prevalencia y abordaje de la infertilidad en atención primaria
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infertilidad
PREVALENCIA Y ABORDAJE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA DE PACIENTES CON DESEO DE GESTACIÓN Y/O PROBLEMAS REPRODUCTIVOS
Dra. María Jesús Domingo Nieto
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
C.S. Los Almendrales ( Madrid)
Miembro del GdT de Atención a la Mujer de la SoMaMfyC
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TERMINOS BASICOS
• Esterilidad: imposibilidad de la pareja de concebir un hijo– Primaria: nunca han tenido un hijo– Secundaria: tras la consecución del primer hijo no se consigue
una gestación en los dos años siguientes
• Infertilidad: parejas que consiguen concebir, pero que el embarazo no llega a término
• Muchas veces se utilizan ambos términos indistintamente.
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DEFINICIÓN:
NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence): incapacidad de concebir un hijo después de 2 años de relaciones sexuales estables sin protección en ausencia de patología reproductiva conocida
OMS: incapacidad de concebir un hijo después de 12 meses de relaciones sexuales estables sin protección en ausencia de patología reproductiva conocida.
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PREVALENCIA
Entre un 10-15% de parejas estériles en edad fértil. En España se calcula un 19%.
Cerca de 1 millón de parejas demandantes de servicios de reproducción
Un 40% de ellas realizarán tratamiento de reproducción asistida.
Gracia Maroto-Navarro G, García- CalventeMM Mateo.Rodríguez I. El reto de la maternidad en España: dificultades sociales y sanitarias. Gac Sanit v.18 supl.2Barcelona mayo 2004
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FERTILIDAD HUMANA
La especie humana tiene un bajo poder de reproducción: Tiempo normal hasta lograr la concepción:
Durante el primer mes sólo conciben un 25% de parejas
3 meses: 57% 6 meses: 72% 12 meses: 80% 24meses: 90%
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REPERCUSIÓN
• Según la OMS la esterilidad es una enfermedad, y es un derecho conseguir tratamiento para cualquier enfermedad.
• Afecta al ámbito emocional, relacional, social de la pareja y sobre éste también debemos prestar ayuda los profesionales implicados.
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AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE LA INFERTILIDAD:
La prevalencia de la infertilidad ha aumentado en los últimos años por múltiples motivos:
Retraso de la primera gestación: Incorporación de la mujer al mercado laboral
Aumento de la obesidad Aumento de la enfermedad inflamatoria
pélvica por Clamydia Disminución de la cantidad y calidad
de semen El estrés, el consumo de drogas,
medicamentos, contaminación, el abuso del tabaco y del alcohol también disminuyen la fertilidad.
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FERTILIDAD
Con la edad de la mujer, la fertilidad disminuye. La tasa de embarazos al mes en mujeres
mayores de 40 años es de un 10%
En el hombre no está claro el efecto de la edad
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PAPEL DEL MÉDICO DE FAMILIA
- Conocemos al paciente y muchas veces a la pareja
- Conocemos y disponemos de su historia clínica
- Conocemos los tratamientos médicos que toma o ha tomado
- El paciente nos conoce
-Confía en nosotros
RELACION DE CONFIANZA
POSICIÓN PRIVILEGIADA
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PAPEL DEL MÉDICO DE FAMILIA
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CAUSAS DE INFERTILIDAD
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CAUSAS GENERALES:
INFERTILIDAD
EndometriosisMalformacionesInfeccionesVaricoceleCriptorquidiaVasectomía…
EstrésDepresiónAnsiedadAnorexia…
ContaminantesCalorTóxicos…
Anovulación Disfunción glandular…
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CAUSAS FEMENINAS (I)
Alteraciones de la ovulación: 25% causa más frecuente
Alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario
Sd. del ovario poliquístico Insuficiencia ovárica prematura Patología endocrina y sistémica:
hiper/hipotiroisdismo, sd. Cushing, cáncer
Tóxicos: quimioterapia, espirinolactona, corticoterapia, drogas…
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CAUSAS FEMENINAS
Factor tuboperitoneal (25%) Enfermedad inflamatoria pélvica Cir pélvica Endometriosis
Factor uterino: Miomas Sinequias uterinas
Factor cervical(5-10%) Cirugía cervical Alteraciones moco cervical (5-10%):
infección, Ac antiesperma
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CAUSAS MASCULINAS Ateraciones que impiden depositar el semen en la vagina:
Alteraciones del meato: hipospadias, epispadias Alteraciones de la curvatura muy pronunciada del pene Alteraciones del tamaño del pene Obesidad Alteraciones en la eyaculación: eyaculación precoz, eyaculación retrógrada ( diabetes) Disfunción erétil
Alteración en la cantidad/calidad del semen (azoospermia/oligozoospermia…):
Alteraciones genéticas/cromosómicas Alteración en el transporte: cirugía, radioterapia, quimioterapia, traumatismos, Alteraciones del movimiento: por infecciones… Alteraciones en el testículo: criptorquidia, varicocele, tumores…. Enfermedades sistémicas: diabetes. Fármacos: citostáticos, tratamientos hormonales…
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HISTORIA CLÍNICA:
De ambos componentes de la pareja: Por separado: a.v. información que desconoce la
pareja, como un embarazo/aborto previo, ETS…
A LOS DOS JUNTOS
Una buena anamnesis puede orientar al
diagnóstico desde el principio
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HISTORIA CLÍNICA A LA MUJER (I)
Historia y síntomas que indiquen problemas en la ovulación: Duración de los ciclos: amenorrea… Signos de ovulación : dolor ovulatorio,
dismenorrea Galactorrea o hirsutismo Enfermedades sistémicas: diabetes, pat. tiroidea Exceso de ejercicio, pérdida de peso o ansiedad Uso de anticonceptivos previos ( sobre todo
Depo-progevera)
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HISTORIA CLÍNICA DE LA MUJER (II)
Historia y síntomas indicando factores tubáricos, uterinos o cervicales: Síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis
( dispareunia, dismenorrea) Historia de enfermedades de transmisión sexual Historia de cribado cervical, tratamientos Cirugías previas: apendicitis, ovarios poliquísticos Sangrado intermenstrual o postcoital
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HISTORIA CLÍNICA DEL HOMBRE
Síntomas o historia que sugiera fallo en la espermatogénesis o azoospermia: Historia de ETS, problemas / tratamientos urogenitales
previos: orquidopexia; traumatismos testiculares, cirugía
por hernia inguinal
Disfunción eréctil o eyaculatoria
Clínica de alteración urogenital: Disuria, micciones frecuentes, secrección, síntomas irritativos u obstructivos urinarios, dolor testicular, dolor con la eyaculación, hematospermia
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HISTORIA CLINICA A AMBOS (I): HISTORIA FAMILIAR DE INFERTILIDAD
ESTILOS DE VIDA Tabaco, alcohol, pérdida o ganancia de peso excesiva Ocupación laboral: sobre todo en el hombre, p.euso de
pesticidas en el trabajo, cadmio, o trabajos que conlleven exposición a elevadas temperaturas
Uso de medicamentos y/o drogas: Sulfasalazina: disminuye espermatogénesis), antipsicóticos ( aumenta la prolactina)
Tratamientos anteriores de infertilidad Infecciones virales VIH, VHB, VHC Tratamiento de cáncer
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HISTORIA CLINICA A AMBOS(II)
EDAD
HISTORIA SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Hijos con parejas anteriores En la mujer: embarazos, abortos. Tiempo intentando tener niños, frecuencia de las relaciones sexuales, problemas con ellas
ENFERMEDADES SISTÉMICAS: problemas
cardíacos, renales, diabetes, cirrosis, IRC
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EXPLORACIÓN FÍSICA MUJER:
Peso, talla ( IMC:19-29) Factores que sugieran alteraciones
de la ovulación: Hirsutismo Acné Galactorrea
Exploración pélvica para descartar infecciones vaginales, endocervicales, dolor u otras anomalías.
