atencion inicial del politraumatizado nueva 2013

Dr. Amado Alvarado

Jefe de Servicio- Director Post-Grado UCIP

Hospital de Niños “Dr. Jorge Lizárraga”

Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”

alvarado.amado@gmail.com

10/04/23

UNIDAD DE TRAUMA PEDIATRICOUNIDAD DE TRAUMA PEDIATRICO

Es el lugar designado dentro del área de Urgencias con equipamiento específico, logística y organización apropiada, donde se atienden los pacientes pediátricos con lesiones graves por el equipo de trauma.

Atención Pre-hospitalaria:Atención Pre-hospitalaria:

Desde el momento de producirse la lesión hasta el arribo del paciente al centro adecuado para su tratamiento.

Atención Hospitalaria:Atención Hospitalaria:

Desde el ingreso del paciente lesionado hasta su reintegro a las actividades cotidianas

INTRODUCCIONINTRODUCCION

INTRODUCCIONINTRODUCCIONMORTALIDAD INFANTIL, CINCO PRINCIPALES

CAUSASDE MUERTE. VENEZUELA, 2007

(NUMERO DE CASOS Y PORCENTAJES*)

Fuente: MPPS, Anuario de Mortalidad, 2007

0 5000 10000

AFECCIONES DEL PERIODO PERINATAL

MALFORMACIONES CONGENITAS

TODAS LAS CAUSAS EXTERNAS

ACCIDENTES DE TRANSITO

NEUMONIA

ETIOLOGIA DEL TRAUMAETIOLOGIA DEL TRAUMA

Fuente: MPPS, Anuario de Mortalidad, 2006

MAS DE CINCO AÑOS

Fuente: Diario el Nacional 15-07-09. pag 1 Cuerpo A

ETIOLOGIA DEL TRAUMAETIOLOGIA DEL TRAUMA

MORTALIDAD CALCULADA . ACCIDENTES DE TRANSITO 2009(Tasa x 100.000 Hab)

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

Cambios de las proporciones corporales desde el segundo mes de vida fetal hasta la edad adulta( Reproducido de Nelson tratado de Pediatría. Decimoquinta edición Tomo I (1997) 9-40)

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

FILOSOFIA DE ATENCION AL FILOSOFIA DE ATENCION AL TRAUMATIZADOTRAUMATIZADO

“Llevar al paciente adecuado, al hospital adecuado en el momento

adecuado”

FILOSOFIA DE ATENCION AL TRAUMATIZADO

1. Atención Prioritaria:

Vía Aérea, Respiración y Circulación

2. Reconocimiento y Tratamiento: Lesiones torácicas amenazantes

3. Transporte: Rápido y seguro.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

•Laringe : en C2-C5, adulto en C5-C6

•Macroglosia relativa

•Angulo de las cuerdas vocales anterior

•Sobredistensión por aerofagia al reanimar

•Obstrucción del tubo por secreciones

VIA AEREA :

• SHOCK HIPOVOLEMICO– Causa más común en urgencias pediátricas– Disminución de volumen intravascular– Respuesta a la hipovolemia: 4 fases– Primera:

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

• Segunda: Trastornos microcirculación

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

REGULACION DEL TONO DEL MUSCULO LISO VASCULAR

Landry D. and Oliver J. N Engl J Med 2001; 345:588- 595

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

• Tercera:– Reanimación adecuada:

• Fase hipermetabólica– Comienza 48- 72 h

– Reparación tejidos– Eliminación de líquidos ( balance

negativo )

– Reanimación inadecuada:• Daño celular• Persistencia ganancia agua• Vasodilatación• Requerimiento inotrópicos

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

• Cuarta: Fase de shock persistente y disfunción multiorgánica– Pérdida de respuesta a catecolaminas– Oxido nítrico– Lesión endovascular por mediadores– Radicales libres– Microagregados capilares GR, GB y

plaquetas

HIPOTENSION IRREVERSIBLE

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

•Volemia variable : 70-80 cc/Kg

•Hipotensión tardía

•Reemplazo de volumen en el sitio

•Uso de sustancias vasoactivas

HEMODINAMICAS:

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

•Incrementar temperatura ambiental

•Uso de mantas térmicas

•Uso de lámparas

•Oxígeno húmedo y caliente

•Calentar líquidos intravenosos

•Cubrir la cabeza en niños < 18 meses

CAPACIDAD TERMOREGULADORA :

