intercambiadores y extubación segura

8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura

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Intercambiadores de TOT0 Catéter semirrígido, largo, con diámetro interno pequeño y hueco, qu

insertado a través de un tubo endotraqueal in situ previo a la extuba

Mayor tamaño:

Facilidad de ventilación

Mayor chance de reintubación

Menor tamaño:

Facilidad para ventilación espo

Tolerancia? Comprobación capnográfica d

con intercambiador in situ

Medida de seguridadadicional


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0 Verifique correcta posición TOT0 Preoxigene con FiO2 100%0 Lubrique el intercambiador0 Avance hasta que coincidan las

marcas del TOT y elintercambiador0 No avance mas de 25 cm en

intubación oral ó 30cm ennasal.

Técnica

0 Nunca avance contra r

0 Desinfle el balón y ret

0 Visualice ubicación yla marca con dientes o

0 Inserte nuevamente e0 Si no pasa:

0 Choca contra las cuo aritenoides

0 Gire 90 °


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Complicaciones asociadas al uso deintercambiadores

Intolerancia y disconfort del paciente

Tos, broncoespasmo (Por irritación de lacarina)

Daño de la mucosa traqueo-bronquial

* Daño de la pared

* Sangrado, hemoptisis

* Perforación - BarotraumaDesplazamiento accidental

Broncorrea

Dificultades para la fonación y deglución

Incapacidad para generar tos eficaz

Riesgo de aspiración.


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0 Semirrígidos, Delgados

0 Largos: 60- 70 cmlongitud

0 Tamaño adulto para tubos

≥5.5mm0 Tamaño pediátrico para

tubos ≥ 4.0mm

Bougie


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0 Permite ventilación durante

la extubacion.0 Catéter plástico, 65 cm0 Adaptador de 15 mm:

inyector jet o circuito0 3 orificios laterales a 5 cm0 Extubación – reintubación.0 Neumotórax por migración

endobronquial.

Estilete Jet

o Iniciar con 25 psio Iniciando con 50 psi

barotrauma del 11%o Asegurar posición de oo Tiempos cortos de ins

de expiracióno Evitar profundidad exc

Ventilación


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0

Extubación reversible0 Semi-rígido

0 85cm,DE4mm,DI3mm

0 Adaptador Luer-Lok

0 Marcas cada 4 cm

radiopacas0 Orificio distal y 8 laterales

0 O2, ventilación jet ycapnografía

Catéter de ventilación endotraquealCardio Med


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TÉCNICA0 Succión traqueal y orofaríngea

0 intercambiador introducidodentro de TET

0 ALINEAR MARCAS

0 Retirar conector proximal delintercambiador

0 Desinflar balon y retirar TET

0 Fijar

COMPLICACIONES:0 Barotrauma

0 Intolerancia

0 Desalojo inadvertido

0 Perforación traqueal

Catéter de ventilación endotraquealCardio Med


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Marcas 15-30 cm

2 orificios distales laterales y 1 terminal

Rapi-Fit y Luer-Lok

Punta recta

CateterFr mm Longitudcm CateterID mm

8 2.7 45 1.6

11 3.7 83 2.3

14 4.7 83 3

19 6.33 83 3.4

Intercambiadores COOK con adaptadoreRapi-fit


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Estilete rígido con Punta J: 40º

96% éxito

Guía con luz central

Usos : Visión limitada de laglotis

Intercambiador de tubo

Extubación segura

Detección CO2, proveer O2 Ventilación jet

Adaptadores Rapi-Fit: 15mm

CatéterFr

Longit ud cm

CaID

Pediátrico

8 35

Adulto 14 65

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Introductores de intubación FROVA conadaptadores Rapi-Fit


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0 DI 4.8mm

0 56 cm de largo

0 Uso sobre mascaralaringea

0 Ventilación jet o manual

CateterFr

Longitud cm

ID mm TET DImm

19 56 4.8 ≥ 7

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Cateter de intubación Aintree con adaptadRapifit


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• Intercambiador de ML yTET con FB

• Permite paso de guía dealambre

• Adaptador Rapi-Fit permite ventilación

CatéterFr

Longitud cm

TET DImm

14 70 ≥ 5

Set intercambiador de Arndt con adaptadoRapifit


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Cateteres intercambiadores extrafirmes copunta suave Cook con adaptador Rapi-Fit®

o Intercambiador de TET y

TDLo Extrafirmes facilita el

intercambio de TDLo 7 cm distales flexibleso Punta atraumaticao Adaptador Rapi-Fit

permite ventilaciónCatéter

FrLongitud

cmCatéte

r IDmm

TET DImm

11 100 2.3 ≥ 4

14 100 3 ≥ 5

http://www.cookmedical.com/cc/content/lg_thumbnail/Soft-Tip%20Cath.jpg


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Punto crítico en anestesia

Situación fisiológica y anatómica diferente a la intubació

Reportes de complicaciones

La extubación es un procedimiento electivo!

