anestesia en cirugÍa citorreductora e hipec. … · facilita la extubación y la movilización...

ANESTESIA EN CIRUGÍA CITORREDUCTORA E HIPEC. NUEVE AÑOS EVOLUCIONANDO

Ana Mª Castillo Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

Adecuada selección de los pacientes (CIRUGÍA + ONCO) Evaluación del estado de salud del paciente ● Comorbilidades ● Estado nutricional ● QT y RT previas

QUIMIOTERÁPICO EFECTO ADVERSO

Mitomicina C Nefrotoxicidad Neumotoxicidad

Cisplatino Neuropatía periférica Mielotoxicidad

Doxorrubicina Cardiotoxicidad (arritmias) NO en HIPEC Mielotoxicidad

Oxaliplatino Neurotoxicidad (disestesia faríngea)

Irinotecan Mielotoxicidad

Pruebas preoperatorias

● Analítica completa: Hemograma

BQ (Fx renal, hepática, albúmina) Coagulación ● ECG 12 derivaciones

Ecocardiograma

Consentimiento informado Comunicación anestesiólogo-paciente. Documento informativo analgesia postoperatoria

MANEJO INTRAOPERATORIO

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

ANESTESIA COMBINADA

Mejor control del dolor dinámico Facilita la extubación y la movilización precoz Disminuye las complicaciones pulmonares postoperatorias Reduce el uso de opiáceos

Inestabilidad hemodinámica Riesgo teórico de hematoma epidural Absceso epidural (Incidencia1 : 2139)

T9-T11

SI

• PROPOFOL /ETOMIDATO

• SEVORANE • CISATRACURIO.

• Analgesia por vía epidural LEVOBUPIVACAINA 0,25% + FENTANILO 2-4 µgr/ml

INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO

• Monitorización hemodinámica Arteria radial: VIGILEO® Arteria femoral: Volume View ®

• Temperatura central: nasofaríngea/esofágica, vesical, • PVC • Diuresis horaria • BIS

MONITORIZACIÓN

MEDIDAS ANTITROMBOTICAS

Medias de compresión neumática Medias de compresión elásticas

Tiempos preincisión

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

min

Tiempo prequirúrgico

• FLUIDOTERAPIA GUIADA POR OBJETIVOS -

• Cristaloides + coloides (Gelatinas o Almidones ) • Pérdidas de proteínas: Albúmina ¿? <1,5 g/dl

• Plasma Fresco Congelado • Concentrado de hematíes si Hb < 7,5 g/dl o sangrado incoercible.

Politrasfusión

FLUIDOTERAPIA

0

200

400

600

800

1000

1200

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

ml

C.HEMATIES

PFC

Hemoderivados

TEMPERATURA

Mantenimiento de la normotermia Pérdida media de 1º-1,5º durante fase de

monitorización

Fisiopatología CITORREDUCCIÓN

ALT. HIDROELECTROLÍTICAS

Acidosis metabólica

Hipomagnesemia

Hipocalcemia

Hipopotasemia

ALT. COAGULACION

No siempre significación clínica

Proporcional peritonectomía

Etiología incierta

ALT. HEMODINÁMICAS Hipotensión

Taquicardia

Perfiles analíticos intraoperatorios

•Glucosa, Creatinina, Urea, Bilirrubina Total, Albúmina, CPK, GPT, Potasio , Sodio, Cloro, Calcio, Magnesio

Bioquimica

• Lactato Gases arteriales

• INR, TTPAs, Fibrinógeno Coagulación

Hemograma

FASE DE HIPEC

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

PROTECCIÓN RENAL

Mantener diuresis >2 ml/kg/h

Sobrecarga de fluidos

¿Furosemida? ¿Dopamina?

HIPERTERMIA

Tener en cuenta el periodo de calentamiento preHIPEC

Parar medidas de calentamiento

Fluidos fríos <15º

Medidas físicas

Fluidoterapia guiada por objetivos

CISPLATINO / MITOMICINA C / DOXORRUBICINA / PLAQUITAXEL

Duración: 60 - 90 minutos

NO requiere administración i.v. de quimioterápicos

Vehículo: Solución para diálisis peritoneal

Complicaciones: - Duración - Hipertermia del paciente

Ventajas: - Hiperglucemias más controlables

OXALIPLATINO

Duración: 30 minutos

Requiere administración i.v. 30 minutos antes: - Ácido folínico - 5-fluorouracilo

Vehículo: Solución Glucosa 5%

Complicaciones: - Hiperglucemias de difícil control - Grandes dosis de insulina y CLK

Ventajas: - Duración - Escaso calentamiento del paciente

Consideraciones HIPEC oxaliplatino

SAN

GRE

SAN

GRE

SAN

GRE

GLU

PERI

TON

EO

0 50

100 150 200 250 300 350 400

0 10 20 30 40 50 60

gr/dl GLUCEMIA

P.C Salino Insulina 1-1,5 UI/kg/h

HIPEC

minutos

TÉCNICA ABIERTA TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

Eventos graves

•2 eventos graves

•Fibrilación ventricular secundaria a peritonectomía subdiafragmática

•Disociación electromecánica cardiaca secundaria a TEP

EQUIPO

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

Trabajo en equipo Comunicación Coordinación Delegación de

funciones

anamaria.castillo@salud.madrid.org