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Uso Racional de AntibiticosMatilde RojasFacultad de FarmaciaUniversidad de PanamCONAMEP

Uso racional de MedicamentosEs la situacin mediante la cual los pacientes reciben los medicamentos apropiados a sus necesidades clnicas, en la dosis requerida, por el perodo de tiempo adecuado y a un costo accesible.

Organizacin Mundial de la Salud, 1985Significa que los pacientes reciban medicamentos apropiados y oportunos que contribuyan a la restauracin de la salud, en dosis que satisfagan las necesidades y calidad de vida de los individuos y que aseguren la continuidad del tratamiento y a un costo bajo para ellos y la comunidad.

Ministerio de salud. Poltica Nacional de medicamentos. N26382-A Gaceta oficial Digital, martes 6 de octubre de 2009.

2Uso racional de antibiticosSon frmacos apropiados para necesidades clnicas y deben utilizarse en dosis ajustadas a una situacin particular, durante un periodo adecuado de tiempo y con el mnimo costo posible para los pacientes y para la comunidad.The world medicines situation 2004.Geneva: World Health Organization, 2004.

El uso racional debe extenderse hacia la eliminacin de la sobreutilizacin y la infrautilizacin con polticas de vigilancia propias de cada pas.

Organizacin Mundial de la Salud [Internet]. Consejo Ejecutivo EB118/6 118 reunin. Uso racional de los medicamentos: progresos realizados en la aplicacin de la estrategia farmacutica de la OMS. Mayo 2006. Disponible en: http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB118/ B118_6-sp.pdf.3 Disponibilidad AccesibilidadUso racional de medicamentosAccesibilidad:Que el paciente pueda obtener el medicamentos que necesita con el mnimo de barreras regulatorias, psicologicas y sociales.

Disponibilidad: Que el paciente, una vez bajo el marco regularorio pueda tener el medicamento que necesita donde, cuando y en las cantidades que necesita.

It is the appropriate use of medicinesand when we say appropriate we refer to indications, medicine quantity, efficacy, safety,suitability and cost. Appropriate also includesthe right dosage and it administration, correctdispensing, and proper patient information in addition to patient adherence to treatment.

4Uso racional de MedicamentosDebe ser un objetivo importante de los profesionales de la salud y de quines definen las polticas de salud.

Adoptar polticas farmacuticas que aseguren accesibilidad a los medicamentos esenciales y garantizar su disponibilidad.

Organizacin Mundial de la Salud. Como investigar el uso de medicamentos en los servicios de Salud. Programa de accin sobre medicamentos esenciales. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 1993.Plan estratgico de gobierno Gaceta martes 12 de enero 2010 N 26445-AN265

6Poltica Nacional de Medicamentos

Ministerio de salud. Poltica Nacional de medicamentos. N26382-A Gaceta oficial Digital, martes 6 de octubre de 2009.7Uso racional de MedicamentosWHO Medicamentos: uso racional de los medicamentos Nota descriptiva N. 338 Mayo de 2010

Factores que contribuyen al uso incorrecto de los medicamentosFalta de conocimientos tericos y prcticos. Las dudas sobre el diagnstico, la falta de conocimientos de los prescriptores sobre los enfoques diagnsticos ptimos, la inexistencia de informacin independiente, como pueden ser las directrices clnicas, y de oportunidades para efectuar un seguimiento de los pacientes o el temor a posibles pleitos son factores que contribuyen a la prescripcin y dispensacin inadecuadas de los medicamentos. Promocin de los medicamentos inapropiada y contraria a la tica por parte de las empresas farmacuticas. La mayora de los prescriptores obtienen la informacin sobre los medicamentos de las empresas farmacuticas, y no de fuentes independientes, como las directrices clnicas. Esto puede conducir a menudo al uso excesivo. En algunos pases est permitida la publicidad de medicamentos que necesitan receta dirigida directamente al consumidor, lo cual puede llevar a los pacientes a presionar a los mdicos pidindoles medicamentos innecesarios.Beneficios de la venta de medicamentos. En muchos pases los minoristas prescriben y venden medicamentos sin necesidad de receta. Cuanto ms vendan mayores sern sus ingresos, lo cual conduce al consumo excesivo de medicamentos, y en particular de los ms caros. Disponibilidad de medicamentos sin restricciones. En muchos pases la prescripcin de medicamentos como los antibiticos se hace libremente, sin necesidad de receta. Esto conduce al consumo excesivo, a la automedicacin inapropiada y a la inobservancia de los regmenes posolgicos. Sobrecarga de trabajo del personal sanitario. Muchos prescriptores apenas tienen tiempo para dedicar a cada paciente, lo cual puede estar en el origen de diagnsticos y tratamientos deficientes. En esas circunstancias, se basan en hbitos de prescripcin porque no tienen tiempo para actualizar sus conocimientos sobre los medicamentos. Medicamentos inasequibles. En lugares donde los medicamentos son inasequibles, los pacientes pueden no comprar las cantidades necesarias para un tratamiento completo o no comprar ningn medicamento en absoluto. En lugar de ello pueden buscar alternativas como los medicamentos de calidad no garantizada adquiridos a travs de Internet u otras fuentes, o los medicamentos que han sido prescritos a sus familiares o amigos. Inexistencia de polticas farmacuticas nacionales coordinadas. Las polticas bsicas recomendadas por la OMS para garantizar el uso apropiado de los medicamentos solo se aplican en menos de la mitad de los pases. Dichas polticas incluyen medidas e infraestructuras apropiadas para monitorizar y reglamentar el uso de los medicamentos, y para capacitar y supervisar a los profesionales sanitarios que realizan las prescripciones.

