insomnio cronico abordaje y tratamiento … · modelo psicopatologico del insomnio (modelo de...
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INSOMNIO CRONICO: diferencias en el adulto joven y
en el adulto mayorJORGE ENRIQUE ECHEVERRY CHABUR
MEDICO PSIQUIATRA, EPIDEMIOLOGO Y SOMNOLOGO
CAYRE
CENTROS DE SUEÑO
PEREIRA - CALI
Ritmo sueño-vigilia• Ritmo circadiano: alternancia periódica (24 h) de una
fase de sueño y una de vigilia• Ritmo ultradiano: alternancia de sueño NMOR/ MOR cada
90 min
• Ritmo intrínseco (25 h)• Marcapasos en hipotálamo: núcleo supraquiasmático
• Marcadores externos zeitgeber que ajustan el reloj interno a las 24 h astronómicas• Patrón de luz/oscuridad
• Patrón de actividad/reposo
• Horarios de comidas
Ritmo sueño-vigilia
• Relacionado con otros ritmos biológicos • Hormona del crecimiento (GH)
• Temperatura corporal
• Cortisol
Día
Temperatura
(ºC)
Cortisol (µg/dl)
38
6 12 1824 6 12 18
37
36
15 10 5 0
24
GH (ng/ml)
Bases biológicas del ritmo sueño-vigilia
A10: área 10 (área tegmental ventral); A11: área 11; BF: núcleos del cerebro anterior basal; CR: rafe caudal; DR, núcleo del rafe dorsal; Glu: glutamato; Gly: glicina; LC: locus coeruleus; LDT/PPT: núcleos tegmentales dorsolaterales/núcleos tegmentales pedunculopontinos; PRF: formación reticular pontina; VLPO: área preóptica ventrolateral.
Mignot y cols., 2002
Neuroquímica
Acetilcolina (ACh)
GABA/galanina
Histamina
Dopamina
Noradrenalina
Serotonina
Receptor de ACh
Neuroanatomía TálamoActivación cortical
Husos de sueñoSincronización EEG
Corteza cerebral
Corteza cerebral
Hipocretina
VLPO
TMN
BF(adenosina extracelular)
Nervio hipogloso
Control motor
A11
A10
DR
CR Glu
Gly
HipotálamoAlternancia sueño/vigilia
Núcleo supraquiasmático
Marcapasos circadiano
Tronco del encéfalo
Activación cortical ascendenteAlternancia MOR/
sueño de ondas lentas
Input excitador
Input inhibidor
LC
LDT/PPT
Neuroanatomía del ritmosueño-vigilia
• Tronco del encéfalo• Sistema reticular activador ascendente
• Regulación del sueño MOR/sueño ondas lentas
• Tálamo• Activación cortical
• Husos de sueño
• Sincronización del EEG
Mignot y cols., 2002
Neuroanatomía del ritmosueño-vigilia• Hipotálamo
• Regulador principal del sueño-vigilia• Hipotálamo preóptico ventrolateral: sueño
• Neuronas gabérgicas y de galanina
• Hipotálamo posterolateral: vigilia• Neuronas de hipocretina
• Sistemas homeostáticos
• Núcleo supraquiasmático• Marcapasos circadiano
Mignot y cols., 2002; Roth, 2004
Neuroquímica del ritmosueño-vigilia
GABA 5-HT NA H ACh
Vigilia + ++ ++ ++ ++
NREM ++ + + + _
REM + _ _ _ ++
GABA: ácido g-aminobutírico; 5-HT: serotonina; NA: noradrenalina; H: histamina; ACh: acetilcolina.
• Otros neurotransmisores implicados
• Dopamina
• Hipocretinas 1 y 2 (orexinas 1 y 2)
• Glutamato
Mignot y cols., 2002; Siegel, 2004
Latencia de sueño
50 -70 MIN
VIAJE EN EL AUTOBUS DEL SUEÑO
MOR
NO - MOR
NO - MOR
MOR
MEMORIACRECIMIENTO
CEREBRAL
•CONSERVACION DE LA ENERGIA .
