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Revista Colombiana de AnestesiologíaColombian Journal of Anesthesiology

www.revcolanest .com.co

Revisión

Extubación del paciente perioperatorio con una víaaérea difícil

Carin A. Hagberga,∗ y Carlos A. Artimeb

a Joseph C. Gabel Profesor y Decano, Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Texas en Houston,Houston, Texas, Estados Unidosb Profesor Asistente, Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Texas en Houston,Houston, Texas, Estados Unidos

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 2 de julio de 2013

Aceptado el 28 de mayo de 2014

On-line el 23 de julio de 2014

Palabras clave:

Manejo de la vía aérea

Extubación traqueal

Periodo perioperatorio

Intubación intraraqueal

Anestesia

r e s u m e n

Existe un volumen importante de literatura dedicada al tema del manejo de la vía aérea

difícil, y se han desarrollado una serie de algoritmos y recomendaciones para el manejo

seguro de pacientes en riesgo de una intubación difícil. Sin embargo, solo recientemente se

ha despertado una mayor conciencia acerca de la extubación de la vía aérea difícil, pues

aun cuando sea un procedimiento programado, suele estar plagado de complicaciones. La

importancia de desarrollar estrategias pre-programadas para la extubación de la vía aérea

difícil a fin de aumentar la seguridad del paciente y sus desenlaces se hace evidente a

partir de los datos del ASA Closed Claims Analysis y del reciente Cuarto Proyecto Nacional

de Auditoría del Reino Unido sobre complicaciones mayores en el manejo de la vía aérea.

La clave para un manejo exitoso de los pacientes en riesgo de extubación difícil es efectuar

una evaluación precisa de riesgo, aplicar estrategias apropiadas y la preparación tanto del

médico como de la institución.© 2013 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Colombiana de

Anestesiología y Reanimación.

Extubation of the perioperative patient with a difficult airway

Keywords:

Airway management

Airway extubation

Perioperative period

Intubation, intratracheal

Anesthesia

a b s t r a c t

A considerable amount of literature has been dedicated to the topic of difficult airway

management and a number of algorithms and recommendations have been established

to safely manage patients at risk for difficult intubation. Only recently, however, has extu-

bation of the difficult airway gained more awareness since this procedure, although elective,

is often fraught with complications. The importance of developing pre-planned strategies

for extubation of the difficult airway to improve patient safety and outcomes is appa-

rent from data from both the ASA Closed Claims Analysis and the UK’s recent Fourth

∗ Autor para correspondencia. Joseph C. Gabel Profesor y Decano, Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina de la Universidadde Texas en Houston, 6431 Fannin, MSB 5.020, Houston, Texas 77030-1501.

Correos electrónicos: Carin.A.Hagberg@uth.tmc.edu, Carin.Hagberg@gmail.com (C.A. Hagberg).http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.05.0050120-3347/© 2013 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.

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National Audit Project of major complications of airway management. The key to successful

management of patients at risk for difficult extubation is accurate risk assessment, appli-

cation of appropriate strategies, and preparedness by both the individual practitioner and

the institution.© 2013 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Sociedad Colombiana de

Anestesiología y Reanimación.

Introducción

Durante los últimos 20 anos el tema del manejo de la vía aérease ha concentrado en la intubación. El desarrollo de las Guíasde Práctica para el Manejo de la Vía Aérea Difícil y del Algo-ritmo de la Vía Aérea Difícil por parte del Grupo de Trabajo enVía Aérea Difícil de la Sociedad Americana de Anestesiología(ASA) en 1993 ha permitido mejores desenlaces asociados a lascomplicaciones relacionadas con la vía aérea al momento dela inducción1,2. Sin embargo, el manejo exitoso de la vía aéreadifícil no termina con la colocación de una sonda endotra-queal. El análisis de la base de datos sobre Reclamos Cerradosde la ASA ha demostrado que la tendencia hacia mejoresdesenlaces al momento de la inducción y la intubación nose ha replicado para la extubación2. Las complicaciones en elmanejo de la vía aérea no se limitan a Estados Unidos. Eso seevidenció en el reciente informe del 4.◦ Proyecto de AuditoríaNacional del Royal College of Anaesthetists en el Reino Unido: laextubación segura no está de manera alguna garantizada3,4.Este informe demostró que un tercio de las complicacionesmayores en el manejo de la vía aérea se produjeron durantela extubación o en la sala de recuperación, con una tasa demortalidad del 5%. El problema más común fue la obstrucciónde la vía aérea por causas que incluyen el laringoespasmo yel edema de la vía aérea3. Se vio que los factores que contri-buyeron con mayor frecuencia a estos resultados fueron noprever el riesgo al momento de la extubación y una mala pla-nificación del manejo después de la intubación3–5. Este tipode datos ha generado una mayor conciencia sobre la necesi-dad de desarrollar estrategias que permitan una extubaciónsegura y exitosa de los pacientes con vía aérea difícil.

