FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO:SINDROME MONONUCLEOSICO

MªCARMEN REMARTINEZ LAFUENTE. R-2 MFYC C.S. TORREO-LA PAZ.

Mª VICTORIA VELILLA SANCHEZ. R-2 MFYC C.S. TORREO-LA PAZ.

12 DE DICIEMBRE DE 2013.

Contenido

CASO CLINICO. 2

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA 121. ¿ De qué hablamos? 122. Historia 123. ¿Cuál es la clínica? 134. ¿Cómo se diagnostica? 155. Diagnóstico diferencial 166. ¿Cómo se trata? 177. Mortalidad 188. Prevención 18Bibliografía 19

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CASO CLINICO.

Paciente de 17 años, con antecedentes médicos de asma y en tto. con Pulmicort 1 puff/12h, y Terbasmín Turbohaler si precisa.No alergias medicamentosas.

-Acude a su MAP el día 18/09/13, por fiebre de 39º, y refiriendo notarse un ganglio en el cuello.Exploración física: faringe irritada, adenopatía submandibular, auscultación cardio-pulmonar normal. Tto. Ibuprofeno 600 mg.

-Vuelve a consulta al día siguiente, refiriendo odinofagia, la fiebre ha continuado.Exploración física: faringe normal, con presencia de amígdala hipertrófica lateral izquierda, no exudado, conductos auditivos externos normales. Tto. Ibuprofeno 600mg/8h/4 días. Si persiste fiebre o malestar, volver o acudir a urgencias.

-Acude a urgencias del HUMS el día 20/09/13, por continuar con fiebre de 3 días de evolución de hasta 39,5º y odinofagia. No naúseas ni vómitos, no diarreas, no síntomas miccionales. No ambiente epidémico familiar.

-Exploración general:T.A. 104/67, F.C. 112 p.m., Tª 38,7ºC, Sat. O2 99%.Paciente consciente y orientada, buen estado general, palidez de piel y mucosas No exantemas ni petequias.No rigidez de nuca, signos meníngeos negativos.A.C.: tonos rítmicos y regulares, no soplos.A.R.: normoventilación en ambos campos pulmonares.Faringe: congestiva, no exudado.Adenopatía laterocervical izquierda, del tamaño de un guisante, rodadera, no adherida, no dolorosa. No adenopatías axilares ni inguinales.Otoscopia: normal.Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias. No se auscultan soplos. Puñopercusión renal bilateral negativa.No edemas de EE.II. No signos de TVP.

Pruebas complementarias:A.S.:-Bioquímica: Glucosa 104, Urea 31, Creatinina 1,06, GGT 42, GOT 159, GPT 126.-Hematología: Leucocitos 2.600, Neutrófilos 1.800, He 4,53, Hb 13,6, Hto. 40,8%, Plaquetas 56.00.-Coagulación: sin alteraciones.

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A.O.:-leucocitos 1-3/campo, He 1-3/campo.RX TORAX:-silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad. Sin hallazgos parenquimatosos de evolución aguda.

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Ante las cifras de leucocitos y plaquetas, se pide consulta con Hematología, que decide hacer un recuento manual y examen de la muestra en fresco, con los siguientes resultados:-leucocitos 2.600.-plaquetas 121.000.Se decide ingreso en Sala de Observación, para la realización de una nueva analítica por la mañana.

21/09/2013:

Persistencia de fiebre, que se ha controlado con antitérmicos (Paracetamol).Actualmente afebril y hemodinamicamente estable. Buen estado general.Amígdalas aumentadas de tamaño, sin aparición de placas pultáceas.Hoy comenta la aparición de rash cutáneo en la zona de cuello y escote, que desaparece a la vitropresión, no pruriginoso.A.S.:-Leucocitos 3.300, Neutrófilos 2.600, Hb 12,5, Hto. 39,5%, Plaquetas 124.000--Recuento microscópico: Segmentados 78%, Cayados 0%, Eosinófilos 0%, Basófilos 0%, Monocitos 3%, Linfocitos16%, Células mononucleares 3%.

En extensiones realizadas, se observan linfocitos reactivos y células mononucleares.Valorar en contexto clínico, descartar síndrome mononucleósico.

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Se han extraído serologías, hemocultivos y urocultivos, que serán valorados por su MAP.Se decide dar el alta domiciliaria a la paciente, pendiente de resultados, y se recomienda en caso de empeoramiento clínico, volver de nuevo al servicio de urgencias.

Impresión diagnóstica:-Fiebre.-Probable Mononucleosis.

