características epidemiológicas de la tuberculosis en ... · • analizar los posibles efectos...
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Doctorando: Jesús Edison Ospina Valencia
Director de tesis: Dr. Joan-Artur Caylà i Buqueras
Características epidemiológicas de la tuberculosis en inmigrantes en Barcelona. Efectividad de los Agentes Comunitarios de Salud en el control de
esta infección
Tesis doctoral por publicaciones científicas
Infectados: 25% población mundial10,4 millones de nuevos casos/año
140 casos/100.000Mortalidad: 1,7 millones
Casos notificadosEspaña: 10,9/100.000
Cataluña: 14,3/100.000Barcelona : 16,5/100.000
La inmigración en Barcelona 1991-2013
Total:1.643.542
Extranjeros: 52.040 (3,1%)
Total:1.611.822
Extranjeros: 281.225 (17,4%)
enfermeras de Salud pública
agentes comunitariosde salud (ACS)
asociación HIV-IDU prisión
inmigración masiva paises de alta carga
Tuberculosis en Barcelona. 1986-2015
caso
s/1
00
.00
0 h
abit
ante
s
Año
Tuberculosis en Barcelona. 1995-2015Distribución en autóctonos e inmigrantes
0
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900
1995
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casos
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60
70
80
90
100
porcentaje de inmigrantes
autóctonos inmigrantes porcentajecasoscasoscasoscasos
49%
Objetivos Generales
• Mejorar el conocimiento de la epidemiología de la TB en inmigrantes en Barcelona, determinando la evolución de la incidencia y las características sociodemográficas entre 1991 y 2013
Objetivos de la Tesis
• Analizar los posibles efectos del Real Decreto-Ley 16/2012 en relación a las restricciones del acceso a la atención sanitaria a los inmigrantes en la ciudad
• Evaluar la efectividad de una intervención desarrollada con agentes comunitarios de salud (ACS) en Barcelona, comparándola con otra estrategia de intervención tradicional durante un amplio período de tiempo
• Objetivo 1
Analizar la incidencia y los factores que podrían influir en la evolución
epidemiológica de la TB en inmigrantes en Barcelona entre 1991 y 2013
Objetivos específicos
• Objetivo 2Evaluar y predecir cuántas personas nacidas en el extranjero, con TB u otrasenfermedades infecciosas, podrían haberse visto afectadas por los cambiosderivados del RDL 16/2012 que restringe la obtención de la TSI
• Objetivo 3Evaluar la efectividad de una estrategia de intervención con ACS, en loscasos de TB en inmigrantes declarados en Barcelona, entre el 1 de enero de2000 y el 31 de diciembre del 2003, a partir del ECC realizado
Hipótesis de la Tesis
En relación al objetivo 1: se estima que la incidencia de la TB en inmigrantes en Barcelona disminuirá de forma paulatina, gracias a una mejor adaptación del PPCTB, a la coordinación entre los diferentes actores y a la implementación de estrategias de intervención (Programa ACS y Unidades Clínicas de TB)
En relación al objetivo 3: se estima que la intervención con ACS mejorará la cobertura del EC realizado tanto en pacientes con TB pulmonar bacilífera como en todas las formas de TB
Ámbito, diseño y población de estudio
-Estudio 3: Community health workers improve contact tracing amongimmigrants with tuberculosis in Barcelona