En el 2012, la Sociedad de la Vía Aérea Difícil (Difficult Air-way Society [DAS]) publicó las primeras guías integrales parael manejo de la extubación traqueal en el perioperatorio deadultos6. Si bien es cierto que no se refieren explícitamente ala extubación de la vía aérea difícil, las guías incluyen reco-mendaciones y estrategias para la extubación de paciente «ariesgo». En todas las versiones de las Guías de Práctica dela ASA para el Manejo de la Vía Aérea Difícil, incluyendo laúltima revisión de 2013, siempre se recomienda una estrate-gia de extubación para vía aérea difícil1,7,8. Dicha estrategiadebe incluir un análisis de los factores clínicos que puedanafectar adversamente la ventilación postextubación, así comoun plan para el manejo de la vía aérea que pueda ponerse enpráctica en caso de que falle la extubación7.

El fallo de extubación se refiere a la incapacidad para tole-rar el retiro de una sonda endotraqueal por causa de unaobstrucción de la vía aérea luego de la intubación5,9. Losposibles mecanismos causantes de la obstrucción son larin-goespasmo, edema laríngeo, traqueomalacia y colapso de la

vía aérea superior por edema, hematoma o efectos residualesdel anestésico5. Esta situación debe diferenciarse de la inca-pacidad para destetar del soporte ventilatorio10. Los pacientesque no cumplen con los criterios de extubación durante laspruebas de respiración espontánea no deben extubarse, inde-pendientemente de que sea o no una vía aérea difícil11. Porotra parte, los índices de destete anormales no son buenospredictores de fallo de la extubación porque no evalúan lapermeabilidad de la vía aérea12.

La vía aérea difícil plantea múltiples desafíos al momentode la extubación. Muchas condiciones asociadas a la ven-tilación difícil con máscara o intubación pueden tambiénpredisponer a un mayor riesgo de extubación fallida5,13,14.La reintubación plantea entonces un mayor desafío en la víaaérea difícil. Debido al potencial de morbilidad grave por causade una extubación fallida si no se logra la reintubación conrapidez, el anestesiólogo deberá: a) dominar técnicas que abor-den exitosamente los desafíos específicos de la extubación dela vía aérea difícil, y b) ser consciente de las posibles compli-caciones asociadas a la extubación. El objetivo central de estarevisión es determinar cuáles son los pacientes a riesgo deextubación fallida y discutir las estrategias disponibles paraayudar en la reintubación de la vía aérea difícil.

Métodos

El presente artículo es una revisión no sistemática de la lite-ratura sobre extubación de la vía aérea difícil. Se hicieronbúsquedas dirigidas de la literatura utilizando bases de datos(PubMed y Medline) y un motor de búsqueda (Google Scho-lar). Se incluyeron opiniones de expertos a manera de textosy editoriales.

Reconocer la vía aérea difícil al momento de extubar

El primer desafío cuando se formula un plan de extubaciónes determinar si se trata de una vía aérea difícil o no. Una víaaérea difícil, según la definición de las Guías de Práctica de laASA, es «la situación clínica en la cual el anestesiólogo capaci-tado convencionalmente tiene dificultades con la ventilacióncon máscara facial de la vía aérea superior, tiene dificultadpara la intubación de la tráquea, o ambas»7. Evidentemente, siresulta difícil la ventilación con máscara o la intubación endo-traqueal al momento de la inducción, debe tenerse especialcuidado al momento de la extubación debido a la expectativade que sea difícil reintubar, en caso de ser necesario. Con fre-cuencia se ve una mayor tasa de extubación fallida en esteescenario debido a trauma de la vía aérea, a consecuencia demúltiples intentos para asegurar la vía aérea al momento de la

