uso prudente de antibioticos

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.

Direccin de Salud Pblica

Uso prudente

de antibiticosen instituciones prestadoras

de servicios de salud

Samuel Moreno RojasAlcalde Mayor de Bogot, D. C.

Hctor Zambrano RodrguezSecretario Distrital de Salud de Bogot, D. C.

Jos Fernando Martnez LoperaDirector de Salud Pblica

Mara Patricia Gonzlez CullarProfesional especializada, rea de Vigilancia en Salud PblicaVigilancia en Salud PblicaV

Daibeth Henrquez IguarnProfesional especializada, rea de Vigilancia en Salud PblicaVigilancia en Salud PblicaVInfecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.Direccin de Salud Pblicarea de vigilancia en salud publicaCarrera 32 n 12-81, cuarto pisoBogot-Colombiawww.saludcapital.gov.co

Coordinacin editorialO cina Asesora de Comunicaciones en Salud

ISBN 978-9588313184

Primera edicinBogot, mayo de 2008

Diseo, diagramacin e impresinEditorial Linotipia Bolvar y Ca. S. en C.

CONTENIDO

1. Resumen de recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.1 Recomendaciones para las instituciones prestadoras de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.1.1 Vigilancia de la resistencia antimicrobiana . . . . . . . 9

1.1.2 Gestin antibitica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.1.3 Estrategias educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.1.4 Control de infecciones intrahospitalarias. . . . . . . . . 11

1.1.5 Vigilancia del consumo de antimicrobianos . . . . . . . 12

1.2 Recomendaciones a prescriptores de antimicrobianos . . . . 12

1.2.1 Aplicar conceptos microbiolgicos y farmacolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.2.2 Importancia del laboratorio de microbiologa en la formulacin de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.2.3 Espectro de las infecciones bacterianas . . . . . . . . . . 14

1.2.4 Factores para la eleccin de antibiticos. . . . . . . . . 14

1.2.5 Antibiticos de eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.6

2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3. Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4. Compromiso institucional en el manejo de antibiticos . . . . 31

5. Cmo establecer pautas locales de uso de antibiticos en instituciones prestadoras de servicios de salud de segundo y tercer nivel?. . . . . . . . . . . 37

5.1 Vigilancia de la resistencia antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . 39

5.1.1 Laboratorio de microbiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5.1.2 Comits de antibiticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5.1.2.1 Funciones del comit de antibiticos . . . . . . 42

5.1.2.2 Organizacin del comit de antibiticos . . . 43

5.1.2.3 Miembros del comit . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

5.1.2.4 Papel del servicio farmacutico . . . . . . . . . . 45

5.1.2.5 Papel de los servicios clnicos . . . . . . . . . . . 46

5.1.2.6 Funcionamiento del comit . . . . . . . . . . . . . 46

5.1.3 Formulario de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

5.1.4 Guas de prctica clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

5.1.5 Restriccin de antibiticos: medidas impositivas frente a no impositivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5.1.6 6 6 Rotacin de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.2 Medidas educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.2.1 Estrategias educativas que han probado ser ine caces 60

5.2.2 Estrategias educativas que han probado ser efectivas 63

5.3 Control de infecciones intrahospitalarias. . . . . . . . . . . . . . . 64

5.3.1. Uso de los patrones locales e institucionales de resistencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

5.4 Vigilancia del consumo de antibiticos en las instituciones de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

USO PRUDENTE DE ANTIBITICOS EN IPS 7

5.4.1 Examen de los datos globales sobre consumo de frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

5.4.1.1 Dosis diaria de nida (DDD) . . . . . . . . . . . . 67

6. Fundamentos para la formulacin racional de antibiticos 75

6.1. Conceptos microbiolgicos y farmacolgicos . . . . . . . . . . . 75

6.1.1 Concentracin inhibitoria mnima (CIM). . . . . . . . . 75

6.1.2 Efecto bactericida y bacteriosttico . . . . . . . . . . . . . 76

6.2 Indicadores para el uso de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . 77

6.3 Importancia de los cultivos y el laboratorio . . . . . . . . . . . . 77

6.4 Espectro de las infecciones bacterianas. . . . . . . . . . . . . . . . 78

6.4.1 Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

6.4.2 Diferencias en grupos etreos . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6.4.3 Funcin renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6.4.4 Funcin heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

6.4.5 Sitio de infeccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

6.5 Antibiticos de eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

6.6 Indicaciones de la terapia combinada . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

6.7 Factores del hospedero que determinan la infeccin . . . . . . 84

6.8 Vas de administracin de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . 84

6.9 Cambio de antibiticos segn resultados de los cultivos. . . 85

6.10 Duracin del tratamiento antibitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

6.11 Uso de pro laxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

6.12 Costo de los antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

7. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

8. Siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

NDICE DE TABLAS

Tabla 1. Doce pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Tabla 2. Medidas para asegurar el uso racional de antibiticos en los hospitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Tabla 3. Ciclo de actividades y funcionamiento del comit de infecciones y antibiticos . . . . . . . . . . . . 48

Tabla 4. Principios para el desarrollo e implementacin de una gua de prctica clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Tabla 5. Barreras e intervenciones propuestas para aumentar la adherencia a las guas de prctica clnica . . . . . . . . . 52

Tabla 6. Guas de prctica clnica en antibioticoterapia de enfermedades infecciosas: tpicos por tratar. . . . . . . 54

Tabla 7. Estrategias destinadas a implementar cambios en el mdico general, comparadas con intervenciones

dirigidas a modi car conductas en la prescripcin de antibiticos en un hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Tabla 8. Dosis diaria de nida de antibiticos de uso comn en nuestro medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Tabla 9. Pasos para el clculo del nmero de dosis diaria de nida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Tabla 10. Medidas para seguir las tendencias de consumo de antimicrobianos y resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Tabla 11. Efecto y recomendaciones de antimicrobianos cuando son administrados en el embarazo . . . . . . . . . . 79

Tabla 12. Tiempo de tratamiento de acuerdo con el tipo de infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

1. RESUMEN DE RECOMENDACIONES

1.1 Recomendaciones para las instituciones prestadoras de servicios de salud

1.1.1 Vigilancia de la resistencia antimicrobiana

Cada institucin debe desarrollar un plan de monitoreo y vigi-lancia de la resistencia que le permita extraer datos locales que colaboren con el control del fenmeno local y regionalmente.

Es ideal la implementacin de sistemas computarizados de mul-tianlisis en los laboratorios de microbiologa como WHONET, que permiten vigilar detalladamente la resistencia local y sealar los aislamientos o cultivos que pueden representar brotes emergentes de resistencia.

Se requiere la estandarizacin de la metodologa de los ensayos de susceptibilidad antimicrobiana.

Se debe mantener una lista local de microorganismos de alerta, que indiquen la emergencia de resistencia y la necesidad de cambios en las polticas de antibiticos.

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Los consolidados de los datos de vigilancia de la resistencia bacteriana se deben informar y presentar a quienes recetan anti-microbianos, por lo menos una vez al ao.

1.1.2 Gestin antibitica

Todas las instituciones prestadoras de servicios de salud deben tener comits de farmacia y teraputica e caces, que puedan supervisar el uso de antimicrobianos.

Los comits de infecciones y antibiticos deben formular y actua-lizar peridicamente directrices para el tratamiento y la pro laxis con antimicrobianos. Estas polticas antimicrobianas deben estar de acuerdo con las directrices distritales, los requisitos locales y los datos de susceptibilidad antimicrobiana.

Se deben tener formularios antimicrobianos hospitalarios ajusta-dos a la realidad y las necesidades locales.

Las instituciones deben establecer guas de prctica clnica en las que intervengan los prescriptores de cada institucin y que tengan seguimiento de observancia (adherencia) y capacidad de retroalimentacin.

Las polticas de restriccin de antibiticos se deben basar en los patrones locales de susceptibilidad antimicrobiana, limitando el uso de antibiticos, potenciales inductores de resistencia o aso-ciados a presin selectiva (por ejemplo, cefoxitin, ceftazidima y otras cefalosporinas de tercera generacin, quinolonas, etctera) o molculas cuyo uso debe reservarse para ciertas indicaciones (cefalosporinas de cuarta generacin, carbapenmicos, glucop-tidos, oxazolidinonas, etctera).

La administracin de la institucin prestadora de servicios de salud debe velar por el proceso de adquisicin oportuna y ade-cuada de insumos necesarios y molculas antimicrobianas basado en las recomendaciones emitidas por el Comit de infecciones intrahospitalarias en coordinacin con el Comit de farmacia y teraputica.


1.1.3 Estrategias educativas

Todas las instituciones deben velar porque sus miembros acudan a programas educativos sobre la prescripcin de antimicrobianos y el control de las infecciones. Estos programas deben incluir a todos los trabajadores de la salud.

Los programas educativos deben contar con la participacin de los acudientes, y se espera que estn basados en la evidencia mdica con evaluaciones sobre el cumplimiento de las recomendaciones locales.

Las directivas hospitalarias tienen la misin de controlar y vigilar las actividades de promocin de las empresas farmacuticas en el medio hospitalario, y velar porque esas actividades proporcionen un bene cio educativo.

1.1.4 Control de infecciones intrahospitalarias

Las instituciones prestadoras de servicios de salud deben tener programas de control de las infecciones intrahospitalarias basados en las prcticas ptimas vigentes, que asuman la responsabilidad de manejar e cazmente la resistencia a los antimicrobianos

Se debe contar con instalaciones de aislamiento su cientes y personal capacitado.

Las instituciones deben promover la adopcin de precauciones habituales (como la desinfeccin de manos) y medidas de aisla-miento, adems de estimular el cumplimiento de estas precau-ciones por parte de los trabajadores de la salud.

