se puede mejorar el fracaso post -extubación? · 2015-11-29 · – aspiración o incapacidad de...
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¿Se puede mejorar elfracaso post-extubación?
"A 10 años del 1º Curso de Ventilación Mecánica del Comité de Neumonología Crítica: las evidencias actuales y las perspectivas "
fracaso post-extubación?
Mariano Setten
¿Qué es la falla de extubación?
• Incapacidad de tolerar el retiro del tubo endotraqueal con necesidad de reintubación
(Epstein S.K. Decision to extubate. ICM 2002 28:535-546)
Causada por:
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Causada por:– Obstrucción alta– Aspiración o incapacidad de manejar secrecionesFactores que solo se evidencian al retirar el tubo
endotraqueal
(Manthous C y cols. Liberation from Mechanical Ventilation I, Respiratory Care Clinics of North América, Vol 6 Nº 6 .2000)
Mortalidad asociada a la reintubación
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Bladimir Gil, Clin Pulm Med 2003;10(4):226–230
Fracaso Post – ExtubaciónPrevención desde el Día “0” de VM
• Estrategia de protección pulmonar
• Medidas de Prevención de NAV
• Evitar debilidad muscular adquirida
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Estrategia de desvinculación
• Traqueostomía precoz
• Monitoreo presión del balón TET
• Nutrición
Fracaso Post – ExtubaciónPrevención desde el Día “0”
“Cuando más tiempo pasa un paciente en ventilación mecánica…”
¡más tiempo pasa en ventilación mecánica!
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
¡más tiempo pasa en ventilación mecánica!
Fracaso Post – ExtubaciónEstrategia de protección pulmonar
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Fracaso Post – ExtubaciónEstrategia de protección pulmonar
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Fracaso Post – ExtubaciónPresión del balón TET
• Aspiración Silente
Pavlin, Anesthesiology 1975Bernhard, Anesthesiology 1979Seegobin, Can Anaesth Soc J 1986Petring, Anesth Analg 1986
• Riesgo de aspiración
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Riesgo de aspiraciónP balón 25 a 28 cmH2O
Bernhard, Anesthesiology 1979Rello, AJRCCM 1996
• Presión de los capilares traqueales25 – 35 mmHg
Seegobin, Br Med J 1984
Fracaso Post – ExtubaciónDebilidad Muscular Adquirida
• Entrenamiento de músculos periféricos
• Evitar fatiga
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• EENM
• Factores de riesgo
• Protección vs entrenamiento de MR
Fracaso Post – ExtubaciónEstrategia de desvinculación
Protocolos de destete < días ARM = <NAR
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Ely et al. NEJM 1996;335:430-432
Ely et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:439-446
Kress JP et al N Eng J Med 2000;342:1471
Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388-416
Éxito en el Destete y Prácticas de Sedación
• n=150• Grupo TTO sedación discontinuada diaria• Grupo Control sedación ajustada médico• Reducción VM 2 días (p=0.004)
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• Reducción VM 2 días (p=0.004)• Reducción UTI 3.5 días (p=0.02)• Complicaciones hospitalarias similares
Kress JP, Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.N Engl J Med 2000; 342:1471-1477
Éxito en el Destete y Prácticas de Sedación
• SCCM – ACCPRecomendación GRADO A
“La incorporación de la dosis sedativa definida
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como un punto de fin de corte es recomendada con la disminución sistemática de la dosis o de la interrupción diaria con la reincorporación de unos efectos sedativos prolongados mínimos”
Fracaso Post – ExtubaciónTraqueostomía
Probables Beneficios• Espacio muerto• Resistencia• WOB
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• Confort• Manejo de secreciones• Sedación• Movilización
Fracaso Post – ExtubaciónTraqueostomía
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Intubación y Reintubación
La intubación y la reintubación, deben ser evitadas en lo posible, ya que
aumentan el riesgo de NAV.
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
CDC 2003 Recomendation Guidelines. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36
Celis R, Torres A.Chest1988;93:318-324
Kollef MH. N Engl J Med 1999;340:627-634
Craven DE. Semin Respir Infect 1996;11:32-53
Evaluación de la permeabilidad y protección de la v ía aérea
• Pe max• Pico flujo espiratorio• Fuerza tusígena• Volúmen de secreciones• “White card test”
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• “White card test”• Frecuencia de aspiración• “Cuff leak test”• Función neurológica (GCS)
(Epstein S.K. Decision to extubate. ICM 2002 28:535-546)
EXTUBACIÓN
• Depresión de reflejos de defensa de la VA
• Medidas para prevenir la aspiración
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Factores asociados con el aumento del riesgo de la falla de extubación
• Edad avanzada (> a 70 años)• Duración de la ventilación • Anemia (hb < 10 g/dl, hto < a 30 %)• Severidad de la enfermedad al momento de la extubación• Posición semireclinada después de ser extubado• Sedación intravenosa continua
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• Sedación intravenosa continua• Transporte fuera de la UCI• Autoextubación
Rothaar R.C. Extubation Failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention. Curr Opin Crit Care 9:59-66.2003
Falla Post - Extubación
• HipoxemiaAdministración de O2
Obstrucción VA (laringoespasmo-secreciones)Edema pulmonar post obstructivo
BroncoespasmoAtelectasia
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AtelectasiaBroncoaspiración Hipoventilación
• HipercapniaObstrucción alta
Debilidad muscularBroncoespasmo
Utilización de la VNI en la Desvinculación de la Ventilación Mecánica
• Como sustitución de la VM convencional• Como prevención del fallo de extubación• Como tratamiento del fallo de extubación
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Objetivos
• Reducir el tiempo de VM invasiva (VAA)
Utilización de la VNI en la Desvinculación de la VM
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• Optimizar las chances de éxito extubación
VNI - Facilitador de la Desvinculación:
• EPOC• Fallo PRE• Extubación y VNIPP• Días VM, Estadía UCI, NMN Nosocomial• Sobrevida
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• SobrevidaNava 1998 – Girault 1999 – Hill 2000 - Chen 2001 – Ferrer 2003
VNI - Prevención de Fallo de Extubación
• P.O abdomen/tórax• CPAP• Estadía hospitalaria, sobrevida, reintubación
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e infecciones.Bohner 2002 – Squadrone 2005 – Jiang 1999 – El-Solh 2006 –
Nava 2005 – Ferrer 2006 -
VNI - Tratamiento del Fallo de Extubación:
• IRA post extubación (48 hs)• VNI criterios de falla• Sobrevida, retraso de intubación
Hilbert 1998 - Keenan 2002 – Esteban 2004
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Hilbert 1998 - Keenan 2002 – Esteban 2004
Extubación e Higiene Bronquial
• FTR • Presión Positiva Intermitente• Movilización • Dispositivos de ayuda tusígena
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Como mejorar el fracaso post-extubación
• Estrategias de protección
• Protocolo / Guía de Destete – extubación
• Tos vs secreciones
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Traqueostomía
• Aplicación de Presión Positiva
• Movilización