No es solo el prescriptor el responsable de que se haga un uso racional, las grandes empresas productoras de medicamentos realizan actividades de mercadeo dirigidas a prescriptores, dispensadores y consumidores, un mercado no tico orientado al cambio de medicamentos ya existentes,

En Latinoamrica es comn que sus habitantes consigan antibiticos sin que medie una prescripcin mdica, debido a la carencia de leyes reguladoras que permiten su venta libre (2). Adems, la automedicacin y la dispensacin de los farmaceutas sin frmula mdica constituyen un serio problema que facilita la aparicin de resistencias (12-15). Tambin se ha demostrado que existe una evidente presin que ejercen los padres al momento de la consulta para que el mdico prescriba un antibitico (16).

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Factores que contribuyen al uso incorrecto de los medicamentoshttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs338/es/index.htmlFactores q llavan a uso irracional

Gran cantidad de medicamentos.Educacin y entrenamiento inadecuado. Promocin de los medicamentos inapropiada.Demanda de los pacientes.Disponibilidad de medicamentos sin restricciones. Sobrecarga de trabajo del personal sanitario y falta de este.Medicamentos no disponibles.Inexistencia de polticas farmacuticas nacionales coordinada y consensuadas o su inefectividad.Falta de comunicacin entre el personal de salud y los pacientes.Falta de coordinacin e interaccin y comunicacin entre los profesionales de la salud

Bibliografia2. Organizacin Panamericana de Salud [Internet]. Legislacin sobre antibiticos en Amrica Latina,OPS 2004. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/amr-legis.pdf. 12. Caamao F, Tom-Otero M, Takkouche B, Gestal-Otero JJ. Influence of pharmacist`s opinions ontheir dispensing medicines without requirement of a doctor`s prescription. Gac Sanit.2005; 19:9-14.15. Larson E, Lin SX, Gomez-Duarte C. Antibiotic Use in Hispanic Households, New York City. EmergInfect Dis. 2003; 9:1096-102.16. Llanos-Zavalaga F, Silva E, Velsquez J, Reyes R, Mayca J. Prescripcin de antibiticos enconsulta externa peditrica de un hospital de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Pblica.2004; 20:28-36.9

1. Fracaso teraputico.2. Desarrollo de resistencias bacterianas.3. El uso profilctico de antibiticos indiscriminado, inoportuno y prolongado e inadecuado promueve la aparicin de infecciones nosocomiales 4. Enmascaramiento de procesos infecciosos.5. Recidiva 7. Efectos adversosPerspectivas polticas sobre medicamentos de la OMS. Promocin del uso racional de medicamentos componentes centrales. 2002.Ciro Maguia-Vargas, Csar Augusto Ugarte-Gil, Marco Montiel. Uso adecuado y racional de los antibiticos . Acta Med Per. 23(1) 2006.Marcelo J. Wolff. Use and Misuse of Antibiotics in Latin America Clin Infect Dis. (1993) 17(Supplement 2): S346-S351 . http://cid.oxfordjournals.org/content/17/Supplement_2/S346.full.pdf+html.Reyes H, Guiscafre H, Muoz O, Prez-Cuevas R, Martnez H, Gutirrez G. Antibiotic noncompliance and waste in upper respiratory infections and acute diarrhea. J Clin Epidemiol 1997;50:1297-1304.

CONSECUENCIAS DEL USO NO RACIONALDE LOS ANTIBITICOS

El uso profilctico de antibiticos puede ser indiscriminado, inoportuno y prolongado. Este uso inadecuado promueve la aparicin de infecciones nosocomiales debidas a cepas que son resistentes.

Consecuencias del uso incorrecto de los medicamentosInefectividad y no seguridad de los medicamentos, con resultados negativos.La polifarmaciaEl uso excesivo e inadecuado de los medicamentos.La resistencia a los antimicrobianos. La prescripcin no ajustada a directrices clnicas- La automedicacin inapropiada. El desperdicio de recursos. La prdida de confianza del paciente.

El uso incorrecto de los medicamentos ocurre en todos los pases, es nocivo para los pacientes y constituye un desperdicio de recursos. Entre sus consecuencias se encuentran:La resistencia a los antimicrobianos. El uso excesivo de antibiticos aumenta la resistencia a los antimicrobianos y el nmero de medicamentos que dejan de ser eficaces para combatir las enfermedades infecciosas. Muchos procedimientos quirrgicos y los tratamientos antineoplsicos no son posibles sin antibiticos para luchar contra las infecciones. La resistencia prolonga las enfermedades y las estancias hospitalarias, y puede llegar a causar la muerte; su costo Las reacciones adversas a los medicamentos y los errores de medicacin. Las reacciones adversas a los medicamentos originadas por su uso errneo o por reacciones alrgicas pueden ser causa de enfermedad, sufrimiento y muerte. Tienen alto costoEl desperdicio de recursos. los presupuestos sanitarios nacionales se gasta en medicamentos. La compra de medicamentos directamente por el usuario puede causar graves dificultades econmicas a los pacientes y a sus familias. Si los medicamentos no se prescriben y usan adecuadamente, se desperdician miles de millones de dlares de fondos pblicos y personales. La prdida de confianza del paciente. El uso excesivo de medicamentos escasos contribuye a menudo al agotamiento de existencias y al aumento de los precios hasta niveles inasequibles, lo cual merma la confianza del paciente. Los malos resultados sanitarios debidos al uso inadecuado de los medicamentos tambin pueden reducir la confianza.

Many reasons have led to Irrational Use of Medicines (IRUM) over the past few decades. The recent "drug explosion", lack of appropriate information, inadequate education and training of healthcare professionals and patient demand are some of these reasons. The situation was worsened by the poor communication between health team members and patients in addition to promotional activities of the pharmaceutical firms with some exaggerated claims on their products efficacy and safety. It is needless to say when the above is coupledwith ineffective regulations and poor medicine supply system, then hazards of IRUM are to be expected. IRUM leads to ineffective and unsafe treatment with medicines resulting in negative outcomes such as unnecessary use of medicines which may cause harmful effect, prolongation of illness with all possibly negative effects, development of resistance to antimicrobial agents and increased cost of treatment. On the other hand inadequacies of treatment of serious illness need not to be explicitly stated. The ultimate result will definitely be the loss of patients' confidence inthe health system at large.

