acualidades en el nino quemado

ACTUALIDADES EN

EL MANEJO DEL

NIÑO QUEMADO

DR. LUIS RAMIRO GARCIA LOPEZ HOSPITAL PEDIATRICO TACUBAYA SSDF

Hospital Pediátrico Tacubaya

ACTUALIDADES EN MANEJO

DEL NIÑO QUEMADO

NIÑOS QUEMADOS EGRESOS 2010

UCIQ 135 QUEMADOS INTERMEDIOS 82 C.BASICOS QUEMADOS 410 ____________________ TOTAL 627

CONSULTA EXTERNA 2236


Hospital Pediátrico Tacubaya Menor de 10 años, quemadura parcial,

mayor del 20% de extensión. Mayor de10 años, quemadura parcial,

mayor del 25% extensión. Cualquier edad, quemadura total,

mayor del 10% Sospecha ó evidencia de lesión por

inhalación. Lesión por corriente eléctrica. Quemaduras asociadas a politrauma. Menores de 1 año de edad con

quemaduras > 10% extensión.

ACTUALIDADES EN MANEJO DEL NIÑO QUEMADO

CRITERIOS PARA INGRESAR A UCIQ



EVALUACION PRIMARIA

Vía Aérea y control de columna cervical.

Buena ventilación

Circulación y control de hemorragia.

Déficit neurológico.

Exposición (desnude al paciente).

Vía Aérea (lesión térmica y/o HbCO

Buena ventilación (escarotomias tórax)

Circulación (evaluar pulsos centrales).

Defina extensión y profundidad de lesión.

Evite hipotermia

VIA AÉREA Y VENTILACIÓN

INTUBACION ELECTIVA

ALTERADA

INHALACION LUGAR CERRADO LESION EN CARA

NORMAL

OXIGENO FiO2 30%

%HbCO =FiO2100%

SIN MEJORIA Norm.y Proc. Quem. HPT 2005



EVALUACION Y MANEJO DE VIA AEREA



QUEMADURA DE VIAS AEREAS



OXIGENOTERAPIA DESPIERTO: Flujo alto de oxigeno

hasta que el nivel de carboxihemoglobina < 10%.

OBNUBILADO:Intubación FiO2 de 90-100%

Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoining Med JAust 1999;170:203-10

INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO

Indicaciones con amplio consenso: Enfermedad por

descompresión, gangrena gaseosa y embolia gaseosa o

aérea.

Indicaciones donde hay desacuerdo entre las

recomendaciones o las indicaciones son controvertidas:

Lesiones de Pie diabético, lesiones necrotizantes de

partes blandas.

Indicaciones en las que no esta recomendada:

Intoxicación por monóxido de carbono, intoxicación por

cianuro, quemaduras térmicas, etc.



TRATAMIENTO CON OXIGENO HIPERBARICO

Revisión sistemática de la literatura realizada por el Medicare Service Advisory Committee Commonwelth Australia 2001

INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO


FUGA CAPILAR

DISFUNCION MIOCARDICA

GASTO CARDIACO

PERFIL HEMODINAMICO DEL CHOQUE TERMICO

RVS y RVP


CHOQUE Y QUEMADURAS


TRATAMIENTO

Una quemadura del 20% de extensión en un paciente de 10 Kg. causa una perdida por evaporación de 475 ml. Aproximadamente, equivalente al 60% del volumen circulante.

Sospecha o evidencia de hipoperfusion sistémica requieren de administración de carga rápida con cristaloides 20 ml x Kg x dosis.


CHOQUE HIPOVOLEMICO



GUIAS PRACTICAS DE LA ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS

Journal of Burn Care & Research January/February 2008

Revisión sistematizada de la literatura en ingles desde 1966-2007, donde se incluyeron las palabras, quemaduras, lesión térmica, choque por quemadura y resucitación



GUIAS DE PRACTICA CLINICA ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS

NIVEL DE EVIDENCIA Clase I : Estudios clínicos grandes prospectivos Clase II: Estudios clínicos pequeños prospectivos. Clase III: Estudios analíticos retrospectivos, controles contemporáneos. Clase IV :Estudios analíticos retrospectivos, controles Históricos Clase V: Series de casos y opiniones de expertos

GRADO DE RECOMENDACION Grado A: Soportado al menos por un estudio prospectivo con resultados claros Grado B: Soportado varios pequeños estudios prospectivos que llega a conclusiones similares Grado C: Soportado un estudio Pequeño Prospectivo, estudios retrospectivos y opiniones de expertos



Grado de recomendación: C

Iniciar formalmente la restitución hídrica por vía

intravenosa cuando las quemaduras son mayores del

20% de la SC.

Restitución por vía oral puede estar indicada en

quemaduras menores del 20% SC, cuando estas no

esta asociadas con rápida formación de edema y

vasodilatación en tejidos no quemados.