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Tabla 1 – Factores de riesgo de la vía aérea según lasGuías de la Sociedad para la Vía Aérea Difícil, para elManejo de la Extubación de la Tráquea

Dificultades preexistentes de la vía aéreaDificultad para la ventilación con máscara al momento de lainducciónDificultad para la intubación de la tráquea al momento de lainducciónHistoria del manejo de la vía aérea difícilObesidad/apnea obstructiva del suenoMayor riesgo de aspiración del contenido gástrico

Deterioro perioperatorio de la vía aéreaFactores quirúrgicos (distorsión anatómica, hemorragia,hematoma, edema)Factores no quirúrgicos (edema dependiente debido a laposición, a trauma de la vía aérea por manejo previo de esta,manejo agresivo de fluidos)

Acceso restringido a la vía aéreaFijación del haloFijación mandibulomaxilarImplantes quirúrgicosCollarínGrandes apósitos en cabeza/cuello

Adaptado de Popat et al.6.

inducción. El edema de la vía aérea y la inflamación producidapor los múltiples intentos puede generar obstrucción despuésde la extubación e incapacidad para ventilar adecuadamente.

Por otra parte, puede que no haya habido dificultad algunaen el manejo inicial de la vía aérea, pero debido a los cam-bios que se producen en la vía aérea durante o después deuna cirugía, puede haber dificultad para extubar. Es impor-tante recordar que el simple hecho de que fuera fácil manejarla vía aérea al inicio de la anestesia no significa que el manejode la vía aérea sea fácil después de que termine la cirugía. Latiroidectomía, la endarterectomía carotídea, los procedimien-tos de la columna cervical anterior y la cirugía maxilofacial sonapenas algunos ejemplos de los procedimientos quirúrgicosalrededor de la vía aérea que pueden plantear una vía aéreadifícil al momento de extubar15–18. Muchos de los problemasrelacionados con estos procedimientos quirúrgicos implicanhemorragia postoperatoria, dano nervioso o trauma directo alos tejidos. El anestesiólogo también debe ser cuidadoso conlos dispositivos que se colocan cerca de la vía aérea durantey después de la operación (p. ej., collarines, fijación cervical oapósitos grandes sobre la cabeza o el cuello). Estos dispositi-vos pueden restringir el acceso a la vía aérea y dar lugar a unareintubación difícil19.

Los factores de riesgo de la vía aérea para la extubaciónse resumen en las guías de la DAS (tabla 1). La presen-cia de dificultades preexistentes de la vía aérea (tales comoobesidad/apnea obstructiva del sueno y un alto riesgo de aspi-ración del contenido gástrico), deterioro perioperatorio de lavía aérea (distorsión anatómica, edema o hemorragia debidaa factores quirúrgicos y no quirúrgicos) y acceso restringido ala vía aérea conlleva a un algoritmo de extubación «a riesgo»

que trata de minimizar el riesgo de extubación fallida y ofreceuna estrategia para la reintubación, de ser necesaria6.

Algunas condiciones médicas coexistentes también pue-den ocasionar problemas al momento de extubar, incluyendo

Tabla 2 – Condiciones médicas asociadas a un mayorriesgo de extubación fallida

Obesidad y apnea obstructiva del suenoTrastornos de hipoventilación

Síndrome de hipoventilación por obesidadEPOCEnfermedades neuromusculares

Patología de cabeza y cuelloNeoplasia de cabeza/cuelloHistoria de radiación de cabeza/cuello

EmbarazoArtritis reumatoide

Movilidad reducida del cuelloDesviación de la laringeArtritis de la articulación cricoaritenoideaNódulos reumatoides laríngeos

Niveles de conciencia deprimidos

Adaptado de Cavallone y Vannucci5.

artritis reumatoide, apnea obstructiva del sueno, trastornosde hipoventilación, condiciones neuromusculares y nivelesde conciencia deprimidos (tabla 2)5,20–24. La extubación tam-bién puede complicarse por factores de riesgo generales, talescomo una función respiratoria o cardiovascular deteriorada,deterioro neuromuscular, hipo o hipertermia y desarreglosmetabólicos6.