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

•Dosis de acuerdo al peso y edad

•Mecanismo de la injuria

•Búsqueda de trauma oculto

OTROS FACTORES :

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

CATEGORIAS DE PACIENTESCATEGORIAS DE PACIENTES

CATEGORIAS DE PACIENTESCATEGORIAS DE PACIENTES

HORA DORADAHORA DORADA

Período de tiempo de una hora en el cual la vida de los pacientes críticamente lesionados puede ser salvada si se les ofrece una intervención quirúrgica definitiva.Concepto que establece que el nivel de preparación para atender a un accidentado con lesiones severas, tiene un efecto directo en la supervivencia o recuperación del paciente.

(PERIODO DORADO)(PERIODO DORADO)

10 MINUTOS DE PLATINO10 MINUTOS DE PLATINOMiembro I= Vía aérea-Control de Columna Cervical

Miembro II= Ventilación-Circulación(Control hemorragia)-

Evaluación Neurológica-Control de la hipotermia

Miembro III= Circulación (Control hemorragia)- Control de la

hipotermia-Registro del Paciente

Miembro IV= Circulación (Control hemorragia)- Control de la

hipotermia-Manejo del dolor

ENFOQUE DEL NIÑO POLITRAUMATIZADOENFOQUE DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO

1.Antes de la llegada avisar al equipo de emergencia

2.Abrir la vía aérea con la técnica apropiada

3.Aspirar secreciones4.Administrar oxigeno al 100% por

mascarilla5.Ventilar con bolsa de reanimación

si hay esfuerzo insuficiente

ENFOQUE DEL NIÑO POLITRAUMATIZADOENFOQUE DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO

6. Proporcionar soporte avanzado a la vía aérea en caso de insuficiencia respiratoria

7. Mientras se mantiene estabilidad de vía aérea evaluar los signos circulatorios

8. Iniciar compresiones torácicas9. Tratar el neumotórax a tensión10.Establecer acceso vascular

ENFOQUE DEL NIÑO POLITRAUMATIZADOENFOQUE DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO

11.Infundir de forma rápida 20 cc/kg cristaloide si perfusión es inadecuada

12.Inmovilizar el cuello con collarín semirrígido

13.Colocar SNG14.Infundir un segundo bolus de

cristaloide si hay signos de “Shock”, considerar hemoderivados

ENFOQUE DEL NIÑO POLITRAUMATIZADOENFOQUE DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO

15.Considerar exploración quirúrgica en caso de hipotensión al llegar al hospital o si la inestabilidad hemodinámica persiste

**En el niño con traumatismo grave y En el niño con traumatismo grave y hemorragia potencialmente mortal:hemorragia potencialmente mortal:

•Muestra de sangre tipo y grupoMuestra de sangre tipo y grupo•O negativo niñas y O positivo niños O negativo niñas y O positivo niños

SIGNOS VITALES EN NIÑOS SIGNOS VITALES EN NIÑOS Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)

EdadFrecuencia despierto

PromedioFrecuencia

dormido

Recién nacido hasta 3 meses

85-205 140 80-160

3 meses a 2 años 100 -190 130 75 -160

2 a 10 años 60-140 80 60-90

> 10 años 60-100 75 50-90

Field, John. Hazinski, Mary Fran. Gilmore, David. Guia de Atención Cardiovascular de Emergencia. American Heart Association. 2º Edición. 2008. 74.

SIGNOS VITALES EN NIÑOS SIGNOS VITALES EN NIÑOS

Field, John. Hazinski, Mary Fran. Gilmore, David. Guia de Atención Cardiovascular de Emergencia. American Heart Association. 2º Edición. 2008. 74.

Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)

Edad Frecuencia

Lactante 30-60

1 a 4 años 24-40

Preescolar 22-34

Escolar 18-30

Adolescente 12-16

SIGNOS VITALES EN NIÑOS SIGNOS VITALES EN NIÑOS

Tensión Arterial (mmHg)

EdadTensión Arterial

Promedio

Límite inferior Tensión Sistólica

Recién nacido hasta 6 semanas74-10050-68

< 70

7 semanas a 1 año84-10656-70

< 70

1 a 2 años98-10650-70

< 70

2 a 6 años98-11264-70

< 70

6 a 13 años104-124

64-80< 80-90

13 a 16 años118-132

70-82< 80-90

PHTLS: SOPORTE VITAL BASICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALAR IO (6ª ED.) HARCOURT BRACE DE ESPAÑA, S.A. 2008. 323.