Una mala indicacin del antibitico, o un mal cumplimientode la prescripcin, puede provocar16:1. Fracaso teraputico.2. Desarrollo de resistencias bacterianas.3. Enmascaramiento de procesos infecciosos.4. Cronificacin: la falta de erradicacin de un nmero suficiente de bacterias dar lugar a la persistencia de algunas que mantienen su grado de patogenicidad sin ocasionar manifestaciones agudas.5. Recidiva: las cepas supervivientes, sean resistentes o sensibles, inician una nueva proliferacin que provocar una recada o una reinfeccin.6. Efectos adversos debidos a la accin del medicamento (independientes de que sea o no eficaz). La toxicidad de algunos antibiticos es potencialmente grave y su aparicin es inaceptable si el paciente no necesitaba el frmaco.Uso adecuado y racional de los antibiticosCiro Maguia-Vargas, Csar Augusto Ugarte-Gil, Marco MontielRational and appropiate use of antibiotics. Acta Med Per. 23(1) 2006

Eliminar la flora normal y selecciona bacterias resistentes.

Genera resistencia de las bacterias que alguna vez fueron sensibles.

Predispone a infecciones resistentes.

Disminuye efectividad de los tratamientos establecidos.

Efectos adversos de los antibiticos.

Afecta la economa familiar y el presupuesto de los servicios de salud. Se obliga a financiar frmacos administrados de forma innecesaria, desviando recursos que hubieran podido ser aplicados a otras necesidades. Reyes H, Guiscafre H, Muoz O, Prez-Cuevas R, Martnez H, Gutirrez G. Antibiotic noncompliance and waste in upper respiratory infections and acute diarrhea. J Clin Epidemiol 1997;50:1297-1304.

10Uso racional de antibiticosLos antibiticos son los frmacos de uso ms frecuente y errneo. Se necesita prudencia y saber seleccionarlos.

La velocidad con que se elaboran los antibiticos nuevos se ha reducido por lo que se debe EVITAR el uso incorrecto.Chabers H. Principios generales de la antibioticoterapia. En Hardman, J., Limbird, L. G & Gillman Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Traduccin al espaol de la 11ma edicin. 2006.

1.Conlleva una serie de riesgos e inconvenientes: toxicidad, resistencias, sobreinfeccin, la no curacin de la enfermedad y un incremento innecesario del gasto farmacutico.

Calvo MV, Domnguez-Gil A. Anlisis de decisin en la teraputica antibitica. Enferm Infecc Microbio1 Clin 1990; 8: 199-207.

Nordberg, Dominique L. Monnet, Otto Cars. Priority Medicines for Europe and the World- A Public Health Approach to Innovation. Antibacterial Drug ResistanceLos antibiticos se encuentran entre los grupos de medicamentos de mayor consumo y su prescripcin inadecuada conlleva una serie de riesgos e inconvenientes, incluyendo toxicidad, creacin de resistencias, sobreinfeccin por hongos, la no curacin de la enfermedad y un incremento innecesario del gasto farmacutico Adems, la disparidad de prescripcin entre distintos facultativos frente a las mismas patologas, pone de manifiesto que la utilizacin de estos medicamentos no es del todo racional en el campo teraputico, incluso en patologas banales,como los catarros de vas alta?. La preocupacin por el uso racional del medicamento tambin ha alcanzado pues el campo de los antibiticos, como objeto en s para su evaluacin y mejora, y como parte integrante de las caractersticas que ha de tener una asistencia clnica de calidad. Sin embargo, son todava escasos trabajos que analizan la calidad de prescripcin de los antibiticos en los servicios de urgencia hospitalarios ,a pesar de la importancia creciente que tienen estas estructuras en la atencin de pacientes, y de su efecto inductor de pautas de prescripcin para mdicos generales y para los propios pacientes.

11El impacto de la resistencia es ms visible en las unidades de cuidados intensivo.

Nordberg, Dominique L. Monnet, Otto Cars. Priority Medicines for Europe and the WorldA Public Health Approach to Innovation. Antibacterial Drug ResistanceNordberg, Dominique L. Monnet, Otto Cars. Priority Medicines for Europe and the WorldA Public Health Approach to Innovation. Antibacterial Drug Resistance

Swedish Strategic Programme for The Rational Use of Antimicrobial Agents and Surveillance of Resistance (STRAMA)ACKNOWLEDGEMENT:This paper was orginally produced as a background document for the WHO project: Priority Medicines for Europe and the WorldA Public Health Approach to Innovation. ( for reference see: http://mednet3.who.int/prioritymeds/ )1. Swedish Strategic Programme for The Rational Use of Antimicrobial Agents and Surveillance of Resistance (STRAMA), Solna, Sweden2. National Center for Antimicrobials and Infection Control, Copenhagen S, Denmark

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Trends in Human Fecal Carriage of Extended-Spectrum -Lactamases in the Community: Toward the Globalization of CTX-MClin. Microbiol. Rev.October 201326:744-758; Resistencia en la comunidadPaciente Portador fecal Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (ESBL)

SUMMARYIn the last 10 years, extended-spectrum -lactamase-producing enterobacteria (ESBL-E) have become one of the main challenges for antibiotic treatment of enterobacterial infections, largely because of the current CTX-M enzyme pandemic. However, most studies have focused on hospitalized patients, though today it appears that the community is strongly affected as well. We therefore decided to devote our investigation to trends in ESBL-E fecal carriage rates and comprehensively reviewed data from studies conducted on healthy populations in various parts of the world. We show that (i) community ESBL-E fecal carriage, which was unknown before the turn of the millennium, has since increased significantly everywhere, with developing countries being the most affected; (ii) intercontinental travel may have emphasized and globalized the issue; and (iii) CTX-M enzymes, especially CTX-M-15, are the dominant type of ESBL. Altogether, these results suggest that CTX-M carriage is evolving toward a global pandemic but is still insufficiently described. Only a better knowledge of its dynamics and biology will lead to further development of appropriate control measures.13

Resistance to Antibiotics: Are We in the Post-Antibiotic Era?Alfonso J.AlanisLilly Research Laboratories, Eli Lilly and Company, Indianapolis, IndianaReceived 11 June 2005; accepted 23 June 2005.

