Vallna Fernandez, O1 ; Alonso Sanchez, A.1 ; Gutierrez Perez, A. 1Ortega Fernandez, JA1 ; Garca Saiz, P. 2 ; Fernandez Iglesias, P. 2 ; Lemos Giraldez, S. 2

1 Unidad de Salud Mental de Torrelavega, Servicio Cntabro de Salud Mental2 Facultad de Psicologa. Universidad de Oviedo

l inicio del tratamiento en las psicosis,como bien conocemos, no suele coincidircon el inicio de la enfermedad. De hecho, lomas normal es que entre estos dosmomentos medie un periodo de variosaos de duracin. Este retraso suele traercomo consecuencia una recuperacin pos-terior ms lenta e incompleta de la psico-sis, un aumento de la comorbilidad (espe-cialmente depresin, consumo de txicos,suicidio, etc), un deterioro de las relacionessociales y familiares y un peor pronstico.Algunos autores van an ms lejos, y lle-gan a afirmar que las limitaciones en laefectividad de las actuales modalidades detratamiento psicosocial e incluso la misma

cronicidad de la psicosis, son el resultadolgico del fallo en la aplicacin de estasintervenciones a los momentos iniciales dela enfermedad (Johannenssen et al. 2000).Esta demora en el tratamiento abarca dosmomentos; el que va desde el inicio de losprimeros sntomas de enfermedad hasta elinicio de la psicosis se conoce como elperiodo de duracin de la enfermedad sintratar y el que va desde el inicio de la psi-cosis ya manifiesta hasta el comienzo deltratamiento se denomina periodo de dura-cin de la psicosis sin tratar (McGlashan.1999). La actuacin de la enfermedad enestas fases, y la demora en su tratamiento,facilitara la ocurrencia de una serie de cir-

E

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Resumen: Los recientes desarrollos clnicos para la intervencin temprana en psi-cosis proponen desarrollar estrategias de deteccin y tratamiento de esta pato-loga en sus primeros estadios. En este trabajo, se presenta la aplicacin de unformato teraputico dirigido a estos fines desde una unidad de salud mental delsistema pblico de salud. A la luz de los primeros datos obtenidos, se sugiere queesta puede ser una nueva y efectiva manera de organizar tanto las intervencio-nes teraputicas como la asistencia a la psicosis desde las unidades de saludmental.

Abstract: Current clinical methods for early intervention in psychoses suggest thedevelopment of strategies for the detection and treatment of this pathology in itsearly phases. Accordingly, in this paper it is presented the application of a therapymethod for this purpose in a public health system. From the first gathered data,it is proposed as a new and effective way to organise either therapy interventionsor psychosis attendance in mental health units.

1 Ar ticulo a publicar en Avances en Salud Mental Relacional. www.bibliopsiquis.com/asmr

cunstancias vitales como: fracasos escola-res y laborales, autoagresiones, angustiasfamiliares, consumo de drogas, conductasdelictivas, etc. que produciran un modo detoxicidad psicolgica cuyos efectos limi-taran el posterior nivel de recuperacin dela enfermedad aunque se dispusiese de untratamiento eficaz y aplicado a tiempo trasla aparicin de un primer episodio(McGorry,Yung & Phillips, 2001).

Detectar el trastorno con la mayor rapidezposible, para posteriormente instaurar eladecuado tratamiento, se hace una necesi-dad evidente. Para ello se necesitara dis-poner de marcadores claros y especficosque puedan servirnos con certeza comoindicadores de la presencia o no de unapsicosis incipiente. Hf ner et al . (19 9 9 )muestran que la mayora de los primerosepisodios; un 73% de los casos, se iniciancon sntomas prodrmicos inespecficos ocon sntomas negativos, el 20% lo hacencon sntomas positivos, neg ativos e inespe-cficos, y un 7% se inicia con sntomas posi-ti vos nicamente. Adems, observaron quela mayora presentaba una forma de iniciocrnica, con una fase prodrmica de cincoaos de duracin, con un tramo ya clara-mente psictico de ms de una ao de evo-lucin antes de la primera admisin, y conuna primera admisin tras unos dos mesesde presentar el primer episodio completo.Tratar de obtener esos marcadores claros yespecficos que puedan servirnos con cer-teza como indicadores de la presencia o node una psicosis incipiente es el principalpropsito de los principales grupos cientfi-cos internacionales en estos momentos. Para este fin, y siguiendo a Yung & McGorry(1996) adoptamos el concepto de estadomental de alto riesgo. Desde esta perspec-ti va, el prdromo inicial en psicosis pasa deser visto como la forma prepsictica mastem prana de un trastorno psictico, esdecir, una forma atenuada de psicosis, aotra segn la cual, conforma un factor deriesgo para su desarrollo, especialmente sise combina con otros factores de riesgopropios del t rastorno (Ej., antecedentesfamiliares) pero donde las manifestacionesprodrmicas no conducen necesariamentea la psicosis y que incluye una combina-cin de sn tomas psicticos atenuados,tales como suspicacia o cambios percepti-vos; sn tomas inespecf icos af ectivos y

