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Atención del Politraumatizado: Enfoque desde la Emergencia. Carlos Quispe Málaga Emergenciólogo

IDEAS FUERZA

TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO

ENFOQUE SISTEMATICO

REANIMACION CON CONTROL DE DAÑOS

NUMERO DE MUERTES

TIEMPO DESDE LA LESION

MUERTES INMEDIATAS

MUERTES TEMPRANAS

MUERTES TARDIAS

• Enfoque sistemático y secuencial de evaluación y tratamiento de lesiones en paciente. Incluye los siguientes elementos:

• Preparación

• Triage

• Revisión primaria (ABCDE)

• Reanimación

• Traslado del paciente

• Revisión secundaria (evaluación desde la cabeza hasta los pies y la historia del paciente).

Evaluación Inicial del Politraumatizado

1. ATLS. American College of Surgeons 9a edit.

FASE PREHOSPITALARIA.

• Sistema de coordinación de traslado.

• Mantenimiento del ABC , inmovilización y traslado adecuado.

• Recabar información de mecanismo del trauma.

• Rescate rápido ?

FASE HOSPITALARIA.

• Planificar los requerimientos según en tipo de trauma.

Preparación

1. ATLS. American College of Surgeons 9a edit.

• Llevar el paciente adecuado, en el medio adecuado al lugar adecuado(1).

• Según la localidad. puede ser necesario detenerse en centros de cuidado intermedio (2)

Triage

1. ATLS. American College of Surgeons 9a edit. 2. Major Trauma: assessment and initial management. NICE guideline,

2016

Identificar lesiones potencialmente letales (y reanimar)en una secuencia de prioridades basada en los efectos de las lesiones y no necesariamente identificar las lesiones anatómicas.

REVISIÓN PRIMARIA

REVISIÓN PRIMARIA

VIA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

RESPIRACION Y BENTILACION

CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA

DÉFICIT NEUROLÓGICO

EXPOCISION CON CONTROL DE TEMPERATURA

REVISIÓN PRIMARIA

VIA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

RESPIRACION Y BENTILACION

CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA

DÉFICIT NEUROLÓGICO

EXPOCISION CON CONTROL DE TEMPERATURA DÉFICIT NEUROLÓGICO

EXPOCISION CON CONTROL DE TEMPERATURA

FAST Y e FAST

A

B

C

U

D

E

• Permeabilizar vía aérea protegiendo columna, con dispositivos o manual.

• Dispositivos solo si es necesario.

• Apoyo diagnostico una vez terminada revisión primaria.

• Manejo avanzado puede realizarse desde el pre hospitalario (2)

A

1. ATLS. American College of Surgeons 9a edit. 2. Major Trauma: assessment and initial management. NICE guideline,

2016

• Integridad de pulmones, pared torácica y diafragma.

• Lesiones Mortales.

• Neumotórax a tensión.

• Tórax inestable.

• Hemotórax masivo.

• Neumotórax abierto.

• E FAST como primera línea.(2).

B

1. ATLS. American College of Surgeons 9a edit. 2. Major Trauma: assessment and initial management. NICE guideline,

2016

• Considerar volumen sanguíneo, gasto cardiaco y hemorragia.(1).

• Acido tranexamico desde el prehospitalario.(2)

C

1. ATLS. American College of Surgeons 9a edit. 2. Major Trauma: assessment and initial management. NICE guideline,

2016

• Nivel de conciencia, tamaño pupilas, reacción, lateralización, nivel medular.

• Evitar hipotermia.

• Prioridad es la temperatura del paciente.

D

1. ATLS. American College of Surgeons 9a edit.

• Evaluación de cabeza a pies. Historia y examen físico completo con reevaluación de normalización de funciones vitales.

• Cabeza. Examinar todo, agudeza visual. Estructuras maxilofaciales. Cuello y columna cervical. Tórax. Abdomen. Periné, recto y vagina. Sistema musculo esquelético. Sistema neurológico.

• Historia. AMPLIA.(Alergia, Medicación, Patología, Libación, Ambiente y mecanismo ).

REVISIÓN SECUNDARIA

1. ATLS. American College of Surgeons 9a edit.

Principal causa de

Muerte 19-25 años

3% del PBI: 5% en sub desarrollo

90% de muertes de AT

en vías de desarrollo

Tienen solo el 50% de todo

el parque automotor

1 km/h mas. Aumenta 5% mortalidad por lesiones

20% de mortalidad a 50 km/h. 6=5

a 80 km/h

1. World Health Organization: Management of non communicable diseases, disability, violence and injury prevention (NVI). 2017

• Estrategia para restablecer la fisiología del paciente.

• Hipotensión permisiva

• Control anatómico del sangrado.

• Resucitación Hemostática

Reanimación en Emergencia

• No es una norma.

• Es tiempo dependiente.

• Es dinámica.

• Es multidisciplinaria.

Reanimación con Control de Daños

Hipotensión Permisiva

PERFUSION

• Prospectivo. n=598, Trauma penetrante de tórax. Pas menor 90.

• Grupo de resucitación inmediata

• Grupo sin fluidos hasta después de cirugía.

• Mortalidad 70 vs 62 %. Con menor estancia hospitalaria en grupo 2.

Hipotensión Permisiva

• R Dutton.

• 110 pacientes Trauma penetrante y cerrado toraco abdominal.

• Excluidos TEC.

• randomizados a PAM mayor de 100 y PAM = 80.

• No diferencia en mortalidad de ambos grupos.

Hipotensión Permisiva

Hipotensión Permisiva

Coagulopatia Aguda del Trauma. Hess et al. J Trauma. 2008.65: 748-754.

• VENTAJAS – Reduce el sangrado,

– Recuperación mas precoz de hemostasia.

– Preservación de factores de coagulación.

• DESVENTAJAS. – Prolongas estado de shock.

– Demora de reperfusion.

• PREGUNTAS SIN RESPONDER. – Duración.

– Grupos mas sensibles ( edad, patología de fondo )

Hipotensión Permisiva

R.P. Dutton. Haemostatic resuscitation. BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 109, Issue suppl_1, 1 December 2012, Pages i39–i46

• No administrar líquidos hasta que la hemorragia no sea controlada.

• Bolos de 250 cc de cristaloides si el paciente no tiene pulsos hasta pulso radial (PAS de 80 a 90 mm Hg.) y luego suspender toda terapia hídrica (1)

• Si la herida es penetrante de esternón al pubis, el objetivo es sólo obtener pulso carotideo o femoral (PAS entre 60 y 70 mm Hg.) (1)

• Tiempo ideal de hipotensión permisiva, es el mínimo posible, Tiempos de 1 hora 30 minutos entre el trauma y la llegada al quirófano en reanimación suspendida con una sobrevida del 70% (2)

Hipotensión Permisiva

1. M Revell, I greaves, K Portes, Endpoints for fluid resuscitation in hemorhagic shock. Journal trauma 2003; 54: S63-S67.

2. Bickell w et al, Inmediate versus delayed resuscitation for hipotensive patients with penetrating torso injuries. New England journal of medicine, Vol 331, number 17: 1105-1109, octobre 1994

Control Anatómico del Sangrado

335 ml

29

275 ml

Act 65%

50 ml.

80 000

Resucitación Hemostática

38-50 % Hto. 150 a 400 k plaquetas Act coagulación 100%

150 ml anticoagulan

te

• TRANSFUSION MASIVA. – 4 Unid /hora

– 50% de la volemia /12 horas.

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Resucitación Hemostática

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