•RESTAURACION• RECUPERACION•HORMONA DEL
CRECIMIENTO
CICLO DE SUEÑO
Cambios en el sueño durante el envejecimiento• Cambios en la estructura del sueño
• Disminución del tiempo en sueño delta (fases III y IV)
• Aumento discreto del tiempo en los estadios de sueño superficial (fases I y II)
• Atenuación de la distribución temporal del sueño MOR (porcentaje más uniforme en las dos mitades del sueño)
• Disminución de la frecuencia de períodos MOR
• Regulación circadiana del sueño menos eficaz• Acortamiento de la latencia MOR• Despertar precoz
Cambios en el sueño durante el envejecimiento (cont.)
• Aumento de los despertares nocturnos y fragmentación del sueño• Mayor probabilidad de despertares debido a cambios del
entorno (temperatura, ruidos)
• Menor eficiencia del sueño: 70-80%• Ausencia de variaciones en las necesidad de sueño
para recuperarse del funcionamiento diurno• Somnolencia diurna• Fatiga• Siestas frecuentes durante el día
Factores que alteran el sueño en el anciano• Cambios en el patrón normal del sueño
• Factores clínicos• Enfermedades
• Polifarmacia
• Factores sociales• Jubilación
• Inactividad
• Factores psicológicos
INSOMNIO
INSOMNIO CRONICO
INSOMNIO DE CORTO TERMINO
OTROS INSOMNIOS
Clasificación Internacional de trastornos del sueño III Edición 2014 AAMS
INSOMNIO CRONICOCRITERIOS DIAGNOSTICO A- F
•EL PACIENTE REPORTA:–DIFICULTAD PARA INICIAR, MANTENER, DESPERTAR TEMPRANO–FATIGA, CANSANCIO, PROBLEMAS DE CONCENTRACION O MEMORIA, DESMEJORAMIENTO SOCIAL, LABORAL O ACADEMICO, ALTERACIONES DEL ESTADO DE ANIMO, ALTERACIONES DE CONDUCTA, DISMINUCION DE LA ENERGIA, TENDENCIA A COMETER ERRORES.
•OCURRENCIA DE AL MENOS 3 VECES A LA SEMANA
•EN TRES MESES
CLINICA Y SUBTIPOS PATOFISIOLOGICOS
•PSICOFISICOLOGICO
•IDIOPATICO
•PARADOJICO
•INADECUADA HIGIENE
•INSOMNIO CONDUCTUAL DEL NIÑO
•INSOMNIO DEBIDO A TRASTORNOS MENTALES
•DEBIDO A CONDICION MEDICA
•DEBIDO A DROGAS O SUSTANCIAS
INSOMNIODATOS DEMOGRAFICOS
INSOMNIO ES EL TRASTORNO MAS COMUN DEL SUEÑO
30 AL 40 % DE LOS ADULTOS LO REPORTAN OCASIONAL
10 AL 30 % LO REPORTAN DE MANERA CRONICA
MAS FRECUENTE EN ADULTOS MAYORES, TRABAJADORES DE TURNOS, NIVEL SOCIOECONOMICO BAJO, VIUDOS Y DIVORCIADOS
MAS FRECUENTE EN MUJERES
Insomnio: epidemiología• Es el trastorno del sueño más prevalente: 19-35%
• En la población adulta:• Insomnio crónico: 9-15%
• Insomnio transitorio: 25-35% (en algunos estudios hasta el 50-60%)
• Factores de riesgo:• Mujeres: 1,5 veces más probabilidades
• Mayores de 65 años: 1,5 veces más probabilidades que los menores de 65 años
• Un tercio de los mayores de 65 años: insomnio continuo
• Trastorno mental: en el 30-50% de los insomnes
Prevalencia del insomnio por grupos de edad
Foley y cols., 1995
0
5
10
15
20
25
30
18-34 35-49 50-54 65-79
Edad (años)
%
Prevalencia del insomnio: frecuencia por grupos de edad
>69
60-69
50-59
40-49
30-39
Nunca
A veces
A menudo
Edad (
años)
0 20 40 60 80 100
%
FACTORES DE RIESGO PARA INSOMNIO
FEMENINO
EDAD AVANZADA
NIVEL SOCIAOECONOMICO BAJO O DESEMPLEO
ESTADO CIVIL
TRABAJO NOCTURNO
POBRE ESTADO DE SALUD