Las infecciones graves causadas por bacterias que se han vuelto resistentes a los antibiticos de uso comn se han convertido en un importante problema de salud global en el siglo 21. Ellos no slo son ms graves y requieren ms tiempo y tratamientos ms complejos, pero tambin son mucho ms caros de diagnosticar y de tratar. Resistencia a los antibiticos, en un principio un problema del mbito hospitalario asociado con un mayor nmero de infecciones adquiridas en el hospital por lo general en pacientes en estado crtico y con inmunosupresin, que ahora se ha extendido a la comunidad causando infecciones graves difciles de diagnosticar y tratar. Los mecanismos moleculares por los cuales las bacterias se han vuelto resistentes a los antibiticos son diversas y complejas. Las bacterias han desarrollado resistencia a todas las diferentes clases de antibiticos descubiertos hasta la fecha. El tipo ms frecuente de resistencia se adquiere y se transmite horizontalmente a travs de la conjugacin de un plsmido. En los ltimos tiempos nuevos mecanismos de resistencia se han traducido en el desarrollo simultneo de la resistencia a varias clases de antibiticos que crean (MDR) cepas bacterianas resistentes a mltiples frmacos muy peligrosos, algunos tambin conocido como "superbacterias". El uso indiscriminado e inapropiado de antibiticos en pacientes ambulatorios, hospitalizados y en la industria de la alimentacin es el factor ms importante que lleva a la resistencia a los antibiticos. En los ltimos aos, el nmero de nuevos antibiticos con licencia para uso humano en diferentes partes del mundo, ha sido menor que en el pasado reciente. Adems, ha habido menos innovacin en el campo de la investigacin del descubrimiento de los antimicrobianos y el desarrollo. La industria farmacutica, las grandes instituciones acadmicas o del gobierno no estn invirtiendo los recursos necesarios para producir la prxima generacin de frmacos antimicrobianos ms nuevos seguros y eficaces. En muchos casos, las grandes empresas farmacuticas han terminado sus programas de investigacin anti-infecciosos por completo debido a razones econmicas. Las posibles consecuencias negativas de todos estos eventos son importantes porque ponen la sociedad en riesgo de la propagacin de la potencialmente graves infecciones bacterianas resistentes a mltiples frmacos.Las infecciones graves causadas por bacterias que se han vuelto resistentes a los antibiticos de uso comn se han convertido en un importante problema de salud global en el siglo 21. Ellos no slo son ms graves y requieren ms tiempo y tratamientos ms complejos, pero tambin son mucho ms caros de diagnosticar y de tratar. Resistencia a los antibiticos, en un principio un problema del mbito hospitalario asociado con un mayor nmero de infecciones adquiridas en el hospital por lo general en pacientes en estado crtico y con inmunosupresin, que ahora se ha extendido a la comunidad causando infecciones graves difciles de diagnosticar y tratar. Los mecanismos moleculares por los cuales las bacterias se han vuelto resistentes a los antibiticos son diversas y complejas. Las bacterias han desarrollado resistencia a todas las diferentes clases de antibiticos descubiertos hasta la fecha. El tipo ms frecuente de resistencia se adquiere y se transmite horizontalmente a travs de la conjugacin de un plsmido. En los ltimos tiempos nuevos mecanismos de resistencia se han traducido en el desarrollo simultneo de la resistencia a varias clases de antibiticos que crean (MDR) cepas bacterianas resistentes a mltiples frmacos muy peligrosos, algunos tambin conocido como "superbacterias". El uso indiscriminado e inapropiado de antibiticos en pacientes ambulatorios, hospitalizados y en la industria de la alimentacin es el factor ms importante que lleva a la resistencia a los antibiticos. En los ltimos aos, el nmero de nuevos antibiticos con licencia para uso humano en diferentes partes del mundo, ha sido menor que en el pasado reciente. Adems, ha habido menos innovacin en el campo de la investigacin del descubrimiento de los antimicrobianos y el desarrollo. La industria farmacutica, las grandes instituciones acadmicas o del gobierno no estn invirtiendo los recursos necesarios para producir la prxima generacin de frmacos antimicrobianos ms nuevos seguros y eficaces. En muchos casos, las grandes empresas farmacuticas han terminado sus programas de investigacin anti-infecciosos por completo debido a razones econmicas. Las posibles consecuencias negativas de todos estos eventos son importantes porque ponen la sociedad en riesgo de la propagacin de la potencialmente graves infecciones bacterianas resistentes a mltiples frmacos. Las infecciones graves causadas por bacterias que se han vuelto resistentes a los antibiticos de uso comn se han convertido en un importante problema de salud global en el siglo 21. Ellos no slo son ms graves y requieren ms tiempo y tratamientos ms complejos, pero tambin son mucho ms caros de diagnosticar y de tratar. Resistencia a los antibiticos, en un principio un problema del mbito hospitalario asociado con un mayor nmero de infecciones adquiridas en el hospital por lo general en pacientes en estado crtico y con inmunosupresin, que ahora se ha extendido a la comunidad causando infecciones graves difciles de diagnosticar y tratar. Los mecanismos moleculares por los cuales las bacterias se han vuelto resistentes a los antibiticos son diversas y complejas. Las bacterias han desarrollado resistencia a todas las diferentes clases de antibiticos descubiertos hasta la fecha. El tipo ms frecuente de resistencia se adquiere y se transmite horizontalmente a travs de la conjugacin de un plsmido. En los ltimos tiempos nuevos mecanismos de resistencia se han traducido en el desarrollo simultneo de la resistencia a varias clases de antibiticos que crean (MDR) cepas bacterianas resistentes a mltiples frmacos muy peligrosos, algunos tambin conocido como "superbacterias". El uso indiscriminado e inapropiado de antibiticos en pacientes ambulatorios, hospitalizados y en la industria de la alimentacin es el factor ms importante que lleva a la resistencia a los antibiticos. En los ltimos aos, el nmero de nuevos antibiticos con licencia para uso humano en diferentes partes del mundo, ha sido menor que en el pasado reciente. Adems, ha habido menos innovacin en el campo de la investigacin del descubrimiento de los antimicrobianos y el desarrollo. La industria farmacutica, las grandes instituciones acadmicas o del gobierno no estn invirtiendo los recursos necesarios para producir la prxima generacin de frmacos antimicrobianos ms nuevos seguros y eficaces. En muchos casos, las grandes empresas farmacuticas han terminado sus programas de investigacin anti-infecciosos por completo debido a razones econmicas. Las posibles consecuencias negativas de todos estos eventos son importantes porque ponen la sociedad en riesgo de la propagacin de la potencialmente graves infecciones bacterianas resistentes a mltiples frmacos. Las infecciones graves causadas por bacterias que se han vuelto resistentes a los antibiticos de uso comn se han convertido en un importante problema de salud global en el siglo 21. Ellos no slo son ms graves y requieren ms tiempo y tratamientos ms complejos, pero tambin son mucho ms caros de diagnosticar y de tratar. Resistencia a los antibiticos, en un principio un problema del mbito hospitalario asociado con un mayor nmero de infecciones adquiridas en el hospital por lo general en pacientes en estado crtico y con inmunosupresin, que ahora se ha extendido a la comunidad causando infecciones graves difciles de diagnosticar y tratar. Los mecanismos moleculares por los cuales las bacterias se han vuelto resistentes a los antibiticos son diversas y complejas. Las bacterias han desarrollado resistencia a todas las diferentes clases de antibiticos descubiertos hasta la fecha. El tipo ms frecuente de resistencia se adquiere y se transmite horizontalmente a travs de la conjugacin de un plsmido. En los ltimos tiempos nuevos mecanismos de resistencia se han traducido en el desarrollo simultneo de la resistencia a varias clases de antibiticos que crean (MDR) cepas bacterianas resistentes a mltiples frmacos muy peligrosos, algunos tambin conocido como "superbacterias". El uso indiscriminado e inapropiado de antibiticos en pacientes ambulatorios, hospitalizados y en la industria de la alimentacin es el factor ms importante que lleva a la resistencia a los antibiticos. En los ltimos aos, el nmero de nuevos antibiticos con licencia para uso humano en diferentes partes del mundo, ha sido menor que en el pasado reciente. Adems, ha habido menos innovacin en el campo de la investigacin del descubrimiento de los antimicrobianos y el desarrollo. La industria farmacutica, las grandes instituciones acadmicas o del gobierno no estn invirtiendo los recursos necesarios para producir la prxima generacin de frmacos antimicrobianos ms nuevos seguros y eficaces. En muchos casos, las grandes empresas farmacuticas han terminado sus programas de investigacin anti-infecciosos por completo debido a razones econmicas. Las posibles consecuencias negativas de todos estos eventos son importantes porque ponen la sociedad en riesgo de la propagacin de la potencialmente graves infecciones bacterianas resistentes a mltiples frmacos.14Dilema