La decisión de extubar

La decisión de extubar a un paciente con vía aérea difícilo donde hay sospecha de esta puede ser problemática. Lameta fundamental es, de ser posible, evitar la reintubación.Esta meta es de suma importancia cuando nos enfrentamosa una vía aérea difícil, porque generalmente la reintubaciónresulta más peligrosa. Al momento de reintubar podemosencontrar situaciones emergentes tales como mala oxigena-ción y/o ventilación, un paciente que no coopera, una vía aéreacomprometida y falta de un asistente experto en caso de quela reintubación tenga que hacerse fuera del quirófano25. Sino se abordan debidamente todos estos factores, combinadoscon una vía aérea difícil, puede producirse un desenlace nodeseable.

Antes de la intubación deben cumplirse los criteriosusuales, incluyendo estabilidad hemodinámica, adecuadacapacidad de oxigenación, normotermia, frecuencia respira-toria y volumen corriente adecuados, buena saturación deoxígeno y un paciente consciente, alerta, que pueda aclararlas secreciones, proteger la vía aérea y mantener la permea-bilidad de la misma (tabla 3)26,27. Los pacientes en alto riesgode extubación fallida son los que pudieran desarrollar hipo-ventilación, desarreglo de la ventilación/perfusión, fallo dela limpieza pulmonar u obstrucción de la vía aérea. Siem-pre debemos tomar en consideración el programa de futurascirugías del paciente: no tiene ningún sentido extubar a unpaciente con vía aérea difícil para después descubrir que a lamanana siguiente el paciente va a regresar al quirófano paraotra operación.

Con frecuencia se realizan 2 maniobras comunes a la prác-tica de la anestesia cuando se determina la factibilidad de laextubación. La primera es realizar una laringoscopia directa

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Tabla 3 – Criterios de extubación de rutina

Frecuencia respiratoria < 30 respiraciones/minFuerza inspiratoria negativa > 20 mmHgCapacidad vital > 15 ml/kgVolumen corriente > 6 ml/kgHemodinámicamente estable sin soporte ionotrópico significativoAdecuado intercambio de gases (saturación basal de O2 ≥ 93%; no

hay acidosis significativa según los gases arteriales, si aplica)Adecuada reversión del bloqueo neuromuscular (levantar la

cabeza de manera sostenida por 5 segundos)

Adaptado de Ferrario27.

antes de la extubación28. Esta práctica suele citarse comoforma de evaluar la vía aérea antes de la extubación, a fin dedeterminar la presencia de edema y evaluar la factibilidad dereintubación, y se recomienda en las guías de la DAS, en com-binación con succión de la laringe antes de la extubación5,6.Si bien es cierto que la laringoscopia antes de la extubaciónpuede facilitar la succión o aportar información sobre el gradode edema laríngeo cuando se utiliza una sonda endotraquealpequena5, los autores creen que en la mayoría de los casosesta práctica es de poco valor para evaluar la permeabilidadde la vía aérea o facilitar la reintubación. La razón de ello esque la sonda endotraqueal bloquea la visión del laringosco-pista de la entrada de la laringe y la anatomía de la vía aérease deforma con la colocación de la sonda endotraqueal, lo cualimpide calibrar adecuadamente el grado de edema laríngeo yse subestima la dificultad para la reintubación. Ningún estu-dio ha demostrado que la laringoscopia antes de la extubaciónreduzca la incidencia de reintubación.

La segunda maniobra que se realiza comúnmente es laprueba de «fuga del manguito». Esta prueba cualitativa de fugadel manguito se hace retirando a un paciente con ventilaciónespontánea del circuito de ventilación, desinflando el man-guito de la sonda endotraqueal y ocluyendo el extremo de lasonda con un dedo29,30. Si no hay un edema laríngeo signifi-cativo, el paciente podrá respirar alrededor de la sonda, comose evidenciará por auscultación de los sonidos de la respira-ción o midiendo el CO2 exhalado de la cavidad oral31. Estaprueba debe hacerse con precaución, pues puede producirseedema pulmonar por presión negativa si el paciente tomauna respiración profunda y no hay filtraciones. Una pruebacuantitativa de filtración del manguito se logra comparandolos volúmenes corrientes exhalados con el manguito inflado ydesinflado, mientras el paciente está en ventilación mecánicacon volumen controlado. Una diferencia entre los volúmenescorrientes con el manguito inflado y desinflado de al menos10-25% o 110-130 ml en un adulto sugiere una baja probabi-lidad de edema laríngeo32-34. Los mayores valores de cortepudieran ser útiles en pacientes con una vía aérea difícil enquienes se espera una reintubación difícil5. Un metaanálisisde la prueba de filtración del manguito ha demostrado unaprecisión moderada de la prueba para predecir estridor pos-textubación y baja precisión para predecir la necesidad dereintubación35. Sin embargo, en la vía aérea difícil, cuando laprobabilidad previa a la prueba de extubación fallida es mayor,la prueba de filtración del manguito pudiera seguir ofreciendoinformación clínica valiosa para ayudar en la decisión de siextubar o no.

