60.-uso de antibioticos

Uso RacionalUso Racional de Antibióticos de Antibióticos

OBJETIVOS EDUCACIONALESOBJETIVOS EDUCACIONALES

1) Promover el uso adecuado de antibacterianos y antibióticos.

2) Evitar daños en pacientes.

3) Evitar la aparición de resistencia bacteriana.

4) Disminuir costos de tratamiento.

Primera partePrimera parte

INTRODUCCIONINTRODUCCION

ActualmenteActualmente

para el individuo comúnpara el individuo común

de cualquier edad o sexode cualquier edad o sexo

la mayor probabilidad de la mayor probabilidad de

adquiriradquirir

unauna infección mortalinfección mortal

es pores por

bacterias multiresistentesbacterias multiresistentes

BACTERIAS MULTIRESISTENTESBACTERIAS MULTIRESISTENTESInfecciones potencialmente mortalesInfecciones potencialmente mortales

NeumoníaNeumoníaSepsisSepsisInfección post-quirúrgicaInfección post-quirúrgicaPielonefritisPielonefritisPeritonitisPeritonitisMeningitisMeningitisAbsceso cerebralAbsceso cerebralInfs. intracraneanasInfs. intracraneanasInfs. de vías respiratorias superioresInfs. de vías respiratorias superioresInfs. de tejidos blandosInfs. de tejidos blandosInfs. osteoarticularesInfs. osteoarticulares

World Health Organization

La mortalidad anual por

bacterias multiresistentesse estima

en cientos de miles de personas

OMS, 2do. Informe del Comité de expertos en antimicrobianos; 2001, 11

RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANAEl intercambio genético

produceresistencia epidémica

a drogas múltiples

aúnaúnsin haber tenidosin haber tenido

exposiciónexposiciónal antibióticoal antibiótico

Mitsuhashi S., Microbiología Clínica; 278

Célula progenitora original

Momento deincorporacióndel antibiótico

Gen

erac

ión

celu

lar

(rel

ativ

a)

Youmans G.B., Paterson P.Y., Sommers H.M., Infectious Diseases, Saunders Co., Philadelphia, 1980, 879

““El El uso y abusouso y abuso de antibióticos de antibióticos

es la principal causa dees la principal causa de

que se desarrolleque se desarrolle

resistencia bacteriana resistencia bacteriana

contra ellos”contra ellos”

Youmans, Youmans, Infect. Clínica, 1996; 321Infect. Clínica, 1996; 321

““La gran prevalenciaLa gran prevalencia

de resistencia infecciosa a las de resistencia infecciosa a las

drogas puede atribuirse drogas puede atribuirse

directamentedirectamente

al al mayor usomayor uso de antibióticos” de antibióticos”

Braude A., Microb. Clínica; 287

Podemos imaginarPodemos imaginar

un mundo un mundo

sin antibióticos?sin antibióticos?

CuándoCuándo NONO se deben usarse deben usarantibióticos o antibacterianosantibióticos o antibacterianos

en el pacienteen el pacienteambulatorio ambulatorio inmunocompetenteinmunocompetente

Segunda Segunda parteparte

Paciente que Paciente que no ha sido no ha sido

explorado personalmente por explorado personalmente por

el que prescribeel que prescribe

para el caso en cuestión. para el caso en cuestión.

11

El paciente quiere

consulta gratis.

El médico El médico no conoce el diagnósticono conoce el diagnóstico

pero no quiere pero no quiere perder al paciente.perder al paciente.

Fiebre por Fiebre por causacausa

no infecciosano infecciosa obvia. obvia.

22

Antibiótico basado en el resultado de un cultivo

donde la bacteria corresponde a flora normal.

Faríngeos: Estafilococo, Neumococo, Haemophylus, Neisserias, otrosOtícos: Tomados de secreciónCoprocultivos: Proteus, Klebsiellas,Pseudomonas, otros Urocultivos: Shigella, Yersinia, Estreptococo, otrosVaginales: Contaminantes fecales

Otros

3

“La flora bacteriana normalque coloniza amígdalas y faringe,

en salud y en enfermedad, contiene más de 600 cepas diferentes de bacterias aerobias y anaerobias.”