Es conveniente validar y aplicar mtodos microbiolgicos rpidos para el examen y la deteccin de portadores de organismos de alerta en los pacientes de alto riesgo que ingresan a las unidades de cuidado intensivo o remitidos de otras instituciones con alto potencial de colonizacin; o estimular el mantenimiento de me-didas de aislamiento pertinentes.


Para evitar la diseminacin de la resistencia en pacientes que ya poseen grmenes resistentes o estn bajo tratamiento antimi-crobiano con grmenes de amplio espectro se debe promover la aplicacin de precauciones de aislamiento.

1.1.5 Vigilancia del consumo de antimicrobianos

En cada institucin se debe estimular la farmacovigilancia.

Es conveniente que se lleve a cabo una inspeccin local regular de los datos hospitalarios sobre el uso de antimicrobianos. Debe utilizarse la unidad DDD/100 pacientes diarios, de nida por la OMS, adems de transferir los datos a todos los mdicos.

Los comits de infecciones intrahospitalarias y farmacia y tera-putica deben estimular la investigacin y analizar los motivos de la uctuacin en el consumo de agentes antimicrobianos en los diferentes servicios.

1.2 Recomendaciones a prescriptores de antimicrobianos

Es misin y labor de los mdicos que recetan antimicrobianos:

1.2.1 Aplicar conceptos microbiolgicos y farmacolgicos

Los antibiticos deben ser utilizados para el manejo de infeccio-nes bacterianas ocasionadas por microorganismos susceptibles. Esta a rmacin implica la realizacin de un diagnstico clnico y una sospecha microbiolgica. No se deben usar antibiticos por sospecha de infeccin sin un diagnstico claro.

Existen pocas situaciones en las que el uso de antibiticos es imperativo, pero en todas ellas se debe hacer un diagnstico clnico apropiado. Entre ellas se encuentra la neutropenia febril posquimioterapia, la meningitis bacteriana aguda o la sepsis posesplenectoma.


Tener en cuenta los conceptos microbiolgicos y farmacolgicos en cada caso individual, para determinar la mejor seleccin del antibitico, su va de administracin, dosi cacin e intervalos de administracin.

Favorecer el empleo de terapia secuencial (va intravenosa a va oral).

Recomendar el uso de aminoglucsidos en monodosis diaria.

1.2.2 Importancia del laboratorio de microbiologa en la formulacin de antibiticos

Adecuar el tratamiento antibitico a los resultados de los cultivos facilitados por el servicio de microbiologa. Siempre que sea posi-ble se deben tomar muestras para procesamiento microbiolgico en el laboratorio.

Las muestras deben ser tomadas del sitio de infeccin y no de reas en las que la contaminacin sea altamente probable (por ejemplo, secreciones en contacto con piel, lceras, etctera).

Al tomar la muestra se deben garantizar las mejores condiciones de esterilidad para que sta no sea contaminada con microorganis-mos de la ora normal. Esto ltimo se debe tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados, ya que estos son microorganis-mos presentes de forma normal en el organismo y su presencia debe alertar acerca de la posibilidad de contaminacin.

Si se han tomado los cultivos apropiados y la interpretacin es correcta, es posible escoger de acuerdo con el antibiograma del cultivo el medicamento que tiene el mejor espectro (ms estre-cho), ms cmodo por dosi cacin o uso oral, o ms econmico. Este ejercicio permite reducir la presin de seleccin ejercida por el uso de los mismos antibiticos de forma repetida en un rea geogr ca o un hospital.


1.2.3 Espectro de las infecciones bacterianas

Es muy importante considerar los microorganismos dependiendo de varios factores entre los que se encuentran:

El rgano comprometido: es distinto considerar una infeccin pulmonar que una de vas urinarias o intraabdominal.

La edad: el grupo de patgenos puede variar para una misma patologa dependiendo del grupo etreo, como sucede en las meningitis, las neumonas, etctera.

El sitio de adquisicin: es importante considerar si la infeccin proviene de la comunidad o el paciente ha estado en contacto con el hospital; esto afecta la susceptibilidad de los microorganismos a los antibiticos.

1.2.4 Factores para la eleccin de antibiticos

Entre otros factores que pueden determinar el antibitico por elegir se incluyen:

Existen antibiticos que pueden tener un efecto potencialmente deletreo para el feto, por lo que antes de prescribirlos se debe asegurar su uso o el estado de gravidez de la mujer.

Es importante considerar la edad, ya que puede re ejar cambios en la composicin corporal o en las funciones de ciertos rganos.

La funcin renal debe ser considerada en medicamentos con eliminacin fundamentalmente por esta va.

La funcin heptica puede ser de importancia en algunos antibi-ticos.

Son importantes los datos acerca de alergias frente al uso de antibiticos en el pasado.

Tambin es un elemento clave para una formulacin apropiada considerar el sitio de la infeccin: algunos antibiticos pueden tener mejor penetracin o una capacidad pobre de llegar a ciertos


rganos. Por ejemplo, en las meningitis es indispensable escoger los medicamentos con mejor penetracin a la barrera hematoen-ceflica.

1.2.5 Antibiticos de eleccin

Para cada microorganismo o diagnstico clnico existen ciertos medicamentos que han sido escogidos por su efectividad, poten-cia o menor nmero de efectos adversos como el medicamento de eleccin. Este es el antibitico ms apropiado siempre que se pueda utilizar.

Es importante conocer los diagnsticos y los antibiticos de elec-cin para las patologas comnmente encontradas; as mismo, la actualizacin en los cambios de susceptibilidad que puedan ocurrir en estos microorganismos.

Tratar de reducir el empleo de antibiticos antipseudomnicos cuando se consideraba poco probable la infeccin por Pseudo-monas aeruginosa (por ejemplo, en infecciones adquiridas en la comunidad).

Fomentar la limitacin del empleo de glucopptidos para infeccio-nes por bacterias resistentes a otros antibiticos o para pacientes alrgicos a betalactmicos.

Limitar el empleo de piperazilina-tazobactam, cefepima y carba-penmicos para el tratamiento de infecciones nosocomiales.

Estimular el uso de antibiticos por va oral (especialmente levo- oxacina, clindamicina y metronidazol) siempre que la tolerancia digestiva del paciente lo permita.

Suspender los tratamientos antibiticos pro lcticos inadecuados. Tiene utilidad en la realizacin de cirugas limpias-contaminadas o limpias en ciertos rganos, en pacientes expuestos a meningitis por meningococo, pacientes en procedimientos odontolgicos con riesgo de endocarditis, etctera. La pro laxis slo se administra por tiempo corto (siempre menor a 24 horas).


Limitar los tratamientos excesivamente prolongados tras la cura-cin clnica de la infeccin. Infecciones leves pueden ser tratadas por 7 das o menos, las infecciones severas pueden requerir de 2 3 semanas y las infecciones crnicas pueden necesitar tiempos ms prolongados.

Suspender el tratamiento antibitico cuando no exista evidencia de enfermedad infecciosa bacteriana.

Frente a medicamentos teraputicamente equivalentes se deben escoger los de menor costo.

2. INTRODUCCIN

En la actualidad, el uso indiscriminado de antibiticos, tanto en la comunidad como en las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), se asocia al aumento de costos en la atencin y a la aparicin de grmenes multirresistentes con todas las complicaciones asociadas a su presencia1. En Colombia, son pocos los estudios que evalan el impacto del uso de antibiticos en los hospitales; lo mismo sucede con las estrategias para su control, y no hay informacin publicada sobre el impacto de dichas medidas con respecto a la resistencia an-timicrobiana y a costos de la atencin, a excepcin de la experiencia de Prez y col2. Sin embargo, si se tienen en cuenta los altos per les de resistencia encontrados en los hospitales colombianos se puede inferir el uso inadecuado. Arias y col3, al evaluar la resistencia de Gram positivos en hospitales colombianos, encontr S. aureus meticilino resistentes (SAMR) en 56%, y enterococo vancomicino resistente (EVR) en 9,7%. Corts y col4, en un seguimiento de tres aos a los per les de resistencia de quince hospitales de Bogot, adems de con rmar la alta tasa de resistencia de SAMR (41-49%), describen el incremento SAMR (41-49%), describen el incremento SAMRpreocupante de resistencia en grmenes Gram negativos: Pseudomo-nas resistentes a imipenem (21-31%), Klebisella spp. productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).

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Este libro recopila las recomendaciones relativas a la implemen-tacin de estrategias en las instituciones prestadoras de servicios de salud, con el n de detener el avance de la resistencia bacteriana, basado en el uso racional de antibiticos como medida para ello. Aun cuando el grupo es conciente del papel de otros factores, como el cumplimiento de medidas de control bsicas (aislamientos, la-vado de manos, etctera) no se incluyen recomendaciones acerca de estos tpicos, sin olvidar que probablemente la mejor estrategia para lograr contener la resistencia bacteriana son las propuestas integrales que permiten incidir simultneamente en los diferentes factores.

Esta gua, ms que pretender hacer un listado de las indicaciones teraputicas para cada uno de los pacientes infectados, propone las recomendaciones para favorecer la prescripcin de antimicrobianos, as como los elementos esenciales para establecer una poltica de antibiticos en las instituciones prestadoras de servicios de salud de Bogot. Cada IPS debe tener en cuenta esta poltica de antibiticos, aun cuando cada una debe de nir la forma de implementacin, de acuerdo con sus recursos y necesidades. Estas recomendaciones han sido elaboradas y consensuadas por profesores de la Facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia y la Ponti- cia Universidad Javeriana de Bogot, especialistas en medicina interna y enfermedades infecciosas asignados por la Secretara Distrital de Salud de Bogot, que proporcion el soporte econ-mico necesario.

Basndose en las evidencias cient cas disponibles, el grupo pro-pone unas recomendaciones a las situaciones clnicas ms comunes y a las incertidumbres ms frecuentes que se presentan en las instituciones prestadoras de servicios de salud y que puede plantearse el mdico en el momento de evaluar su proceso de formulacin de antibiticos para el control de enfermedades infecciosas con etiologa bacteriana, aunque algunas de estas medidas podran aplicarse para la decisin de prescribir cualquier antimicrobiano (antimictico, antiviral, anti-micobacteriano o antiparasitario).


