abordaje del insomnio en atención primaria

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un descompresor .

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un descompresor .

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ABORDAJE DEL INSOMNIO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Moreno Martos, Herminia

Hachem Salas, Nur

UGC Almería Periferia (junio 2014)

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ÍNDICE

Objetivos.

Epidemiología.

Caso Clínico Clasificación de los Trastornos del Sueño (TS).

Clasificación del Insomnio. Primario/Secundario.

Agudo/crónico.

Instrumentos complementarios para el diagnóstico del insomnio (ISI).

Preguntas Clave para el Diagnóstico diferencial de los TS.

Tipos de tratamiento: farmacológico/no farmacológico.

Abordaje del insomnio en Atención Primaria

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OBJETIVOS- ¿Cualquier queja de no dormir o demanda de pastillas para dormir es un autentico problema de insomnio?

- ¿Cómo reconocer los diferentes trastornos del sueño?

- ¿Qué Instrumentos podemos usar para diagnóstico del insomnio?

- Tratamientos farmacológicos/no farmacológicos ¿qué evidencias hay?


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EPIDEMIOLOGÍA

anejo del InsomnioAbordaje del insomnio en Atención Primaria

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CASO CLÍNICOPaciente mujer de 68 que acude a revisión de su Diabetes Mellitus y de su HTA. Al finalizar la

consulta, refiere que desde hace mucho tiempo no puede dormir por las noches. Me pide que le

dé algo para dormir ya que se tiene que levantar de la cama muchas noches. También refiere

cansancio al levantarse y sensación de no haber descansado bien. Realiza una vida

completamente normal. Vive con su marido y un hijo en paro , pero no refiere tener problemas

económicos. Los resultados de sus análisis son normales.

Tratamiento: enalapril 20 mg, metformina 850/12 h, Glimepirida 2 mg y simvastatina 20 mg.

1 ¿Con los datos que tenemos podemos decir que el paciente tiene insomnio?

2 ¿Qué actuación inicial harías ante este caso?

3 ¿Podemos pensar que se puede tratar de un insomnio en relación con otros trastornos?


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Completar la anamnesis. Cuándo y cómo surge el problema.

Cómo evolucionó el sueño desde el nacimiento hasta la actualidad.

Ronca, pausas de apnea (preguntar a su pareja)

¿Por qué se tiene que levantar por la noche? Calambres, orinar...

Somnolencia diurna.

Estilo de vida del paciente: sedentarismo, activo, practica deporte, etc...

Tratamientos que ha seguido

Consumo de sustancias estimulantes.

Ambiente en el que duerme: tipo de habitación, ruidos, luz, etc

Evaluación que el propio paciente hace del problema.

Estado de humor y nivel de activación durante el día.

El dormir mal le interrumpe su actividad diaria.

Tiene pesadillas, bruxismo...

Factores ambientales, televisión en la habitación, ruido...

• Estilo de vida del paciente: sedentarismo, activo, practica deporte, etc...

• Consumo de sustancias estimulantes.

• Ambiente en el que duerme: tipo de habitación, ruidos, luz, etc

• Evaluación que el propio paciente hace del problema

• Estado de humor y nivel de activación durante el día.

• Estilo de vida del paciente: sedentarismo, activo, practica deporte, etc...

• Consumo de sustancias estimulantes.

• Ambiente en el que duerme: tipo de habitación, ruidos, luz, etc

• Evaluación que el propio paciente hace del problema


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CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO (TS)Insomnio Incluye las alteraciones del sueño caracterizadas por dificultad en el

inicio, mantenimiento o por una pobre calidad del sueño. Incluye el insomnio agudo y el crónico que puede ser primario o secundario.

Alteraciones del sueño relacionadas con la respiración

Respiración anormal durante el sueño. Incluye: Apnea central primaria, SAOS.