neurticos, como ansiedad, humor depri-mido y alteraciones del sueo; cambiosconductuales, que habitualmente son res-puestas a otros fenmenos e incluyen ais-lamiento y abandono de actividades habi -tuales y sntomas bsicos; la percepcinfenomenolgica de los dficit neuropsico-lgicos que producira la psicosis y entrelos que destacan los trastornos de pensa-miento y perceptivos. Birchwood, Todd &Jackson (1998) sostienen la existencia deun periodo crtico que abarcara estosprimeros momentos de la enfermedad yque parece ser el momento en el que seforman aspectos fundamentales para elposterior curso de la enfermedad. De entreestos, se destacan el modelo de respuestaindividual a la psicosis que facilita o dificul -ta su posterior ajuste y adaptacin, proce-sos evolutivos que pueden tener implica-ciones para la prevencin de morbilidadsecundaria como la depresin o el suicidioy los orgenes y metamorfosis de los com-ponentes de la emocin expresada de losfam iliares (especialm ente sobreim plica-cin y criticismo).Ante esta panormica, quienes abogan porel desarrollo de modalidades de interven-cin precoces, promueven la idea de queuna adecuada atencin en las fases inicia-les de la enfermedad puede mejorar losresultados de la misma, disminuyendo sudiscapacidad y reduciendo los costes de suatencin. Para ello se proponen dos estra-tegias bsicas: reducir el periodo que suelepasar la enfermedad sin recibir tratamientoy un combinado y amplio tratamiento ajus-tado a las especificas caractersticas de lasfases iniciales de la enfermedad (McGorry& Edwards, 1997).

Para llevar a cabo estos propsitos, en laltima dcada han ido surgiendo una seriede servicios clnicos y de grupos de investi-gacin que estn generando una importan-te cantidad de investigaciones y de mate-riales clnicos para la intervencin. De entreestos, los que en nuestra opinin presen-tan aportaciones ms slidas y aplicables anuestro medio y de los cuales hemos toma-do y adaptado nuestro protocolo de inter-vencin son los siguientes: El Centro dePrevencin e Intervencin en Psicosis Tem-prana (EPPIC) en Australia (McGorry &Edwards.1997), el Proyecto para la Identifi -cacin y Tratamiento Temprano de la Psico-

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pensamiento mgico, trastornos percepti-vos, pensamiento y habla extraa, ideacinparanoide, conducta o apariencia extraa.Los sntomas debern tener una desviacinde 2-3 puntos en las escalas de contenidoinusual del pensamiento o de suspicacia dela BPRS o de 1-2 puntos en el caso de laescala de alucinaciones y debern teneruna ocurrencia de varias veces por sema-na, siendo el cambio en el estado mentalde una semana por lo mnimo. Grupo desntomas psicticos breves e intermitentes.Estos sntomas se resolvern espontnea-mente dentro de una semana e incluyen almenos uno de estos sntomas; delirios, conuna puntuacin 4 o ms en la escala decontenido inusual de pensamiento o desuspicacia de la BPRS, y alucinaciones, conpuntuaciones superiores a tres en la escalade la BPRS. En nuestro estudio utilizamoslas puntuaciones que en la PANSS equival-dran a estas de la BPRS.Grupo mixto de factores de riesgo estado-rasgo. Incluye la combinacin de estadosmentales de alto riesgo caracterizados porsntomas neurticos inespecficos (ansie-dad, depresin), pero de suficiente severi-dad y duracin para indicar un marcadodeterioro con algn familiar de pr im ergrado con historia de alteraciones psicti-cas o de personalidad esquizotpica. Estegrupo debera presentar cambios establesen el estado mental o en su funcionamien-to con una reduccin de 30 puntos o msen la escala de funcionamiento globaldurante al menos un mes.

