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Abordaje de la necropsia médico legal en intoxicacionesJorge Iván pareja pineda MD. Médico forense. Msc. Criminalística y Ciencias Forenses. jipareja@medicinalegal.gov.co
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
Dos postulados filosóficos
David Hume “una cadena de causalidades se define como una
serie de eventos ordenados temporal y mecánicamente ligados. El
evento inicial es la cadena de causas y está basada en la lógica de
la experiencia”.
John Stuart Mill “la causalidad se basa en la interacción de causas
que podrían no operar dentro de una cadena lineal y de la
intervención de múltiples cofactores
Pollanen MS. Deciding the cause of death after autopsy--revisited. J Clin Forensic Med. 2005; 12(3):113-21
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
Alan R. Moritz 1956
Recipientes contaminados
Contaminación de especímenes por un inadecuado manejo del instrumental para el corte de órganos
La cadena de frío en las muestras tomadas y el tiempo trascurrido entre toma y análisis que puede llevar a la putrefacción
Cantidad insuficiente de la muestra
Cadena de custodia inadecuada
Preservación del material sobrante (remanentes)
Solicitud inadecuada del análisis a realizar y análisis de escena y contexto
Moritz AR. Classical mistakes in forensic pathology. Am J Clin Pathol. 1956; 26 (12): 1383- 97
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
Apoyar la opinión de la causa de muerte únicamente en el resultado del laboratorio de toxicología es un error imperdonable porque desconoce los fines que persigue la realización de la necropsia médico legal
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
Adelson
1. La mínima dosis que siempre causa la muerte.
2. La mínima dosis que generalmente o usualmente causa la muerte.
3. La mínima dosis conocida para causar la muerte
Adelson L. The Pathology of Homicide: A Vade Mecum For Pathologist, Prosecutor and Defense Counsel 1st ed Springfield (IL) Charles C Thomas. 1974 976
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
Distribución postmortem de los tóxicos
Mientras un individuo está vivo su sangre está circulando y por tal razón la concentración de un tóxico puede ser detectada en cualquier sitio del torrente sanguíneo, pero al momento del deceso existen modificaciones no solo en el pH de la sangre y las alteraciones de la membrana celular, sino también la polaridad de las sustancias, solubilidad, unión a proteínas
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
Generalmente las muertes donde se encuentran involucrados tóxicos, como causa de muerte, no presentan hallazgos macroscópicos importantes más allá de una congestión visceral generalizada y por tal razón se ha considerado que una muerte por intoxicación es generalmente un diagnóstico de exclusión
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
Sospecha
La necropsia médico legal fracasa en demostrar una enfermedad o lesión traumática que explique la muerte
Los resultados del examen toxicológico están en rangos no tóxicos
La historia y las circunstancias son consistentes con una intoxicación fatal
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
MUESTRA CUANDO
RECOLECTA
R
ANÁLISIS ENVASE Y
CANTIDAD
COMENTARIOS
SANGRE DE
VASO
PERIFÉRICO SIEMPRE
Detección y cuantificación de etanol, metanol,
monóxido de carbono, cianuro, tolueno,
hexano, cloroformo, diclorometano, etano y en
general sustancias volátiles.
Detección y cuantificación de fármacos como:
Benzodiacepinas, fenotiacinas, antidepresivos
tricíclicos, opioides, barbitúricos, analgésicos
y en general fármacos que puedan estar
involucrados en un evento tóxico.
Detección y cuantificación de drogas de
abuso como: cocaína, opiáceos, opioides,
anfetaminas.
Casos en estudio donde se sospecha la
ingestión de algún fármaco o sustancia.
Detección de plaguicidas o rodenticidas.
Tubo de tapa gris
que contiene
fluoruro de sodio y
oxalato de potasio.
Recolectar de 5-7ml
Sangre en vena femoral o
subclavia.
El fluoruro de sodio ayuda a
preservar la muestra y retarda la
hidrólisis de sustancias tipo éster
como la cocaína.
Recolectar toda la capacidad del
tubo para evitar que las
sustancias volátiles se pierdan.
Si se requieren más de tres
análisis de este grupo de
sustancias o si es una muerte en
estudio enviar 2-3 tubos con
sangre.
HUMOR
VÍTREO
CUANDO NO
SE DISPONE
DE SANGRE
Etanol, metanol. La máxima cantidad
posible,
preferiblemente en
tubo tapa gris.
Evitar que durante la recolección
se contamine con otros fluidos.
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
MUESTRA
CUANDO
RECOLECTAR
ANALISIS ENVASE Y CANTIDAD COMENTARIOS
HEMATOMA
En caso de traumas y
cuándo hay un
tratamiento médico
previo a la muerte.
Etanol, metanol Frasco plástico, recolectar
al menos 20-30g.
Si se recolecta menos cantidad o en tubo de
ensayo el coágulo se seca e impide el
análisis.
Es importante que cuando se toma esta
muestra también se recolecte humor vítreo
y sangre para hacer correlaciones.
MÚSCULO E
HIGADO
Cuando no se
disponga de sangre o
humor vítreo.
Análisis de etanol y metanol. Frasco plástico recolectar
20-30g.
Cómo en los casos de accidentes aéreos e
incendios. No se debe encontrar en estado
de putrefacción.
SANGRE
CARDIACA
Muertes en estudio. Análisis de preliminares de screening de fármacos, drogas
o plaguicidas.