De acuerdo con el autor, la prueba de filtración del man-guito debe hacerse en todos los pacientes que se consideren enriesgo de extubación fallida. Si bien es cierto que una filtracióndel manguito no necesariamente garantiza una extubaciónexitosa, la extubación estratégica de una vía difícil en pre-sencia de una filtración de manguito es razonable. Cuandono haya filtración del manguito, debe considerarse la extu-bación controlada utilizando un catéter de intercambio devía aérea (airway exchange catheter [AEC]); sin embargo, seríaprudente retrasar la extubación si se espera que la reintu-bación sea especialmente difícil, particularmente cuando seconsidere que las condiciones pueden mejorar con el tiempo.Por ejemplo, si la posición del paciente durante la cirugía hadesencadenado edema de la vía aérea, colocar al paciente conla cabeza levantada durante varias horas pudiera disminuir lainflamación de la vía aérea y lograr que se desarrolle una fil-tración del manguito. También se puede retrasar la extubacióncuando se considere que la falta de filtración del manguitose deba a la inflamación de la vía aérea por causa de unaintubación traumática o de cirugía de las vías respiratoriassuperiores, cirugía maxilofacial o del cuello. En estas situa-ciones hay cierta evidencia a favor de la administración decorticoesteroides al menos 4 h antes de la extubación36,37.Los pacientes con vía aérea difícil que fallan de manera per-sistente en la prueba de filtración del manguito pueden sercandidatos para traqueotomía.

Estrategias para extubar la vía aérea difícil

Una vez que se haya decidido que el paciente con vía aéreadifícil se puede destetar del soporte ventilatorio y extubarlo,pueden formularse estrategias para una extubación segura.El anestesiólogo debe comprender las distintas opciones parala extubación y formular un plan de acción para recuperarel control de la vía aérea en caso de que falle la extubación.Benumof38 considera que el abordaje óptimo de la extubaciónde la vía aérea difícil es un retiro controlado, paso a paso yreversible del soporte de la vía aérea —abordaje con el cual losautores concuerdan.

El Grupo de Trabajo para el Manejo de la Vía Aérea Difícilde la ASA recomienda tomar en consideración los riesgos y losbeneficios de una extubación con el paciente despierto, versusuna extubación con el paciente bajo anestesia profunda7. Lallamada «extubación profunda» se ha descrito en pacientescon vías aéreas difíciles. La extubación de un paciente mien-tras se encuentra en un plano de anestesia profundo se haensenado de manera generalizada como medio para redu-cir el riesgo de laringoespasmo o de broncoespasmo, pero nohay buenos estudios que demuestren un real beneficio coneste abordaje. Si bien es cierto que una extubación profundapudiera disminuir el riesgo de toser y «encorvarse» antes dela extubación, el riesgo de obstrucción de la vía aérea por losefectos de la anestesia profunda sobre el tono del músculofaríngeo es considerable39. Una encuesta entre anestesiólogosen Estados Unidos identificó la vía aérea difícil como la con-traindicación más común para la extubación profunda40, y losautores concuerdan con que esta práctica no deberá recomen-darse en presencia de una vía aérea difícil. La extubación conel paciente despierto es el método más adecuado para retirar

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Figura 1 – Catéter de Intercambio de la Vía Aérea de Cook.(Imagen cortesía de Cook Critical Care, Bloomington, IN.)

la sonda endotraqueal en la mayoría de los pacientes con unavía aérea difícil.