ENFERMEDAD MEDICA, NEUROLOGICA Y/O PSIQUIATRICA
MODELO PSICOPATOLOGICO DEL INSOMNIO
(MODELO DE SPIELMAN)
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES PRECIPITANTES
FACTORES PERPETUADORES
MODELO HEURISTICO DEL INSOMNIO
1
LEON ROSENTTHAL 2015
PREDISPOSICION BIOLOGICA 1ACONTECIMIENTO AGUDO 2MALOS HABITOS 3
32
Insomnio: características clínicas
• Naturaleza• Insomnio de conciliación• Insomnio de mantenimiento• Despertar precoz• Sueño no reparador
• Duración• Insomnio transitorio• Insomnio de corta duración• Insomnio crónico
• Etiología• Insomnio primario• Insomnio secundario
Insomnio: naturaleza• De conciliación
• Dificultad principal: iniciar el sueño
• De mantenimiento
• Problemas para mantener el sueño una vez iniciado, con la aparición de períodos de vigilia intercalados durante el sueño
• Despertar precoz
• Activación final antes de lo habitual o deseado por el paciente (unas 2 h antes)
• Sueño no reparador
• Sueño de mala calidad que no permite que el paciente se encuentre descansado y recuperado tras el tiempo de sueño
Insomnio: naturaleza (cont.)• La mayor parte de los pacientes suele presentar más
de un subtipo
• Variaciones en función de la edad• Conciliación: más frecuente en jóvenes
• Mantenimiento: más frecuente en ancianos
Insomnio: prevalenciade los síntomas
Ancoli-Israel y Roth, 1999
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Conciliación Mantenimiento Despertar
precoz
No reparador
%
Diagnóstico diferencialdel insomnio crónico
• Trastornos mentales primarios
• Trastornos neurológicos y otros somáticos
• Sustancias de abuso y fármacos prescritos
• Hábitos de sueño inadecuados
• Síndrome de las piernas inquietas y trastorno de movimientos periódicos de las piernas
• Insomnio «condicionado» o primario
• Síndrome de apnea del sueño
• Trastornos del ciclo sueño-vigilia
Winkelman, 2004
Insomnio primariofrente a secundario
Ford y Kamerow, 1989
Otros trastornos del sueño10% Insomnio primario
15%
Trastornos mentales50%
Otras enfermedades25%
Insomnio secundarioa enfermedades somáticas
• Artritis reumatoide• Asma• Cáncer• Cefaleas• Corea de Huntington• Demencia senil y presenil• Diabetes• Distrofia muscular de Duchenne• Encefalopatía hepática• Enfermedad cerebrovascular• Enfermedades inmunológicas• Enfermedad intersticial pulmonar• Enfermedad de Parkinson• Enfermedad prostática
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Epilepsia• Esofagitis• Fibrosis quística• Fibrositis• Hipertiroidismo• Infarto de miocardio• Insuficiencia renal crónica• Menopausia• Prolapso de la válvula mitral• Reflujo gastroesofágico• SIDA • Úlcera péptica
Holbrock y cols., 2000; Katz y cols., 1998
Insomnio secundarioa tratamientos farmacológicos
• Alfametildopa
• Anticolinérgicos
• Anticonceptivos orales
• Antidepresivos estimulantes
• Betabloqueantes
• Broncodilatadores
• Corticosteroides
• Difenilhidantoína
n Diuréticos
n Esteroides
n Estimulantes del sistema nervioso central (SNC)
n Hormonas tiroideas
n Teofilinas
n Tiazidas
Insomnio: consecuencias clínicas• Síntomas físicos y psíquicos
• Fatiga, sensación de malestar
