actualización guidelines hta 2013

ACTUALIZACIÓN DE PROTOCOLOS HTA

2013CS. RÉPÚBLICA ARGENTINA

M. EUGENIA CAPRILES

RAFAEL ALMENAR

HTA: CONCEPTO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: VALORES DE PAS≥140MMHG Y/O DE PAD≥90MMHG

SE EMPLEA ESTA CLASIFICACIÓN EN TODOS LOS GRUPOS DE POBLACIÓN DESDE LA JUVENTUD

EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA EL CRITERIO DE HTA SE BASA EN PERCENTILES

HTA: INTERÉS CLÍNICO

LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD SE CALCULA EN EL 30-45% DE LA POBLACIÓN GENERAL MUNDIAL

LA PREVALENCIA AUMENTA CON LA EDAD

SE HA DEMOSTRADO RELACIÓN ENTRE VALORES DE PRESIÓN SANGUÍNEA Y EVENTOS CARDIOVASCULARES Y RENALES

EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN

• CONFIRMAR EL DX DE HIPERTENSIÓN

• DETECTAR CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

• EVALUAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN

• ANAMNESISHÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS, ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARESFACTORES DE RIESGO

• EXPLORACIÓN FÍSICAPESO, TALLA IMC, PERÍMETRO ABDOMINALAUSCULTACIÓN CARDIACA/AUSCULTACIÓN PULMONAR, EXPLORACIÓN ABDOMINAL: MASAS, SOPLOS, VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES (EDEMAS, PULSOS), EXAMEN DE LA PIEL, EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA.

EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN

ANALÍTICA DE SANGRE:

• HEMOGRAMA

• BIOQUÍMICA, PERFIL LIPÍDICO

ANALITICA DE ORINA:

• SEDIMENTO.

• MICROALBUMINURIA

ECG :

•VALORAR HVI, Y ALTERACIONES DEL RITMO, CONDUCCIÓN O REPOLARIZACIÓN.

•(CRITERIOS DE CORNELL: R AVL+S V3 > 24.4MM Y CRITERIOS DE SOKOLOW: S V1+ R EN V5 O V6 ≥ 35 MM)

FONDO DE OJO

Desaparece: Subgrupo limítrofe borderline de HTA Grado I e HTA sistólica aislada

FACTORES DE RIESGO CV• SEXO MASCULINO

• EDAD:

• HOMBRE ≥55ª

• MUJER ≥65ª

• INTOLERANCIA CHO/HBA1C >7%

• TABACO

• HISTORIA FAMILIAR DE CV PREMATURA

• DISLIPEMIA

• COLESTEROL TOTAL > 190 O LDL > 115

• HDL EN MUJERES < 46 Y EN HOMBRES < 40

• TRIGLICÉRIDOS >150

• OBESIDAD:

• IMC ≥30

• PERÍMETRO ABDOMINAL

• HOMBRES ≥102

• MUJERES ≥88 CM

FRCV EN DAÑO A ÓRGANOS ASINTOMÁTICO

• PRESIÓN DE PULSO ≥60MMHG

• ECG: HVI (SOKOLOW >35MM) CORNELL >244MV

• ECOCARDIOGRAMA HVI

• GROSOR DE PARED CAROTÍDEA O PLACA.

• PRESIÓN DE PULSO CARÓTIDA-FEMORAL 10M/S

• INDICE TOBILLO BRAZO <0,9

• FILTRADO GLOMERULAR 30 - 60ML

• MICRO ALBUMINURIA (30-300MG/24H)

FR EN ENF. CARDIOVASCULAR O RENAL ESTABLECIDA

• ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• ACV, HEMORRAGIA CEREBRAL, AIT