Por qué es importante?

Asistencia humanainadecuada

Condiciones diferentes ala intubación

Planeación yejecución

Asegurar entrega ininterrumpida de O2 a lospulmones

Plan de rev


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38 complicaciones eextubación, 2 de ella

Primeras 72 horas,

horas

Laringoespasmo,broncoespasmo

Obstrucción de vía

superiorEdema presión neg

Extubación fallida 02 – 25%

é


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1. Reflejos vía aérea:

2. Depleción de las reservas de oxígeno

Por qué es importante?Condiciones de la vía aérea asociadas a la

extubación

Reflejos exageradosTosLaringoespasmo

Edema pulmonarpostobstructivoBroncoespasmo

Reflejos AtenuadosObesidad + SAHOS

>sensibilidad a opioide

(Obstrucción tardía de BNM residual Tren dcuatro 0,7 – 0,9


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Por qué es importante?1. Trauma de la vía aérea: Cualquier cirugía alrededor de la vía aérea

causar problemas para la extubación

2. Compromisos en otros sistemas

Cirugía de tiroidesLaringoscopiaCx maxilofacial, de columna

cervical

Cx carotideaOtros procedimientos en

cuello

HematomaEdemaAlteración del dr

linfático

Parálisis de cuvocales

Traqueomalacia


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Definiciones

Extubación de bajo riesgo

Extubación de rutina o sin complicaciones. La vía aéreaera normal o sin alteraciones al momento de la inducción

permanece sin cambios al final de la cirugía y no hayfactores de riesgo generales presentes.

Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group, Difficult Airway Society Guidelines for thmanagement of tracheal extubation, Anaesthesia 2012, 67, 318–340

f


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Definiciones

Dificultades

preexistentes enla VA

Accesorestringido a la

VA

Deterioroperioperatorio

de la VA

VAD anticipada o no anticipada

ObesidadSAHOSPtes con riesgo de broncoaspiración

Distorsión de la anatomíaHemorragia / hematomaEdema

TraumaVA compartida con el campo quirúrgiLimitaciones de movimientos de cabe

cuelloFijación mandibular o de columna cer


Extubación a riesg

D fi i i


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Definiciones

Extubación fallidaIncapacidad para tolerar el retiro de un tubo traslaríngeo

Obstrucción vía aéreaSecrecionesOpioides y relajación residualMecanismos: causas de obstrucción de la VA

“Weaning failure” o destete fallidoIncapacidad para tolerar la ventilación espontánea sin soporte

Extubación difícilSensación de dificultad para retirar el tubo

Cavallone L, et-al, Extubation of the Difficult Airway and Extubation Failure, Review Article, Anesthesia-analFebruary 2013, Volume 116, Number 2


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Planee la extubación

Prepare la extubación

Realice la extubación

Cuidados postextubación

1

2

34


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Evaluación de la vía aérea: La VA estaba normal o sin alteraciones en la inducción?

La VA ha tenido cambios durante la cirugía?

Hay factores de riesgo generales ?

Paso 1: Planear la extubació

Paso 2: Prepare la extubació


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Paso 2: Prepare la extubacióEvaluación final y optimización de la VA

Vía aérea

Evaluar si es posible ventilar con máscar

facialLaringoscopia directa o indirecta.TOT in situ Falsa visión óptima

Laringe Test de fuga del manguitoEspirometria?

Vía aéreainferior

Considerar factores que pucontraindicarla

Trauma, edema, infección, secrecionesConsiderar Rx de tórax si la oxigenación

subóptima durante la Cx.*** Descompresión

gástrica ***Revertir Bloqueo NM

(TOF >0,9)

Paso 3 Realice la e t bació


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Paso 3: Realice la extubació

PreoxigenaciónPosición y

Succión

Bloqueo de

mordida

Reclutamiento

alveolar

Oxígeno 100%FeO2> 0,9

Elevación de la cabeza en obeso Cabeza hacia abajo, lateral-i ptes con ayuno.

Succión bajo visión directa.

Evito oclusión del TOT Edemapor presión negativa.

Si se produce mordida Desinflar el manguito o laalmohadilla

PEEP Reclutar al final de la cx Extubar durante inspiraci

sostenida.