Levy is particularly concerned about the large amounts of tetracyclines added as growth promoters to animal feed and the potential ecologic effects of antibiotic use in agriculture, aquaculture, and the care of pets and other animals. He fears the development of multidrug-resistant strains that might infect humansThe book concludes with a series of reasonable recommendations to help deal with the problem. These include warnings to consumers to use antibiotics only when needed and suggestions that we improve medical education on antimicrobial therapy, conduct more research on mechanisms of resistance, provide incentives to pharmaceutical companies to discover new antibiotics, increase the use of vaccines, improve sanitation, and maintain surveillance.

15Otros problemasSe administran a animales de forma masiva, para incrementar la produccin de alimento , crecimiento y mejorar el efecto nutritivo.Sapkota AR et al, Environ Health Perspest 2007; 115: 663-70

Muchos de estos antimicrobianos se usan en humanos para tratar procesos infecciosos.

Esta prctica ha mostrado la promocin de resistencias a los antibiticos tanto en bacterias comensales como en patgenas.

Antibiotic Resistance and Food Safety. http://www.ucsusa.org/food_and_agriculture/solutions/wise_antibiotics/foodsafety-antibiotics.html .(Dic 2009)

Clenbuterol bronncodilatadosr buscar estudios.Pero tambin podramos decir la falta de antibiticos de primera lnea lleva a que se utilicen otros antibiticos que no eran. Lo que sucede en las policlinicas.????Desconocimiento y falta de confianza. Presin del mercado. Presin del paciente.Ciro Maguia-Vargas, Csar Augusto Ugarte-Gil, Marco Montiel. Rational and appropiate use of antibiotics. Acta Med Per. 23(1) 2006.Marcelo J. Wolff. Use and Misuse of Antibiotics in Latin America Clin Infect Dis. (1993) 17(Supplement 2): S346-S351 . http://cid.oxfordjournals.org/content/17/Supplement_2/S346.full.pdf+html