El documento est dividido en varias secciones: antecedentes, compromiso institucional en el manejo de antibiticos, recomen-daciones para el establecimiento de un programa de uso prudente de antibiticos y estrategias por implementar en instituciones prestadoras de servicios de salud de segundo y tercer nivel. Final-mente, se describen los fundamentos para la formulacin racional de antibiticos.

3. ANTECEDENTES

La introduccin de los antibiticos de forma masiva a mediados del siglo pasado produjo una ventaja del hombre contra las bacterias, que ha sido slo temporal y no como se planteaba inicialmente de control y eliminacin total. La resistencia a los antimicrobianos es un fenmeno evolutivo biolgico natural que puede ser acelerado por di-versos factores, epidemiolgicos: relaciones entre poblaciones, nichos ecolgicos, medidas de control, etctera. O biolgicos: naturaleza de los mecanismos de resistencia, posibilidades de expansin de estos como la rpida capacidad para desarrollar resistencia y de replica-cin por parte de los microorganismos, la presencia de reservorios ambientales de genes de resistencia y la posibilidad de generacin de mutaciones espontneas. Sin embargo, gran parte del problema se ha desarrollado por el abuso al que han sido sometidos los antibiticos tanto por uso excesivo como inadecuado, lo que lleva a la rpida aparicin de cepas resistentes a la accin de los antimicrobianos, que proliferan y aumentan cada da; en la literatura hay numerosos estudios publicados que demuestran de forma evidente el aumento de resistencia a los antibiticos de los microorganismos causantes de infecciones de la comunidad y del entorno hospitalario5.

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Entre los factores relacionados con el uso de antimicrobianos no slo se debe tener en cuenta la calidad de los antibiticos y la decisin correcta de administrarlos o no, sino tambin la manera de administrarlos (va, intervalos de administracin y dosi cacin), las interacciones in vitro que tienen las molculas antimicrobianas y su objetivo teraputico, junto con los riesgos individuales asociados a administrar un antimicrobiano a un paciente dado y el efecto ecolgico derivado de su uso6. La estrategia mundial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de ne como uso apropiado de los antimicrobianos el uso e caz en relacin con el costo de los antimicrobianos con el cual se obtiene el mximo efecto clnico-teraputico y simultneamente se minimiza la toxicidad del medicamento y el desarrollo de resistencia microbiana7. Lo anterior implica que el mdico no slo debe hacerse la pregunta cul es la prescripcin antibitica ideal para este paciente hoy?, sino que al hacerla debe involucrar en este cuestionamiento, adems de evaluar si realmente lo requiere, la eleccin del agente antimicrobiano, la dosi cacin y posologa, con menor riesgo de seleccin de resistencias y el tiempo necesario. Sin embargo, en el trabajo diario hospitalario este principio no siempre ocurre por varias razones; a continuacin se describen algunas de las causas frecuentes de prescripcin errnea de antibiticos descritas en la literatura y observadas por los autores en su prctica habitual.

Incertidumbre diagnstica: la prescripcin de antibiticos en la prctica general se basa con frecuencia en el diagnstico clnico de infecciones con un alto grado de incertidumbre diagnstica, lo que supone una incertidumbre adicional ya que, antes de afrontar la decisin de prescribir un antibitico, el mdico debe evaluar si el cuadro clnico es de origen bacteriano o no. En muchas ocasiones se decide administrar antibiticos por la existencia de incertidumbre diagnstica, y no por haber diagnosticado una infeccin bacteriana.

Razones legales: muchas veces por temor a la equivocacin y la amenaza cada vez ms latente de las implicaciones legales, es comn que se decida iniciar un antibitico para uso teraputico o pro lctico, por si acaso hay infeccin o evitar que esta ocurra.


Buenas intenciones: muchos mdicos piensan que los antibiticos siempre son la mejor opcin para ofrecer a un paciente. El temor a las consecuencias de no prescribir los antibiticos, con frecuencia innecesarios, lleva a veces al mdico a prescribirlos, justi cando su conducta en ciertas enfermedades con el argumento de la pre-vencin de complicaciones o posibles secuelas y al mismo tiempo con el argumento que los antibiticos no producen ningn dao. Todo esto hace de los antibiticos los denominados frmacos del miedo o los medicamentos mgicos o milagrosos.

Dosis inadecuada: se ha demostrado que muchas de las pres-cripciones en los hospitales son inadecuadas en cantidad o inter-valo entre dosis. Un concepto a veces presente en la mente del mdico sera: Si con una dosis baja es su ciente para curar una determinada enfermedad, si se aumenta la dosis y se prolonga el tratamiento ser mejor. Como se describe ms adelante, este concepto no es vlido siempre.

Pro laxis inadecuada: se ha observado que hasta 30% de los pacientes internados reciben antibiticos pro lcticos; de ellos, 80% se prolonga ms all de las 24 horas, con lo que dejan de ser pro lcticos para convertirse en teraputicos, sin un cuadro clnico compatible que amerite su uso

Utilizacin de planes combinados o de amplio espectro: para cu-brir grmenes poco frecuentes o por considerar posibles sinergias con la premisa de dos es mejor que uno y tres es mejor que dos. Algunas veces no slo se logra el efecto deseado sino antagonismo o mayor probabilidad de efectos secundarios y costos sin ningn bene cio.

Presin del paciente: Lpez-Furtz en su captulo Factores cultu-rales y sociales que determinan la prescripcin de antibiticos8

describe en detalle este fenmeno por el cual el paciente presiona la prescripcin de antibiticos. Cumple un papel importante la concepcin mgica sobre su poder curativo, la relacin arraigada entre ebre, infeccin y gravedad clnica y la bsqueda perma-nente por el nuevo antibitico. Lo preocupante es que Buttler y


col9 demostraron en un estudio sobre la prescripcin de antibitico en infecciones respiratorias altas, que si el mdico perciba que el paciente esperaba recibir un antibitico, la prescripcin aumentaba hasta diez veces. Adems, no se debe olvidar que muchas veces si el paciente no recibe la prescripcin antimicrobiana decide consultar a otro mdico que cumpla su demanda o directamente a la farmacia.

Presin de tiempo: el tiempo de la consulta mdica y de valoracin de pacientes en los diferentes sistemas de salud ha disminuido, lo que di culta no slo un mejor diagnstico sino en caso de conside-rar que no se requiere antibiticos, probablemente demandar ms tiempo la justi cacin ante el paciente, por lo que muchas veces se opta por el camino ms fcil: la prescripcin de la receta.

Costo y disponibilidad de paraclnicos: en muchos lugares es difcil o excesivamente costoso acceder a mtodos rpidos de diagnstico para excluir enfermedades bacterianas y as evitar tratamientos antibiticos innecesarios.

Conocimiento inadecuado sobre enfermedades infecciosas: no todos los profesionales se encuentran formados y actualizados sobre las enfermedades infecciosas y la prescripcin de antimicro-bianos, lo que puede llevar a errores de diagnstico y, por ende, a prescripciones inadecuadas. Muchas veces se formulan anti-biticos por inclinaciones, preferencia subjetiva, actitud, hbitos, tendencia, etctera, del mdico. Incluso se mencionan las tradiciones teraputicas locales o la eleccin tradicional por un departamento hospitalario, es decir, una especie de hbito colectivo no basado en evidencia clnica que puede aumentar en forma colectiva y repetida la resistencia bacteriana.

Presin de la industria: la industria farmacutica invierte gran cantidad de dinero en el desarrollo y mercadeo de nuevos anti-microbianos. En algunas ocasiones sus representantes actuali-zan al personal mdico sobre las bondades de sus productos y, dependiendo de la formacin del mdico y de su capacidad de ltrar dicha informacin, depender tambin su prescripcin adecuada.


Distribucin inadecuada de insumos y antimicrobianos: muchas veces en nuestro medio la carencia de recursos, ya sea por mala plani cacin administrativa o asistencial o bsicamente por presupuestos insu cientes, las instituciones se ven obligadas a prescindir de la compra de insumos bsicos para un buen programa de control de infeccin (jabones, desinfectantes, guantes, batas, etctera), insumos de apoyo diagnstico que permitan precisar diagnsticos (reactivos de laboratorio clnico, medios de cultivo, imgenes diagnsticas, etctera) y molculas de antimicrobianos. En este ltimo punto, algunas veces las prcticas de prescripcin se basan en la disponibilidad de la farmacia ms que en el juicio clnico o microbiolgico, lo que no solamente puede aumentar la resistencia bacteriana, sino los costos asociados a la atencin hospitalaria.

Falta de control de calidad de los antibiticos: a pesar que en Colombia existen reglamentaciones para avalar la calidad de los medicamentos, incluyendo los antibiticos, no se puede negar que en la prctica clnica los mdicos se enfrentan a la duda sobre el xito teraputico por la calidad de los medicamentos, algunas veces con o sin razn, lo que nalmente puede incidir en la prescripcin o no de un antibitico y en la dosis administrada. En muchas de nuestras instituciones no existen criterios claros para la compra de antimicrobianos, ni tampoco se ha evaluado el impacto que pueden tener concentraciones insu cientes de un frmaco en la resistencia bacteriana de una institucin o en fra-casos teraputicos, dada la poca cultura de nuestras instituciones a la farmacovigilancia.

Actualmente, los antibiticos se consideran recursos sanitarios no renovables, ya que el ritmo de crecimiento de la resistencia so-brepasa al de la incorporacin de nuevas familias de antibiticos10, con una variable adicional: en los ltimos 20 aos11 el nmero de molculas nuevas registradas ha disminuido en ms de 50%, y en la actualidad la investigacin en este campo no es prioritaria para la industria farmacutica, por lo que en los Estados Unidos se requiri


en 2006 la intervencin estatal en el estmulo para el desarrollo de antibiticos.