Brook Hezhak, Highlights, Georgetown University, Washington D.C.;Ene. 2008, 1

1:3201:160

1:801:401:40

COPROCULTIVO

Resultado …. KLEBSIELLA ++++ SALMONELLA ++

Sensibilidad: Ciprofloxacina ++++, Cloranfenicol +++, TMP-SMZ ++++Ampicilina ++, Cefotaxima +, Gentamicina ++

Resistencia: Cefuroxima, Neomicina, Metronidazol

Fecha: 09 de Febrero de 2006

Paciente con un solo exámenun solo exámen

de

reacciones febriles

positivas

sin el cuadro clínicosin el cuadro clínico

correpondiente.

4

1:3201:160

1:801:401:40

D?

T?

D?

T?

REACCIONES FEBRILESREACCIONES FEBRILES

El procedimiento de

cuantificación es subjetivo

y está sujeto a variación

de un observador a otro y

aún en el mismo observador


FALSAS POSITIVASFALSAS POSITIVAS

SON COMUNESSON COMUNES

FALSAS NEGATIVASFALSAS NEGATIVAS

PUEDEN APARECERPUEDEN APARECER

ProteusProteus es un componente normales un componente normal de la flora intestinal. de la flora intestinal.

ProteusProteus siempresiempre dá positividad dá positividad en las reacciones febriles. en las reacciones febriles.

RickettsiasRickettsias y y ProteusProteus aunque son distintos, aunque son distintos,

comparten antígenos comunes comparten antígenos comunes..

FIEBRE TIFOIDEAFIEBRE TIFOIDEATIFICO O – TIFICO HTIFICO O – TIFICO H

Un título elevado

en ausencia

de cuadro clínico

carece de

valor diagnóstico

Harrison’s, Principles of Internal MedicineMcGraw-Hill Inc. 13th Ed., USA, Vol I 1994, 673

FIEBRE TIFOIDEADIAGNOSTICO


No tienen utilidad

en el momento de la fiebre

PacientePaciente

concon

rinorrea,rinorrea,

aunque sea verdeaunque sea verde

o de cualquier otro color. o de cualquier otro color.

5

TABLA 12-4. ETIOLOGIA DE LA RINITIS INFECCIOSA

Paciente conPaciente condolor de garganta dolor de garganta

con con lagrimeolagrimeo

conjuntivas enrojecidasconjuntivas enrojecidasrinorrearinorrea

tostosdisfoníadisfonía

6

““La mayor parte de los cuadros de La mayor parte de los cuadros de “dolor de garganta”“dolor de garganta”

se deben a infección viral se deben a infección viral

sólo 5 a 10% de los adultossólo 5 a 10% de los adultosy 15 a 20% de los niñosy 15 a 20% de los niños

se asocian con infección bacteriana”se asocian con infección bacteriana”

E. Jawetz, Microbiología Médica, 12 Ed., 336

RINOFARINGITISEtiología

Halonen P. Geigy, Berna en: Manual de Pediatría, Interamericana; 1967, 334

Rhinovirus(y Echo 28)

Para-influenza

RS

CoxEcho

INFL

Adeno

Desconocido

Estreptococo - A Adeno

3,4,7,14,21

InfluenzaA, B

CoxEcho

Rhino

Influenza

A B C

Adeno

3,4,7,14,21

Coxsackie-Echo

Cox ACox B

Echo11,20

Resfriado común

Influenza y enfermedades febriles agudas,

“de tipo gripal,” delaparato respiratorio

Faringitis, amigdalitisfebriles

EBV

Para distinguir

entre faringitis viral y bacteriana

es necesario contar

con un cultivo faríngeo

AAP, Red Book 26th Ed. 2003, 355

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

“No se deben indicar

tetraciclinas ni sulfonamidas

para tratar la faringitis

por Estreptococo A.”

AAP, Red Book 27th Ed. 2006; 364


Michael E. Pichichero, MD

Department of Pediatrics andMicrobiology and Immunology

Rochester University

35 ensayos aleatorios

7,125 pacientes – niños y adultos

30 años

“El fracaso bacteriológico

es 3 veces más frecuente con penicilina

que con cefalosporinas (10%).”

Pichichero M.E., Highlights, Optim Trat Far Estrep.; Oct. 2006; 4

No es lo mismo

RESISTENCIA

BACTERIANA que

FALLAFALLA

DE ERRADICACIÓN DE ERRADICACIÓN BACTERIOLÓGICABACTERIOLÓGICA

Edward L. Kaplan, MDProfessor, Pediatrics and Epidemiology

Actualmente se considera que

la falla para erradicar el Estreptococo A

por la penicilina, es del 30%

Pediatrics 2005; 116: 915

“Cualquier producto

con tasa de erradicación absoluta del germen

menor al 85%

no debe ser aprobado

como tratamiento para esta infección”.

hhtp://www.fda.gov/caer/guidance/index.htm

FDA - 1988

Las cefalosporinas como grupo, son superiores a la penicilina

en la erradicación y mejoría clínica de faringoamigdalitis por Estrep-A.

FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCCICACEFALOSPORINAS VS. PENICILINA

Casey J. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children . Pediatrics 2004; 113: 866 .82

Otitis mediaOtitis media

concon

derrame serosoderrame seroso

7

OtalgiaOtalgiasinsin

otorreaotorreaenrojecimientoenrojecimiento

o abombamientoo abombamiento

8A

Otitis media aguda no severa o de diagnóstico incierto

en paciente mayor de 6 meses y con garantía de seguimiento

por 72 horas.

Otitis media aguda no severaen paciente mayor de 2 años de edad

sin factores de riesgo y con garantía de seguimiento

por 72 horas.

8B

Pediatrics, May. 2004, Vol 113, No.5; 1454

OTALGIA NO OTOLOGICA

Paciente con fiebre yPaciente con fiebre y

úlceras o vesículasúlceras o vesículas

bucales ó faríngeasbucales ó faríngeas

9

Simon C., Jänner M., Color Atlas of Pediatric Diseases, B.C. Decker Inc., West Germany 1987, 175

Lambert H., Farrar W.E., Swartz M., Infectious Diseases Illustrated, W.B. Saunders, New York 1982, 9.10

EXCEPCION: Chancro sifilítico

PacientePaciente

concon

tos disfónicatos disfónica

10

BRONQUITISBRONQUITIS

Tos productivaTos productiva

con estertores gruesoscon estertores gruesos

es de etiología es de etiología

viral, alérgica, irritativa, viral, alérgica, irritativa,

fumador pasivo,fumador pasivo,

tuberculosistuberculosis

11

““No justifica la administraciónNo justifica la administración de antibióticos” de antibióticos”

AAP, Red Book 27th Ed, 2006; 814

BRONQUITISBRONQUITIS


“La tos inespecífica

en niños o adultos por lo demás sanos

rara vez justifica los antibióticos”.

Betts R., Chapman S.W., Penn R.L.Reese & Betts’A Practical Aproach to Infectious DiseasesLippincott Co., Philadelphia, PA, 2004, 280

BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDA

“La mayoría tiene origen viral,

se recetan antibióticos con frecuencia

y de forma innecesaria”.



“El uso profiláctico de antibióticos en esos pacientes

no previene ni disminuye

la gravedad de las complicaciones

después de infección respiratoria aguda

de etiología viral”.



LactanteLactanteconcon

dificultad respiratoria,dificultad respiratoria,fiebrefiebre

yysibilanciassibilancias

12

Paciente conPaciente condolor abdominal y fiebredolor abdominal y fiebre

sinsinprotocolo diagnósticoprotocolo diagnóstico

completocompleto

13

38.8°C

• Apendicitis y otras patologías quirúrgicas. • Patología renal• Hepatitis viral.• Abscesos profundos.• Enfs. inflamatorias no infecciosas.• Otras

PRIMERO EXCLUIR BIEN:

DiarreaDiarreasin sangre visiblesin sangre visible

exceptoexceptocóleracólera

14

GASTROENTERITISGASTROENTERITIS

En la mayoría de los casos

es de etiología viral,

autolimitada

------------

Y sólo se requiere

apoyo hidroelectrolítico

Kumate J., Gutiérrez G., Manual de Infectología, Ed. Méndez Cervantes, XI Ed. México,1985, 41

Braude A. I., Medical Microbiology and Infectious Diseases, Saunders Co., Philadelphia, 1984, 276-275

GastroenteritisGastroenteritisporpor

Salmonella spSalmonella sp

15

© LABORATORIO ESPECIALIZADO

ENSENADA, B.C

Harrison’s: Principles of Internal Medicine: McGraw-Hill Inc. 13th Ed., USA, Vol I 1994, 676

SALMONELLOSIS

Reese & Betts, A practical Aproach to Infectious Diseases, Philadelphia, 2004, 451

GASTROENTERITIS POR SALMONELLA - TRATAMIENTO

16

Diarrea por Diarrea por E. coliE. coli 0157:H7 0157:H7

El antibiótico puede producir

lisis de la bacteria

la cual libera sus toxinas

las que producirán hemólisis y lesión renal

(síndrome urémico hemolítico)

el cual tiene una elevada mortalidad

Thomas R., Harvey D., Pediatrics and Neonatology in focus, Elsevier, Toronto 2005, 147

Diarrea de larga evolución (> 7 días)

producida por E. coli enteroagregante (EAEC)

debe ser tratada con

antibiótico no absorbible

que respete la flora intestinal.