Exploración abdominal, palpación bimanual y rectovaginal: fibrosis, endometriosis, quistes ováricos
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EXPLORACIÓN FÍSICA HOMBRE:
Obesidad: peso, talla Caracteres sexuales: distribución del vello, ginecomastia,
hipospadias Exploración genital: sólo se recomienda hacer una exploración física
detallada si existe alguna alteración física, anomalía en el esperma y el médico
tiene experiencia. Escroto, testículos:
Tamaño, dolor, Masas ( varicocele, hernia, quiste) Comprobar que hayan descendido los testículos
Epidídimo: tamaño, presencia de espermatocele,
quistes Próstata: tamaño, forma, dolor
Conductos deferentes: tamaño, ausencia por malformación
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A AMBOS
Analítica general. TSH: si síntomas
SEROLOGÍA: VHB,VHC,VIH Serologías específicas: si
sospecha de ETS
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A LA MUJER
Exudado: si se sospecha infección vaginal Prolactina: si sospecha de hiperprolactinemia, alteración
ovulación, sospecha de patología hipofisaria Investigar si hay ovulación cuando: ciclos irregulares o ciclos
regulares con más de un año de infertilidad: Progesterona: 21-28 del ciclo ( más de 3 ng/ml) LH/FSH; FSH: 2-5 del (menos de10UI/ml)
Testosterona: si sospecha de SOP
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HOMBRE
Seminograma o espermiograma Exudado uretral: si sospecha de infección Hormonas sexuales:
Hipogonadismo primario: LH, FSH elevadas, testosterona baja
Hipogonadismo secundario: LH, FSH, testosterona bajas
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MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
TRANQUILIZAR A LA PAREJA:
El estrés como resultado de los problemas de fertilidad puede afectar la relación de pareja, reducir la libido y frecuencia de las relaciones sexuales, que pueden contribuir a los problemas de fertilidad.
Recordar el porcentaje de mujeres que se quedan embarazadas durante el primer año y al final del segundo año
Tratamientos posibles si no se consigue el embarazo de forma natural mediante técnicas de reproducción asistida
Recordar la posibilidad de la adopción
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MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA: Disminución de peso: IMC:19-29: dar consejo
dieta y ejercicio Consejo antitabaco y ofrecer tratamiento y
seguimiento Disminución del consumo de
alcohol Desaconsejar consumo de
otras drogas
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MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
RECOMENDAR RELACIONES SEXUALES CADA 2 Ó 3 DÍAS: hacer coincidir las relaciones sexuales con la ovulación aumenta la ansiedad
DISMINUIR LA ANSIEDAD: Que la pareja intente seguir con su vida habitual, evitando centrase en conseguir
el embarazo Realizar actividades conjuntas que sean relajantes y les permita sentirse más
unidos
OTROS TRATAMIENTOS: PAUTAR ACIDO FÓLICO REVISAR VACUNACIÓN RUBEOLA CRIBADO CERVICAL: cuando corresponda
DAR CONSEJO ESCRITO: La fertilidad y sus causas Recomendaciones/ consejos antes de un embarazo
RECOMENDAR RELACIONES SEXUALES CADA 2 Ó 3 DÍAS: hacer coincidir las relaciones sexuales con la ovulación aumenta la ansiedad
DISMINUIR LA ANSIEDAD:Que la pareja intente seguir con su vida habitual, evitando centrase en conseguir el embarazoRealizar actividades conjuntas que sean relajantes y les permita sentirse más unidos
OTROS TRATAMIENTOS:PAUTAR ACIDO FÓLICOREVISAR VACUNACIÓN RUBEOLACRIBADO CERVICAL: cuando corresponda
DAR CONSEJO ESCRITO: La fertilidad y sus causasRecomendaciones/ consejos antes de un embarazo
MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
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CUÁNDO DERIVAR A ESPECIALIZADA:
CONSULTA DE INFERTILIDAD: Si no existe sospecha de patología susceptible de tratamiento:
Menores de 35 años: tras 1 año de relaciones sexuales estables Mayores de 35 años: a los 6 meses
Si existe historia de factores predisponentes: Mujer: Amenorrea, oligomenorrea, enfermedad inflamatoria
pélvica, cirugía abdominal o pélvica Hombre: Cirugía urogenital, patología genital, criptorquidia,
varicocele sintomático. Enfermedad sistémica significativa, exploración genital anormal
Ambos: Tratamiento previo de algún cáncer
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CUANDO DERIVAR A ESPECIALIZADA:
SALUD MENTAL:
Si detectamos ansiedad patológica y/o depresión en la pareja como resultado de la infertilidad o el tratamiento de la misma.
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Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. NICE. Clinical guideliness 11, February 2004
Infertility: Map of Medicine. http://mapofmedicine.com/evidence/map/infertility
Iglesias Piñeiro MJ, Rico Delgado R, Domingo Nieto MJ. Infertilidad y esterilidad. Formación Acreditada On-line. Revista E, Médico.2007;1046:29-40
BIBLIOGRAFÍA:
GRACIAS