Lo anterior hace que la resistencia bacteriana no se deba con-siderar nicamente como un problema puntual en la asistencia de un paciente dado, sino que debe ser considerada como un problema institucional y ecolgico para una comunidad con repercusiones en la salud humana, lo que la convierte en un problema de salud pblica ya que las generaciones actuales y futuras pueden contraer enfermedades resistentes a los tratamientos12, generando mayor morbilidad, morta-lidad y costos asociados, sin olvidar que la presencia de la resistencia bacteriana intrahospitalaria puede ser transferida a la comunidad, magni cando el problema.

Al evaluar la in uencia sobre los costos, entre 25 y 40% de to-dos los pacientes hospitalizados reciben antibiticos, de los cuales 50% de las prescripciones pueden ser errneas. La formulacin de antimicrobianos representa casi 50% de los gastos de farmacia en las instituciones hospitalarias y 15% de todo el gasto en salud13. El uso innecesario de medicamentos y la utilizacin de agentes de amplio espectro en circunstancias clnicas en las que medicamentos ms antiguos y de corto espectro pero no menos efectivos pueden tener un efecto teraputico adecuado incrementa notablemente los costos de cualquier hospitalizacin en todos los niveles de atencin. La resistencia antimicrobiana implica tambin un aumento del gas-to, tanto por la necesidad del uso de agentes de segunda lnea, que usualmente son ms costosos, como por el incremento en el nmero de das de hospitalizacin secundarios a falla teraputica14. En un anlisis de diez estudios sobre prcticas de prescripcin en hospitales universitarios en todo el mundo se encontr que de 41% a 91% del total de prescripciones de antimicrobianos haban sido inapropiadas15. El gasto adicional por paciente derivado de prcticas de formulacin ine cientes y uso irracional es generalmente mayor en los hospita-les, lo que es preocupante por la escasez de recursos y porque los prescriptores de la comunidad con frecuencia copian las prcticas de los prescriptores de los hospitales16. Existen estudios en los que


se comprueba que el uso de antibiticos ms baratos no provoca un deterioro de los resultados clnicos, lo que permite pensar que los bene cios de los antibiticos en el mbito poblacional e individual seran los mismos, o incluso ms, si su consumo fuera inferior en cantidad o en costo17.

En Bogot, el trabajo del Grupo para el Control de la Resisten-cia Bacteriana de Bogot (Grebo) y la Secretara Distrital de Salud, mediante una vigilancia epidemiolgica de cinco aos, ha permitido identi car una alta prevalencia de grmenes con elevados per les de resistencia: Staphylococcus aureus y coagulasa negativo resistente a meticilina; Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae con fenotipos compatibles de BLEE (betalactamasas de espectro extendi-do); Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem y quinolonas y Acinetobacter baumannii multirresistenteAcinetobacter baumannii multirresistenteAcinetobacter baumannii 18, por lo que es prioritaria la bsqueda de estrategias para disminuir su diseminacin. Finalmente, se debe anotar que el fenmeno de la resistencia no ocurre slo en las bacterias y las micobacterias (como la tuberculosis multirresistente, por ejemplo), sino tambin en las infecciones protozoarias (resistencia a la cloroquina del P. falciparum), infecciones micticas (Candida albicans resistente a azoles) y en las infecciones virales (VIH y anti-rretrovirales). No obstante, para la mayor parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud el principal problema de resistencia radica en el uso de antimicrobianos para combatir infecciones bacte-rianas, dada la mayor frecuencia de uso.

Varios estudios avalan la posicin de que el consumo total de antimicrobianos es el elemento fundamental de la seleccin de la resistencia. Cada vez que se usa un antibitico se elimina a las bac-terias susceptibles (sensibles) y las resistentes se mantienen con vida; es decir, que el uso de antimicrobianos selecciona a las bacterias resistentes (presin selectiva). El nexo entre uso de antibiticos y resistencia no siempre se puede entender con esta relacin simple, ya que en particular se debe tener en cuenta la contribucin relativa del modo de empleo (dosis, duracin del tratamiento, va de admi-nistracin, intervalo entre dosis) en la generacin de resistencia, as


como la naturaleza qumica de algunas molculas de antibiticos y la induccin de resistencia (por ejemplo, cefalosporinas de tercera generacin e induccin de BLEE en enterobacterias) o el dao co-lateral que produce su prescripcin con respecto a la resistencia a otras molculas (vg. resistencia del S. aureus a la oxacilina por el uso de quinolonas, resistencia del enterococo a la vancomicina por el uso de ceftriaxona, etctera). Paradjicamente, el uso insu ciente de antimicrobianos debido a falta de acceso, dosis inadecuadas, in-cumplimiento o productos de mala calidad puede ser tan importante en cuanto a la resistencia como el uso excesivo. En conclusin, no es discutible que el uso inadecuado de antimicrobianos no slo se asocia con resultados teraputicos no deseados, sino a la generacin de resistencia bacteriana y si se pretende contener la aparicin y diseminacin de sta en las instituciones de salud se debe mejorar el uso de estos frmacos de forma prioritaria19.

Por otra parte, la resistencia a los antimicrobianos es ms frecuente en instituciones prestadoras de servicios de salud que en otros mbitos, debido a la presin selectiva discutida arriba, que se ejerce sobre los microorganismos por el uso aumentado de antimicrobianos en este tipo de instituciones. En pocas horas o das despus de haber ingresado a la institucin prestadora de servicios de salud los pacientes sufren cambios en la ora normal de la orofaringe, tracto digestivo y piel, sustituyndose los microorganismos habituales por Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias multirresistentes. Es importante destacar aeruginosa y enterobacterias multirresistentes. Es importante destacar aeruginosaque por cada paciente con infeccin evidente hay muchos ms coloni-zados, y que estas modi caciones en la ora normal son consecuencia de todas las intervenciones a que se someten los pacientes.

El personal del hospital es tambin una fuente importante de microorganismos multirresistentes, aun cuando su participacin ms crtica es como acarreadores temporales, entre paciente y paciente. Se han descrito portadores de bacterias tanto Gram positivas como Gram negativas que han sido causa de brotes epidmicos. Adems, los equipos o compuestos (jabn, desinfectantes, etctera) participan tambin de manera importante en la presentacin epidmica de infec-ciones por bacterias multirresistentes, causando brotes de infecciones


urinarias, respiratorias y bacteriemias, de acuerdo con el material o sustancia involucrada. A menudo no se usan los procedimientos b-sicos de control de las infecciones intrahospitalarias, de manera que son frecuentes las transferencias de microorganismos resistentes de unos enfermos a otros y entre los enfermos y el personal de salud. Este ltimo punto es uno de los ms importantes en el control de la resistencia bacteriana, pero dada su magnitud la Secretara Distrital de Salud ya ha elaborado guas sobre estos tpicos.

El establecimiento de programas de uso prudente de antibiticos no es novedoso; en una encuesta realizada en 88 hospitales de Estados Unidos se encontr que ms de 60% contaba con algn sistema de control para la prescripcin de antibiticos, mientras que 91% de los hospitales pertenecientes al proyecto ICARE del CDC usaban al menos una estrategia de control20, y generalmente los hospitales universi-tarios son los que tienen programas mejor establecidos. As mismo, el gobierno francs promulg hace diez aos las recomendaciones de carcter obligatorio para el uso de antibiticos en los hospitales, incluyendo la implementacin de funciones permanentes a los comits de medicamentos21. En Colombia no existe una poltica nacional de uso prudente de antibiticos en el mbito general ni en los hospitales. Sin embargo, desde hace ms de quince aos (hospitales San Juan de Dios y San Ignacio de Bogot, y San Vicente de Paul de Medelln, entre otros), y de forma ms reciente varias instituciones pblicas o privadas han empezado a establecer polticas para la prescripcin de antibiticos en la ciudad. Las estrategias usadas son diversas, basadas en restriccin de antibiticos (autorizacin de la formulacin slo a un nmero limitado de mdicos, autorizacin en la farmacia para despachar slo en ciertas patologas y por un tiempo determinado, autorizacin solamente con justi cacin previa, no autorizacin de compra ni prescripcin, introduccin de formatos, etctera)22, e in-cluso rotacin de antibiticos. Aun cuando en general la mayora de las aproximaciones han demostrado ser tiles, es necesario articular estas estrategias dentro de una poltica global distrital que estimule su continuidad y la implementacin en aquellas instituciones que no lo han hecho. No se debe olvidar que desde 2004 esta estrategia est


integrada a la poltica de prevencin, control y vigilancia epidemio-lgica de infecciones intrahospitalarias de la Secretara Distrital de Salud y la restriccin para la venta de antimicrobianos sin prescripcin mdica23, 24.

4. COMPROMISO INSTITUCIONAL EN EL MANEJO DE ANTIBITICOS

El conjunto de directrices y estrategias encaminadas a controlar y mejorar el uso de antimicrobianos en el hospital es lo que se ha denominado clsicamente con el trmino poltica de antibiticos. In-cluye la seleccin de los antimicrobianos disponibles en el formulario del centro hospitalario, el grado de disponibilidad o las condiciones para emplear cada uno de ellos, la elaboracin de guas de prctica clnica, la formacin continua de los prescriptores, el estudio de la evolucin del consumo y de las resistencias y, nalmente, la imple-mentacin de intervenciones espec cas encaminadas a modi car la prescripcin25.

Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), el Instituto Nacional de Salud (NIH) y la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA), entidades de Estados Unidos de Amrica, dirigieron un grupo de trabajo constituido por diez instituciones, con el objeto de elaborar un plan integral para hacer frente a la naciente amenaza de resistencia a los antimicrobianos. Uno de los puntos de mxima prioridad del plan es establecer y

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facilitar, en colaboracin con diversos socios, la ejecucin de in-tervenciones educativas y conductuales que ayuden a los mdicos a recetar antimicrobianos de manera apropiada. En este punto se considera vital el compromiso institucional con la emergencia de resistencia para el apoyo de una serie de medidas que permitan el control del fenmeno. La iniciativa comprende cuatro estrategias: prevencin de la infeccin; diagnstico y tratamiento e caces; uso acertado de los antimicrobianos; y prevencin de la transmisin. Para su desarrollo se cre un programa especial denominado Doce pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos, que se resume en la tabla 126.