• ENFERMEDAD CORONARIA

• IAM; ANGINA, REVASCULARIZACIÓN CARDÍACA

• FALLO CARDIACO CON FE PROLONGADA

• ISQUEMIA ARTERIAL PERIFÉRICA SINTOMÁTICA

• RETINOPATÍA AVANZADA: EXUDADOS O HEMORRAGIA, PAPILEDEMA

INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN FUERA DE CONSULTA (MAPA/AMPA)• SOSPECHA DE HTA DE BATA BLANCA

GRADO I DE HTA EN CONSULTAPA ALTA EN CONSULTA EN INDIVIDUOS SIN DO ASINTOMÁTICO O BAJO RCV

• SOSPECHA DE HTA ENMASCARADAPA NORMAL ALTA EN CONSULTAPA NORMAL EN PACIENTES CON DO ASINTOMÁTICO

• CONSIDERABLE VARIABILIDAD DE PA EN CONSULTA O DIFERENTES VISITAS

• HIPOTENSIÓN POSTURAL, POSTPRANDIAL, EN SIESTA O INDUCIDA POR DROGAS

• ELEVADA PA EN EMBARAZADAS O CON SOSPECHA DE PREECLAMPSIA

MAPA: ASPECTOS METODOLÓGICOS

• REGISTRO MÍNIMO DE LAS 24H

• DETERMINACIONES DE LA PA CON LA MISMA FRECUENCIA DÍA-NOCHE (P EJEMPLO CADA 20MIN)

• INCORPORA HORAS DE VIGILIA Y SUEÑO

• APORTAR DIARIO DE ACTIVIDADES Y EVENTOS

INDICACIONES DE MAPA

• IMPORTANTES DIFERENCIAS ENTRE LOS REGISTROS EN CONSULTA Y EN DOMICILIO.

• MARCADA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL

• SOSPECHA DE HTA NOCTURNA O AUSENCIA DE COMPORTAMIENTO NOCTURNO REDUCTOR

DATOS A ANALIZAR EN LA MAPA

• VISUALIZACIÓN DE LAS GRÁFICAS DE PRESIONES.

• PA MEDIA DE 24HRS

• PA MEDIA DIURNA Y NOCTURNA

• COCIENTE PA NOCHE/DÍA (DEBE SER INFERIOR A 0,9)

• VARIABILIDAD DE LA PA

• ASCENSO PROMATUTINO (MORNING SURGE)

• CARGAS TENSIONALES

DATOS A ANALIZAR EN LA MAPA

• VISUALIZACIÓN DE LAS GRÁFICAS DE PRESIONES.

• PA MEDIA DE 24HRS

• PA MEDIA DIURNA Y NOCTURNA

• COCIENTE PA NOCHE/DÍA (DEBE SER INFERIOR A 0,9)

• VARIABILIDAD DE LA PA

• ASCENSO PROMATUTINO (MORNING SURGE)

• CARGAS TENSIONALES

El Cociente noche/día ha sido reconocido con un significativo predictor de eventos CV, pero aporta poco a la PA media de 24hrs

PA EN CONSULTA VS. AUTOMEDICIÓN/MAPA

• LA AUTOMEDICIÓN DE LA PA SE ASOCIA MEJOR A LA LESIÓN ORGÁNICA (EN ESPECIAL HVI) QUE LA PA EN CONSULTA.

• RECIENTES METAANÁLISIS HA INDICADO QUE LA ESTIMACIÓN DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD CV SE ESTABLECE SIGNIFICATIVAMENE MEJOR CON LA AUTOMEDICIÓN QUE CON LA PA EN CONSULTA

• LOS ESTUDIOS QUE HAN CORRELACIONADO LA AUTOMEDICIÓN CON EL MAPA SEÑALAN QUE AMBOS SE CORRELACIONAN POR IGUAL CON EL DAÑO ORGÁNICO

HTA ENMASCARADA

• PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN 13%

• MISMO PRONÓSTICO CV QUE EL DE LA HTA SOSTENIDA

• EL HECHO DE QUE PASE DESAPERCIBIDA PUEDE JUGAR UN PAPEL EN EMPEORAR EL PRONÓSTICO

HTA DE BATA BLANCA

• PREVALENCIA DEL 13%, ES MENOR EN EL CASO DE DAÑO ORGÁNICO O MEDICIONES REPETIDAS EN CONSULTA

• FACTORES INCIDENTES: EDAD, MUJER, NO TABACO

• MAYOR PREVALENCIA DE HTA GRADO I

BÚSQUEDA DE CAUSAS DE HTA 2º

• CASOS DE HTA SEVERA

• CASOS DE INICIO BRUSCO O PROGRESIÓN BRUSCA DE HTA IMPORTANTE

• POBRE RESPUESTA AL TTO ANTIHIPERTENSIVO

• LESIONES DE ÓRGANO DIANA DESPROPORCIONADAS AL TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y GRADO DE HTA

MANEJO TERAPÉUTICO: OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES• PAS < 140MMHG, INDEPENDIENTEMENTE DEL NIVEL DE RIESGO• PAD < 90MMHG

