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/3\/+SOCIEDAD EUROPEA DE

HIPERTENSIÓN

(J Hypertens 2003; 21: 821-848)

(J Hypertens 2008; 26:1505–1530)

Diagnóstico

2 lecturas por la mañana y 2 lecturas

por la tarde-noche durante 7 días,

excluyendo las lecturas del primer día

Inicio o cambios de tratamiento

Además incluir lecturas al final del

período de dosificación y realizar el

promedio de lecturas obtenidas durante

2 semanas

Seguimiento de hipertensos

controlados

Lecturas durante 1 día a la semana

/B@"M'&%&)+&'+,)+>('$%C#+)(@'(%),<+G"*BM'#@"+&'+*"#$'#$"+'$>)e",+DHHS+

+5*'8(0/9)$+

•! Realizar tres medidas por la

mañana (entre las 6 y 9 horas) y tres por la tarde (entre las 18

y 21 horas) durante cinco días laborables.

•! Despreciar el primer día y la

primera lectura de cada triplete.

•! Calcular la media de todas las

tomas realizadas, incluyendo

tanto las de la mañana como las de la tarde.

f'?+!,%#+6$>+DHHSc+DHS[+YgSRDHh<++

Interpretación de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)

MAPA válida si:

"!Mantenimiento de actividades habituales

"!Lecturas válidas ! 70% y ! 1 medición por hora. "!Sincronización del horario del monitor con el ciclo de actividad/descanso del paciente

"!Si registro de 48 horas que exista homogeneidad entre las primeras y segundas 24 horas

Valores tensionales normales

"!PA en periodo de actividad o vigilia " 135/85 mm Hg "!PA en periodo de reposo o sueño "120/70 mm Hg

"!PA en 24 Horas " 130/80 mm Hg

Descenso fisiológico nocturno "!Normal entre el 10 y 20% (patrón dipper)

"!Mayor del 20 % (patrón dipper extremo)

"!Menor del 10% (patrón no dipper)

"!No descenso o elevación (patrón riser)

Carga tensional (porcentaje de lecturas superiores a los valores de referencia)

"!Normal < 15%

"!Valores límite entre 15 y 30%

"!Patológica > 30%

Variabilidad tensional "!Desviación típica de la media de PAS en 24 h < 18%

"!Desviación típica de la media de PAD en 24 h < 15%

!)$"+*,a#%*"+iB)#+

Propuesta de manejo de la HTA con AMPA y MAPA

Pickering y VerdechiaJ Am Soc Hypertens 2008;2:119-24.

Tras el diagnóstico

•! La causa principal de mortalidad en diabetes es la enfermedad cardiovascular relacionada directamente con la HTA y se sabe que controlando la PA disminuyen dichas complicaciones.

2ª Consideración

!!Los objetivos de PA ¿son los mismos para el paciente diabético?

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15617178179:(

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Estudios recientes en HTA del diabético

PA objetivo (mmHg) en DM2 según diferentes

recomendaciones de expertos

ADA 2011

Diabetes Care 2011; 34 (suppl 1):s4-s10.

PAS< 130 ( C ) Valores superiores o inferiores podrían ser apropiados en determinados casos.

PAD< 80 ( B )

CEIPC 2008

Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 581-616.

PAS <130

PAD < 80

Guía Canadiense DM2 2008

Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.

PAS< 130 ( C )

PAD< 80 ( A )

Guía de Práctica Clínica sobre DM2 SNS 2008

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del

País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08.

PAS< 140 ( D ) en DM2 sin nefropatía

PAD< 80 ( B )

ESH-ESC 2009

J Hypertens 2009; 27: 2121-2157.

PAS < 140

PAD < <90

Paciente de alto riesgo: PA < 140/90 mmHg próxima a

130/80 mmHg

NICE 2008

NICE clinical guideline 66. www.nice.org.uk

PAS < 140 y PAS < 130 si retino o nefropatía o enf cerebrovascular

PAD < 80

ESC-EASD 2007

European Heart Journal 2007; 28: 88-136

PAS< 130 ( B )

PAD< 80 ( B )

Entre paréntesis: grado de recomendación

¿Demasiadas opiniones de expertos?

Guías AHA/ASA 2011 para la prevención

secundaria del ictus

Se recomienda la utilización de las guías

existentes para el control glucémico y de la PA en

pacientes diabéticos tras un ictus o AIT (B).

Guía NICE 127 Hipertensión (2011)

Objetivos de PA

!! Los resultados de los últimos ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales y metanálisis apoyan el objetivo de PA sistólica por debajo de 140 mmHg y, muy probablemente, por debajo de 135 mmHg.

!! En poblaciones con alto riesgo de ictus el objetivo de PA podría ser inferior.

!! No obstante, no se debe olvidar que los beneficios observados son mayores cuando se combina una estrategia de intervención multifactorial en la que se combina el control glucémico y el control de la PA

Bangalore S. Circulation. 2011;123: 2799-2810

STENO-seguimiento

Efecto de la Intervención Multifactorial en la mortalidad en DM2 con MAU

N Engl J Med 2008;358:580-91.

