del

paciente colocando las falanges

contra el cuerpo muscular:

Debe realizarse en cada uno de los

haces de éste músculo:

Fibras anteriores:

•Fibras posteriores.

•Fibras intermedias

Al presionar las zonas de irradiación

podrían causar dolor.

Se palpa el músculo en reposo.

Y para la contracción de las fibras

verticales se pide al paciente que abra

y cierre la boca repetidas veces( sin

hacer contacto dentario).

También se le pide al paciente que

muerda fuertemente, con el fin de

estimular al máximo la contracción y

verificar la respuesta sintomática.

Para las fibras horizontales se le pide

al paciente que retruya la mandíbula

(Desde la protrusión máxima)

Los dolores pueden

presentarse: Dolor en región temporal

Dolor supra y retroorbitario, dolor dentario

en maxilar.

dolor en incisivos

conducto auditivo

ATM.

•El profesional se coloca por atrás

colocando sus falanges cubriendo el

cuerpo muscular.

•El dolor únicamente se producirá cuando

se hace la palpación y NO cuando el

paciente bruxa.

•De igual manera se le pide al paciente

que muerda en máxima intercuspidación.

Los dolores pueden

presentarse: Signos y Síntomas:

Disfunción de ATM y trismus, dolor molar superior o inferior, hipersensibilidad dentaria y tinnitusipsolateral.

Patrones de dolor referido: mandíbula, maxilar, dientes, encías, zona periorbitaria, conducto auditivo y ATM.

Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión, traumatismo grave.

Palpar estos músculos es difícil: la

boca debe estar abierta y los dedos

no logran hacer toda la cobertura.

Es mejor acceder a él por fuera,

aunque tampoco abarca toda su

extensión.

Los dedos se introducen un poco

hacia arriba, por dentro del cuerpo

mandibular, por delante del ángulo goníaco.

Es imposible palparlo internamente ya que su contracción máxima se

da al morder.

Signos y Síntomas: Dolor

de garganta, disfagia, otalgia

y limitación en la apertura

bucal.

Patrones de dolor referido:

dolor referido a la

orofaringe, lengua, ATM y al

conducto auditivo.

Factores de activación:

habitualmente secundario a

PG del pterigoideo lateral y a

trastornos en la oclusión.

Es completamente inaccesible a su

palpación.

No es posible evitar presionar

estructuras anatómicas para llegar a

él, ni desde adentro y tampoco

exteriormente.

Sí existe un modo de palparlo:

1. Se le coloca al paciente suficiente cantidad de espaciadores entre los dientes centrales superiores e inferiores.

2. Se le indica al paciente que cierre con una presión moderada.

Esto producirá un aumento de la presión intraauricular que propiciará a un aumento de su tono y si el músculo estaba espástico o en contractura se va a producir sensibilidad o dolor.

También se puede determinar si el dolor proviene del haz superior o del inferior:

1. Se colocan los espaciadores y se espera 10 minutos.

2. Si se produce sensibilidad o dolor por encima de una línea imaginaria que parte de la ATM (que debe ceder antes de 10 min) se anotará que el haz superior está en contractura. (bruxomanía).

Si el dolor o sensibilidad se da por debajo de

la línea imaginaria, entonces el haz inferior

sufre contractura, lo que indica que el

paciente duerme de lado o bruxa por

rechinamiento. (Con movimientos de

lateralidad)

Hay que tener en cuneta que el dolor que

ocurre por arriba de la línea imaginaria sea

producido por un desplazamiento

anteromedial del disco.

Ya que muchos pacientes no ubican ni el origen ni el centro del dolor se hace un diagnóstico diferencial:

1. Se le pide al paciente que muerda fuertemente los espaciadores durante 7 seg.

2. luego de ese lapso, que relaje durante otros 7 segundos y así sucesivamente.

3. Con esto se pretende que en los períodos de contracción los músculos estén en su máxima contracción fisiológica y en los períodos de relajación que ingrese la sangre oxigenada a la zona en forma masiva.

El resultado será: si no desaparece el

dolor en 4 minutos de terapia la

patología no es la contractura si no un

desplazamiento anteromedial del

disco.