Hipersomnias Caracterizadas por somnolencia diurna no debida a problemas durante el sueño nocturno ni a alteraciones del ritmo circadiano. Incluye: Narcolepsia, Hipersomina y las consecuencias de no descansar lo suficiente, ej. cuidado de niños noche

Alteraciones del ritmo circadiano del sueño Debidas a un desajuste entre el ciclo vigilia-sueño del individuo y los requerimientos del ambiente. Incluye: trabajo a turnos, síndrome de la fase de sueño retardado y sueño adelantado

Parasomnias Son sucesos anormales que aparecen durante el sueño: despertares súbitos, pesadillas, sonambulismo.

Movimientos anormales relacionados con el sueño Movimientos simples o estereotipados que alteran el sueño. Deben existir quejas de fatiga y somnolencia para poder ser incluidos. Incluye el Síndrome de piernas inquietas, Movimientos periódicos de las piernas y Bruxismo.

Síntomas aislados y variantes de la normalidad Sujetos con baja o elevada necesidad de sueño, personas con ronquidos no asociado al SAOS, somniloquios, mioclonías del sueño.

Otras alteraciones del sueño Incluye las alteraciones del sueño que no pueden ser incluidas en ninguna de las categorías anteriores, por ej.las alteraciones debidas a factores ambientales: ruido, temperatura,


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INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNÓSTICO: ISI

Cuestionario breve, sencillo y autoadministrado, que consta de siete ítems. El primero

evalúa la gravedad del insomnio (dividido en tres ítems) según la cual, se diferencia entre

insomnio transitorio (menos de 7 días), agudo (menos de 4 semanas), crónico (más de 4

semanas); los demás sirven para medir la satisfacción del sueño, las interferencias del

funcionamiento diurno, la percepción del problema del sueño por parte de los demás y el

nivel de preocupación del paciente.


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Debemos considerar insomnio cuando se cumplan estás 3 características:

1. Dificultad en iniciar, mantener o despertar demasiado pronto. Como alternativa, un sueño que es crónicamente no restaurador o pobre en calidad.

2. Cuando lo anterior ocurre a pesar de unas adecuadas circunstancias para dormir

3. El deterioro del sueño produce un déficit en el funcionamiento diario.

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CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIOINSOMNIO SECUNDARIO


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CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIOINSOMNIO PRIMARIO/FISIOLÓGICO:


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PREGUNTAS CLAVE PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TS.

“No puedo dormir”¿Qué quiere decir?

Poca necesidad de dormir, desdramatizar el problema

¿Le cuesta coger el sueño?¿Se despierta pronto, se despierta

muchas veces, muy temprano?¿Se duerme muy tarde?

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mni

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ción

Des

pert

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zS.

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¿Existe repercusión al dia siguiente?

No

Sí


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¿Desde cuando?

Trastorno del sueño inducido por alcohol u otras sustancias

Diferencia insomnio agudo de crónicoTrabajo a turnos, jet lag, Trastorno Adaptativo

¿Consumo de alcohol, drogas o

medicamentos?

Sí

No

Trastorno del sueño relacionado enfermedad médica

Enfermedades Médicas

Sí

No


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Insomnio relacionado con T. mental: T. ansiedad y T. afectivos

¿Trastorno Psiquiátrico?

Sí

No TRASTORNOS DEL SUEÑO:*Ronquidos y apnea: S. apnea

obstructiva sueño*Movimientos: S. piernas inquietas, mioclonus nocturnos *Parasomnias:

pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo

¿Ronquidos, calambres piernas

u otro?

No

No

INSOMNIO PRIMARIO o psicofisiológico


Sí

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CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIOINSOMNIO AGUDO:

Insomnio Transitorio: duración menor de 7 días.

Insomnio agudo: duración del trastorno se ha establecido de 4

semanas.

•Explorar la existencia de situaciones estresantes en las que el

insomnio no es más que una manifestación de ellas.

•Identificar posibles factores precursores del insomnio crónico como

formas de afrontamiento, basadas en la internalización de las

emociones, factores de vulnerabilidad durante la niñez y malos hábitos

de sueño.