OBJETIVOS ESPECÍFICOS• PAS 140-150MMHG EN ANCIANOS• PAD < 85MMHG EN DIABÉTICOS

IA

MANEJO TERAPÉUTICO: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

MODIFICACIÓN ESTILOS DE VIDA• INGESTA:

CONSUMO DE SAL < 7GR/DÍA CONSUMO DE ALCOHOL < 20GR (♀) / 30GR (♂) DE ETANOL INCREMENTAR LA INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS LIMITAR EL CONSUMO DE GRASAS SATURADAS

• TABACO CONSEJO ANTITABÁQUICO Y AYUDA AL FUMADOR

• EJERCICIO FÍSICO MODERADO: 30’/DÍA 5-7 DÍAS/SEMANA• CONTROL DE PESO

IMC < 25 PERÍMETRO CINTURA < 88 (♀) / 102 (♂) CM

MANEJO TERAPÉUTICO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Inicio del tratamiento farmacológico en HTA

PA elevada normal No ha de considerarse IIIA

Grado 1 RCV ↓ Debe considerarse IIaB

RCV ↑(1) Recomendado IB

Grados 2-3 Recomendado IA

Jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial

No ha de considerarse IIIA

AncianosPAS 140-159 mmHg IIbC

PAS ≥ 160mmHg IA

MANEJO TERAPÉUTICO:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?• HTA GRADO 1 CON RCV BAJO O MODERADO

CON VALORES MANTENIDOS EN VISITAS REPETIDAS EN PA AMBULATORIA ELEVADA EN PA ELEVADA A PESAR DE MODIFICAR ESTILOS DE VIDA

• HTA GRADO 1 CON RCV ALTO CUANDO EL RCV ES DEBIDO A OD/ERC/DM/ECV

• HTA GRADO 2-3 Y ANCIANOS CON PA ≥ 160MMHG SIMULTÁNEAMENTE A LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

• ANCIANOS CON PA 140-159MMHG SIEMPRE QUE EL TRATAMIENTO SEA BIEN TOLERADO

MANEJO TERAPÉUTICOCUÁNDO INICIAR CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

MANEJO TERAPÉUTICO:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

SELECCIÓN DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS• GRUPOS FARMACOLÓGICOS IMPLICADOS

DIURÉTICOS (TIAZIDAS, CLORTALIDONA, INDAPAMIDA) BETABLOQUEANTES CALCIOANTAGONISTAS IECA ARA II

• SIN EVIDENCIA DE PREFERENCIAS ENTRE LOS GRUPOS

CONTRAINDICACIONES DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

COMBINACIÓN DE FÁRMACOSVENTAJAS

• MAYOR PROBABILIDAD DE EFICACIA• RESPUESTA MÁS RÁPIDA >> BENEFICIO EN PACIENTES DE ALTO

RIESGO

• MENOR TASA DE ABANDONO

Inconvenientes• Posible inficacia de uno de los 2 fármacos• La atribución de los efectos secundarios es más difícil• Mayor riesgo y severidad de efectos secundarios

ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES

CONDICIÓN CLÍNICA

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS MÁS ADECUADOSDIURÉTICOS BB CaANTAG IECA ARA II

HVI ☺ ☺ ☺

AE ☺ ☺

μALB ☺ ☺

IAM ☺ ☺ ☺

ANGOR ☺ ☺

IC ☺ ☺ ☺ ☺

FA ☺ No DHPANCIANOS ☺ ☺

DM/SM ☺ ☺

GESTANTE ☺ ☺

IA

IA IA IA IA

IIaB IIaB

IIaB

IIaB

IAIA

IIaB

IIaBIA IAIAIA

IIaBIIaB

ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA DE BATA BLANCA/HTA ENMASCARADA

ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA RESISTENTE

ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA CON ANTECEDENTES DE ECV

ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA EN PACIENTES CON NEFROPATÍA

ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA EN PACIENTES CON SAOS

• CLARA ASOCIACIÓN SAOS - HTA/PA NOCTURNA ELEVADA

• EVIDENCIA DEL AUMENTO DE RCV EN SAOS GRAVE

• CPAP PUEDE REDUCIR EL RCV PERO NO LA PA

• SON NECESARIOS MÁS ENSAYOS CONTROLADOS

ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA EN MUJERES GESTANTESRecomendaciones Clase NivelSe recomienda el tratamiento farmacológico de la HTA grave (TAS>160mmHg o TAD>110mmHg) durante la gestación I C

También puede considerarse en gestantes con 1. Elevación persistente de la TA (TA≥150/95 mmHg) 2. TA≥140/90mmHg con HTA gestacional ó daño orgánico

IIb C

En mujeres con riesgo de preeclampsia debe considerarse el tratamiento con dosis bajas de AAS desde la semana 12 de gestación si hay bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal

IIb B

Deben considerarse como fármacos antihipertensivos preferentes durante el embarazo la metildopa, el labetalol y el nifedipino

IIa B

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES HTA

Recomendaciones Clase Nivel

Se recomienda tratamiento con estatinas para lograr valores de LDL <115mg/dl, en HTA con riesgo cv moderado/alto I A

Se recomienda tratamiento con estatinas para lograr valores de LDL <70mg/dl, en HTA con ECC manifiesta I A

Se recomienda tratamiento con AAS a dosis bajas en HTA con eventos cardiovasculares previos I A

Se recomienda tratamiento con ADO en HTA con DM asociada, para lograr valores de HbA1c < 7% I B

En el anciano delicado, con DM de larga evolución, más comorbilidades y un riesgo superior, se recomienda tratamiento con ADO para lograr valores de HbA1c < 7.5-8%,

IIa C

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A MEDICINA ESPECIALIZADA

• HTA MALIGNA-ACELERADA

• HTA GRADO 1 DE LARGA EVOLUCIÓN QUE PASA A 2-3

• HTA GRADO 2-3 QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO COMBINADO CON HASTA 3 FÁRMACOS TRAS 3 MESES

• CRISIS HTA Y SINTOMATOLOGÍA ADRENÉRGICA

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A MEDICINA ESPECIALIZADA

• HTA ASOCIADA A RETINOPATÍA III-IV Y/O HVI

• HTA SECUNDARIA DE CAUSA NO FARMACOLÓGICA

• HTA EN PACIENTE JOVEN

• HTA EN GESTANTES (DERIVACIÓN A OBSTETRICIA)

• HTA ASOCIADA A SAOS (DERIVACIÓN A NEUMOLOGÍA)

MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA

• EL RIESGO CV GLOBAL ES DECISIVO, TIENE EN CUENTA: PAS Y PAD, FRCV, LOD, DM ERC ECV YA ESTABLECIDA

• GANA PESO LA MEDICIÓN DE LA PA FUERA DE LA CONSULTA: AMPA Y MAPA FORTALECE VALOR PRONÓSTICO PARA EVENTOS CV

• ALERTA SOBRE ALGUNAS FORMAS DE HTA, COMO LA ENMASCARADA

• EN ≥50ª LA PAS MEJOR PREDICTOR DE EVENTOS CV

• ENFATIZAR LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LOD ASINTOMÁTICA, MEDIANTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA

• LA PA NORMAL ALTA NO PRECISA TTO FARMACOLÓGICO INICIAL, SINO CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y CONTROL DE CIFRAS DE TA

• EL TTO FARMACOLÓGICO SE RECOMIENDA EN HIPERTENSO GRADO 1 SI HAY LOD ASINTOMÁTICA, DM, ERC O ECV ESTABLECIDA.

• INICIAR TTO FARMACOLÓGICO EN ESTADIOS 2 Y 3 CON RCV ELEVADO, SIMULTANEAMENTE A CAMBIOS EL ESTILO DE VIDA

• OBJETIVOS EN DM 140/85MMHG