Equipo

RosaRecién

Nacido/Lactantes pequeños

(3-5 kg)

RojoLactantes(6 a 9 kg)

VioletaNiño de

1 a 4 años(10-11 kg)

AmarilloNiño pequeño

(12-14 kg)

BlancoNiño

(15-18 kg)

AzulNiño

(19-22 kg)

NaranjaNiño grande

(24-28 kg)

VerdeAdulto

(30-36 kg)

Bolsa de resucitación RN Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica/Adulto Adulto

Mascarilla de oxigeno RN RN Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica Adulto Adulto

Cánula oral RN RN/ Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica/Adulto

Pediátrica/Adulto Adulto

Hoja de Laringoscopio 0-1 1 1 2 2 2 3-3 3

Tubo endotraqueal (mm)

2,5-3,5 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,6

Longitud del tubo (en cm desde labio)

10-10,5 10-10,5 11-12 12,5-13,5 14-15 15,5-16,5 17-18 18,5-19,5

Sonda Aspiración (F) 6 - 8 8 8 - 10 10 10 10 10 12

Manguito Tensiómetro RN/Lactante RN/Lactante Lactante/Pediátrica

Lactante/Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica/

Adulto Adulto

Catéter (F) 3,5 - 4 4 - 4,5 4 - 5 5 - 5,5 5,5 5,5 - 7 5,5 – 7,5 7 – 7,5

SNG 5 - 8 5 - 8 8 - 10 10 10 - 12 12 - 14 14 - 18 18

Foley 5 - 8 5 - 8 8 - 10 10 10 - 12 10 - 12 12 12

Paletas desfibrilador Lactante Lactante Adulto Adulto Adulto Adulto Adulto Adulto

Tubo de Tórax 10 - 12 10 - 12 16 - 20 20 - 24 20 - 24 24 - 32 28 - 32 32 - 40

Field, John. Hazinski, Mary Fran. Gilmore, David. Guia de Atención Cardiovascular de Emergencia. American Heart Association. 2º Edición. 2008. 87. Adaptado por Alvarado, Amado 2009.

SCORE DE TRAUMASCORE DE TRAUMA

ComponentComponentee

Puntuación de cada variablePuntuación de cada variable

+ 2+ 2 + 1+ 1 - 1- 1

PesoPeso > 20 kg 10-20 kg < 10 kg

PermeabilidPermeabilidad de la vía ad de la vía

aéreaaéreaNormal

Se puede mantener

No se puede mantener

Presión Presión sistólicasistólica

≥ 90 mm Hg 90-50 mm Hg < 50 mm Hg

SNCSNC AlertaObnubilado /pérdida del

conocimiento

Coma /descerebración

Herida Herida abiertaabierta

No Leve Grave / penetrante

Lesión óseaLesión ósea NoFractura cerrada

Fractura abierta/múltiples

Puntuación máxima posible +12, mínima posible -6; por debajo de 8 pts. El traslado debe ser a un centro apropiado.

Field, John. Hazinski, Mary Fran. Gilmore, David. Guia de Atención Cardiovascular de Emergencia. American Heart Association. 2º Edición. 2008. 84.

INDICACIONES DE TAC DE ABDOMEN Y INDICACIONES DE TAC DE ABDOMEN Y PELVIS EN NIÑOS PELVIS EN NIÑOS

O'Brien MM, Creamer KM, Hill EE, et al. Tolerance of family presence during pediatric cardiopulmonary resuscitation: a snapshot of military and civilian pediatricians, nurses, and residents. Ped Emerg Care 2002;18(6):409-413.

APARICION DE SIGNOS O SINTOMAS

Presencia de Shock a pesar de resucitación efectiva.

Caída inexplicable del hematocrito.

Eco FAST positivo.

Presencia de hematuria.

Presencia de fracturas costales inferiores o pelvis.

Examen abdominal no confiable por TCE Severo.

Presencia de dolor abdominal y equimosis.

Acidemia metabólica inexplicable.