Desconocimiento y falta de confianza. Al no tener la seguridad diagnstica, prefiere usar algn antibitico por dos razones principales: para no perder la confianza del paciente (el paciente percibe que es tratado con un medicamento) y por la presin mdico-legal de no caer en negligencia mdica. Presin del mercado. Dada por la inseguridad y el desconocimiento; la situacin actual obliga, a veces, a medicar dems, para no perder el cliente (el paciente), Presin del paciente. En estos tiempos el paciente tiene un mayor acceso a la informacin (Internet, medios informativos) y exige, muchas veces, ser tratado con los medicamentos que l ve y/o lee.Uso adecuado y racional de los antibiticosCiro Maguia-Vargas(1,2), Csar Augusto Ugarte-Gil(2), Marco Montiel(3) Rational and appropiate use of antibiotics. Acta Med Per. 23(1) 2006 Antibiticos que son importantes para la salud humana, se administran a animales de forma masiva, para incrementar la produccin de alimento (carnes, productos del mar en acuicultura intensiva.) Los antibiticos se administran en cantidades sub-teraputicas aprobadas y reguladas en nutrientes y agua para promover el crecimiento y mejorar el efecto nutritivoSapkota AR et al, Environ Health Perspest 2007; 115: 663-70

Esta prctica ha mostrado la promocin de resistencias a los antibiticos tanto en bacterias comensales como en patogenas en:- Los propios animales- Alimentos de origen animal- En muestras de agua, aire y suelo alrededor de labores de alimentacin animal a gran escala 60-80% de los antibiticos producidos en USA se administran en alimentos de ganado sano en cantidades subteraputicas. Muchos de estos antimicrobianos se usan en humanos para tratar procesos infecciosos: tetraciclinas, macrlidos, streptograminas, quinolonas..Antibiotic Resistance and Food Safety.http://www.ucsusa.org/food_and_agriculture/solutions/wise_antibiotics/foodsafety-antibiotics.html (ltima infomacin Dic 2009)

Errores:Se omite el agente causal Por lo que se prescinde de utilizar un antibitico de espectro reducidoTratamiento emprico para iniciarlo se debe conocer a los mas causales probables, susceptibilidad. Tomar en cuenta el cuadro clnico, usar tcnicas rpidas para examinar el tejido infectado., por tincin de gram

Aplicaciones de los antibiticosTratamiento emprico o inicial: debe abarcar todos los patgenos probables. Puede haber combinacin o uno de amplio espectro.Tratamiento definitivo: cuando se identifica el agente causal y usar antibitico poco toxico y espectro reducidoTratamiento profilctico o preventivo

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Genes encoding the CMY-2, CTX-M-14, and SHV-12 -lactamases were detected in three of fiveEscherichia coliisolates from fecal samples from healthy chickens which showed resistance or diminished susceptibility to extended-spectrum cephalosporins. A 42 mutation at the promoter region of theampCgene was detected in the other two isolates.

To our knowledge, this is the first time that genes encoding SHV-12, CMY-2, and CTX-M-14 -lactamases have been detected inE. coliisolates from healthy animals. The use of extended-spectrum cephalosporins in chickens is very unusual, and the possibility of cross-selection with other antimicrobials used in poultry (such as sulfonamides and tetracyclines, among others) might explain this discovery and should be further analyzed in the future.17Clin Microbiol Infect.2011 Jun;17(6):873-80. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03497.x. Epub 2011 Apr 4.

There is a worldwide increase in infections caused by Gram-negative bacteria producing extended spectrum beta-lactamases (ESBL), even in a low-resistance country such as the Netherlands [1]. This is remarkable because the Netherlands have low levels of antibiotic usage and have been successful in controlling nosocomial spread of other multi-resistant bacteria [24].In contrast to human antibiotic use, antibiotic use in the poultry industry is higher in the Netherlands than in any other European country [5]. The prevalence of ESBL-producingEscherichia coliin the gastrointestinal tract of healthy food-producing animals, especially poultry, increased from 3% in 2003 to 15% in 2008 and in 2009 ESBL-producing bacteria were detected in all 26 of 26 broiler farms studied [6,7]. Furthermore, contamination of retail chicken meat with ESBL-producing Gram-negative bacteria has been documented in several countries [810].For these reasons the poultry industry has been considered a potential reservoir of ESBL-producing Gram-negative bacteria that may be acquired by humans through handling or consumption of contaminated meat. We therefore determined the distribution of ESBL genes, plasmids and strain genotypes inE.coliobtained from poultry and retail chicken meat in the Netherlands and defined these as poultry associated (PA). Subsequently, we quantified the proportion ofE.coliisolates with PA related ESBL genes, plasmids and strains in a large and representative sample of clinicalE.coliisolates from Dutch patients.

Clin Microbiol Infect.2011 Jun;17(6):873-80. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03497.x. Epub 2011 Apr 4.Dutch patients, retail chicken meat and poultry share the same ESBL genes, plasmids and strains.Leverstein-van Hall MA1,Dierikx CM,Cohen Stuart J,Voets GM,van den Munckhof MP,van Essen-Zandbergen A,Platteel T,Fluit AC,van de Sande-Bruinsma N,Scharinga J,Bonten MJ,Mevius DJ;National ESBL surveillance group.

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19La Resolucin WHO 51.17 aprobada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1998, insta:El plan estratgico de la OMS para contener la resistencia a los antibiticos, publicado en 2001, refuerza estos conceptos y encarece a los gobiernos que velen por el cumplimiento de todas las medidas recomendadas .Segn los criterios de la OMS y de los peritos en el tema, los factores que han contribuido de forma importante al desarrollo del problema son: la prescripcin de antibiticos por personas no calificadas para recetar; la prescripcin indiscriminada o excesiva por profesionales calificadospara recetar; la utilizacin exagerada o errnea de antibiticos en los hospitales; la automedicacin y percepcin errnea por parte de pacientes malinformados; el incumplimiento por los pacientes de los regmenes o las dosis recetadas; la propaganda y promocin inadecuadas o engaosas; la venta de antibiticos en un mercado paralelo no autorizado, y la falta de legislacin que regule el uso de los antibiticos y obligue acumplir las normas vigentes respectivas.