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Tratamiento:-si fiebre: Paracetamol 1 gr vía oral.-Se recomienda que durante los próximos días, se mantenga en reposo y el lunes, control por su MAP, con realización de nueva analítica con hemograma y enzimas hepáticas.-Si empeoramiento clínico, volver a urgencias.

-El lunes 23/09/13 acude a su MAP:Sin fiebre, se encuentra mejor.Se pide analítica:Leucocitos 5.900, Plaquetas 124.000, Hb 13,8, Hto. 42,2%.Recuento microscópico: Segmentados 24%, Monocitos 10%, Linfocitos 63%, Células Mononucleares 3%.Enzimas hepáticas: -Fosfatasa alcalina 77 -GGT 89 -GOT 553 -GPT 511 -LDH 727

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-El miércoles 25/09/13, acude de nuevo a su MAP:Sin fiebre, se encuentra mejor.Resultado Hemocultivo: S. Coagulasa negativo(un hemocultivo + de dos, no significa infección)Resultado urocultivo: Flora mixta, posible contaminación.

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-El viernes 27/09/13:Sin fiebre desde hace 5 días, se encuentra bien.A la exploración se aprecia matidez hepática de 3 traveses de dedo, resto normal.Repetir analítica en un mes y medio.Resultados serologías:

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A las 3 semanas se le realizó la determinación del antígeno nuclear de Epstein-Barr, siendo este +++. Así, se confirmó el diagnóstico de MONONUCLEOSIS INFECCIOSA.

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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

1. ¿ De qué hablamos?

La Mononucleosis Infecciosa (IM) es un síndrome causado en el 90% de los casos por el virus de Epstein-Barr(VEB), que se caracteriza por la presencia de fiebre, faringitis(odinofagia), adenopatías linfáticas-tríada clásica- y linfocitosis atípica.

El contagio por el VEB se produce por vía salivar. (Contacto íntimo entre una persona susceptible y portadores asintomáticos).

El VEB coloniza primero las células de la orofaringe y posteriormente provoca un síndrome general al diseminarse por todo el organismo. El virus puede permanecer latente en la orofaringe durante 18 meses, por lo que es difícil determinar en la persona infectada un contacto con personas portadoras.

La infección por el VEB es muy prevalente, hasta el 95% de los adultos presentan anticuerpos. El síndrome mononucleósico, aparece con más frecuencia en adultos jóvenes de clase media alta y en países desarrollados.

Esto es debido a que el síndrome mononucleósico producido por el VEB es más frecuente en poblaciones en los que la primera exposición se produce en la segunda década de la vida. Esta situación es más frecuente en grupos con más desarrollo económico, ya que las personas más desfavorecidas se infectan en edades tempranas de la vida.

2. Historia

La enfermedad del beso fue identificada como un proceso infeccioso por Nil Filatov en 1887 y de forma independiente por Emil Pfeiffer en 1889. De ahí que se la conozca también como enfermedad de Pfeiffer o enfermedad de Filatov.

Anteriormente, la mononucleosis había sido identificada como un síndrome clínico donde aparecía fiebre, faringitis y adenopatía.

Aparte del nombre coloquial de “enfermedad del beso”(debido a su transmisión por la saliva), también se la conoce como “mono” en América del Norte y fiebre glandular o fiebre monocítica en otros países.

En 1920, la mononucleosis infecciosa fue reconocida y descrita por primera vez, en seis pacientes por E. Larey y H. Douglas Sprunt en el boletín del hospital Jonhs Hopkins bajo el título: “Leucocitosis mononuclear en reacción a una infección aguda (mononucleosis

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infecciosa)”. En ese momento, el virus de Epstein-Barr aún no había sido descubierto y aislado.

La asociación entre el virus de Epstein-Barr y la enfermedad del beso, fue reconocida en 1968 por Diehl, Henle y Kohn.

3. ¿Cuál es la clínica?

La sintomatología más frecuente es la tríada clásica:. Fiebre, que puede ser persistente. 10-14 días.. Faringitis, faringe eritematosa con exudado pultáceo, gris. Muy dolorosa, es el síntoma más frecuente de consulta.

. Adenopatías cervicales posteriores, occipitales (más frecuentes), retroauriculares. De características inflamatorias (dolorosas a la presión y no adheridas).

Puede presentar además diversos síntomas y signos:

Síntoma y signos Porcentaje medio de pacientes (rango)Dolor faríngeo 75 (50-87)Malestar general 47 (42-76)CefaleaDolor abdominal, naúseas, vómitosEscalofríos

38 (22-67)17 (5-25)10 (9-11)

LinfadenopatíaFiebreFaringitisEsplenomegaliaHepatomegaliaExantemaEdema periorbitarioEnantema palatinoIctericia

95(83-100)93 (60-100)82 (68-90)51 (43-64)11 (6-15)10 (0-25)13 (2-34)7 (3-13)5 (2-10)

La mononucleosis infecciosa en la edad adulta presenta características propias. La manifestación más frecuente es la fiebre, la linfadenopatía y la faringitis, que se

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presenta tan solo en el 50% de los casos. La hepatomegalia y la ictericia se presentan con más frecuencia que en edades jóvenes.