¿Cómo confirmas el

diagnóstico? Se retiran los espaciadores y se

colocan un par de espátulas plásticas

entre los molares más posteriores que

tenga el paciente a cada lado de la

arcada y se le pide al paciente que

muerda.

Esto ocasionará que el dolor

desaparezca a pesar de que el

paciente apriete con mucha fuerza.

En el lado afectado por daños en la

ATM o por patologías de los músculos

de la masticación será sintomático el

fascículo posterior del músculo

digástrico.

Se colocan las puntas de los dedos entre el ángulo que

forman el borde inferior del hueso mandibular y el

músculo esternocleidomastoideo y se hace una ligera

presión hacia arriba.

Su palpación es más

evidente durante la

contracción que en

reposo.

Se pide al paciente que

abra la boca desde una

posición de cierre total

hasta la máxima

apertura.

Dolor o sensibilidad

mostrarán que ese lado

está afectado.

El dolor se origina cuando el paciente

duerme de lado.

Produce una hiperextensión del músculo.

La palpación de este músculo se realiza inclinando ligeramente la cabeza del paciente hacia el lado contrario del músculo a palpar, esta se sostiene con una mano del operador y con la otra se explora en toda su extensión.

Presenta seis PG, dos en cada una de sus tres partes y un séptimo punto que determina una respuesta autónoma indolora.Signos Síntomas: Cefalea y cervicalgia tensional, dorsalgia interescapular.Patrones de dolor referido: Región latero cervical, periauricular y retroorbitaria. Región suboccipital, interescapular y acromial.Activación y Factores de perpetuación: Trauma agudo, sobreuso por periodos prolongados de elevación y extensión de los brazos (tipéo).

PALPACIÓN ARTICULAR.

Permite identificar:

ubicación, volumen exterior y

trayectorias, golpes brincos e indicios

de fluido inflamatorio.

Colocación de los dedos para la palpación.

Si el paciente tiene la boca abierta, también se pueden colocar los dedos en los agujeros auditivos y hacer algo de fuerza hacia adelante. Luego se pide al paciente que cierre rápidamente y si hay sensibilidad puede tratarse de la presencia de un edema

Escuchar con atención los sonidos o

ruidos que ocurren en una articulación

provee al profesional de elementos de

gran importancia en el diagnóstico.

Para detectar los sonidos normales

durante los movimientos de la

mandíbula resulta útil utilizar un

fonendoscopio.

Es indispensable escuchar

atentamente tanto los sonidos que

ocurren durante el movimiento de

apertura como los que se dan durante

el cierre.

Cuando se escucha un ruido en la

trayectoria, puede obedecer a un

estado normal o presencia de

enfermedad.

Hay un pequeño salto que algunas

articulaciones antes de hacer el

recorrido por la constitución

anatómica de la fosa glenoidea.

Emitirá un sonido denominado “sordo”

y se considera normal.

Ruido o sonido anatómico.

También se puede escuchar otro sonido

de igual manera de origen anatómico

cuando un cóndilo sale primero que el otro

dando un pequeño golpe debido a las

constitución anatómica de las eminencias

articulares.

Este sonido lo han denominado como el

ruido que en cuerpo produce el roce

mutuo de los extremos del hueso

fracturado.

Si el ruido se escucha en apertura máxima (durante la traslación) se deduce que las irregularidades están en el compartimiento superior.

Si el sonido se produce en el inicio de la apertura (rotación) las irregularidades están en el compartimiento inferior.

Una solución para estos casos se recomienda el

uso de una placa orgánica (remodeladora)

durante 18 meses.

El organismo queda en condiciones de remodelar las

superficies articulares irregulares.

Otro ruido audible a través del

fonendoscopio

Es el clic.

En la ATM se escucha este sonido y puede

variar de muy fuerte a ligero y es indicación de varios procesos

patológicos:

Trauma de uno o varios de los ligamentos.

Presencia de fluido inflamatorio.

Intento de desplazamiento anteromedial del disco.