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CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIO

INSOMNIO CRÓNICO:

“Nunca debe ser una urgencia”

Hacer una historia más detallada que incluya: aspectos generales

de toda historia clínica médicos, tratamientos farmacológicos, etc..

Características detalladas de la queja, de la queja de insomnio en este

caso, historia del sueño , dar el salto a los psicosocial y explorar

existencia de ansiedad y/o depresión, historia de consumo de sustancias


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OBJETIVOS TRATAMIENTO

- Mejorar la calidad y cantidad de sueño.

- Reducir su latencia (tiempo que tarda en quedarse dormido), los despertares nocturnos...

- Aumentar el funcionamiento diurno.


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Niveles de evidencia

1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.

2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos.


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Grados de RecomendaciónA Al menos un metaanalisis, revision sistematica o ensayo clinico clasificado como ́ ́ ́ ́

1++ y directamente aplicable a la poblacion diana de la guia; o un volumen de ́ ́evidencia cientifica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran ́consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la poblacion diana de la guia y que demuestran gran ́ ́consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+. ́

C Un volumen de evidencia cientifica compuesta por estudios clasificados como 2+ ́directamente aplicables a la poblacion diana de la guia y que demuestran gran ́ ́consistencia entre ellos; o evidencia cientifica extrapolada desde estudios ́clasificados como 2++.

D Evidencia cientifica de nivel 3 o 4; o evidencia cientifica extrapolada desde ́ ́ ́

estudios clasificados como 2+.


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Siguiendo la guia de manejo del insomnio podemos ́clasificar las intervenciones terapeuticas en: ́

o Medidas de educacion para la salud́

o Medidas de higiene del sueno ̃

o Intervenciones psicologicas ́

o Intervenciones farmacologicas ́

o Otros tratamientos


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- Educación para la salud: informar y facilitar la aceptación y el seguimiento del tratamiento

- Medidas de higiene del sueño: Mejorar hábitos saludables y eliminar los perjudiciales. Asociadas a otras intervenciones

- Intervenciones psicológicas

- Relajación

- Control estímulos

- Restricción sueño

- Manejo pensamientos erróneos

- Intención Paradójica

- Intervenciones farmacológicas


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25Medidas de higiene del sueño..

Grado de recomendación A

En el tratamiento del insomnio crónico las medidas de higiene del sueño se recomiendan como coadyuvantes de otras intervenciones terapéuticas psicológicas y farmacológicas.

Para conseguir mayor “eficiencia” del sueño se recomienda una terapia combinada que incluya, además de la higiene de sueño, alguna de las siguientes técnicas: control de estímulos, relajación o restricción de tiempo en la cama.


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Intervenciones Psicológicas-Respiración y relajación: reducir nivel estimulación psicofisiológica.

-Control de estímulos: asociar dormitorio descanso

-Restricción del tiempo en cama: discreta falta de sueño

-Técnicas cognitivas e intención paradójica


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Intervenciones Psicológicas

Grado de recomendación B

En AP, los médicos de familia, enfermería y trabajadores sociales pueden realizar abordajes tanto individuales como grupales, para pacientes con insomnio, con técnicas basadas en los principios de terapia conductual y terapia cognitiva conductual (TCC), siempre que hayan recibido un adecuado entrenamiento.


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Resumiendo las intervenciones psicológicas podemos dar una serie de recomendaciones:

• Las intervenciones conductuales para el insomnio deben incluir por lo menos control de estímulos y o restricción del tiempo en cama (grado recomendación B)

• Estas técnicas pueden ser aplicadas tanto a nivel individual como grupal por profesionales sanitarios en los centros de salud si han recibido la formación adecuada (recomendación B)

• Se recomiendan como técnicas de primera elección en AP, las técnicas de relajación, de control de estímulos y de restricción del tiempo en cama. Como técnicas de segunda elección las de intención paradójica y de reestructuración cognitiva (recomendación C)


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INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

Hipnóticos: benzodiacepinas y drogas Z

No diferencias entre ambos. Uso a corto plazo y no más de 2-4 semanas. Si uso largo plazo monitorizar el seguimiento. Pauta intermitente o a demanda como alternativa a la

administración continua.