Algunos profesionales deciden no tomar precaucionesespeciales cuando extuban la vía aérea difícil, pensando quela reintubación será más fácil por el conocimiento adquiridoen la primera intubación. Este razonamiento de «hundirse onadar» no se recomienda especialmente porque es un errorsuponer que la técnica utilizada para la primera intubaciónexitosa va a ser igualmente exitosa para la reintubación. Lavía aérea es dinámica, y la segunda vez podemos encontraruna vía aérea totalmente diferente.

Otra posible estrategia para extubar a pacientes con víaaérea difícil que se menciona en las Guías de Práctica de laASA es la colocación de un dispositivo tipo estilete o intro-ductor «bougie» a través de la sonda endotraqueal y retirarla sonda por encima del estilete7. El estilete se deja en la víaaérea hasta que el riesgo de extubación fallida ya no sea signi-ficativo; si es necesario reintubar, se usa el estilete como guíasobre la cual se avanza la sonda endotraqueal. Se han usadomuchos dispositivos en la extubación de la vía aérea difícil,incluyendo broncoscopios, sondas nasogástricas, introducto-res elásticos y sondas de succión6,15,41. La mayoría de estosdispositivos se describieron originalmente para intercambiode la sonda endotraqueal, y muchos aún se utilizan para esefin.

Los AEC son catéteres largos, huecos, semirrígidos,disenados para intercambiar la sonda endotraqueal, pero sonideales para extubar la vía aérea difícil. Hay muchos fabri-cantes de estos tipos de catéteres, pero todos se basan en elmismo principio: una sonda larga y hueca que se inserta enla sonda endotraqueal in situ hasta una profundidad prede-terminada, se retira la sonda endotraqueal sobre el catétery el catéter se mantiene en su sitio para servir de guía encaso de ser necesaria una reintubación, para insuflar oxí-geno a través de ventilación de chorro, o para medir demanera intermitente el CO2 corriente final de la tráquea18,42-45.Estos productos vienen en varios tamanos y tienen diferen-tes características dependiendo del fabricante. El AEC másutilizado es el Cook AEC (Cook Critical Care, Bloomington,IN; fig. 1). Un estudio en 51 pacientes reintubados sobre unCook AEC después de extubación fallida mostró una tasa de

éxito del 92%, donde el 87% se reintubaron en el primerintento44.

El tamano recomendado de Cook AEC para uso en la mayo-ría de los pacientes adultos es 11 Fr. Este tamano de catéter esbien tolerado por un paciente despierto y permite la reintu-bación con una sonda endotraqueal pequena de hasta 4,5 mmde diámetro interno (DI). Los pacientes más grandes puedengeneralmente soportar un AEC de 14 Fr AEC, lo cual permitiráreintubar con una sonda endotraqueal de al menos 5,5 mmde DI. Si se sabe que será necesario el cambio de la sondaendotraqueal (p. ej., a consecuencia de un manguito roto queproduce filtración del manguito), sería prudente utilizar el AECde mayor diámetro. Los AEC más pequenos pueden usarsefácilmente cuando hay posibilidad de reintubación sin aplicaranestésico tópico a la vía aérea44. De ser necesario, se puedeinstilar lidocaína al 4% a través del AEC para aplicar anestésicotópico a las cuerdas vocales, a fin de aumentar la toleranciaal catéter de cambio. Estas maniobras deben realizarse mien-tras el paciente está aún anestesiado, a fin de prevenir la tosforzada. Una vez colocado el AEC deberá fijarse con adhesivopara impedir su migración o una extubación accidental. ElAEC debe estar bien etiquetado, pues se puede confundir fácil-mente con la sonda de alimentación debido a su diámetro ycolor.