OMS: estima que aproximadamente el 50% de los antibiticos son administrados innecesariamenteWorld Health Organization. The world medicines situation 2004.Geneva: World Health Organization, 2004.

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RESOLUCION No.101 de 1998 POR LA CUAL SE HACE OBLIGATORIO EL DESPACHO DE ANTIBIOTICOS MEDIANTE LA PRESENTACION DE LA RECETA MEDICA. Gaceta Oficial de Panam nm. 23690, 11 de Diciembre de 1998 Contenido Principal MINISTERIO DE SALUD 21Aspectos que se deben tener en cuenta al elegir un antibiticoAspectos farmacocinticos, farmacodinmicos y farmaco-econmicos del frmaco.Epidemiologa de la regin o la institucin.Aspectos de la historia del paciente.Seguimiento y evaluacin de la terapia Para el manejo adecuado y racional de antibiticos se requiere de una serie de conocimientos: 1) la farmacologa y farmacocintica de los diversos antibiticos; 2) las indicaciones de primer orden y las alternativas en las diversas enfermedades infecciosas; 3) los efectos adversos y las contraindicaciones.En los establecimientos de mayor complejidad de salud que manejan pacientes hospitalizados, se debe: formar los comits de control de enfermedades infecciosas; realizar en forma obligatoria las vigilancias epidemiolgicas local, regional y nacional de los grmenes implicados en infecciones hospitalarias; efectuar estudios de sensibilidad antibitica; y, aplicar las normas de prevencin de control de lasenfermedades infecciosas. Adems, se requiere de campaas de educacin a todo nivel, de lo contrario asistiremos al preocupante aumento de los grmenes resistentes a uno o ms antibiticos tanto en la comunidad como en los serviciosde hospitalizacin.. Si bien el manejo de los antibiticos sigue siendo un arte, no debe ser considerado como una simple receta de cocina, el mdico y el personal de salud debern estar en constante actualizacin, a fin de evitar problemas de resistencia, reacciones adversas a los medicamentos, lo que permitir un mejor manejo de las diversas patologas que afectan al ser humano.

22Mantener una lista local de microorganismos de alerta, que indiquen la emergencia de resistencia y la necesidad de cambios en las polticas de antibiticos.

Los consolidados de los datos de vigilancia de la resistencia bacteriana se deben informar y presentar a quienes recetan antimicrobianos.Uso prudente de antibiticos en instituciones prestadoras de servicios de salud Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. 2008Vigilancia de la resistencia antimicrobiana

Cada institucin debe desarrollar un plan de monitoreo y vigilancia de la resistencia que le permita extraer datos locales que colaboren con el control del fenmeno local y regionalmente.Implementacin de sistemas computarizados de multianlisis en los laboratorios de microbiologa, que permiten vigilar detalladamente la resistencia local y sealar los aislamientos o cultivos que pueden representar brotes emergentes de resistencia.Estandarizacin de la metodologa de los ensayos de susceptibilidad antimicrobiana.Mantener una lista local de microorganismos de alerta, que indiquen la emergencia de resistencia y la necesidad de cambios en las polticas de antibiticos.Los consolidados de los datos de vigilancia de la resistencia bacteriana se deben informar y presentar a quienes recetan antimicrobianos.Uso prudente de antibiticos en instituciones prestadoras de servicios de salud Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. 200823Situacin Epidemiolgica Internacional. ISSN 1028-4346Boletn Situacin Epidemiolgica Internacional: Disponible en http://files.sld.cu/vigilancia/files/2012/11/sei231112.pdf 23 de noviembre de 2012. Espaa

BOLETN EPIDEMIOLGICO SEMANAL

La KPC es una bacteria nosocomial oportunista que produce una enzima llamada carbapenemasa que inactiva a los antibiticos Carbapenmicos.

La OPS/OMS presenta informe preliminar sobre recomendaciones para el manejo y control de la bacteria KPCPanam, 22 de agosto de 2011Agreg adems que en los prximos das, el grupo de expertos conformado por especialistas dela CSS, del Ministerio de Salud, de los Centros para el Control yla Prevencinde Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), del Instituto Gorgas y dela OPS/OMS, para el manejo y contencin de la emergencia por la bacteria KPC, entregar un informe detallado sobre la caracterizacin del brote y las acciones a corto, mediado y largo plazo que se recomiendan con base en la experiencia internacional para la contencin de este tipo de emergencia, entre las cuales preliminarmente se resaltanMantener la separacin de pacientes colonizados por la KPC+ por lo menos hasta tener cinco casos por mes.Realizar vigilancia activa para KPC de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) mediante la realizacin semanal de exmenes a los pacientes ingresados y a los nuevos ingresos.Apegarse de manera estricta a las medidas de precaucin de contacto en el cuidado de estos pacientes.Mantener medidas extremas de limpieza del ambiente.Adoptar las recomendaciones especiales para el reingreso de los pacientes que han sido diagnosticados con KPC.

Las autoridades de Salud de Panam decretaron hoy una alerta epidemiolgica, ante la posible difusin en Latinoamrica de la mortal bacteria carbapenemasa de tipo New Delhi metalobetalactamasas (NDM), multirresistente a todos los antibiticos "betalactmicos".

El Ministerio de Salud panameo aclar a travs de un comunicado que las medidas epidemiolgicas fueron ordenadas luego de la aparicin de un caso de contagio con la NDM en Guatemala.

Las metalobetalactamasas de tipo NDM se han diseminado a varios pases, portadas por miembros de la familia Enterobacteriaceae, como Klebsiella pneumoniae, agente comnmente relacionado a infecciones intrahospitalarias.

En agosto de 2010, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) inform sobre la emergencia ante un mecanismo de resistencia en enterobacterias, vinculado al aumento en la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria en India, Pakistn e Inglaterra.