Estrategia Paso Observaciones

Prevenir la infeccin

Paso 1.Vacunacin

Suministre vacuna para la influenza al personal de salud.

Recomiende vacuna para in uenza y S. pneumoniae para pacientes de alto riesgo despus del egreso hospitalario.

Paso 2.Uso adecuado de catteres

Use catteres slo cuando sea necesario. Uso correcto del catter. Aplique los protocolos adecuados para

insercin y cuidado de catteres. Remueva el catter cuando ya no sea nece-

sario.

TABLA 1DOCE PASOS PARA PREVENIR LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS


Diagnstico y tratamiento e caces

Paso 3. Adapte el tratamien-to al agente pat-geno

Es necesario diagnosticar correctamente el agente patgeno causal para asegurarse de administrar el tratamiento antimicrobiano apropiado.

Por ende, casi siempre se recomienda hacer cultivos al tratar a adultos hospitalizados con infeccin conocida o presunta.

Es preciso seleccionar el tratamiento anti-microbiano emprico de tal manera que se concentre en los agentes patgenos proba-bles y sea compatible con los datos locales sobre sensibilidad a los antimicrobianos.

Es preciso seleccionar el tratamiento anti-microbiano emprico de tal manera que se concentre en los agentes patgenos proba-bles y sea compatible con los datos locales sobre sensibilidad a los antimicrobianos.

El tratamiento de nitivo debe concentrarse en los agentes patgenos conocidos una vez que se identi quen y se den a conocer los resultados del antibiograma.

Paso 4. Acceso a expertos

Varios estudios sealan que el aporte de especialistas en enfermedades infecciosas puede mejorar el resultado del tratamiento del paciente y el uso de antimicrobianos y disminuir el costo del tratamiento y el periodo de hospitalizacin.

La consulta debe considerarse necesaria en casos de pacientes con enfermedades subyacentes complicadas, con complejos regmenes de tratamiento antimicrobiano, que no responden al tratamiento de la for-ma prevista y que tienen mayor riesgo de interaccin medicamentosa u otros efectos adversos relacionados con el tratamiento.


Contina


Uso adecua-

do de anti-

biticos

Paso 5.

Practique control

antimicrobiano

Compromtase con programas locales de

uso apropiado de antimicrobianos.

Paso 6.

Use datos locales

Conozca la sensibilidad y la resistencia

bacteriana en su institucin.

Conozca su formulario antibitico institu-

cional.

Conozca su poblacin de pacientes.

Paso 7.

Trate la infeccin,

no la contamina-

cin.

Use antisepsia apropiada para tomar hemo-

cultivos.

Evite cultivar puntas de catter aisladas.

Evite cultivar catteres perifricos.

Paso 8.

Trate la infeccin,

no la colonizacin

Trate la neumona, no el aspirado tra-

queal.

Trate la infeccin del tracto urinario, no la

colonizacin del catter.

Trate la bacteriemia, no el cultivo de la

punta de catter.

Trate la infeccin sea, no la ora de la

piel.

Paso 9.

Conozca cundo no

usar Vancomicina

S. aureus meticilino resistente puede ser

sensible a otros antimicrobianos.

Paso 10.

Suspenda el trata-

miento antibitico

Cuando la infeccin ya est tratada.

Cuando la infeccin no se ha diagnosticado.

Cuando la infeccin no es probable.



Fuente: adaptado de: OMS. Campaa de prevencin de la resistencia a los antimicro-bianos. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/ad/dpc/cd/amr-cdc.ppt

En las instituciones prestadoras de servicios de salud es necesario desarrollar sistemas que permitan optimizar el uso de antibiticos, reducir la presencia de infecciones intrahospitalarias y unir las deci-siones administrativas a los procesos teraputicos y las rdenes de suministro de la farmacia de la institucin. Lo anterior requiere la asignacin de recursos para la capacitacin del personal y la vigilan-cia de la infeccin intrahospitalaria; as mismo, de planes de apoyo teraputico, que si se comparan con los costos econmicos y de salud pblica asociados a la mala prescripcin probablemente son mucho menores. Slo en las instituciones en las que hay apoyo institucio-nal directo para el funcionamiento de este programa se obtiene un resultado exitoso.

Prevenir la

transmisin

Paso 11.

Aislar el patgeno

Es indispensable tomar medidas lgicas

para aislar los microorganismos resisten-

tes a los antimicrobianos antes de que se

transmitan a otros pacientes o causen una

endemia en un establecimiento de atencin

de salud.

En caso de duda sobre los procedimientos

apropiados de aislamiento, se recomienda

consultar a un especialista en control de

infecciones.

Evite contacto con uidos corporales con-

taminados.

Paso 12.

Rompa la cadena de

contagio

El personal de salud es un elemento im-

portante de la cadena de transmisin en los

hospitales.

Los agentes patgenos resistentes a los an-

timicrobianos se transmiten de un paciente

a otro cuando ocurren lapsos en los buenos

hbitos de lavado de las manos y en otras

prcticas de control de infecciones.


5. CMO ESTABLECER PAUTAS LOCALES DE USO DE ANTIBITICOS EN INSTITUCIONES PRESTADORAS

DE SERVICIOS DE SALUD DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL?

La cuestin no es si hay que controlar el uso de antibiticos, sino cmo hacerlo27. Ante todo, debe ser claro que para el xito te-raputico y para la contencin de la resistencia es vital la eleccin adecuada desde el inicio del tratamiento; no obstante, es importante destacar que ninguna poltica de control de antibiticos debe poner en riesgo al paciente, y su objetivo primordial debe ser que la mayor proporcin posible de pacientes con infecciones reciba una terapia antibitica emprica y etiolgica adecuada. Para lograr este objetivo se pueden establecer diferentes tipos de intervenciones, que se pueden clasi car en:

Persuasivas: distribucin de materiales educativos; reuniones educativas: procesos de consenso local; visitas de extensin educativa; lderes de opinin locales; recordatorios proporcio-nados verbalmente, por escrito o por computadora; auditora y retroalimentacin.

Restrictivas: informacin selectiva de las susceptibilidades del laboratorio; restriccin de la lista de medicamentos disponibles; autorizacin previa de las prescripciones por mdicos especialistas en enfermedades infecciosas; sustituciones teraputicas; rdenes de detencin automtica, rotacin y ciclado de antimicrobianos.

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Estructurales: in uencia en la prescripcin de antibiticos me-diante la introduccin de formatos de prescripcin escritos o electrnicos.

En la tabla 2 se presentan algunas medidas que han ayudado a modi car las prcticas de prescripcin de antimicrobianos en el medio hospitalario, con el objeto de reducir su consumo global y modi car su uso en favor de regmenes que tengan menos posibilidades de fomentar la aparicin de cepas resistentes, teniendo en cuenta que la mayora son complementarias e idealmente se deben implementar de forma integral. A continuacin se profundizar en la aplicacin de estas medidas. El proyecto ARPAC demostr que la existencia de un formulario de antibiticos, un comit multidisciplinar farmaco-lgico y teraputico (DTC) y un activo programa educativo sobre el uso de antibiticos y la resistencia a los mismos conduca a un menor consumo28.

TABLA 2MEDIDAS PARA ASEGURAR EL USO RACIONAL DE ANTIBITICOS

EN LOS HOSPITALES

Vigilancia de la resistencia antimicrobiana.

Laboratorio de microbiologa.

Gestin antibitica.

Conformacin de comits teraputicos hospitalarios.

Comit de farmacia.

Comit de infecciones y antibiticos.

Formulario de antibiticos.

Guas de prctica clnica y poltica de antibiticos.


Restriccin de antibiticos: medidas impositivas frente a no impositivas.

Estrategias educativas.

Otras medidas

5.1 Vigilancia de la resistencia antimicrobiana

La vigilancia es un factor crtico para contener el problema de la resistencia a los antimicrobianos y requiere un seguimiento a lo largo del tiempo, de la magnitud y de las tendencias de la resistencia a los antimicrobianos, as como del uso de estos medicamentos y la utilizacin de datos para plani car las intervenciones y determinar su impacto29. La vigilancia de la resistencia tiene como elemento bsico la informacin aportada por el laboratorio de microbiologa. La resistencia vara en gran medida segn la localizacin geogr ca, el tipo de comunidad y la categora de la institucin. Los usuarios inmediatos de esa informacin son los clnicos que aprovechan los datos para orientar el tratamiento individual de sus pacientes. Sin embargo, esta valiosa informacin tambin provee la base para el desarrollo de guas de prctica clnica, permite la evaluacin de las intervenciones locales y medidas educativas en antibiticos y favorece la deteccin, el seguimiento y la contencin de cepas resistentes en las instituciones.

Cada institucin debe desarrollar un plan de monitoreo y vigilan-cia de la resistencia, que le permita extraer datos locales que colaboren con el control local del fenmeno y obtener consolidados uno o dos veces por ao. En los laboratorios de microbiologa, la Secretara Distrital de Salud ha propuesto, para tal n, la implementacin de sis-temas computarizados de multianlisis como WHONET, que permiten seguir detalladamente la resistencia local y sealar los aislamientos o cultivos que pueden representar brotes emergentes de resistencia.

En adicin a los datos de resistencia, existe la necesidad imperiosa, tanto para las instituciones de salud como para los gobiernos distrital


y nacional, de recolectar y revisar el uso de antibiticos, elemento que permite determinar la verdadera relacin entre el uso y la apari-cin de resistencia, permitiendo la toma de medidas espec cas que disminuyan su aparicin.