Frasco plástico 20-30ml. En estas muestra se pueden realizar los
análisis preliminares y posteriormente
cuantificar en la sangre periférica
CONTENIDO
GASTRICO
Muertes en estudio En casos de intoxicación aguda vía oral, cuando se
sospecha la ingestión de un plaguicida, cianuro, o
sobredosis de fármacos o drogas de abuso.
Frasco plástico 20-30ml. Es posible que en algunas intoxicaciones
agudas sin tratamiento se observen
fragmentos de tabletas, capsulas,
granulados u olores característicos.
ORINA
Siempre Detección de fármacos como: benzodiacepinas,
fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, opioides,
barbitúricos, analgésicos y en general fármacos que
puedan estar involucrados en un evento tóxico.
Detección de drogas de abuso como: cocaína,
cannabinoides, opiáceos, opioides, anfetaminas.
Casos en estudio donde se sospecha la ingestión de algún
fármaco o sustancia.
20-30ml. En esta muestra se realizan todos los
análisis de screening y se verifican
posteriormente en sangre y otros fluidos
disponibles.
MUESTRA CUANDO
RECOLECTAR
ANALISIS ENVASE Y CANTIDAD COMENTARIOS
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
MUESTRA CUANDO
RECOLECTAR
ANALISIS ENVASE Y
CANTIDAD
COMENTARIOS
VEJIGA
Cuando no se
cuente con orina
Para un solo análisis de acuerdo al contexto del
caso.
Frasco plástico.
Vejiga completa.
Se debe enviar la vejiga completa, sin
ningún tipo de preservativo. Preservar
mediante congelación y mantener su
cadena de frío durante el transporte.
FROTIS NASAL
O VAGINAL
Cuando se
sospecha abuso
de cocaína.
Solo para análisis de cocaína. Escobillones,
guardados en tubo
tapa roja.
HIGADO
Cuando no se
dispone de
sangre.
Para determinar pesticidas entre otras sustancias,
dependiendo el contexto y de la ausencia de otras
matrices.
Frasco plástico 20-30g. Evitar en su recolección la
contaminación con bilis. La desventaja
de esta matriz es la grasa que
interfiere en los análisis. Se debe
enviar la porción de la parte más
profunda del lóbulo derecho.
BILIS
En caso de
intoxicaciones con
sustancias
metabolizadas y
con recirculación
enterohepática.
Opiáceos Frasco plástico de 10-
20ml, o tubo tapa gris
5-7ml.
La presencia en este fluido debe
confirmarse en otra matriz por la
recirculación enterohepática.
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
MUESTRA CUANDO
RECOLECTAR
ANALISIS ENVASE Y
CANTIDAD
COMENTARIOS
FROTIS
VAGINAL Y
MUESTRAS NO
BIOLOGICAS
En sospecha de
aborto provocado.
Misoprostol. Escobillones,
guardados en tubo tapa
roja.
ELEMENTOS
ENCONTRADOS
EN LA ESCENA
Casos en estudio. Sospecha de intoxicación. Embaladas en bolsas
plásticas.
Como cucharas, jeringas, envase de
medicamentos o de plaguicidas, sobres,
blíster. Estos elementos orientan los
análisis.
OTRAS
MATRICES
Bazo: enviar al
laboratorio en caso
de sospecha de
intoxicación con
monóxido y cianuro
para adelantar
estudios en esta
matriz.
Piel: en sitio de
inyección, para
análisis de cianuro.
Tatiana Jimenez Pinzon. -Cargo: Responsable de Operaciones tecnicas Laboratorio de Toxicologia y Estupefacientes.
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
Recomendaciones
• El uso adecuado del contenedor para cada muestra y conservar su integridad siguiendo las especificaciones para evitar la contaminación.
• Los elementos utilizados para la recolección de muestras, como jeringas, deben ser descartados una vez utilizados y se debe utilizar uno por cada muestra.
• Los elementos utilizados para cortar órganos que van a ser utilizados en estudio toxicológico deben ser lavados entre corte de un espécimen a otro.
• La cadena de frío es fundamental para evitar la putrefacción, al igual que el tiempo entre la extracción y envío a refrigeración.
ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES
• La solicitud del examen a realizar debe ser clara y evitar los términos “tóxicos”, “toxicología” y “análisis toxicológico” por el significado que engloban estos. En lo posible debe existir una comunicación previa y durante la realización de la necropsia entre el médico y el encargado de llevar a cabo los análisis toxicológicos para evitar
• En el caso de personas fallecidas con atención médica allegar la historia clínica, los resultados de pruebas rápidas practicadas al paciente, las prendas de vestir pueden ser de mucha utilidad, si hubo lavado gástrico la primera muestra obtenida es de sumo valor para los análisis forenses, al igual que una muestra de sangre en tubo tapa gris y orina en frasco plástico, pues dan una aproximación más fidedigna al estado antemortem del tóxico (costo beneficio) en el cuerpo que los especímenes obtenidos durante la necropsia. ACADEMIA ALERTAS.
• Por último la determinación de la causa de muerte no puede dejarse solo en los resultados del laboratorio de toxicología, pues el abordaje de los cadáveres, con sospecha de muertes por tóxicos, debe ser realizado de una manera sistemática y organizada para un diagnóstico adecuado.
GRACIAS
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