• Disminución de la energía, la motivación y la iniciativa
• Irritabilidad, mal humor
• Cefaleas tensionales
• Falta de concentración, pérdida de memoria
• Somnolencia diurna
• Preocupación por el sueño
Edinger y cols., 2004 Continúa
Insomnio: consecuencias clínicas (cont.)• Efectos negativos sobre:
• Salud física• Estudios recientes relacionan la falta de sueño con problemas de
salud como diabetes, obesidad y enfermedad cardiovascular
• Funcionamiento sociolaboral
• Calidad de vida
• Mayor riesgo de:• Presentar trastornos psiquiátricos
• Accidentalidad laboral y de tráfico
• Aumento del coste sanitario
Insomnio y enfermedades crónicas
Fragmentación del sueño
Acumulaciónde falta de sueño
Salud
CardiovascularObesidadInmunidadEstado de ánimoCognición
InflamaciónResistencia a la
insulinaSistema autónomo
Cambios del ritmocircadiano delsueño
Ambiente
Zee, 2005
Insomnio y mortalidad
Sueño <6 h: riesgo de mortalidad
0
0,5
1
1,5
2
Fumar Beber Inactivo Trastorno
del sueño
Trastorno
del peso
Rie
sgo
Insomnio: consecuenciassobre la calidad de vida
Zammit y cols., 1999
Dolor corporal
Salud general
Salud mental
Rol emocional
Rol físico
Funcionamiento social
Vitalidad
Funcionamiento físico
Control Insomnio
*p <0,0001
95
75
55
35
Puntu
aci
ón
Escala SF-36
*p < 0,0001
Insomnio en la práctica psiquiátrica• El 40-70% de los pacientes con insomnio tiene un
trastorno mental coexistente
• El 20-80% de los pacientes con trastornos mentales, dependiendo del diagnóstico, presenta quejas de insomnio
Winkelman, 2004
Prevalencia de quejas de sueño en ancianos
Foley y cols., 1995
0
5
10
15
20
25
30
35
%
Conciliación
9.000 ancianos en Estados Unidos
Mante-nimiento
Despertarprecoz
Conciliacióny despertar
precoz
No
Insomnio en el anciano: factores etiológicos• Primario
• Secundario• Enfermedades somáticas y psiquiátricas
• Tratamientos farmacológicos
• Cambios del ritmo circadiano
• Trastornos del sueño específicos
• Factores psicosociales
Insomnio en el anciano: enfermedades• Correlación fuerte entre quejas de sueño, mala salud
percibida y comorbilidad• Enfermedad pulmonar
• Insuficiencia cardíaca
• Artritis crónica
• Trastornos gastrointestinales
• Demencia
• Enfermedad de Parkinson
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastornos afectivos
Insomnio en el anciano: fármacos• Sistema respiratorio (b2-agonistas, teofilina,
corticosteroides, pseudoefedrina, descongestivo)
• Sistema cardiovascular (b-bloqueantes, metildopa, furosemida, quinidina)
• Antidepresivos (ISRS, venlafaxina, tricíclicos)
• Otros (cimetidina, fenitoína, alcohol, cafeína, nicotina, hormonas tiroideas)
Insomnio en el anciano: cambios en el ritmo circadiano
• Los cambios son un continuo a lo largo del ciclo vital• Adolescentes: fase del sueño retrasada
• Adultos: empieza a avanzar
• Ancianos: fase de sueño avanzada (7-8 p.m. a 4-5 a.m.)• Adormecimiento a última hora de la tarde
• Despertares precoces e incapacidad para volver a dormir
• Excesiva somnolencia diurna y siestas
Insomnio en el anciano: trastornos del sueño específicos
• Apneas del sueño
• Movimientos periódicos de las piernas