Los catéters Cook AEC vienen con 2 adaptadores Rapi-Fit®:uno con un conector de 15 mm para conectarlo al circuito deanestesia o al Ambu Bag y otro con un conector Luer Lockpara la ventilación a chorro. Antes de utilizar un AEC, biensea para oxigenación, ventilación o reintubación, se debe con-firmar visualmente su correcta colocación (con laringoscopiadirecta o indirecta) o por capnografía. Los catéteres tienenmarcas a lo largo para que se pueda determinar correcta-mente su profundidad. Estos catéteres se deben insertar auna profundidad de 20-22 cm (no más de 25 cm) cuando seusen para intubación orotraqueal; si se usan para intubaciónnasotraqueal, lo apropiado es una profundidad de 27-30 cm.Una colocación demasiado profunda pudiera ocasionar per-foración de los bronquios y por ende neumotórax, que es lacomplicación más importante asociada al uso de AEC. Un estu-dio mostró una tasa del 1,5% de esta complicación46. Debidoal riesgo de barotrauma, la insuflación de oxígeno o la ven-tilación a chorro solamente deberán usarse como medida desalvamento y únicamente en presencia de una vía aérea supe-rior no obstruida6,47,48.

Cuando se intente reintubar sobre un catéter AEC, se reco-mienda realizar una laringoscopia simultánea directa o unavideolaringoscopia a fin de retractar el tejido blando y facili-tar el avance de la sonda endotraqueal sobre el AEC49. Debeusarse el tamano efectivo más pequeno de sonda endotra-queal a fin de minimizar el impacto de la sonda endotraquealsobre las estructuras de la laringe. Si se precisa una sonda másgrande, puede usarse el catéter Aintree Intubation CatheterTM

(Cook Critical Care, Bloomington, IN) para minimizar la brechaentre el AEC y la sonda endotraqueal, facilitando el avance deesta a través de la glotis50. Como alternativa puede usarse lasonda endotraqueal Parker Flex-TipTM (Parker Medical, Engle-wood, CO), disenada con un bisel blando, curvo en posiciónanterior, que minimiza la brecha entre el AEC y la luz dela sonda endotraqueal, permitiendo su paso suave hacia latráquea27,51.

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Monitorización después de la extubación

Es importante destacar que la extubación fallida puede noocurrir inmediatamente después de la extubación de la trá-quea y, como tal, el paciente con una vía aérea difícil deberámonitorizarse estrechamente durante el transporte y en elárea de recuperación. De lo contrario, la obstrucción de lavía aérea puede pasar inadvertida hasta que se presenteun desenlace adverso severo. El estudio NAP4 atribuyó unacifra considerable de desenlaces adversos a la falta de moni-torización postoperatoria3,5. Se requiere una monitorizaciónestándar continua (telemetría, oximetría de pulso) y debehaber disponibilidad de capnografía5,6. Algunos pacientesen riesgo especialmente elevado (p. ej., pacientes con apneaobstructiva del sueno o con artritis reumatoide) pudierannecesitar una monitorización muy de cerca durante un tiempoprolongado, de hasta 24-48 h5. Todo el equipo necesario parala reintubación deberá estar a la disposición en el área de recu-peración, incluyendo los equipos para el acceso invasivo de lavía aérea.

Conclusión

La extubación de la tráquea no está libre de riesgos. El anes-tesiólogo debe tener en cuenta muchos factores, incluyendola facilidad de la intubación inicial, la condición médica delpaciente, el entorno dentro del cual se llevará a cabo la extu-bación y, finalmente, sus habilidades y preferencias. Siempreestá latente la posibilidad de tener que reintubar luego de laextubación de una vía aérea difícil. La estrategia de extubacióndebe implicar un riesgo bajo y una incomodidad mínima parael paciente, además de optimizar los objetivos del acceso dela vía aérea, la oxigenación y la ventilación. La reintubaciónde la tráquea sobre un AEC no deja de presentar complicacio-nes y no siempre es exitosa. Por lo tanto, quienes utilicen estosdispositivos deben estar familiarizados con el equipo y sus téc-nicas, conocer sus posibles complicaciones y las alternativasen caso de reintubación fallida. El anestesiólogo deberá estarfamiliarizado con las estrategias de extubación desarrolladaspor el Grupo de Trabajo de ASA sobre Manejo de la Vía AéreaDifícil y por la Sociedad para la Vía Aérea Difícil. Finalmente,siempre que sea posible, deberán identificarse los pacientesde alto riesgo.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Carin Hagberg es una consultora no remunerada para AmbuA/S y ha recibido becas de investigación de Ambu A/S, CadencePharmaceuticals y King Systems. Carlos Artime es miembrodel Speakers’ Bureau for Mylan Pharmaceuticals y ha recibidouna beca de investigación de Cadence Pharmaceuticals.

r e f e r e n c i a s

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