Cuasi experimental histórico (pre-post) con grupo de comparación(2000-2002 vs 2003-2005)
-Estudio 1: Epidemiology of tuberculosis in immigrants in a large city withlarge-scale immigration (1991-2013)
Observacional, descriptivo transversal de base poblacional. Se estudiaron los casos de TBen personas nacidas fuera de España que iniciaron tratamiento entre enero de 1991 ydiciembre de 2013
Análisis estadístico
Estudio 1: Epidemiology of tuberculosis in immigrants in a large city with large-scale immigration (1991-2013)
Tasas de incidencia. Cálculo de las proporciones, edad, variables categóricas(χ2). p<0.05.Cálculo de la tendencia en la serie temporal (p<0.05). SPSS 13.0 Statistical Package
Estudio 3: Community health workers improve contact tracing among immigrants with tuberculosis in Barcelona
Cálculo de las proporciones, variables cuantitativas, realización del EC, variables categóricas variables categóricas (χ2). OR y los IC (95%). p<0.05. Regresión logística. SPSS 13.0 Statistical Package. R versión 2.6.0
Estudio 1. Resultados
Evolución de la incidencia de la tuberculosis pulmonar, mixta y extra-pulmonar en inmigrantes, Barcelona 1991-2013
0
20
40
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120
1991
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2009
2010
2011
2012
2013
Year of beginning treatment
Inc
ide
nc
e p
er
10
0,0
00
Pulmonary TB
Mixed TB
Extra-pulmonary
TB
P <0.001
N=3284
87,7
675
147
30
145
329
118
0
100
200
300
400
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600
700
800
Am
érica
Latin
aIn
dia-Pak
istán-B
angla
desh
Mag
reb
País
es D
esarro
llados
Euro
pa Es
te
Resto Á
frica
Resto A
sia
caso
s/10
0.00
0
Estudio 1. Resultados
Incidencia media de la tuberculosis en inmigrantes en Barcelona por áreas geográficas de procedencia, 1991-2013
N=3284
Estudio 1. Resultados
Incidencia de la tuberculosis en inmigrantes en Barcelona por grupos de edad, Barcelona 1991- 2000 - 2013
0
50
100
150
200
250
300
Inc
ide
nc
e p
er
10
0,0
00
1991-1999 52 103 249 201 116 44 55 42
2000-2005 59 63 127 118 70 57 49 38
2006-2013 33 60 77 65 63 45 49 25
0-9 10-19a 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70
N=3284
Geographic
area
Latin
America
n(%)
Ind-Pak-
Bang1
n(%)
Maghreb
n(%)
HIC2
n(%)
Eastern
Europe
n(%)
Rest of
Africa
n(%)
Rest of
Asia
n(%)
Total
n(%)
Cases of TB 1224(37,3) 874(26,6) 360(11,0) 173(5,3) 198(6,0) 199(6,1) 256(7,8) 3284(100)
Homelessness 50(4,1) 47(5,4) 63(17,5) 23(13,3) 63(31,8) 27(13,6) 16(6,3) 289(8,8)
Prison 24(2,0) 5(0,6) 43(11,9) 18(10,4) 28(14,1) 22(11,1) 14(5,5) 154(4,7)
Alcoholism 152(12,4) 61(7,0) 71(19,7) 48(27,7) 58(29,3) 37(18,6) 32(12,5) 459(14,0)
IDU3 32(2,6) 5(0,6) 19(5,3) 46(26,6) 39(19,7) 15(7,5) 12(4,7) 168(5,1)
HIV 145(11,8) 5(0,6) 25(6,9) 60(34,7) 31(15,7) 50(25,1) 12(4,7) 328(10,0)
Smoking 271(22,1) 199(22,8) 162(45,0) 96(55,5) 126(63,6) 71(35,7) 67(26,2) 992(30,2)
Diabetes 26(2,1) 23(2,6) 16(4,4) 3(1,7) 4(2,0) 2(1,0) 17(6,6) 91(2,8)
1 India-Pakistan-Bangladesh; 2HIC: High-income countries; 3IDU: Injecting drug use
Estudio 1. Resultados
Factores de riesgo (N=3284)
Geographic
area
Latin
America