Apneas del sueño en el anciano
0
10
20
30
40
50
60
70
5/h 10/h
%Apnea
Hipopnea
Varones: 28-62%Mujeres: 19,5-60%
Ancoli-Israel y cols., 1991
Movimientos periódicos de las piernas en el anciano
Prevalencia similar en hombres y mujeres
Ancoli-Israel y cols., 1991
0
10
20
30
40
50
5/h 10/h
%
Insomnio en el anciano: factores psicosociales• Jubilación
• Aislamiento
• Soledad
• Pérdidas
• Inactividad física
Insomnio en el anciano: consecuencias potenciales
• Somnolencia crónica• Dificultades de atención
• Respuestas enlentecidas
• Dificultades de memoria
• Dificultades de rendimiento
• Deterioro de la calidad de vida• Pacientes
• Cuidadores/familiares
Historia clínica•dirigida al paciente y a la familia
•Evaluación subjetiva de la agenda de sueño
•Hábitos de sueño en semana y fines de semana
•Horario de trabajo y comidas
•Antecedentes
•Posición de paciente ante su patología
Examen físico
Descartar cualquier patología orgánica de base y su tratamiento
Control de signos vitales
Circunferencia del cuello
énfasis en:
-ORL
-Cardio vascular
-Respiratorio
Examen mental
OBJETIVOS
cuadros clínicos con los que esté asociado el insomnio, ya sean de manera causal o en forma de comorbilidad.
Reducir la excesiva activación.
Cambiar conductas.
Reestructurar creencias y actitudes acerca del sueño, del insomnio y de sus consecuencias.
TRATAMIENTO MULTIDIMENSIONAL
Medidas generales, también conocidas como higiene del sueño.
Psicoterapia, que incluye técnicas cognitivo-comportamentales.
Fármacos.
MEDICAMENTOS USADOS PARA EL INSOMNIO
BARBITURICOS
BENZODIAZEPINAS
Z
ANTIDEPRESIVOS
ANTIHISTAMINICOS
ANTICONVULSIVANTES
MELATONINA
Tratamiento del insomnio en el anciano• Psicoeducación
• Adecuar las expectativas
• Medidas de higiene del sueño
• Tratamiento etiológico
• Tratamiento farmacológico hipnótico
Medidas de higiene del sueño en el anciano• Limitar la ingesta de líquidos (nicturia)
• Evitar la toma de diuréticos antes de acostarse
• Limitar la siesta a 30 min
• Evitar sentarse en una habitación a oscuras durante la vigilia
Insomnio en el anciano: tratamiento etiológico
• Tratamiento de la enfermedad• Uso de hipnóticos:
• Cuando el insomnio es refractario al tratamiento de la enfermedad causante
• Al inicio del tratamiento si se prevé que tardará en resolverse
• Utilización de los fármacos• Ajuste de la dosis o el momento de administración del
fármaco
Uso de hipnóticos en el anciano
Aumento del uso con la edad
Asplund, 1995
0
5
10
15
20
25
30
35
40
65-69 70-80 >80 Total
Hombres
Mujeres
%
Años
Uso de hipnóticos en el anciano
• Uso durante períodos prolongados• El 73% durante más de 1 año
• El 25% durante más de 10 años
• 65-75 años: 74% uso crónico
• >75 años: 93%
Efectos secundarios de los hipnóticos en el anciano• Sedación diurna
• Deterioro psicomotor
• Deterioro cognitivo
CONCLUSIONES
Siempre se recomiendan medidas de higiene de sueño
Considere un abordaje combinado conductual e hipnótico
La mayoría de los efectos adversos de los hipnóticos son dosis dependientes
Utilice la dosis mínima efectiva por el menor tiempo posible