Desórdenes no producidos por la parafunciónmuscular.(osteoartritis, artritis reumatoideasavanzadas, trauma y otros)

Desplazamiento anteromedial del disco.

Clasificación:

Si el “clic” se sentía durante el tercio

inicial de la apertura o en el tercio final

del cierre es TIPO I.

Si el ruido de produce en el tercio

medio de la trayectoria de apertura o

de cierre TIPO II.

TIPO III el tercio final de la apertura o

tercio inicial del cierre.

Apertura y cierre bucales.

La medida de la apertura depende de las características del paciente:

En adultos de estatura normal, clase I de Anglesin mordidas profundas ni abiertas.

Pero si es un paciente de baja estatura o con mordida profunda presentará medidas menores.

Por otro lado si el paciente tiene mordida abierta o es un gigante mostrarán medidas mayores.

Medidas:

40mm o más= normal

Entre 20 y 40mm = se

sospecha una lesión

extracapsular.

Menos de 20 mm= se

sospecha la presencia de

una lesión intracapsular.

Lesión articular y muscular.

(más frecuente)

Lateralidades

Es otro de los parámetros para

descubrir daños en el sistema

masticatorio.

“Consiste en evaluar la capacidad de

la mandíbula para desplazarse hacia

los lados”

¿En que consiste esta

técnica? Se tiene que tomar en cuenta que si

se encuentra que hacia un lado hay

una clara incapacidad de desviación,

se puede concluir que en el lado

contrario hay alguna patología

articular, ya que la articulación

afectada es la que no se puede mover

adecuadamente

Examen dental

Terminología:

EROSION: Desgaste o destrucción

producidos en la superficie de un cuerpo

por la fricción continua o violenta de otro.

Ejemplo: El desgaste producido por el

cepillado.

ABRASIÓN: acción y efecto de roer o

desgastar por fricción. Ejemplo: bruxismo.

Se definía atrición como el desgaste

dental producido por el roce fisiológico

entre los dientes pero la real academia de

la lengua española lo define como:

“Pensar de haber ofendido a Dios, no

tanto por el amor que se le tiene como por

el temor a las consecuencias de la ofensa

cometida”

Los dientes se van desgastando durante la vida a medida que se mascan los alimento o se abrasionan con el cepillo

“NADA SE DESGASTA SIN FRICCIÓN”

DESGASTE: consumirse poco a poco parte de una cosa por el uso o el roce.

Para que haya desgaste es necesario el roce o fricción de dos cuerpos en contacto.

Los dientes únicamente deben estar en

contacto en 2 momentos:

Mientras se traga saliva

Cuando se trituran los alimentos.

Al tragar la saliva:

El contacto entre los dientes es suave, pasajero

y simultaneo y no hay fricción.

Al masticar:

Se dan roces en los dientes, aunque estos son

sumamente rápidos, quizá unas decimas de

segundo. Esto nos indica que los dientes no

hacen fricción por mas de 7min al día. Y que el

desgaste es mayor en personas que comer

mas.

Toda fricción que dure mas de 7 min

al día se considera como un patrón

anormal y también esto explica la

razón por la cual algunos trabajos

odontológicos permanecen en buen

estado durante años mientras que

otros fracasan pronto.

¿Cómo se pueden desgastar los

dientes posteriores? Si el paciente intenta bruxar hacia la

derecha, los caninos de ese lado

producirán tal separación de las aradas,

que los molares y los premolares se

alejaran inmediatamente de sus

antagonistas y por lo tanto no habrá

contracción de maseteros ni pterigoideos

externos los cuales poseen la capacidad

de desgastar los dientes.

Por lo tanto un fallo en la guía canina

puede producir un desgaste en dientes

posteriores.

¿Porque la cara palatina del

canino superior no se ve

afectada? Porque cuando los caninos evitan el

contacto de los dientes posteriores

relajan los músculos masetero y

pterigoideo interno y esto hace que el

canino no sufra daños

Todo desgaste dental es una señal de

alarma para que el profesional detecte

una enfermedad oclusal en curso y ponga

los medios para solucionarla

Dos consideraciones se deben tener en

pacientes que padecen bruxismo:

El 95% de los pacientes no hace ruido

cuando raspan sus dientes

El 3% que bruxan por rechinamiento son

consientes que lo hacen.