Evaluacin

La evaluacin se lleva a cabo en dos for-matos diferenciados: evaluacin de esta-dos mentales de alto riesgo (EMAR) y eva-luacin de primeros episodios psicticos.Para los pacientes del grupo de riesgo seaplican las siguientes pruebas:

Escala de los Sndromes Positivo y Negati -vo (PANSS) de Kay, Opler & Fiszbein. (1986)en su versin espaola de Cuesta y Peralta.Esta escala, en format o de entrevistaestructurada, permite una evaluacin glo-bal de la sintomatologa positiva y negati-va, as como de 16 escalas de psicopatolo-ga general. En la actualidad, esta escala seaplica solamente en primeros episodios,habiendo sido sustit uida por la SOPS;

sis (TIPS) en N oruega y Dinamarca ( Johannenssen, Larsen, McGlashan &Vaglum. 2000) y el Servicio de IntervencinTemprana de Birminghan y la Iniciativapara la Reduccin del Impacto de la Esqui-zofrenia (IRIS) en Gran Bretaa (Macmillan& Shiers. 2000). El trabajo que presenta-mos aqu, se adhiere a estas indicaciones ypresenta los primeros resultados que sehan obtenido en nuestro servicio tras laimplantacin de esta nueva manera de tra-tar la psicosis.

Mtodo

En este estudio intentamos observar losefectos de un programa de intervencintemprana en psicosis. Para ello compara-mos dos centros de atencin primaria dedos zonas bsicas de salud diferentes. En elcentro que denominamos experimental seaplica el programa de ITP para centros deatencin primaria, y en el control ningntipo de intervencin. Posteriormente, lospacientes derivados desde ambos centros,una vez acceden al programa, reciben elmismo tipo de tratamiento. El objetivo delestudio es doble; por un lado se trata deobservar si este tipo de actuaciones mejorala captacin y la derivacin desde los cen-tros de atencin primaria, reduciendo deeste modo el tiempo que pasa la enferme-dad sin recibir tratamiento. Por otro lado,comprobar si la intervencin en esas fasesiniciales de la enfermedad con el programade tratamiento expuesto aqu tiene algntipo de incidencia en el transito a la psico-sis y en el curso posterior de esta.

Sujetos

Los pacientes incluidos en este estudio,son usuarios de la unidad de salud mentaldel rea sanitaria de Torrelavega-Reinosa(Cantabria). Los criterios de seleccin de lamuestra han sido tener una edad compren-dida entre 16 y 30 aos, no haber tenido unepisodio psictico previo de ms de unasem ana de duracin, no presentar unaclara etiologa orgnica como causa de suclnica actual y pertener a uno de tres gru-pos de riesgo propuestos por Yung et al.(1998): Grupo de sntomas psicticos ate -nuados. Caracterizado por la presencia deal menos unos de los sntomas siguientes:ideas de referencia, creencias extraas o

Aplicacin de un programa de intervencin temprana en psicosis

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Escala para la evaluacin de sndromesprodrmicos en la evaluacin de estadosmentales de riesgo (McGlashan et al. 2001)I nventario Psicopatolgico de Fr a n k f u r t(FBF-3) (Sllwold & Huber, 1986), en ver-sin espaola de Jimeno, Jimeno y Vargas(1996). Se trata de un cuestionario autoapli -cado para la evaluacin de los sntomasbsicos, en el que el paciente valora la pre-sencia de quejas subjetivas en 10 escalasclnicas (prdida de control, percepcinsim ple, percepcin com pleja, lenguaje,cognicin y pensamiento, memoria, motri -cidad, prdida de automatismos, anhedo-nia, y angustia e irritabilidad por sobreesti-mulacin)Escala de Seales Tempranas (ESS) (Birch-wood. M. et al. 1989), escala autoaplicadapara la deteccin de seales tempranas depsicosis a travs de cuatro escalas genera-les (ansiedad, negativismo, desinhibicin ypsicosis incipiente).Cuestionario Fa m i l i a r (FQ) de Barr o w-clough y Tarrier (1992): Se trata una lista de59 problemas centrados en el paciente, conuna categora abierta de otros para poderincluir dificultades idiosincrsicas. El fami-liar indica en tres escalas tipo Likert, con unintervalo de cinco puntos, la frecuencia conla que ocurren las conductas, la cantidad demalestar que causan tales comportamien-tos y en qu medida se sienten de capacespara enfrentarse con tales dificultades.Escala de Funcionamiento Social (S.F.S.)B i r chwood & Cochrane (1990). Evalaaquellas reas de funcionamiento que soncrucia les para el m antenimiento en lacomunidad de personas con esquizofrenia.Las siete reas que explora son: Aislamien-to/ implicacin social, conducta interperso-nal, actividades pro sociales, ocio, indepen-dencia / compet encia, Independencia /desempeo y empleo / ocupacin.