Paciente conPaciente confiebre con exantemafiebre con exantema

exceptoexceptopúrpura meningocóccica, púrpura meningocóccica,

fiebre escarlatina, fiebre escarlatina, fiebre manchada de las fiebre manchada de las montañas rocallosas montañas rocallosas

o tifuso tifus

17

38.5°C

Paciente conPaciente consospechasospecha

de infección urinariade infección urinariasinsin

toma de cultivo previotoma de cultivo previo

18

Primera causa dePrimera causa de BACTEREMIA E INFECCION SISTEMICABACTEREMIA E INFECCION SISTEMICA

POR GRAM NEGATIVOSPOR GRAM NEGATIVOS

ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICOS ORALESORALES TIENEN TIENEN POCA POCA POTENCIAPOTENCIA PARA PODER PREVENIR INFECCION PARA PODER PREVENIR INFECCION

SISTEMICASISTEMICA

PIELONEFRITISPIELONEFRITIS

Su concentración más alta ocurre en el riñónSu concentración más alta ocurre en el riñón

20 a 100 veces mayor que en plasma.20 a 100 veces mayor que en plasma.

Brody T., Larner J, Minneman K., Human Pharmacology, 3th Ed. Mosby, St. Louis, Missouri, 1998, 690

AMIMOGLUCOSIDOS

AAP, Pediatrics, March 2008, Vol. 121, Num. 3; 599

AMIMC, Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Vol. 28 No. 1 Enero-Marzo, México 2008; 13

AMIMC, Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Vol. 28 No. 1 Enero-Marzo, México 2008; 16

AMIKACINA NETILMICINAAMIKACINA NETILMICINA

9.4% 3.7%9.4% 3.7%

Segura E., Temas Act. Inf., 2000; 367

AMINOGLUCOSIDOSAMINOGLUCOSIDOSNEFROTOXICIDADNEFROTOXICIDAD

Netilmicina Netilmicina AmikacinaAmikacina

Toxicidad vestibularToxicidad vestibular①① 0% 19%0% 19%

Toxicidad coclearToxicidad coclear②② 2.4% 13.9%2.4% 13.9%

① ① Barza M., Antimicr. Ac Chen 80; 17(4): 707-14

②② Kahlmeter G. J. Antimicrobiol Chemat., 84; 13. Suppl A 9-22

AMINOGLUCOSIDOSAMINOGLUCOSIDOSOTOTOXICIDADOTOTOXICIDAD

BACTERIASBACTERIASSENSIBILIDAD A ANTIBIOTICOSSENSIBILIDAD A ANTIBIOTICOS

Cambia constantemente

dependiendo del lugar y

del momento

Braude A., Microbiología Clínica; 1982, 401

SENSIBILIDAD DE ENTEROBACTERIAS 400 CULTIVOS: URO 124 COPRO 248 OTROS 28

ENERO 2002, A MARZO 2003

69%

90%96% 96%

89%95%

88%96%

45%

85%

47%

67%

83%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

C AK CAZ CTX CIP CRO F NET SXT GN CAR SAM PEF

BQ. G. FUMAGALLI y Cols.

LABORATORIO ESPECIALIZADO

ENSENADA, B. C.

Combinación de antibióticos en pacientes ambulatorios

19

CASOS AMBULATORIOSCASOS AMBULATORIOS QUE REQUIEREN COMBINACIÓNQUE REQUIEREN COMBINACIÓN

DE ANTIBIÓTICOS:DE ANTIBIÓTICOS:

a) a) TuberculosisTuberculosisb) Infección porb) Infección por Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

Con excepción de la combinación fijaCon excepción de la combinación fija TMP-SMX TMP-SMX

ó ó penicilina sódica-procaínica-benzatínicapenicilina sódica-procaínica-benzatínica

en pacientes ambulatoriosen pacientes ambulatoriosnunca está justificadonunca está justificado

el empleo simultáneo deel empleo simultáneo dedos o más antibióticosdos o más antibióticos

Para los padecimientos que se presentan en pacientes ambulatorios,

la administración simultánea

de dos antibióticos

no aumenta la eficacia,

pero sí se suman

los efectos tóxicos, el daño a la flora normal

y el costo del tratamiento.