5.1.1. Laboratorio de microbiologa

El laboratorio de microbiologa del hospital desempea una fun-cin importante en la deteccin y la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, ya sea en el hospital o en la comunidad. Segn el tipo de hospital, se debe favorecer la disponibilidad de servicios de laboratorio de microbiologa con personal capacitado en dicha rea. Pero no slo se trata de tener un centro de diagnstico. Al implantarlo tener un centro de diagnstico. Al implantarlo tenerse debe velar por la e cacia y la garanta de la calidad de las pruebas de diagnstico, la determinacin de grmenes y la sensibilidad de los agentes patgenos. Si esto no se realiza se corre el riesgo de obtener datos errados que llevan a la mala prescripcin de antibiticos en la clnica. As mismo, se debe proceder a estandarizar la metodologa de los ensayos de susceptibilidad antimicrobiana, junto con el man-tenimiento de una lista local de organismos de alerta.

Con el n de guiar la seleccin del tratamiento apropiado, el la-boratorio debe poder hacer pruebas de alta calidad, para determinar el tipo de infeccin de que se trata y su sensibilidad a los antimicro-bianos. Para ello es indispensable contar con personal capacitado, suministros apropiados, materiales, equipos, un sistema de control de calidad interno y procedimientos de garanta de calidad con con-trol externo. Al menos una vez al ao, el laboratorio debe producir y difundir a los mdicos que prescriben antibiticos dentro del hospi-tal los datos de la vigilancia local, tanto de los agentes patgenos o sndromes predominantes como de sus modalidades de resistencia a los antimicrobianos30.

Tambin debe funcionar muy de cerca con el comit de infecciones intrahospitalarias de la IPS, con el comit de farmacia y teraputica y con los proveedores de atencin, con el n de que se sometan a prueba


los antimicrobianos apropiados y se noti quen los resultados, para as detectar brotes o infecciones poco comunes y determinar las tenden-cias de la resistencia. De acuerdo con la disponibilidad de recursos, el laboratorio podra hacer tambin algunas pruebas especializadas; por ejemplo, tipi cacin molecular de las cepas bacterianas, como apoyo a la investigacin epidemiolgica.

Debido a la necesidad de una cobertura antibacteriana precoz y adecuada, y al impacto en el panorama de resistencia de la prolonga-cin del uso de antimicrobianos de amplio espectro, se ha desarrollado la estrategia llamada desintensi cacin o de-escalamiento: en los pa-cientes con infecciones graves se toman las muestras bacteriolgicas apropiadas y se inicia un esquema antimicrobiano emprico de amplio espectro; una vez identi cado el agente se reduce el espectro de la terapia mediante la suspensin de los antimicrobianos innecesarios, y, eventualmente, la modi cacin del antibacteriano activo por otro de espectro ms estrecho, si ello es posible. Esta conducta no aumenta la mortalidad ni la duracin de la estada en unidad de cuidado in-tensivo y, por el contrario, reduce signi cativamente la incidencia de resistencia y sobreinfeccin. El avance tecnolgico que representan los hemocultivos automatizados en la sensibilidad y el tiempo de latencia, junto con la estandarizacin de las tcnicas de obtencin de muestra de cepillado bronquial, lavado broncoalveolar y aspirados traqueales que permiten estudios cuantitativos, han sido decisivos para poder implementar la estrategia de-escalamiento31.

5.1.2 Comits de antibiticos

En las instituciones prestadoras de servicios de salud la existencia de un comit de antibiticos e caz es un elemento fundamental para el control del uso de antimicrobianos. En instituciones grandes se puede tener un subcomit a partir del comit de farmacia y terapu-tica o infecciones intrahospitalarias, que slo se dedique al uso de antibiticos, mientras que en instituciones de segundo nivel puede ser el mismo comit de infecciones intrahospitalarias o el comit


de farmacia y teraputica, pero con funciones y tiempos claramente establecidos, que permitan el buen funcionamiento. Se deben incluir farmacuticos, mdicos, microbilogos y administradores, con el n de encontrar un equilibrio entre la necesidad de satisfacer la demanda de una atencin de salud de calidad y las limitaciones nancieras.

5.1.2.1 Funciones del comit de antibiticos

Como actividades importantes que debe desempear un comit de antibiticos se encuentran:

Promover el buen uso de los antimicrobianos mediante la ela-boracin de polticas escritas y guas de prctica clnica para el uso apropiado de los antimicrobianos en el hospital, teniendo en cuenta los datos de la vigilancia de la resistencia local. Las polticas deben ser de carcter local, reuniendo el consenso de los mdicos y los microbilogos.

Establecer la lista de antimicrobianos de distribucin controlada y las modalidades para su control.

Establecer la lista de antimicrobianos admitidos en la institu-cin, as como su actualizacin de acuerdo con las condiciones clnicas atendidas localmente, teniendo en cuenta los per les de resistencia locales y los cambios epidemiolgicos que ocurren en la institucin y en su poblacin de in uencia.

De nir un programa de anlisis del uso de antimicrobianos, que pueda auditar y retroalimentar peridicamente a los proveedores de atencin.

Promover la vigilancia del consumo de antibiticos y su relacin con la resistencia bacteriana e indicaciones teraputicas.

De nir los mecanismos de deteccin de reacciones adversas a medicamentos y errores en la formulacin de antimicrobianos, con el n de identi carlos y corregirlos.

Informar a los proveedores de salud sobre la informacin derivada de sus actividades, decisiones y recomendaciones.


Brindar mecanismos que permitan la retroalimentacin sobre el impacto y la utilidad de las decisiones tomadas y la reorientacin de las guas y los protocolos basados en los cambios de los per les de resistencia bacteriana local y regional.

Promover la investigacin en la institucin en asuntos relaciona-dos con el buen uso de antimicrobianos.

5.1.2.2 Organizacin del comit de antibiticos

Debe contar con un enfoque multidisciplinario y transparente, con la respectiva competencia tcnica. Su xito depender del apoyo decidido y visible de los mximos responsables de la administracin del hospital.

Es frecuente que estos comits deban mediar en los con ictos que surgen entre los mdicos y la farmacia o la administracin, por las restricciones impuestas en la prescripcin; con ictos que se pueden reducir si el personal est convencido de la necesidad y las ventajas del sistema por utilizar, y si se permite la participacin de gran parte de los actores involucrados en la prescripcin de antimicrobianos. Una opcin que favorece el compromiso de los trabajadores del sistema de salud es la presencia de una representacin amplia, y que las decisio-nes adoptadas para corregir los problemas de uso de medicamentos se documenten y difundan. Si no existe la difusin adecuada de la informacin su credibilidad disminuir.

Es importante tambin que el comit acte con total transparen-cia en todas sus decisiones y evite los con ictos de intereses. Los miembros no deben tener relacin con empresas farmacuticas o deben declarar las relaciones existentes, con el n de evitar con ictos de intereses. A todos los miembros del comit se les debe exigir que rmen una declaracin de intereses, declaracin que puede com-prometerlos con los principios de trabajo y ticos del comit, y con sus funciones y responsabilidades para con otros profesionales del sistema de salud, la administracin del hospital y la comunidad.


Como base de trabajo, las decisiones del comit de antibiticos deben fundamentarse en principios cient cos slidos y, en la me-dida de lo posible, en hechos comprobados, despus de la revisin adecuada de la literatura. Las empresas farmacuticas slo se pueden involucrar cuando sea necesario garantizar el ujo de informacin sobre sus productos farmacuticos.

5.1.2.3 Miembros del comit

Deben intervenir profesionales de la salud de diferentes especia-lidades. Los miembros deben seleccionarse atendiendo a sus cargos y responsabilidades, y tener funciones de nidas. El comit puede estar compuesto por un mdico representante de cada una de las principales especialidades, si existen dentro del hospital, que incluyen:

Enfermedades infecciosas.

Ciruga.

Obstetricia y ginecologa.

Medicina interna.

Pediatra.

Cuidado intensivo.

Medicina general y urgencias.

Una enfermera, habitualmente la responsable de control de in-fecciones intrahospitalarias o, en ocasiones, la coordinadora del departamento de enfermera.

Un qumico farmacutico o regente de farmacia.

Un representante del laboratorio clnico, preferiblemente el pro-fesional encargado del rea de microbiologa.

Por parte del grupo administrativo del hospital se deben incluir representantes del departamento administrativo (director o subdirector cient co) y nanciero (gerente o director administrativo).


Si el nmero de participantes es menor, ser ms fcil alcanzar acuerdos por consenso. No obstante, un nmero mayor de miembros puede aportar conocimientos ms amplios, reducir la carga de trabajo y facilitar la ejecucin de las decisiones.

Pueden incluirse tambin otros miembros con reconocimiento profesional, como un especialista en farmacologa, uno en garanta de la calidad o auditora mdica o un representante de los consumi-dores. Si la institucin no cuenta con un especialista en enfermedades infecciosas puede solicitar apoyo a una entidad universitaria con la que tenga convenio docente-asistencial, a las sociedades cient cas a nes o invitar a personas de la institucin que tengan reconocimiento acadmico y liderazgo en el buen uso de los antimicrobianos.

En el papel que debe desempear cada uno de los miembros se hace nfasis en el correspondiente al representante del laboratorio de microbiologa, farmacia y servicios clnicos, basado en las reco-mendaciones francesas del buen uso de antimicrobianos, recordando que el cumplimiento de estas funciones por cada uno de los servicios involucrados depende directamente del grado de compromiso y acompaamiento por parte de la administracin de la institucin. Las funciones del laboratorio de microbiologa ya se describieron.

5.1.2.4 Papel del servicio farmacutico

El servicio farmacutico, con la administracin de la IPS, debe garantizar la disponibilidad y la compra de los antimicrobianos e insumos bsicos para el control de las infecciones.