n(%)
Ind-Pak
Bang1
n(%)
Maghreb
n(%)
HIC2
n(%)
Eastern
Europe
n(%)
Resto f
Africa
n(%)
Rest of
Asia
n(%)
Total
n(%)
Cases of TB 1224(37,3) 874(26,6) 360(11,0) 173(5,3) 198(6,0) 199(6,1) 256(7,8) 3284(100)
TB localization
Pulmonary
Extrapulmonary
Both
798(65,2)
294(24)
129(10,5)
319(36,5)
435(49,8)
119(13,6)
240(66,7)
87(24,2)
31(8,6)
125(72,3)
29(16,8)
18(10,4)
153(77,3)
29(14,6)
15(7,6)
113(56,8)
61(30,7)
25(12,6)
161(62,9)
68(26,6)
26(10,2)
1909(58,1)
1003(30,5)
363(11,1)
Radiology
Normal
A. cavited3
A. non- cavited4
30(3,2)
319(34,4)
573(61,8)
25(5,7)
114(26,0)
297(67,8)
11(4,1)
107(39,5)
148(54,6)
7(4,9)
44(30,8)
91(63,6)
4(2,4)
58(34,5)
106(63,1)
8(5,8)
47(34,1)
82(59,4)
6(3,2)
45(24,1)
134(71,7)
91(4,0)
734(32,3)
1431(63,0)
Smear-positive
Pulmonary TB
smear BK + 501(54,0)7 149(34,0) 128(47,2) 82(57,3) 98(58,3) 70(50,7) 66(35,3) 1094(48,2)
Drug resistance
Isoniazid
Rifampicin
79(8,5)
35(3,8)
46(8,7)
15(2,8)
14(6,3)
4(1,8)
6(5,0)
3(2,5)
27(17,5)
9(5,8)
14(10,4)
5(3,7)
20(12,0)
4(2,4)
206(9,2)
75(3,3)
MDR5 31(2,5) 13(1,5) 4(1,1) 2(1,2) 9(4,5) 5(2,5) 4(1,6) 68(2,1)
1Ind-Pak-Bang: India-Pakistán-Bangladesh; 2 HIC: High-income countries; 3A. cavitated: Abnormal cavitated; 4A. non-cavitated: abnormal non-cavitated; 5 MDR: multidrug resistence; 6DOT: directly observed treatment; 7Of the total number of TB cases with pulmonary involvement
Estudio 1. Resultados
Características clínicas (N=3284)
Estudio 1. Resultados
Indicadores de control para tuberculosis (N=3284)
Geographic
area
Latin
America
n(%)
Ind-Pak-
Bang1
n(%)
Maghreb
n(%)
HIC2
n(%)
Eastern
Europe
n(%)
Rest of
Africa
n(%)
Rest of
Asia
n(%)
Total
n(%)
Cases of TB 1224(37,3) 874(26,6) 360(11,0) 173(5,3) 198(6,0) 199(6,1) 256(7,8) 3284(100)
DOT3 203(16,6) 240(27,5) 111(30,8) 35(20,2) 87(43,9) 69(34,7) 49(19,1) 794(24,2)
CT4 (S.P.5 BK+6)
Done
422(84,2) 114(76,5) 67(52,3) 55(67,1) 71(72,4) 47(67,1) 53(80,3) 829(75,8)
Letality 45(3,7) 15(1,7) 13(3,6) 17(9,8) 14(7,1) 7(3,5) 7(2,7) 118(3,6)
ST7 1074(87,7) 747(85,5) 275(76,4) 134(77,5) 149(75,3) 159(79,9) 220(85,9) 2758(84,0)
1Ind-Pak-Bang: India-Pakistán-Bangladesh; 2 HIC: High-income countries; 3DOT: directly observed treatment; 4CT (S.P. BK+):
contact tracing in smear-positive pulmonary patients; 5S.P.: pulmonary smear-positive; 6bk+: smear-positive; 7ST: successful
treatment
Tuberculosis pulmonar bacilífera y EC realizadoComparación entre autóctonos e inmigrantes
0
10
20
30
40
50
60
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2000 2001 2002 2003 2004 2005
autóctonos immigrantes
%
Estudio 3. Resultados
Estudio 3. Resultados
N = 388 %
Búsqueda activa 194 50 Counselling 293 75,5 Derivación tarjeta sanitaria 23 5,9 Mediación familiar 47 12,1 Mediación lingüística 147 37,9 Sesiones educativas individuales TB 264 68 Sesiones educativas grupales TB 97 25 Visitas domiciliarias 280 72,2 Visitas hospitalarias 70 18 Llamadas telefónicas (5935) Mediana � 15,30 1-12 88 22,7 13-16 107 27,6 = ó > a 17 170 43,8 Sin llamadas 23 5,9
Principales actividades de los ACS con el GE
Resto de variables en el bivariado: sexo, edad, UDIs, distrito de residencia, tabaquismo,alcoholismo y antecedentes de prisión.