Para los pacientes que presentan su primerepisodio adems de las anteriores se apli -can:

Entrevista para la Evaluacin Retrospectivadel Inicio de la Esquizofrenia (IRAOS) deHafner et al. (1992). Permite la evaluacinde la sintomatologa, los deterioros psico-lgicos, las caractersticas sociales y demo-grficas y el desarrollo evolutivo de aque-llos puntos de referencia centrales en elcurso temprano de la psicosis.

Cuestionario sobre Creencias Personales(PBIQ). (Birchwood, Mason, MacMillan &Healy. 1993). Permite obtener las creenciaspersonales del paciente sobre su enferme-dad a travs de cinco escalas: Controlsobre la enfermedad, yo como enferme-dad, expectativas, estigma y contencinsocial

Procedimiento

A continuacin describimos el protocolodiseado para el rea sanitaria de Torrela-v e ga - Reinosa en Cantabria. Comprendeuna poblacin de unos 160.000 habitantesy se aplica desde la unidad de salud mentala travs de un programa que se viene desa-rrollando desde Octubre del 2000. La uni-dad de salud mental ha adaptado y desa-rro llado un protocolo cl nico-asistencial(ver figura 1) destinado a la ITP con dosejes bsicos, desarro l lar una estrateg ialocal de deteccin y evaluacin tempranadesde los centros de atencin primaria yservicios locales de salud mental y la apli -cacin de una estrategia teraputica com-binada que incluya la prestacin de trata-miento neurolptico con atpicos a dosisbajas y terapia cognitivo conductual. Elprotocolo que presentamos en este trabajoest pensado para su desarrollo desde unservicio publico de salud y supone la apli -cacin integrada de diversos subprogra-mas a lo largo de un periodo de tres aos:(1) Programa de ITP para centros de aten-cin primaria. (2) Programa para el trata-miento farmacolgico temprano. (3) Pro-gram a psicoeducativo para pacientes yfamiliares e intervencin familiar en prime-ros episodios. (4) Programa de terapia cog-nitiva dirigida al ajuste y superacin de lapsicosis. (5) Programa de terapia cognitivapara sntomas psicticos positivos (Vallina,2001; 2002). El programa empieza con los talleres psico-educativos para los mdicos en los centrosde primaria para continuar posteriormentecon la derivacin al servicio desde estoscentros, consulta joven (dispositivo especi -fico del INSALUD dirigido a atender pobla-cin juvenil que no suele frecuentar lasconsultas convencionales de atencin pri-maria) y cualquier otro dispositivo de lacomunidad. A continuacin, se realiza elproceso evaluativo, y en funcin de losresultados de la evaluacin, se organizan

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dentes de todo el rea de salud.. Oncepacientes procedan del grupo experimen-tal (36%) y 2 del grupo control (6,6%), elresto se distribua entre los restantes 7 cen-tros de salud (37,3%) y presentaba una grandispersin en las derivaciones. Dados losresultados, se formaron dos grupos para elanlisis; el experimental y el resto de loscentros se reuni en otro grupo control.La edad media era de 21,7 aos para elgrupo experimental y de 20,4 para el con-trol. El grupo experimental tenia un 80% demujeres y un 20% de hombres, mientrasque el control tenia un 56,6 % de mujeres yun 43,4 de hombres. La duracin de laenfermedad sin tratar (aqu se refiere al ini-cio de los primeros sntomas de malestarclnico antes de entrar en el programacomo pacientes de estado mental de altoriesgo o como primer episodio) fue de 27meses para el grupo experimental y de 31para el control. La duracin de la psicosissin tratar fue de 2 semanas para el grupoexperimental y de 12 semanas para elgrupo control. Y por ltimo, el grupo expe-rimental tenia un 30 % de pacientes conantecentes de consumo de drogas frente aun 16% por parte del grupo control.