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Secuencia para extubación profundo e


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Secuencia para extubación profundo eun paciente de bajo riesgo

1. Asegure que no hay estímulo qx

2. Adecuada anestesia

3. O2 100%4. Posicione al paciente

5. Succión bajo visión directa

6. Desinfle el manguito

7. Presión positiva y extube

8. Confirme permeabilidad dVA y adecuada respiración

9. Permeabilice la VAmaniobras y dispositorofaríngeos, oxigene y vhasta que el ptecompletamente despierto.

CondicionesRespiración espontánea.

Vía aérea sin complicaciones.Experiencia con la técnica.

Extubación del paciente de alto rie


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Extubación del paciente de alto rie

Intercambio con máscara

laríngea

Extubación con remifentanil

Uso de intercambiadores

Postponer la extubación

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34

1. Intercambio con máscara larín


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1. Intercambio con máscara larín(Maniobra de Bailey)

Busca mantener permeable la vía aérea y

estímulos por sangre o secreciones de la boca.

Útil en ptes con riesgo de disrupción de la herdebido al estímulo cardiovascular que prodTOT.

Util en ptes con VA irritable: asmáticos, fumadores.

No apropiado: Ptes con riesgo de broncoaspiracsospecha de reintubación difícil.

Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group, Difficult Airway Society Guidelines for th

management of tracheal extubation, Anaesthesia 2012, 67, 318–340



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O2 100%

Eviteestímulos en

la VA

Laringoscopia ysucción bajo visión

directa

Inserte ML desinfladadetrás del TOT

Asegureposición

correcta e

infle

Desinfle el manguitodel tubo y retírelo

manteniendo presión

positiva

i

s


Buenaprofundidadanestésica o

BNM

2

Extubación

con

Remifentani


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2. Extubación con Remifentani

1. Antes de finalizar la cx, ajuste infusión según desee

2. Revierta los BNM

3. Descontinúe el agente anestésico (Inhalado o IV) – altos flujos O4. Laringoscopia y succión bajo visión directa

5. Paciente semisentado

6. No estimule y espere a que el paciente abra los ojos a la orden

7. Descontinúe la VPP

8. Si la ventilación espontánea es adecuada, retire el tubo y suspenla infusión

9. Continúe monitoría en recuperación



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3. Uso de intercambiadores

Útil en pacientes en quienes se prevee dificultad para r

Sirven como guía para el paso del TOT y para oxigenac

Oxígeno a través del intercambiador solo en casos ex

Riesgo de barotrauma

Asegurar que la punta se encuentre sobre lacarina

Asegurar ruta para el gas exhaladoFlujos de O2 no mayores a 1-2l/min

Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group, Difficult Airway Society Guidelines for th

management of tracheal extubation, Anaesthesia 2012, 67, 318–340

4

Postponer

la

extubación


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La extubación es un proceso electivo

Permite la resolución del edema de la VA

Aumeposibilidad de extubación exitosa.

De elección si hay posibilidad de nueva intervención ensiguientes 24 horas Especialmente VAD.

4. Postponer la extubación

Traqueostomía electiva

De elección cuando se espera compromiso y/o deterioroprolongado de la VA: Enf preexistente, edema, sangrado,

tumores.


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Paso 4: Cuidados post

-

extubac


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Paso 4: Cuidados post-extubac

Suministro de Oxígeno en sala de recuperación Personal de enfermería a cargo Monitoreo de signos vitales y variables clínicas

Detectar tempranamente signos de peligro: estridor, edema o hemen cuello, enfisema subcutáneo.

Sospecha de mediastinitis:

Disponer de tijeras cortadoras de alambre

Estado de

conciencia Score de dol

Dolor faríngeo - odinofagia

Dolor cervical profundoDolor torácico Fiebre -- Crepitos


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Paso 4: Cuidados post-extubac

Analgesia no sedante Proteger Fx respiratoria POP

Manejo antiemético

Iniciar rápidamente esteroides (Hidrocortisona 100mgmínimo por 12 horas) en ptes con riesgo de einflamatorio de la VA.

Documentar todos los detalles y futuras recomendacionel registro de anestesia.


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• 328 ptes críticos con una vista inicial con LD inadecuada

337 ptes de control histórico AEC• VL (88%) vista completa o cercana a esta• Primer intento exitoso VL vs AEC (91.5% vs 67.7%) P 0.0• Más de 3 intentos (1.2% vs 6.8%) P 0.0003


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intercambiadores y extubación segura

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