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REACCIONES ADVERSAS

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INTERVENCIONES FARMACOLÓGICASGrado de recomendación B

Cuando se utilicen los hipnóticos para el tratamiento del insomnio, se recomiendan a corto plazo (no más de 4 semanas) y con la dosis más baja posible. Su uso se restrinjira a insomnio agudo

Como hipnóticos de primera elección para el insomnio se pueden elegir tanto los benzodiacepínicos como los no benzodiacepínicos, ya que no se han demostrado diferencias significativas, ni clínicas ni en los efectos adversos, entre los mismos.

Si un paciente no responde al tratamiento con un hipnótico, no se recomienda cambiar a otro, salvo efectos secundarios directamente relacionados con un fármaco específico.

Se recomienda utilizar el hipnótico más eficiente y con mejor respuesta para el paciente, a no ser que se observen efectos secundarios directamente relacionados con el hipnótico elegido. .B

En caso de requerirse la utilización de BZD durante el embarazo, se debe usar la dosis eficaz más baja y la duración de tratamiento más corta posible para evitar el riesgo de defectos congénitos.B

Las nuevas pautas de administración discontinua con zolpidem, intermitente o a demanda según las necesidades del paciente, apoyado por técnicas de control de estímulos, pueden utilizarse a corto plazo como alternativa a la pauta de administración continua.


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- Antidepresivos: en insomnio asociado a depresión pero no para el insomnio primario (grado de recomendación B)

Trazodona. Mirtazapina. Doxepina.


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OTRAS INTERVENCIONES

Melatonina, eficacia en alteraciones ritmo circadiano.

La melatonina* de liberación retardada puede ser utilizada en pacientes de 55 o más años con insomnio primario, ya que mejora la calidad del sueño y la somnolencia diurna. Grado de recomendación B

Acupuntura, puede ser eficaz

Hierbas medicinales, no exenta de riesgos

Tratamientos de autoyuda: eficacia de la Biblioterapia


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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO


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IDEAS CLAVE.

Ante una queja por no poder dormir es fundamental diferenciar si nos encontramos ante un insomnio o ante otros problemas relacionados con el sueño.

☑ En el caso de que se trate de un insomnio hay que confirmar que tenga consecuencias al día siguiente.

☑ El insomnio crónico se trata de un problema complejo que no tiene una fácil solución y su abordaje no es ninguna urgencia pudiendo esperar a hacer una evaluación detallada.

☑ En el manejo del insomnio crónico el tratamiento con más evidencia es el no farmacológico aunque en casos de mucha incapacidad hay que recurrir al tratamiento farmacológico


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IDEAS CLAVE

Los hipnóticos son eficaces a corto plazo, no han demostrado su eficacia a largo plazo y tienen efectos secundarios.

☑ En el caso en que se utilice hipnóticos para el tratamiento del insomnio se recomiendan a corto plazo, no más de 4 semanas, y con la dosis más baja posible.

☑ Hasta ahora, con los estudios disponibles las drogas Z no han resultado ser coste-efectivas frente a las BDZ.

☑ En el caso de utilizar hipnóticos a largo plazo hay que informar al paciente de los efectos secundarios, monitorizar la necesidad de tratamiento e intentar el tratamiento de forma intermitente.


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BIBLIOGRAFÍA- Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con insomnio en atención primaria, agosto

2010.

- Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Primaria G de T de la G de PC para el M de P con I en A, editor. Comunidad de Madrid: Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS No 2007/5-1; 2009.

- Información Farmacoterapéutica de la Comarca, 2013, 21(3).


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