Clasi ficacin diagnstica de las deriv a c i o n e s

En cuanto al tipo de pacientes enviados alprograma, el grupo experimental deriv un54,5 % de pacientes que cumplan criteriospara la inclusin dentro de la clasificacinde estado mental de alto riesgo, un 9% detrastornos de personalidad, un 18% de tras-tornos paranoides, un 9% de trastornose s q u i zofrnicos y un 9% de trast ornosdepresivos. Por su parte, el grupo controlderiv un 40% de pacientes calificados deestados mentales de alto riesgo, un 25 %de esquizofren ias, un 8% de trastornosesquizofreniformes, un 8 % de trastornosdelirantes, un 12 % de trastornos depresi-vos y un 4% de trastornos de personalidad.

Transicin a la psicosis

Tras el primer ao de programa, dos de lospacientes del grupo de alto riesgo, el 12 %,han desarrollado un episodio psictico. Enambos casos, se trata de pacientes con unaelevada presencia de sntomas psicticosatenuados en el momento de entrar en elprograma, con una marcada reduccin de

los pacientes en tres grupos: Aquellos quepresentan un estado mental de alto riesgocaracterizado por sntomas inespecficos ycon antecedentes familiares; a estos se lesrealiza un anlisis funcional de sus altera-ciones y si procede se llevan a cabo inter-venciones psicolgicas encaminadas al tra-tamiento especf ico de sus problemas(ansiedad, alteraciones del sueo, depre-sin, etc.) a la vez que entran en segui-miento durante tres aos. Si en este perio-do se agravase su estado y aumentase suclnica se aplicara el protocolo clnico delgrupo de pacientes con sntomas psicti -cos atenuados. Otro grupo lo constituyenquienes presentan un estado mental dealto riesgo caracterizado por presentar sn-tomas psicticos atenuados o con carcterbreve e intermitente. Estos pacientes sontratados farmacolgicamente con neuro-lpticos atpicos a dosis bajas en combina-cin con terapia cognitivo-conductual y conpsicoeducacin sobre el funcionamiento delos procesos psicolgicos. Los pacientes deeste grupo que realizasen un trnsito a lapsicosis pasaran al protocolo de primerosepisodios y recibiran el tratamiento indica-do para esta fase. Por ltimo, el grupo depacientes que ya manifiestan un claro diag-nstico de psicosis, y que estn en su pri -mer episodio, se abordan con un trata-miento combinado de psicofrmacos, tera-pias psicolgicas encaminadas al ajuste ala psicosis (COPE) y al tratamiento de lossntomas positivos (STOPP), psicoeduca-cin y terapia familiar. En los tres casos seprioriza el tratamiento ambulatorio desdela unidad de salud mental , incluyendoatencin domiciliaria si se precisa, con elfin de mantener los cuidados en la comuni-dad y evitar cualquier corte traumtico enel desempeo psicosocial del paciente.

Resultados preliminares

En el primer ao de nuestro trabajo hemosrecogido unos primeros datos, que si bienson meramente descriptivos, nos puedenorientar de los efectos de esta modalidadde intervencin temprana en psicosis ennuestro entorno sanitario real.

Caractersticas generales de la muestra

A lo largo del primer ao, accedieron alprograma un total de 30 pacientes proce-

Aplicacin de un programa de intervencin temprana en psicosis

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su funcionamiento psicosocial, con ms dedos aos y medi de duracin de enferme-dad sin tratar y que han producido el trn-sito dentro de los seis primeros meses delprograma, a pesar de estar recibiendo tra-tamiento farmacolgico y psicoteraputico.