Los dientes anteriores son los únicos que

por su posición en la arcada y por reflejos

que impiden aceptan y absorben

fisiológicamente el roce.

a)Desgaste de dientes

posteriores Los contactos posteriores que se dan

durante los movimientos excéntricos

estimulan las terminales nerviosas de

sus periodontos las cuales, por el

reflejo propioceptivo, invitan a

contraer automáticamente los 4

maseteros.

Facetas Son las pequeñas caras planas y siempre

brillantes que se producen por el desgaste

en los dientes.

Si se notan facetas se debe deducir la

presencia de bruxomania por

rechinamiento.

B)desgaste de dientes

superiores Al hacer la protrusión son los dientes

anteriores los que raspan y guían el

movimiento: los cuatro músculos

maseteros están inactivos. Si durante esa

trayectoria entra en contacto simultaneo

un molar por alguna interferencia

oclusal, los cuatro músculos maseteros se

contraen raspando tanto al diente

posterior como a los dientes anteriores.

c) Desgastes de la cara palatina

de dientes anteriores

Se da de diferentes maneras, la mas

frecuente es una línea ligeramente oblicua

que atraviesa desde distal de un canino al

otro

El desgaste se produce porque en estos

pacientes la pequeña pared externa de la

fosa glenoidea es insuficientemente para

mantener quieto el cóndilo de trabajo y

esto hace que el cóndilo que solo se

desplaza de un pequeño salto antes de su

movimiento

d) Erosiones cervicales

Erosión: desgaste o destrucción producido

en las superficies de un cuerpo por la

fricción continua o violenta de otro

Se debe al cepillado violento y prolongado

O a un bruxismo ya que el esmalte no es

flexible y por lo tanto sufre desgaste en la

zona cervical vestibular ya que ahí se

concentran todas las fuerzas de oclusión.

Erosiones cervicales

e)Fracturas

Los materiales odontológicos pueden

sufrir fracturas debido a una patología

de la oclusión

f) Caries y recurrencias

extensas Todo trauma dental produce microfracturas del

esmalte, que no pueden verse y por las que el paciente no se preocupa.

En estas microfracturas no caben las cerdas del cepillo dental pero si caben las bacterias.

La mayor o menor incidencia de caries en determinadas zonas no solo dependerá del aseo del paciente si no de la cantidad de trauma que reciba cada uno de los dientes

Este mecanismo es mucho mas evidente en los dientes restaurados: en la unión entre el tejido dentario y el material restaurador.

Si la presencia de caries es recurrente podría ser que el trauma oclusal sea el factor etiológico principal.

EXAMEN PERIODONTAL

80% de los seres humanos tienen algún grado de enfermedad periodontal y de ellos la mitad tienen trauma oclusal como factor que ayuda a la presencia de enfermedad periodontal.

El trauma oclusal ejercido sobre tejidos periodontales sanos no es grave.

A veces se produce: ensanchamiento del ligamento periodontal, osteítis condensantes, aumento del grosor de la lamina dura.

Trauma primario

Osteítis condensante

Ensanchamiento

del ligamento

periodontal

Trauma oclusal secundario

Toda fuerza exagerada que actúa en

tejidos periodontales enfermos es

devastadora: el hueso alveolar

empieza a disminuir paulatinamente

hasta que se presenta movilidad

dental

Las fuerzas laterales que la bruxomania

ejerce contra los dientes presionan al

hueso alveolar destruyéndolo

paulatinamente. Lo cual ocasiona

movilidad.

La movilidad dental también es un signo

de enfermedad oclusal que no debería ser

pasado por alto ya que una vez

eliminadas las fuerzas excesivas, el

tratamiento periodontal tendrá éxito; de

otro modo, es imposible eliminar el

problema

Caso extremos

de movilidad

dental

Otro caso extremo donde el periodoncista ordeno exodoncia a 10 dientes.