Variables
ECC Realizado
OR (Cruda)
OR (Ajustada)
P-valor
. No intervenidos ACS
132/201(65,7%)
2,3(1,4-3,8)
2,3(1,3-4,2)
0,006
. H. Mar
. Sant Pau
. Clinic
. Vall d’Hebrón
. Dispensario Enf. Tórax
. Otros centros
47/80(58,8%) 25/40(62,5%) 44/60(73,3%) 48/52(92,3%) 49/66(74,2%) 43/55(78,2%)
2,5(1,1-5,5) 2,1(0,9-5,3) 1,3(0,6-3,1) 0,3(0,9-1)
1,2(0,5-2,9) 1
3,6(1,4-9,1) 4,8(1,6-14,2) 1,1(0,4-3,2) 0,5(0,1-1,9) 0,9(0,3-2,6)
0,007 0,005 0,821 0,319 0,880
. India-Pakistán
. Magreb
. Otros países
. Latinoamérica
29/47(61,7%) 24/49(49%)
65/90(72,2%) 138/167(82,6%)
2,9(1,5-6) 4,9(2,5-10) 1,8(1,0-3,3)
1
3,7(1,5-9,1) 3,9(1,6-9,7) 1,3(0,6-2,8)
0,005 0,003 0,491
. VIH positivo 12/32(37,5%) 5,3(2,5-11,3) 5,3(2,1-13,2) <0,001
. Indigente 12/33(36,4%) 5,6(2,7-12) 3,1(1,3-8) 0,015
Estudio 3. Resultados
Factores predictores de no realización de estudio convencional de contactos en inmigrantes con tuberculosis pulmonar bacilífera. 2000-2005
Estudio 3. Resultados
Variables
ECC Realizado
OR (Cruda)
OR (Ajustada)
P-valor
. No intervenidos por ACS 317/572(55,4%) 1,58(1,2-2,06) 1,8(1,3-2,5) <0,001
. Hombres
337/651(51,8%) 3,07(2,3-4,2) 1,9(1,3-2,7) 0,001
. H. Mar
. Sant Pau
. Clinic
. Vall d’Hebrón
. Dispensario Enf. Tórax
. Otros centros
114/244(46,7%) 42/69(60,9%)
103/165(62,4%) 72/97(74,2%)
148/229(64,6%) 95/156(60,9%)
1,7(1,1-2,7) 1(0,8-1,8)
0,9(0,6-1,4) 0,5(0,3-0,9) 0,8(0,6-1,3)
1
2,2(1,3-3,6) 2,4(1,2-4,9) 0,1(0,6-1,7) 1(0,6-2,1)
0,9(0,5-1,5)
0,002 0,012 0,992 0,799 0,755
. India-Pakistán
. Magreb
. Otros países
. Latinoamérica
115/249(46,2%) 64/131(48,9%) 119/224(53,1%) 276/356(77,5%)
4,02(2,8-5,7) 3,6(2,4-5,5)
3,04(2,1-4,4) 1
2(1,3-3,2) 2(1,2-3,3)
1,8(1,2-2,8)
0,002 0,005 0,006
. Antecedentes Prisión 7/33(21,2%) 5,9(2,5-13,6) 3,8(1,4-10,4) 0,008
. Indigente
17/77(22,1%) 6,03(3,5-10,5) 5,6(3-10,6) <0,001
. Pulmonar cultivo (-)
. Extrapulmonar
. Pulmonar bk (-) cultivo (+)
. Pulmonar bacilífera
84/144(58,3%) 103/263(39,2%) 131/199(65,8%) 256/353(72,5%)
1,9(1,3-2,8) 4,1(3-5,8) 1,3(0,9-2)
1
2,09(1,2-3,5) 3(1,8-5)
1,3(0,8-2)
0,005 <0,001 0,253
. Radiología normal
. No cavitada
. No practicada
. Cavitada
58/155(37,4%) 338/555(60,9%)
3/11(27,3%) 175/239(73,2%)
4,6(3-7) 1,8(1,3-2,5)
7,2(1,9-28,3) 1
2(1,1-3,9) 1,2(0,8-1,8) 3(0,7-13,9)
0,021 0,399 0,157
Resto de variables en el bivariado: edad,, UDIs, distrito de residencia, VIH, tabaquismo, alcoholismo.