SCORE DE GLASGOWSCORE DE GLASGOW

Respuesta motora Respuesta verbal Apertura ocular

< 4 años > 4 años

6 Obedece ordenesSonrisa Orientada

5 Localiza el dolor

4 Retirada Llora Desorientada Espontánea

3 Flexión anormal Irritable Inapropiada A la orden

2 Extensión anormal Intranquilo Incomprensible Al dolor

1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta

Puntuación máxima posible 15, mínima posible 3; por debajo de 8 pts. Traslado debe ser a UCIP

PHTLS: SOPORTE VITAL BASICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALAR IO (6ª ED.) HARCOURT BRACE DE ESPAÑA, S.A. 2008. 323.

SCORE VERBAL PEDIATRICO SCORE VERBAL PEDIATRICO

Adapted from American College of Surgeons Committee on Trauma.Advanced trauma life support course for doctors: studentcourse manual, 7th ed), Chapter 10.A, p. 257. Chicago: American College of Surgeons, 2004

Respuesta Score

Respuestas apropiadas o sonrisa social, seguimiento

5

Llanto pero se consuela 4

Persistentemente irritable 3

Inquieto, agitado 2

Ninguna 1

CLASIFICACION DE HEMORRAGIA-SHOCK CLASIFICACION DE HEMORRAGIA-SHOCK POST-TRAUMAPOST-TRAUMA

Sistema Hemorragia leve, shock

compensado, hipovolemia

simple (pérdida sanguínea

<30%)

Hemorragia moderada,

shock descompensado, hipovolemia considerable

(pérdida sanguínea 30%

-45%)

Hemorragia grave,

insuficiencia cardiopulmonar, hipovolemia

profunda (pérdida

sanguínea >45%)

Cardiovascular

Taquicardia levePulso periférico débil, central fuertePresión arterial normal/bajaAcidosis leve

Taquicardia moderadaPulso periférico filiforme, central débilHipotensión francaAcidosis leve

Taquicardia gravePulso periférico ausente, central filiformeHipotensión profundaAcidosis grave

Respiratorio Taquipnea leve Taquipnea Moderada Taquipnea grave

Neurológico Irritable, confundido Agitado, letárgico Obnubilado, comatoso

PielExtremidades frías, llenado capilar (> 2 seg)

Extremidades frías, palidez cutáneo mucosa, llenado capilar (> 3 seg)

Extremidades frías, acrocianosis, llenado capilar(> 5 seg)

Diuresis Oliguria leve, densidad urinaria alta

Oliguria considerable, BUN aumentado

Anuria

Field, John. Hazinski, Mary Fran. Gilmore, David. Guia de Atención Cardiovascular de Emergencia. American Heart Association. 2º Edición. 2008. 84. Modificado Alvarado, Amado 2009.

Periodo Dorado:Se replantean los conceptos establecidos por Cowley: El paciente de mal pronostico no se beneficia de este punto de vista, puesto que sus posibilidades de morir no se modifican….

LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO

LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO

Reanimación:No existe evidencia suficiente de que la reanimación con coloides sea superior a la reanimación con cristaloides en adultos…

LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO

Reanimación:La utilización de Ubiquitina (Coenzima Q 10) modula la respuesta inflamatoria local reduciendo el edema y preservando la oxigenación en la lesión pulmonar traumatica…

LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO

La utilización del monitoreo de la presión de perfusión cerebral continua, mejora el pronóstico de los pacientes ingresados por TCE severo…

LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO

La medición de niveles de Procalcitonina en plasma es un marcador seguro de las posibles complicaciones durante el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica después de un traumatismo Severo. Además, la concentración de PCT elevada al ingreso después de un traumatismo en pacientes de UCI indica un aumento riesgo de complicaciones sépticas.

Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST)

(Evaluación con ecografía centrado en el trauma)

LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO

LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO

LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO

LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO LO NUEVO EN TRAUMA PEDIATRICO

CADENA DE SUPERVIVENCIACADENA DE SUPERVIVENCIA

Entrenar a la comunidad en :

Reconocer al niño lesionado.

Proveer primeros auxilios.

Activar el sistema de emergencia.

Conocer los recursos de emergencias locales

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES•Uso de Cinturón de Seguridad.

•Prevención de accidentes en el hogar y en la

escuela.

•Mejorar la atención prehospitalaria.

•Áreas especializadas atención del paciente

politraumatizado.

•Centros Especializados atención del paciente

politraumatizado.

•Utilización en la Emergencia pediátrica de

protocolos

•Apoyo medico, socioeconómico y afectivo para la

rehabilitación