Terapia intensiva

Terapia convencional

3ª Consideración

•! ¿Alcanzamos los objetivos de PA y mantenemos el control de la HTA en el diabético ?

Control de PAS y PAD en estudios con diabéticos hipertensos

FACET

Micro HOPE

CAPPP

INSIGHT

HOT

VALUE

STOP-2

UKPDS

LIFE

RENAAL

IDNT

IRMA

ABCD

120 Mancia G, Grassi G, J Hypertens. 2002;162:582-586

60

130

140

150

160

170

180

190

200 Mm Hg PAS

Pre Post

Mm Hg

70

80

90

100

110

120

PAD

Pre Post

Evaluación y control de los hipertensos diabéticos atendidos en centros de Atención Primaria de España. Estudio BRAND II

Aten Primaria. 2011;43(6):297—304

Estudio descriptivo realizado a pacientes hipertensos y diabéticos que

acuden a consulta médica de Atención Primaria por cualquier motivo.

Se incluyeron 6.777 pacientes.

Monoterapia: 33,0% de los pacientes (n = 2.236),

2 fármacos: 40,8% (n = 2.765),

3 fármacos: 20,9% (n = 1.416) y

4 o más fármacos: 5,9% (n = 400).

Media (DE) de PAS: 142,8 mmHg(15,4)

Media (DE) PAD: 79,8 mmHg (8,7)

16,7%

46,2%

12,7%

Control PA población diabética

15,6%

26,2%

Hipertens riesgo vasc. 2010. doi:10.1016/j.hipert.2009.06.005

Estudio UKPDS, tras mediana 8.5 años de seguimiento post estudio

UKPDS 80.N Engl J Med 2008; 359: 1577.

Ind. finales agregados 1997 2007

Cualquier complic. rel. DM RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040

C.Microvascular RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001

IAM RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014

Todas causas mortalidad RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

“;A-)&$+B-%-()*'C+,-.+)$(&%$.+8.D)E"*)$+#%-)$F+

UKPDS 80 N Engl J Med 2008; 359

¿Ausencia de “efecto herencia” o empezaron tarde? Tras 8 años de seguimiento

Objetivos de estudio 1997 2007

Cualquier evento relacionado con DM RRR: 24% 7%

P: 0.0046 0.31

Enf microvascular RRR: 37% 16%

P: 0.0092 0.17

Infarto de miocardio RRR: 21% 10%

P: 0.13 0.35

Mortalidad por cualquier causa RRR: 18% 11%

P: 0.17 0.18

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

UKPDS 81 N Engl J Med 2008; 359: 1565–1576

PA del diabético hipertenso controlada y cuanto antes mejor

Lancet.Published online June 14, 2004 • http://image.thelancet.com/extras/04let5020web.pdf

Estudio VALUE Lancet 2004; 363: 2022–31.

Estudio VALUE: Morbilidad y Mortalidad en Respondedores Precoces

*No tratados: Reducción de PAS > 10 mmHg al primer mes Tratados: Reducción de PAS al primer mes

Todos los Grupos de Tratamiento

Weber MA et al. Lancet 2004; 363: 2047–2049

Episodios cardiacos mortales y no mortales

Ictus mortal y no mortal

Mortalidad total

Infarto de miocardio

Hospitalización por Insuficiencia cardiaca

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Respondedores

precoces* (n = 9336) No Respondedores

Precoces (n = 5663)

OR [ IC 95% ]

P < 0.05

P < 0.05

P < 0.05

Objetivos del tratamiento antihipertensivo

!!Población general hipertensa: PA < 140/90 mmHg

!!Paciente de alto riesgo: PA < 140/90 mmHg próxima a 130/80 mmHg

Actualización de la Guía Europea de HTA

«The earlier the better» sustituye el paradigma previo «The lower the better»

Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009;27:2121-57.

Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes

detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial

Lancet 2011; 378: 156–67

4ª Consideración

!!¿Es especial la estrategia de

tratamiento antihipertensivo en

el paciente diabético?

Aspectos característicos de la HTA en el paciente diabético

Los diferentes fármacos tienen diferentes puntos de acción

Mecanismos de acción diferentes pero complementarios

=

=

Resistencia periférica total

!-bloqueantes BCC Diuréticos ARAII IECA

X

Volumen sistólico

Frecuencia cardíaca

X

Gasto cardíaco

Presión post-capilar

PA

Presión pre-capilar

IDR

¿Qué reducción de PA esperamos?

!! CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reducci0n PAS+ Reducci0n PAD+

Monoterapia G dosis+ 7+ 4.1+

Monoterapia dosis

plenas+8.1+ 4.6+

2 fHrmacos G dosis+ 13.3+ 7.3+

2 fHrmacos dosis

plenas+14.6+ 8.6+

3 fHrmacos+ 19.9+ 10.7+

Metaanálisis de Law. BMJ 2009;338:b1665

Estudio MAPEC Influence of Time of Day ofBlood Pressure–Lowering Treatment on

Cardiovascular Risk in Hypertensive PatientsWith Type 2 Diabetes

Diabetes Care 2011; 34:1270–1276

Estudio ACCOMPLISH:

Curvas de Kaplan Meier para el criterio de valoración principal

RRI = 0,80 (IC del 95% 0,72 – 0,90)

Tasa

acum

ula

da d

e e

pis

odio

s

Tiempo hasta el 1er episodio de morbilidad / mortalidad CV (días)

679

552

Jamerson y cols. N Engl J Med 2008; 359: 2417-28

20% reducción del riesgo

37

COMBINACIONES FIJAS ¿unas mejores que otras?

•!Tras un seguimiento medio de 30 meses:

–!La tasa de control pasó de 37% a 80%

–!La PAS media se redujo de 145 a <130 mmHg

–!El 50% de los participantes precisó un único comprimido

Actualización de la Guía Europea de HTA

•! Efecto antihipertensivo pronunciado

•! Protección CV

•! Tolerabilidad óptima

Recomendaciones de la ADA 2011 respecto al manejo de la HTA en el diabético

Diabetes Care 2011; 34. Supl 1:S11-S61

5Gb.+

f6b//=+

69.mG5:9+f6/=5n/G:9+6b+b6of:\/.p/+G5/W6.5!/+

5f3/RD+

3/fq/=+

/Gq/b!6RD+

IECA

ARAII

Normal MAU Macroalbuminuria Proteinuria ESRD!

W6b6G5!.+

35!f:R-:\6+

/Gq/b!6R+Y+

f:/G3/\+

41

!! Los ARA2 y los IECA reducen MAU y proteinuria de forma similar, independientemente de cuál sea la causa, pero su combinación es más efectiva que cada no de ellos por separado a las dosis habituales. El desconocimiento del alcance de los efectos adversos de la combinación limita su aplicación en la práctica clínica.

!! La combinación de ARA2 e IECA en sujetos con disfunción sistólica sintomática se acompaña de un incremento en los efectos adversos (función renal, hiperpotasemia, hipotensión sintomática).

.

Ann Intern Med. 2008;148:30-48.

Arch Intern Med. 2007;167(18):1930-1936

N Engl J Med 2008; 358: 1547-59

La combinación de los dos antihipertensivos se asoció a la presencia de más efectos adversos (hipotensión, síncope, disfunción renal), sin un aumento del beneficio.

DOBLE BLOQUEO SRAA

42

El valor basal era el de la semana -2

Los datos se presentan como el cambio, respecto al valor basal, en media geométrica (IC del 95%)

-30

Media geométrica del cambio de la UACR respecto al valor basal (%)

20 16 12 8 4 -2 Semana

24

10

0

-10

-20

22 18 14 10 6 2 0

aliskiren placebo

Tratamiento antihipertensivo óptimo +

Parving, et al. N Engl J Med 2008;358:2433-46..

!"#$%&'()*+,-(

43

ESTUDIO AVOID Efecto de los tratamientos del estudio sobre los valores de laboratorio

"! La incidencia de un potasio sérico >6,0 mEq/l fue numéricamente superior, aunque no de manera estadística, con aliskiren, en comparación con placebo (p = 0,059)

"! El porcentaje de pacientes con niveles de creatinina >2,0 mg/dl fue significativamente superior con placebo, en comparación con aliskiren (p = 0,049)

Parving, et al. 2008.

ALTITUDE – ALiskiren Trial In Type 2 diabetes Using cardio-renal Disease Endpoints

•! ~8600 pacientes con diabetes tipo 2 y al menos uno de: macroalbuminuria persistente y tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) !30 mL/min/1.73 m2; microalbuminuria persistente y función renal reducida; historia de enfermedad cardiovascular (ECV) y reducción de la función renal

•! Objetivo principal: Efecto de Aliskiren en la variable principal de valoración compuesta por:

•! Complicaciones CV: muerte CV, resucitado de muerte súbita, infarto de miocardio no fatal (IM), accidente cerebro vascular no fatal, hospitalización por IC no planificada (IC); y

•! Complicaciones renales: inicio de la ERT, duplicación de los niveles basales de concentración de creatinina sérica (sostenido por al menos un mes) o muerte renal

Tratamiento de la HTA del diabético Puntos clave

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Para llevar a casa

!! El control precoz, estricto y continuo de la HTA es muy importante en el diabético ya que logra una mayor prevención de las complicaciones cardiovasculares, minimiza la progresión a retinopatía y nefropatía y probablemente ejerza un efecto beneficioso al evitar una mayor rigidez vascular condicionada por la HTA.

!! Por tanto, es importante diagnosticar la HTA precozmente, permitiendo un tratamiento antihipertensivo adecuado y al inicio del curso de la diabetes