Posteriormente, fueron confirmados otros casos infecciosos de NDM en Europa, Japn, Australia, Canad y Estados Unidos.

Entre las medidas sanitarias activadas en Panam, figuran la vigilancia e investigacin epidemiolgica en forma constante y el incremento de la participacin de los laboratorios en el sistema de vigilancia, para la deteccin oportuna de brotes en nosocomios.

Los hospitales pblicos panameos estn sometidos a la intensiva desinfeccin para el control de brotes infecciosos de la bacteria nosocomial Klebsiella pneumoniae carbapenema (KPC), que en 201126

Estudios de deteccin molecular de Clostridium difficile en adultos mayores hospitalizados durante enero a diciembre de 2012.Clostridium difficile agosto de 2012, la mayor cantidad de infectados al mes se registr en octubre

detect una nueva cepa ms letal, la LAP 1 027.

Clostridium difficile Metronidazol tericamente los niveles en colon son cero existen cepas resistentes, pero el significado es incierto Vancomicina enteral aprobada por FDA no absorbida en intestino > 100 veces CIM

Clostridium difficile Metronidazol tericamente los niveles en colon son cero existen cepas resistentes, pero el significado es incierto Vancomicina enteral aprobada por FDA no absorbida en intestino > 100 veces CIM

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Necesidad de acceso universal al tratamiento y de mejorar la atencin.Dilogo y una implementacin progresiva, de acuerdo a la realidad de cada pas.Necesario que todos los actores participen en este dilogo.Optimizar los esquemas de medicamentos.Fortalecer los sistemas de salud y se deben tender puentes entre los programas de atencin.

Todos estamos de acuerdo en la necesidad de acelerar el acceso universal al tratamiento y de mejorar la atencinPara ello es necesario el dilogo y una implementacin progresiva, de acuerdo a la realidad de cada pas, necesario que todos los actores participen en este dilogooptimizar los esquemas de medicamentos, proveer acceso en el lugar de atencin para realizar diagnsticos y monitorear pacientes, reducir costos, adaptar los sistemas de entrega, y movilizar el apoyo y participacin de la comunidad. Este es un nuevo enfoque de la OMS y ONUSIDA conocido como Tratamiento 2.0.fortalecer los sistemas de salud y afirm que se deben tender puentes entre los programas de atencin verticales para la atencin.Las opciones de primera lnea estn fuertemente influenciadas por la realidad econmica.Consenso sobre importancia del primer esquema: durabilidad (potencia) vs. simplicidad/tolerabilidad (adherencia)La terapia antiretroviral contina evolucionando y se ven modificaciones recientes que generalmente representan mejoras (uso ms racional, mejor conocimiento de efectos a largo plazo, mayores alternativas, mayor facilidad para tomar).Aun se est lejos de conseguir una cura, pero se dispondr de tratamientos ms sencillos y seguramente algo ms eficaces para la primera lnea. Los rescates irn mejorando igualmente de manera progresiva.La optimizacin referida al tratamiento antirretroviral comprende el desarrollo y el uso racional de regmenes adecuados de TAR. Los regmenes ideales deberan ser asequibles, simples y potentes, estar disponibles en combinaciones de dosis fijas de una sola dosis diaria, con mnima toxicidad e interacciones y que puedan ser utilizados de forma segura y efectiva en todas las poblaciones, incluyendo mujeres y nios.

Las opciones de primera lnea estn fuertemente influenciadas por la realidad econmica.

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La industriaUso Racional, tiene diferentes significados

El sistema sanitario

El distribuidor

El farmacuticoEl mdico

El pacienteSistema sanitarioPara lograr un uso racional de medicamentos deber establecer una poltica farmacutica basada en medicamentos esenciales que garantice la coherencia de los diferentes eslabones en la cadena del medicamento. El Ministerio de Salud emiti, la Resolucin 632 del 30 de junio de 2009, "Por la cual se adopta la Poltica Nacional de Medicamentos.

IndustriaPromueve el uso racional de medicamentos garantizando que los medicamentos esenciales cumplan con las buenas prcticas de produccin farmacutica que le permita al consumidor tener confianza, credibilidad y seguridad en el producto, evitando introducir en el mercado preparaciones de eficacia dudosa.

DistribuidorPromueve el uso racional de medicamentos garantizando la disponibilidad de medicamentos esenciales correspondientes a cada nivel de atencin en base a la oferta de la industria farmacutica

FarmaceuticoPromueve el uso racional de medicamentos logrando durante la dispensacin que el paciente conozca las propiedades beneficiosas y los riesgos de los medicamentos o de las estrategias teraputicas recomendadas por el prescriptor, as mismo contribuir a educar al paciente acerca del riesgo que puede representar la toma de frmacos sin prescripcin mdica.

PacientePromueve el uso racional de medicamentos cumpliendo con su terapia y conociendo su terapia

MdicoPromueve el uso racional de medicamentos prescribiendo aqul frmaco que, dentro de las alternativas existentes, sea el ms efectivo, seguro y a un costo razonable para el paciente y el sistema de salud.

30ConclusionesEl medicamento puede ser considerado una preparacin especial para afrontar eventos de salud.Pero es tambin considerado como una mercanca ms, sin valor social o sanitario.Al convertirse en un bien regulado solamente por la oferta y la demanda, se dejamos de ser pacientes para convertirnos en consumidores.La utilizacin juiciosa y apropiada de los antibiticos es un gesto de responsabilidad mdica para preservar la eficacia de las defensas de la poblacin contra las infecciones bacterianas ms frecuentes.Recetar o recomendar un antibitico no es balad: existeevidencia de que los nios y adultos que reciben un antibiticopara tratar una infeccin respiratoria o urinaria, desarrollanresistencia bacteriana a ese antibitico.

Costelloe C et al, British Medical Journal 2010; 340: c2096, doi: 10.1136/bmj.c2096

31Gracias32