Reg. No. 78979 SSA-IV

Reg. No. 76617 SSA IV

IMAGEBNIMAGEBN

CLARITROMICINA CON CLINDAMICINACLARITROMICINA CON CLINDAMICINA

PRESENTACION GENERICA

AMPICILINA CON DEXAMETASONAAMPICILINA CON DEXAMETASONA

CUADRO BÁSICO

SECTOR SALUD

2007

Fiebre sin focoFiebre sin focosinsin

protocolo de estudio protocolo de estudio

20

FIEBRE SIN FOCOFIEBRE SIN FOCO(MENOR A 7 DÍAS DE DURACIÓN)(MENOR A 7 DÍAS DE DURACIÓN)

1) La mayoría de las veces es de etiología viral.

2) Infección urinaria.

3) Bacteremia oculta.

4) Otras infecciones.

FIEBRE SIN FOCOFIEBRE SIN FOCO(MAYOR DE 7 DÍAS DE DURACIÓN)(MAYOR DE 7 DÍAS DE DURACIÓN)

CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA

1) Abscesos.

2) Osteomielitis.

3) Infección en una prótesis.

4) Otros.

SospechaSospechadede

neuro-infecciónneuro-infecciónantes deantes de

toma de LCR y cultivos toma de LCR y cultivos

21

39.9° C

SospechaSospechade sepsisde sepsisantes deantes de

toma de cultivostoma de cultivosincluyendo hemocultivoincluyendo hemocultivo

22

19 días, 3,300 Kg.

39.4°C39.4°C

38.3°C38.3°C

Fiebre de larga evoluciónFiebre de larga evolución

(más de 7 días de duración y con(más de 7 días de duración y con

todos los estudios apropiados) todos los estudios apropiados)

sin comprobación sin comprobación

de agente infeccioso responsablede agente infeccioso responsable

23

FIEBRE DE LARGA FIEBRE DE LARGA EVOLUCIONEVOLUCION

1) Enfermedades inflamatorias.

2) De la colágena.

3) Neoplasias.

4) Infecciones poco frecuentes que no ceden a los antibióticos comunes.

5) Infección micótica.

6) Fiebre por antibióticos.

7) Otros.

Evitarse la molestia de pensar.

Recetar antibióticos

nada más

para justificar el cobro de la consulta

y

quitarse al paciente de enfrente .

24

Funcionario

que siendo un especialista,

en los medios de información promueve

el uso incorrecto de antibióticos.

25

Tratamiento correctoTratamiento correcto

concon

antibióticosantibióticos

Tercera parteTercera parte

Fiebre no necesariamenteFiebre no necesariamente significa infección. significa infección.

Infección no necesariamenteInfección no necesariamentees bacteriana.es bacteriana.

Infección bacterianaInfección bacterianano necesariamenteno necesariamenterequiere antibiótico.requiere antibiótico.

La intensidad de la fiebre no tiene relación

con la severidad o gravedad del cuadro.

Cuadros virales o autolimitados se pueden acompañar de fiebre muy elevada

(por ej.: estomatitis herpética).

Infecciones importantes o gravespueden acompañarse de fiebre de baja intensidad

(por ej.: tuberculosis).

SeleccionarSeleccionarelel

antibiótico más eficazantibiótico más eficazdede

espectroespectromásmás

específicoespecífico

Prescribirlo a la dosis exacta

por el tiempo que sea correcto

sin suprimirlo antes de que se haya erradicado la infección,

ni más tiempo

del estrictamente necesario.

ConclusionesConclusiones

La existencia deLa existencia de

bacterias multiresistentesbacterias multiresistentes

es debida ales debida al

mal uso y abusomal uso y abuso

de antibióticos.de antibióticos.

No puede haber No puede haber

uso correcto de antibióticosuso correcto de antibióticos

cuando las autoridades cuando las autoridades

permiten su libre venta.permiten su libre venta.

PROHIBICION

DE LA VENTA DE

ANTIBIOTICOS

SIN RECETA

Y EN EL MERCADO

PARALELO

Resolución WHA51.17

Cada colegio o agrupación médica Cada colegio o agrupación médica

DEBE EXIGIR DEBE EXIGIR

QUE LAS AUTORIDADES hagan cumplirQUE LAS AUTORIDADES hagan cumplir

la disposición donde se indicala disposición donde se indica

que para la venta de antibióticos que para la venta de antibióticos

SE REQUIERE RECETA MEDICA.SE REQUIERE RECETA MEDICA.

SeSerequierenrequieren

ConocimientosConocimientosyy

EticaEtica

60.-uso de antibioticos

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