Factores predictores no realización EC inmigrantesTodas las formas de tuberculosis. 2000-2005
Discusión I
• Aunque la incidencia de la TB sigue siendo elevada, debe tenerse en cuenta que gran parte de la población inmigrante llegó hace menos de 10 años
• La asociación TB y pobreza se expresa claramente en los resultados obtenidos
• La mayor afección en hombres podría deberse a una mayor prevalencia de ITL y a mayor exposición de factores de riesgo
• La crisis económica pudo contribuir, a partir del 2008, a la reducción del número de casos de TB. Con la crisis han dejado de llegar inmigrantes
Discusión II
• La frecuencia de RX cavitada podría estar relacionada con un mayor retraso diagnóstico
• Las acciones de los ACS, coordinadas con el EESP y el resto de actores sanitarios y sociales, han contribuido a mejorar la adherencia al tratamiento, el EC, el acceso a la TSI y el control de brotes
• La incidencia de TB en personas en edad productiva con el paso de los años se asemeja a la distribución en autóctonos: control progresivo de la trasmisión
• El deficiente EC en hospitales con importante número deinmigrantes se debía a que no contaban con dispositivos para tal fin
Fortalezas y limitaciones
Primer estudio: gran dificultad para establecer con precisión los denominadores poblacionales con inmigrantes
Tercer estudio: El 8% de los casos durante el período de intervención con ACS no pudieron ser contactados
Fortalezas: los trabajos presentados se desarrollaron en el marco de un programa de prevención y control de la TB bien estructurado. Los 2 estudios son de base poblacional. Registro actividades ACS.
Limitaciones:
Conclusiones I
•La inmigración proveniente de países con alta carga de TB, suponeun desafío para los programas de TB
•El riesgo de desarrollar una TB extrapulmonar es mucho máselevado en personas procedentes de Pakistán, India y Bangladesh
•La TB en personas procedentes de países de alta renta, el Magreby países de Europa del Este, está muy asociada a su propia distociasocial y a factores de riesgo importantes
•La incidencia ha disminuido a lo largo del período, aunque continúasiendo elevada
•Por grupos de edad el perfil de la incidencia es similar a la de lospaíses con importantes flujos migratorios
Conclusiones II
•Los programas de TB en áreas con elevada inmigración puedenmejorar su efectividad mediante la incorporación de ACScoordinados con el EESP y otros profesionales sociales y sanitarios
•La intervención de ACS mejora la cobertura del EC tanto enpacientes con TB pulmonar bacilífera como en todas las formas deTB
•Los ACS no sólo actúan como intérpretes y mediadoresinterculturales, también desarrollan acciones comunitarias en unespectro más amplio
Recomendaciones I
• Los resultados obtenidos aconsejan exportar y adaptar el modelo de ACS a otras áreas geográficas con elevada densidad migratoria
• El modelo debe incluir todos los actores que a nivel social y sanitario sean necesarios
• Es necesario continuar fomentando las actividades de vigilancia y control de la TB, sobre todo en los inmigrantes que presentan importantes indicadores de vulnerabilidad social y económica
Recomendaciones II
• El mantenimiento y mejora del modelo implementado con los dispositivos y equipos actuales, así como el fomento de la investigación y desarrollo en TB, pueden contribuir a mejorar el declive de la incidencia en la ciudad. Estrategia “End TB” OMS
• La intervención en TB debe ser multidisciplinaria y los diferentes actores deben estar coordinados para que los beneficios sean los más positivos
Agradecimientos especiales
a los enfermos y afectados por la TB, a los clínicos y técnicos implicados,
microbiólogos y epidemiólogos, al EESP, asistentes sociales, Serveis Clínics,
ETODA, a las gestoras de casos y al equipo de ACS del Servicio de Epidemiología
de la ASPB
Gracias!!!
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