INDICACION DE RESTITUCION HIDRICA Y VIA DE ADMINISTRACION OPTIMA

Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008



Grado de recomendación: C

Estimaciones de volúmenes requeridos para la

restitución basadas en peso, SCT y SCQ.

Se utilizan 2-4 ml x Kg ó 5,000 x m2 SCQ.

En niños resulta indispensable incluir calculo de

requerimientos hídricos basales, así como aporte

de glucosa en las primeras 24 horas.

CARACTERISTICAS ESQUEMAS DE RESTITUCION HIDRICA



ESQUEMA DE PARKLAND MODIFICADO

1er DIA

3ml x kg x %Q* Hartman 1/2+1/4+1/4

+ 100mlxkg Glucosa 5%

* % Q = Porcentaje o extensión de quemadura.

Norm.y Proc. Quem. HPT.2007


RESTITUCION HIDRICA


ESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADO

1er DIA

5,000 ml X m2 SCQ* Hartman 1/2+1/4+1/4

2,000 ml X m2 SCT** Glucosa 5%

*metros cuadrados de superficie corporal quemada.

**metros cuadrados de superficie corporal total.

Norm.y Proc. Quem. HPT.2007


RESTITUCION HIDRICA



ADMINISTRACION DE COLOIDES ALBUMINA


Hospital Pediátrico Tacubaya RECOMENDACIONES

NO ADMINISTRAR EN LAS PRIMERAS 12 HORAS

POSTQUEMADURA.

PRESENCIA DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA

PACIENTES CON MAS 20% DE EXTENSION

QUEMADURA

CONCENTRACIÓN 3% - 5%

BENEFICIOS

DISMINUIR LAS COMPLICACIONES POR ALTOS

VOLUMENES HIDRICOS DE CRISTALOIDES

Recomendación grado: A


RESTITUCION DE ALBUMINA




RESTITUCION HIDRICA

Burns 3 6 ( 2 0 10 ) 17 6 – 18 2

MONITOREO Y PUNTOS DE BUENA PRACTICA CLINICA

Signos vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial, llenado capilar)

Uresis horaria

pH de la mucosa gástrica

Lactato sérico o déficit de base

PVC ó PCP


BMJ 2004;329:220-223 (24 July), doi:10.1136/bmj.329.7459.220


RESTITUCION HIDRICA


FARMACOS

MIDAZOLAM

100 mcg / kg / DOSIS IV

KETAMINA

1 mg / Kg / DOSIS IV


ANALGESIA Y SEDACION EN PROCEDIMIENTO DE BAÑO

MANEJO DEL DOLOR

LA MORFINA ES EL

ESTÁNDAR DE ORO

NALBUFINA:

100mcg x Kg x dosis.

PARACETAMOL

15 mg X kg c/6 horas

KETOROLACO

0.5 mg X kg c/6 horas Nom.y Proc. Quem. HPT.2005


ANALGESIA EN DOLOR CRONICO




FARMACOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN NIÑOS CENTROS PARA QUEMADOS EN NORTE AMERICA

Martin-herz et all J Burn Care & Res. 24(1) 2003



CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL

2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.



OBJETIVO

Evaluar los efectos de las cubiertas para quemaduras para tratar lesiones superficiales y de espesor parcial.

TIPO DE ESTUDIOS EVALUADOS

Se incluyeron todos los estudios clínicos controlados y aleatorizados que evaluaron los efectos de las cubiertas utilizadas en el tratamiento de quemaduras superficiales y de espesor parcial.





Tipo de intervenciones Se incluyeron cualquier cubierta (aposito o parche)

utilizado solo o en combinación para el tratamiento de las quemaduras superficiales y de espesor parcial. • Apositos hidrocoloides • Apositos con película de poliuretano • Apositos con hidrogel • Apositos de silicón • Apositos substitutos biosinteticos de piel • Apositos antimicrobianos (con yodo y plata) • Apositos de fibra

Se excluyeron injertos y apositos biológicos





SIGNOS LOCALES DE INFECCION

Cambio en su apariencia.

Cambio en su coloración.

Exudados anormales

Retraso en la epitelizacion.

Pérdida de los injertos

Profundización de las lesiones.



SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007

Infección de la quemadura Colonización. Bacterias presentes en la superficie de la

herida a bajas concentraciones. No hay invasión. Menos de 1X 105 bacterias por gramo de tejido

Infección de la herida. Bacterias presentes en la herida o en la escara a altas concentraciones. No hay invasión. Mas de 1X 10 5 bacterias por gramo de tejido.

Infección Invasiva. Presencia de bacterias patógenas en la quemadura a concentraciones de mas de 1X10 5 que condicionan supuración, separación de la escara, pérdida de los injertos, infección del tejido no quemado o datos de sepsis adyacente.

Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790



SITIOS POTENCIALES DE INFECCION EN EL QUEMADO



CONCENSO PARA DEFINIR SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS

ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS

Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790




SEPSIS Es un cambio en la evolución clínica en el

paciente quemado que obliga a identificar un foco de infección

Ante la sospecha del diagnostico deben de iniciarse antibióticos sistémicos

Los parámetros de definición depende de la edad

Idealmente se requiere documentar infección relacionada a quemadura





I. Temperatura < 36.5° C ó >39º C

II. Taquicardia progresiva

A. Adultos 110 rpm

B. Niños 2 DE arriba del percentil 50 para su edad

III. Taquipnea progresiva

A. Adultos 25 rpm sin ventilación mecánica

i. Volumen minuto 12 L /min con ventilación mecánica

B. Niños 2 DE arriba del percentil 50 para su edad Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790

Sepsis debe de incluir por lo menos tres de los siguientes datos




IV. Trombocitopenia (3 días después de la restitución hídrica inicial)

A. Adultos 100,000/mc L

B. Niños 2 DE por debajo de los valores para su edad.





V. Hiperglicemia ( en ausencia de diabetes mellitus) A. Glucosa plasmática 200 mg/dl sin

tratamiento.

B. Resistencia a la insulina por ejemplo: i. Infusión intravenosa de insulina en 7 UI de

insulina/ hr (adultos)

ii. Resistencia severa a la insulina (incremento de los requerimientos de insulina en 25% en las ultimas 24 horas)





VI. Incapacidad para continuar con alimentación enteral > 24 horas

A. Distensión abdominal

B. Intolerancia a la alimentación enteral (residuos 150 ml/hr en niños o dos veces la toma de alimentación en adultos.

C. Diarrea incontrolable (2500 ml/d

para adultos o 400 ml/d en niños)



ETIOLOGIA

Incremento en el consumo de oxigeno

Incremento energético por aumento de las

pérdidas de agua por evaporación.

Incremento de la producción de catecolamina

Incremento en nivel de temperatura en

hipotálamo.


HIPERMETABOLISMO



CALORIMETRIA INDIRECTA



MEDIR EL GASTO ENERGETICO POR CALORIMETRIA INDIRECTA.

CALCULAR EL GASTO ENERGETICO POR MEDIO DE LAS FORMULAS FACTORIALES.

COMPARAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS.

CALORIMETRIA INDIRECTA HPT

RevMexPediatr 2002;69(1)32-36



SE ESTUDIARON 80 PACIENTES

EDAD 3 AÑOS ( + 1.5)

QUEMADURA 27.3% ( + 4.6%)

INICIARON VIA ORAL 3.7 DIAS ( + 1.6)

INICIO ANTIBIOTICOS 3.2 DIAS ( +1.2)





GASTO ENERGETICO EN REPOSO (GER) 876 + 201 KCAL.

COMPARADO CON LA FORMULA FACTORIAL DE CURRIERI PRESENTO UNA APROXIMACION DEL 95% + 13%





FORMULA PARACALCULO DE NECESIDADES CALORICAS EN NIÑOS QUEMADOS

HPT Currieri Jr.

Edad Kcal/día 0-1 año Basal + (15 X %Q) 1-3 años Basal + (25 X %Q) 4-15 años Basal + (40 X %Q)

NUTRICION Y QUEMADURAS


Rooney K, Edlund D, Solem LD, Clayton MC, Drawert SM. Efectos de una fórmula enteral específica en pacientes quemados. JADA 2005; 95(9): A-16

Los resultados clínicos y nutricionales fueron:

•Mmejora del balance nitrogenado, siendo positivo en el día 5 postagresión.

•Iincremento significativo de la concentración plasmática de los ácidos grasos omega-3 (p<0.001) y un descenso de los niveles plasmáticos de los ácidos grasos omega-6 (p<0.001) también en el día 5; resultados que también se mantuvieron en el día 10 postagresión.

•Se observó un descenso inicial de los niveles séricos de pre-albúmina y de transferrina en los primeros 5 días que mejoraron significativamente en el día 10 (p<0.001)

•Aumento significativo de la concentración de arginina en plasma (p<0.002) también en el día 10postagresión.


SOPORTE NUTRICIONAL


INDICACIONES NUTRICION ENTERAL TEMPRANA

PACIENTES CON MAS DE 20% SCQ

INICIAR 6 HORAS POST TRAUMA.

COLOCACION SONDA TRANSPILORICA ó TRANSYEYUNAL.

VELOCIDAD DE INFUSION 0.5 a 1 ml POR kg POR HORA.

DIETA POLIMERICA 1 a 2 kcal POR ml.

DIETA LICUADA HOSPITALARIA


SOPORTE NUTRICIONAL


[email protected]

Gracias

acualidades en el nino quemado

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