Los antibiticos de nidos como indispensables deben existir permanentemente, y es necesario que vele por la continuidad de los tratamientos antibiticos que se le siguen a los pacientes.

Asegurar que el despacho de los antimicrobianos siga las normas establecidas por el comit con respecto al uso controlado de ciertas molculas e indicaciones clnicas.


Mantener actualizada la informacin sobre las necesidades de compra de antibiticos, as como la lista de los disponibles, costos y consumos.

Establecer y mantener estrategias de farmacovigilancia con res-pecto al uso de antimicrobianos.

5.1.2.5 Papel de los servicios clnicos

Elaborar las recomendaciones adaptadas a las situaciones clnicas ms frecuentes o para el uso de los antibiticos que se conside-ren de importancia (basados en su espectro, per l de resistencia, costos, etctera). Dichas recomendaciones deben escribirse como protocolos, que deben ser aprobados previamente por el comit.

Analizar la informacin suministrada por la farmacia y el labo-ratorio de microbiologa y difundir la informacin importante en sus servicios.

Contribuir al desarrollo de farmacovigilancia en cada unos de los servicios.

Promover la capacitacin y la actualizacin en los aspectos re-lacionados con la prescripcin de antimicrobianos, la resistencia bacteriana, la epidemiologa local y los protocolos establecidos en la institucin, especialmente en las instituciones universitarias con alto grado de poblacin rotante.

5.1.2.6 Funcionamiento del comit

Debe reunirse, al menos, cada trimestre y preferiblemente cada mes. La periodicidad puede variar en funcin de las necesidades y cuando sea necesario pueden convocarse reuniones especiales.

El secretario debe elaborar y distribuir a los miembros, con antela-cin su ciente, el orden del da, los documentos complementarios y las actas de la reunin anterior, para que puedan examinarlos antes de cada reunin. Estos documentos deben conservarse


permanentemente en los archivos del hospital y distribuirse a los jefes o directores de todos los departamentos mdicos.

Todas las recomendaciones deben documentarse y distribuirse al personal mdico y a las autoridades interesadas del hospital.

Debe existir una actividad coordinada con la Secretara Distrital de Salud y con los comits de otros hospitales, que permita desa-rrollar actividades y compartir informacin sobre la vigilancia de resistencia antimicrobiana, uso de antimicrobianos y reacciones adversas a medicamentos. La comunicacin entre los diferen-tes comits permite conocer la situacin real, las experiencias exitosas, la apertura de investigaciones y la estructuracin de estrategias educativas, como los programas de puesta al da de los conocimientos mdicos.

Es importante reconocer las di cultades implcitas en la recolec-cin de los datos locales de susceptibilidad antimicrobiana. No obstante, es indispensable contar con informacin exacta sobre el uso de antimicrobianos para tomar decisiones racionales al respecto e interpretar los datos sobre la resistencia. Para esto se debe fortalecer la unidad de epidemiologa del hospital, que bajo la tutora de un mdico cuente con una enfermera epidemiloga o auxiliares de investigacin que recojan los datos de prescripcin, el anlisis de la utilizacin de antimicrobianos (o auditora), que permitan la retroalimentacin sobre el desempeo a quienes prescriben y al comit de infecciones intrahospitalarias.

Los programas de este tipo que usan muestras obtenidas ma-nualmente de los datos de prescripcin e indicadores sencillos de desempeo han tenido xito, mejorando las prcticas de pres-cripcin de antibiticos en algunos pases en desarrollo. Si bien es posible lograr la disminucin de la prevalencia de la resistencia por medio de programas de control, cuando estos se descuidan la prevalencia de los microorganismos resistentes puede aumentar sbitamente de nuevo.


La autocrtica y la evaluacin del comit son muy importantes para mejorar su actuacin e impacto. En la evaluacin del impacto del grupo es importante utilizar indicadores, para que se pueda compro-bar si se estn alcanzando las metas y los objetivos propuestos.

En la tabla 3 se seala el ciclo de actividades y funcionamiento del comit de infecciones y antibiticos.

TABLA 3CICLO DE ACTIVIDADES Y FUNCIONAMIENTO DEL COMIT

DE INFECCIONES Y ANTIBITICOS

NORMAS Gua de prctica clnica Formulario de antibiticos Criterios ticos para la promocin de medicamentos Poltica y procedimientos en materia farmacutica

MEDIDA Formacin de prescriptores y

dispensadores Creacin de una unidad de epidemio-

loga Remisin de datos a secretaria de

salud Elaboracin y aplicacin de guas

de prctica clnica y formulario de antibiticos

EVALUACIN Evaluacin de adherencia a guas de prc-

tica clnica Disponibilidad de medicamentos esenciales Indicadores para seguir el uso racional de

antibiticos Vigilancia de la resistencia a los antimicro-

bianos Seguimiento de las reacciones adversas a

medicamentos Estimacin de las necesidades y el consumo

de los frmacos Anlisis de la costo efectividad y de costos

y bene cios

DIAGNSTICO Evaluacin cualitativa para determinar los motivos

que explican el incumplimiento de las normas Logstica y recursos Factores debidos al paciente o EPS ARS Factores debidos al proveedor de servicios de salud In uencia de la industria farmacutica Acceso a la informacin


5.1.3 Formulario de antibiticos

La premisa de que cualquier clnico debe poder usar el frmaco antimicrobiano que considere necesario sin ningn tipo de validacin por sus pares no es, por lo general, congruente con el uso ptimo de los antimicrobianos. Todos los clnicos deberan poder justi car la forma en que utilizan estos medicamentos. Los formularios de los hospitales, que consisten en listas de los frmacos de uso corriente que la institucin tiene en existencias para los pacientes hospitalizados y de consulta externa, guan procesos paralelos como son la seleccin de frmacos antimicrobianos y las adquisiciones y suministros, que constituyen un medio para disminuir la prescripcin inapropiada de antimicrobianos y reducir los gastos.

Cuando los formularios se utilizan conjuntamente con las guas clnicas, promueven el uso correcto de los frmacos de preferencia de cada categora de la lista de antimicrobianos. Un punto adicional en el que ayudan los formularios de prescripcin de antibiticos es la ayuda que eventualmente pueden brindar a los mdicos enla sugerencia de dosi cacin y posologa, como se demostr con larencia de dosi cacin y posologa, como se demostr con larencia de dosi cacin y posologa, como se demostr conintroduccin de un formato en el hospital San Ignacio2. Tanto los sistemas de formulacin basados en computador como los hechos a mano deberan incluir un formato en el que se sugiera al prescriptor la dosis y las dosi caciones de administracin establecidas para un antibitico. Sin embargo, deben contar con parmetros en los que se puedan hacer excepciones individuales.

En resumen, los formularios sirven para no tener existencias innecesarias de muchos antimicrobianos cuyo espectro se duplica, para reforzar la importancia de que el personal clnico tenga buen conocimiento de un nmero apropiado de frmacos antimicrobia-nos, el mejoramiento de la posologa y la duracin de tratamiento, y para la restriccin de ciertos antibiticos (ya sea por la exclusin de forma selectiva de algunos de ellos o por limitar su uso a ciertas indicaciones o personas).

El impacto sobre el consumo en trminos de dosis diaria de nida (DDD) es discreto, aun cuando s se obtienen bene cios sustanciales sobre el gasto sin afectar negativamente a los resultados clnicos. La


e cacia espec ca de contar con un formulario para reducir la genera-cin de resistencia a los antimicrobianos no se conoce claramente.

5.1.4 Guas de prctica clnica

Las guas para la prctica clnica (GPC) pueden mejorar las deci-siones que se tomen y, en consecuencia, la atencin del paciente. Se ha demostrado su e cacia a la hora de fomentar el uso racional de medicamentos, siempre que:

Se elaboren de forma participativa, en colaboracin con los usua-rios nales (prescriptores del sistema de salud).

Su lectura sea fcil y no estn obsoletas.

Su introduccin se haga mediante una presentacin o cial, se proporcione la formacin y la supervisin pertinentes y la difusin sea amplia.

Se elaboren en el mbito institucional y local e incluyan aportes de varios autores, re ejen el consenso y utilicen informacin de la vigilancia local, hasta donde sea posible.

Los programas que utilizan guas clnicas dan mejores resulta-dos cuando se llevan a cabo con otras intervenciones, como la educacin y la evaluacin por pares, que cuando se aplican por s solos.

As mismo, las guas son una referencia para evaluar regmenes de tratamiento ptimos para el seguimiento y la auditora del uso de medicamentos.

Las guas de prctica clnica no son perfectas. En diversos estudios se ha notado la disminucin en un tipo de resistencia al controlar ciertos agentes antimicrobianos; sin embargo, puede aumentar la resistencia a otros antimicrobianos sobre los cuales no se haba impuesto ningn control. Se encuentra adems que lo que mu-chas veces se presenta como guas de prctica clnica basadas en evidencia clnica no lo son, y slo representan una revisin, a veces no sistemtica, de la literatura con el sesgo del autor. Las guas que muestran recomendaciones basadas en evidencia clnica tienen mayor cumplimiento que las basadas en consensos. Igualmente,


las recomendaciones explicitas, claras y directas que tienen poca controversia y se presentan de manera frecuente en la prctica clnica son mejor aceptadas32.

Otro problema que surge cuando existen guas de prctica clnica radica en la adherencia de los mdicos a estas. Los opositores a la aplicacin de las guas alegan prdida de autonoma para el mdico, rigidez en las recomendaciones e irrelevancia para su apli-cacin en el paciente individual. En el otro extremo se encuentran los mdicos que slo se rigen por las guas y no individualizan el cuidado de sus pacientes, muchas veces buscando un amparo legal o acadmico. En estos casos se puede correr el riesgo de descuidar las circunstancias espec cas de cada paciente y fallar en la teraputica. La tabla 4 resume los puntos que la Asociacin Americana de Pediatra considera necesarios para el desarrollo e implantacin de una GPC33, y la 5 seala las principales barreras existentes para la aplicacin de las GPC y las posibles interven-ciones que pueden ayudar a mejorar su cumplimiento.