Discusin

Los primeros datos obtenidos en nuestroservicio parecen avalar la viabilidad deaplicar estos procedimientos en entornosasistenciales pblicos de nuestra red sani-taria. Parece que los primeros aos de laenfermedad (tratada o no tratada) suponenuna ocasin ex traordinaria para poderimpedir o limitar el potencial decline habi-tual de las psicosis interviniendo tempra-namente y conseguir as una mejor recupe-racin de la enfermedad. De un lado, com-probamos que la aplicacin de estos proce-dimientos obtiene unos mnimos periodosde enfermedad sin tratamiento y posibilitael inicio del tratamiento en los primerosmomentos de la psicosis o incluso en susfases presicticas. Mas especficamente, lareduccin del periodo de psicosis sin tratar,que depende ms de un adecuado recono-cimiento por los mdicos de primaria se haconseguido, Pero el periodo de la enferme-dad sin tratar, que incluye toda la fase pro-drmica y que depende fundamentalmentedel propio paciente como primer sensor deproblemas y como solicitador de la poste-rior ayuda o tratamiento, nos sigue pare-ciendo demasiado alta. Esto p lantea lanecesidad de medidas ms all de los cen-tros de salud, pero an no disponemos desuficiente evidencia teraputica para iniciaractuaciones de corte ms social o comuni-tario, aun necesitamos acumular ms expe-riencia y conocim iento. Por o tra part e ,observamos cmo la aplicacin de estamodalidad de intervencin temprana en loscentros de atencin primaria obtiene unmuy buen filtrado de pacientes y una opti-ma calidad de las derivaciones, sin colap-sar los servicios con derivaciones indebi -das, optimizando adems las capacidadesdiagnosticas de los mdicos. Esto la pre-senta como una excelente estrategia tantopara la prevencin primaria como para lacoordinacin entre los distintos niveles deasistencia que configuran nuestros siste-mas sanitarios. Por ltimo, hemos vistocmo nuestras tasas de transicin a la psi-

cosis en estos pacientes de alto riesgo sonh o m o l o gables a las obt enidas con elmismo procedimiento por el grupo de tra-bajo australiano (Yung et al. 2002) y supe-riores a otras modalidades de intervencinque, en unas ocasiones aplicaron como for-mas de intervencin solamente formatospsicoteraputicos de apoyo y en otras unacombinacin de frmacos antidepresivos ypsicoterapia de apoyo (Larsen et al. 2001).En este apartado se plantea una cuestincrucial. Si el paciente es captado en las pri -meras fases de la enfermedad (momentoprodrmico de alto riesgo previo al surgi-miento de la psicosis) y se trata de maneracombinada con neurolpticos atpicos adosis bajas y psicoterapia cognitivo con-ductual por qu an as acaba desembo-cando en una psicosis? No son tan efica-ces como pensbamos los tratamientos delos que disponemos en estos momentos?Quizs estos tratamientos se estn apli-cando de una manera inadecuada, ya seapor una dosis incorrecta en el caso de losneurolpticos o por una excesiva fragilidadde los procedimientos psicolgicos? O esque, y aunque clnicamente si es distingui -ble una etapa anterior a la psicosis con sin-tomatologa distinta y de menor intensidadpsicopatolgica, en lo que refiere a susconsecuencias ya son indistinguibles de laspropias de un primer episodio psictico, yeste momento prodrmico ya es tambintardo? Como sugieren Cornblatt, Lencz &Obuchowski (2002), quizs estamos antedistintos perfiles de prdromos que, a suvez, ya configuran distintos tipos de enfer-medad y que incluso en sus pr im erosmom entos ya precisan de trat amientosdiferenciados y adaptados a cada patrnsintomtico y a cada momento anterior a lapsicosis.Con todo, y siendo conscientes de que anestamos al inicio del inicio en este campo,los primeros momentos de la psicosis sepresentan como la mejor etapa para unaptima intervencin biopsicosocial como laque aqu hemos presentado. Proponemosadems, que los centros de salud mental,por su composicin interdisciplinar, su agi-lidad funcional, su conexin con los cen-tros de atencin primaria de salud y por serla puerta de entrada al servicio asistencialespecializado, pueden ser el lugar idneopara el desarrollo de estas nuevas modali-dades de intervencin, facilitando, adems,

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la continuidad de cuidados a lo largo detodos los d ispositivos asistenciales ocom unitar ios que fuese uti lizando elpaciente, puesto que se proporciona un

Aplicacin de un programa de intervencin temprana en psicosis

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trnsito gu iado y no t raum tico entreestos, y permite aplicar una lgica asisten-cial y teraputica armnica a lo largo detoda esa ruta.