abordaje del dolor en atencion primaria

ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Dra. Carolina JuradoMedicina Familiar

OBJETIVOS

1. Conocer los diferentes tipos de dolor y alteraciones asociadas

2. Evaluación del dolor en la consulta y manejo farmacológico inicial

2ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

DEFINICION

• Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociado con un daño tisular existente o potencial


Definición

• Sensación subjetiva multifactorial:– Lesión que lo genera– Impacto emocional que produce– Personalidad del sujeto– Circunstancia vital en la que se encuentre


Por que es importante evaluar el dolor?

• Principales motivos de consulta en AP• Principales causa de ausentismo laboral • Deterioro de la calidad de vida(dolor crónico)


ORIGEN DEL DOLOR

1. SOMÁTICOS:a) Musculoesqueléticob) Visceralc) Vascular

2. NEUROPÁTICOS:


DOLOR NEUROPÁTICO

• Sensación de ardor o quemazón• Lancinante• Asociado a parestesias,disestesias,impotencia

funcional e hiporreflexia• Continuo o paroxistico• N. diabética o alcohólica,avulsión traumática,

post herpética, radiculopatía por compresión discal, invasión tumoral


DIFERENCIAS ENTRE DOLOR AGUDO Y CRÓNICO

DOLOR AGUDO• Causa inmediata • Señal de alarma• Ansiedad o insomnio

asociada(cesa con remisión del dolor)

• Alivio en su curso • Control con fármacos

DOLOR CRÓNICO• Considerada como

enfermedad• Duración de >6meses• No es señal de alarma• Problemas de depresión e

insomnio (más complejos)• Alivio no parece ser posible • Múltiples consultas médicas

o estudios


ALTERACIONES SECUNDARIAS AL DOLOR

• FISICO– Perdida de la capacidad

funcional– Disminución de la fuerza– Náuseas, pérdida del apetito– Insomnio

• SOCIAL– Disminución de las relaciones

sociales– Disfunción sexual– Disminución de la libido– Alteración de la apariencia

personal

• PSICOLÓGICO– Disminución del deseo– Pérdida de la capacidad de

disfrutar y gozar– Ansiedad y miedo– Depresión– Dificultad para concentrarse

• ESPIRITUAL– Sufrimiento


Barreras que dificultan el control eficaz del dolor

• Médico – Poco conocimiento acerca del

manejo– Evaluación inadecuada – Sobrestimación de la eficacia de

los analgésicos administrados– Subestimación del dolor– Temor a la adicción y efectos

adversos

• Paciente – Temor a referir el dolor,tomar

la medicación, progresión de enfermedad, adicción, efectos adversos

• Sistema de salud– Poca importancia del tema– Falta de medicamentos– Encarecimiento de

tratamientos– Legales


Evaluación del dolor

• Tipo • Localización• Intensidad y severidad• Factores que lo agravan o lo alivian• Causas probables que lo generan• Tiempo de aparición• Alteraciones psicosociales• Respuesta al tratamiento


Escalas de intensidad del dolor

Escala de categoría verbal (ECV)• En la últimas 4 semanas ¿Cuánto dolor ha tenidousted?

• Nada• Leve• Moderado• Intenso

• simples, fáciles de usar y comprender y debajo costo.• Solo miden una dimensión, la intensidad, y es difícil especificar sila dimensión de cada categoría es igual. Por ejemplo ¿Es lomismo una disminución del dolor de intenso a moderado que deleva a nada?


Escala con dibujos con expresionesfaciales que representan diferentesintensidades de dolor.Útil en pacientes con deteriorointelectual y en niños pequeños.


Chronic pain grade questionnaire in patients withmusculoskeletal disorders (versión abreviada)

Intensidad del dolor. Ningún dolor el más fuerte dolor1. En este momento. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imaginable2. Peor dolor de los últimos 6 meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103. Promedio en los últimos 6 meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Limitación en los últimos 6 meses.4. Indique el número de días en que el dolor le ha impedido realizar su actividadhabitual (estudio, trabajo remunerado o doméstico)0-6 días 7-4 días 15-30 días 31 o más días.5. Indique en qué medida el dolor ha interferido con sus actividades diarias.no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible6. Indique en qué medida el dolor ha interferido con su actividad social o recreativa,con la familia o amigos.no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible7. Indique en que medida el dolor ha interferido con su capacidad de trabajo.no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible


Regla del A, B, C, D, E

A. (ask) preguntar sistemáticamente sobre el dolor

B. (believe) creer en lo que el paciente refiereC. (choose) elegir apropiadamente las opciones

terapéuticasD. (deliver) realizar las intervenciones a tiempoE. (empower) habilitar a los pacientes y a sus familias

para que participen en el cuidado y tratamiento del dolor


Asensor analgésico: dolor agudo y postquirurgico

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ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS

1-3

4-6

7-10


1 ESCALÓN:ANTITERMICOS, ANALGESICOS, AINES

• Tienen ¨dosis techo¨• Leve sin inflamación: paracetamol(tox. Hepática),

dipirona• Con inflamación:– AAS, AINES no selectivos:

• Ibuprofeno: 800mg vo c/8h• Diclofenaco: 150mg vo c/24h• Naproxeno: 500mg vo c/8-12 h• Ketorolaco: 10-20mg vo/sl c/6h(90mg/d, 30mg/d adulto mayor)

– AINES centrales: ketoprofeno 50mg c/12hr– AINES selectivos COX 2: celecoxib, etoricoxib


2 ESCALÓN: Opioides débiles• Dolor que no cede a AINES• Tienen ¨techo analgésico¨• Tramadol:

– Derivado sintético de la morfina– Vida media 3-4hrs– 50-100mg c/ 4-8h (400mg/d)– Presentaciones: capsulas , comp, gotas, ampollas

• Codeina: – Vida media 3h– 30-60mg vo c/4-6h

• Nauseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento• Combinación analgésica con paracetamol


3 ESCALON: Agonistas Fuertes

• No tienen techo analgésico• Morfina:– Opiáceo de primera elección en tx dolor agudo y crónico– Vida media corta 2-3h– 5-20mg vo c/4h– Tabletas 15mg, ampollas 10mg/ml(iv,im,sc)

• Fentanilo:– Iv o parches transdérmicos(25-100mcg/h, alternan c 24-

72h– 25mcg/h = morfina 60mg/d– Dolor crónico


Orientar sobre el uso de opiáceos

• Adecuar dosis en caso de insuficiencia renal (adultos mayores )

• Uso a intervalos fijos• Efectos secundarios• Dosis de rescate • Tolerancia(necesidad de aumentar la dosis para

lograr el mismo efecto) es poco frecuente• Dependencia física: aparición de Sd. Abstinencia• Adicción psicológica


Medicamentos coadyuvantes1. ATC

– Amitriptilina 25-150mg vo c/d 2. Anticonvulsivantes

– Carbamazepina 200mg c/12(1600mg/d)– Bhc c/2 sem el primer mes y luego c/3m (leucopenia)– Gabapentina 300mg

3. Corticoides – Dexametasona 4mg/d

4. capsaicina – Uso tópico 4 veces x d

5. Relajantes musculares– Baclofeno 5-15mg/d

6. Ansiolíticos


Técnicas invasivas

• Pacientes que no logran una adecuada analgesia farmacológica(altas dosis o efectos adversos)

• El dolor intenso, de cualquier etiología gatilla una respuesta corporal al estrés

• Dolor radicular agudo o crónico por hernia discal

• Opiáceos espinales o anéstesicos locales, esteroides epidurales, bloqueos


Dolor en el adulto mayor

• Dolor crónico afecta 25-50% • Dolor musculoesquelético 60%(enf.

Degenerativas OA) -> limitación en AVD• Deterioro cognitivo, sintomas depresivos y

trastornos del sueño• Pluripatología y polifarmacia->riesgo de

interacciones medicamentosas• Evaluar presencia de dolor durante la

consulta-> EVA


Signos indirectos de dolor• Atonía psicomotriz• Aspecto de la cara• Movimientos descoordinados• Gemidos, gritos• Roces cutáneos repetitivos• Confusión súbita• Taquipnea• Sudoración profusa• Negativa a la movilización• Zonas hiperálgicas al movilizarle


Conclusiones

• Abordaje y manejo del dolor debe ser integral e individualizado

• La utilización de herramientas prácticas como la EVA nos permite conocer la intensidad del dolor y dar seguimiento al tratamiento elegido

• Recordar evaluar si hay dolor en la consulta del adulto mayor


Bibliografía

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3. M.V. Ribera Canudas, Dolor neuropático, Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(3):137-1384. Dr. Daniel Pacheco, MEDICION DEL DOLOR ENENFERMEDADES MUSCULO

ESQUELETICAS Unidad de Reumatología e InmunologíaCampus Centro. Univ. De Chile 2006

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