TABLA 4PRINCIPIOS PARA EL DESARROLLO E IMPLEMENTACIN

DE UNA GUA DE PRCTICA CLNICA

Los clnicos tratantes, los pacientes y sus familias deben tener la responsabilidad de las decisiones relacionadas con el manejo de los pacientes

Las GPC deben desarrollarse para mantener o mejorar la calidad del cuidado en salud y slo secundariamente para proveer un uso ms e ciente de los recursos (contener o reducir costos).

Las GPC deben basarse en informacin clnica de alta calidad e idealmente en evidencia, siempre que esta est disponi-ble, as como en el consenso que sobre ella alcancen los profesionales de la salud que las desarrollan.

Contina


Fuente: American Academia of Pediatrics. Task force on medical mangement gui-delines. Guiding principles, attributes and process to review medical management guidelines. Pediatrics 2001; 109: 1378-82.

TABLA 5BARRERAS E INTERVENCIONES PROPUESTAS PARA AUMENTAR

LA ADHERENCIA A LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

La metodologa para el desarrollo de las guas y la eviden-cia clnica que las soportan deben ser explcitas y estar al alcance de los usuarios.

Las GPC se deben disear especficamente cuando se pretenda aplicarlas al cuidado de un determinado grupo demogr co o clnico (por ejemplo, nios, ancianos).

Las GPC deben reconocer la posibilidad de diferencias individuales entre pacientes y, por tanto, deben permitir la variacin racional de la prctica clnica.

Los organizaciones que desarrollan y promueven el uso de GPC deben disear mecanismos que permitan a los usuarios apelar las decisiones tomadas.

Barreras identi cadas Intervenciones propuestas

GPC Diseminacin Todos los proveedores de salud deben tener acceso a la gua, idealmente por escrito. No es un documento que deba reposar en la biblioteca de la subdireccin cient ca. Deben tenerlo todos los mdicos.

Credibilidad Debe incorporar polticas de cada departamento hechas por consen-so. As mismo, deben programarse encuentros para presentarlas y dis-cutirlas con todos los mdicos.


Fuente: modi cada de Mol PG. The quest for optimal antimicrobial therapy. Dis-sertation University of Groningen, The Netherlands. 2005.

An as, las guas de tratamiento son un instrumento til, especial-mente en los pases de escasos recursos, donde sirven para simpli car los protocolos de tratamiento y limitar la variedad de antimicrobianos que los servicios farmacuticos tienen en existencia. Es necesario que se elaboren con base en evidencia clnica y patrones de vigilancia local a la resistencia bacteriana. Su aplicacin y adherencia debe revisarse peridicamente, as como sus conceptos, ya que el bene cio que proveen depende de que los datos de la vigilancia de la resistencia sean exactos y estn actualizados, al igual que la informacin sobre el resultado de los tratamientos. Se ha propuesto que se revisen cada seis meses a un ao.

La tabla 6 contiene los parmetros bsicos con los que debe contar una GPC en enfermedades infecciosas.

Mdicos Rechazo al cambio o uso de la GPC.

Algunos especialistas se-nior consideran prdida de autonoma y criterio el uso de GPC.

Combinacin de retroalimentacin grupal e individual con detalle acadmico.

Incorporar a estos especialistas y jefes de departamento en la elabo-racin de estas GPC.

Insu ciente conocimien-to por parte del personal sobre interacciones me-dicamentosas, cintica y dinmica de los frma-cos, as como aplicacin de terapia de escala-miento.

Soporte educativo activo.

Barreras identi cadas Intervenciones propuestas


TABLA 6GUAS DE PRCTICA CLNICA EN ANTIBIOTICOTERAPIA

DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS: TPICOS POR TRATAR34

Item Contenido Observaciones

Metas La meta de la gua debe ser la prescripcin racional de la teraputica antimicro-biana basada en la mejor evidencia clnica disponi-ble con el n de:

Optimizar el tratamiento de la infeccin.

Reducir el riesgo de toxi-cidad.

Limitar la emergencia de cepas resistentes.

Reducir costos.

Debe regularse segn las necesidades y condiciones locales.

Limitaciones Las guas no deben con-tener toda la informa-cin necesaria sobre una enfermedad o medica-mento. Debe sealarse la existencia de documentos complementarios como vademcum, registro na-cional de medicamentos esenciales y libros de texto en donde profundizar.

Deben sealarse los me-canismos de recoleccin y evaluacin de la informa-cin. Idealmente se debe contar con un sistema de cali cacin de la eviden-cia clnica.

Las guas dan lineamientos generales para tpicos en particular. En ciertas situa-ciones deben hacerse guas independientes para situacio-nes particulares (neutrope-nia febril, peritonitis CAPD, etctera).


Principios generales de terapia anti-microbiana

Cundo prescribir anti-microbianos y cundo no hacerlo.

De nir adecuadamente los trminos de infeccin, colo-nizacin y contaminacin.

Pasos previos al inicio de la terapia antimicrobiana.

Insistir en la necesidad de un diagnstico preciso.

Toma de muestras micro-biolgicas antes de iniciar la terapia emprica.

Terapia emprica de infec-ciones comunes.

Las recomendaciones deben basarse en los patrones de sensibilidad local y dispo-nibilidad institucional de antibiticos, segn los for-mularios de medicamentos de cada hospital.Insistir en la necesidad del inicio rpido y temprano de la terapia antibitica si est indicada.Sealar las vas de admi-nistracin, las dosis ideales y la frecuencia de adminis-tracin.Enfatizar en el ajuste de do-sis de algunos medicamentos en casos de insuficiencia renal, contraindicaciones, y posibles interacciones. No es necesario que toda esta informacin est en la gua, pero se deben advertir de estas condiciones y remitir al lector a los documentos que contienen esta informacin.Brindar alternativas de trata-miento en casos de alergia o intolerancia.


Contina


Fuente: basada en Morgan M. Writing hospital antimicrobial guidelines. ESCMID 2005; 2: 1-9.

Enfatizar en las circuns-tancias e indicaciones para cambiar un medicamento IVa oral, as como las alternati-vas disponibles para ello.Establecer qu hacer si el paciente no responde al tra-tamiento tanto desde el punto de vista diagnstico como teraputico.Determinar la duracin ideal de la terapia antimicrobiana.Insistir en la necesidad de cambio del antimicrobiano segn los patrones de sus-ceptibilidad encontrados en muestras microbiolgicas.

Pro laxis antimicrobiana Sealar terapia de eleccin y alternativas as como tiempo de inicio de la medicacin.

Apndices Medicamentos de primera eleccin y alternativas.

Medicamentos restringi-dos que requieren auto-rizacin de infectologa o direccin de departa-mento.

Referencias

Evaluacin de adherencia y seguimiento



5.1.5 Restriccin de antibiticos: medidas impositivas frente a no impositivas

Cuando se piensa en disminuir la resistencia, emplear menos an-tibiticos aparece como una deduccin lgica: si no hay antibiticos no hay resistencia, se podra pensar. Sin embargo, frente a pacientes con patologas complejas como las que cada vez encontramos ms en nuestro sistema de salud y dado el desconocimiento real de los lmites para cada antibitico o pareja bacteria-antibitico que permita evitar la resistencia, reducir por reducir es, adems de una medida impopular, peligrosa, que podra llegar a causar situaciones de con- icto con los prescriptores o los pacientes, sin que de ello se deriven necesariamente bene cios.

Se debe trabajar ms en el fortalecimiento del diagnstico objetivo y en los parmetros claros que justi quen el uso de antibiticos en los pacientes hospitalizados. Por otra parte, la restriccin de ciertos antibiticos suele llevar al aumento en la utilizacin de otros, por lo que la presin antibitica persiste, cambiando simplemente de direccin sin que los resultados mejoren.

Las estrategias para el control antimicrobiano pueden categori-zarse como medidas impositivas o no impositivas. Las primeras se basan en la restriccin del formulario de antibiticos y la necesidad de aprobacin previa de la prescripcin de determinados antibiticos por parte de especialistas en enfermedades infecciosas. Estas estra-tegias son ms e caces a corto plazo y sus resultados ms fciles de medir, pero en general son mal aceptadas por los mdicos a los que se les impone la restriccin y carecen de una accin formativa. Las estrategias de restriccin de antibiticos en ocasiones son percibidas como coercitivas, lo que provoca rechazo entre los mdicos, que las ven como una imposicin por parte de especialistas que a veces no estn en contacto directo con el paciente; para evitar este efecto, es aconsejable complementarlas con medidas de tipo informativo y educativo basadas en evidencia clnica que demuestre la necesidad de las medidas35. En una revisin sistemtica de la literatura avalada por la colaboracin Cochrane se encuentra que las intervencionesrestrictivas tienen mayor repercusin inmediata que las persuasivas.


Revisiones anteriores no haban encontrado diferencias entre estos tipos de intervencin36.

Se ha establecido un sistema de cali cacin de antibiticos para su formulacin cuando se usan medidas de manejo impositivo. En los establecimientos de atencin primaria en salud y las institucio-nes sin laboratorios de microbiologa probablemente no es posible distinguir entre restricto y muy restricto, y ambas categoras deben considerarse una sola.

Los antimicrobianos de uso no restricto por ningn prescriptor son inocuos, e caces y de un precio razonable, como es el caso de la amoxicilina; pueden ser prescritos sin la aprobacin de los prescriptores de mayor jerarqua o de los subcomits de control de la infeccin o de antimicrobianos. Es de aclarar que el cali cativo de inocuos desde el punto de vista de la resistencia bacteriana no es directamente proporcional al costo, el uso clnico y su anti-gedad. Hay molculas que son baratas, de uso masivo, pero que a su vez pueden generar resistencias (por ejemplo, clindamicina y EVR).

Los antimicrobianos de us

uso prudente de antibioticos

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