MANIFESTACION PORCENTAJE DE PACIENTES< 35 años > 40 AÑOS

Linfadenopatía 94 47

Faringitis 84 43

Fiebre 76 95

Esplenomegalia 52 33

Hepatomegalia 12 42

Exantema 10 12

Ictericia 9 27

Aunque es una enfermedad banal en la mayoría de los casos, puede presentar complicaciones en algunas ocasiones. La rotura esplénica es una alteración potencialmente grave, que ocurre en un 1-2 % de los casos.

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COMPLICACIONES DE LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Hematológicas Anemia perniciosaTrombopeniaGranulocitopenia

Esplénicas Rotura esplénicaHepáticas Hepatitis agudaBiliares Colóstasis

Neurológicas

Encefalitis.MeningitisParálisis pares cranealesNeuritisMielitisPsicosis

Cardiacas PericarditisMiocarditis

ORL Obstrucción vías altas

PulmonaresNeumonitis intersticialNeumoníaDerrame pleural

Otras

Rash inducido por amino-penicilinasEritema nodosoEritema multiformeVasculitisNefritis intersticial

La mayoría de los síntomas se resuelven en unos 15 días, aunque la fatiga puede persisitir durante meses, incluso dar lugar a un Síndrome de Astenia Crónica. En algunos casos, algunos pacientes pueden desarrollar enfermedades linfoproliferativas (Síndrome hemofagocítico, granulomatosis linfomatoidea….)

4. Fisiopatología

La enfermedad del beso (mononucleosis infecciosa) se produce por la infección con el virus de Epstein-Barr.

La infección se propaga a través de la saliva, y tiene un periodo de incubación de cuatro a siete semanas. Los síntomas suelen persistir durante dos a tres semanas, pero la astenia, es a menudo prolongada.

Sólo puede ser contraído a través del contacto directo con la saliva de una persona infectada. Existe cierta evidencia de que se transmite también comúnmente a través de las relaciones sexuales, y excepcionalmente por transfusión de sangre.

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Alrededor del 95% de la población ha sido expuesta a este virus a la edad de 40 años, pero sólo el 15-20% de los adolescentes y el 40% de los adultos expuestos se infectan.

La longitud de tiempo que un individuo permanece contagioso no está clara, pero puede ser mayor durante las primeras seis semanas después de la infección.

El virus se replica en primer lugar dentro de las células epiteliales de la faringe (lo que causa la faringitis, o dolor de garganta), y más tarde dentro de las células B (que son invadidas a través de su CD21). La respuesta inmune del huésped produce células T citotóxicas (CD8-positivas) contra los linfocitos B infectados, resultando linfocitos atípicos agrandados (células de Downey).

Cuando la infección es aguda (de reciente comienzo, en lugar de crónica), se producen anticuerpos heterófilos.

5. ¿Cómo se diagnostica?

La sospecha de Mononucleosis Infecciosa debe ser clínica. Ante la presencia de faringitis, con hipertrofia amígdalar y secreción pultácea, adenopatías craneocervicales o generalizadas y fiebre persistente, hay que sospecharla.

Diversas pruebas de laboratorio nos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de sospecha:

1.-Detección de Anticuerpos Heterófilos. (Prueba de Paul-Bunnel). Es la prueba serológica más específica y sensible para el diagnóstico de la Infección por el VEB. Estos anticuerpos aparecen a las dos semanas de la infección y persisten hasta 8-12 semanas, o incluso un año. En la primera semana son positivos el 40% de los pacientes; el 80-90% a las tres semanas.

2.-Presencia de Linfocitos Atípicos. En la mononucleosis infecciosa suele haber una leucocitosis importante (12.000-18.000 leucocitos por mm3). Del 30 al 90 % de los linfocitos son “atípicos”. Estos linfocitos, son mayores de lo normal, con características propias. No son específicos de la mononucleosis infecciosa (pueden aparecer en hepatitis, primoinfección VIH, toxoplasmosis…)

3.-Otros estudios serológicos. Presencia de diferentes Anticuerpos y Antígenos del VEB. Se pueden utilizar en las primeras semanas, en aquellos pacientes con alta sospecha de mononucleosis infecciosa y prueba de Paul-Bunner negativa. Hay varios Antígenos del VBE que se pueden detectar:

·Anticuerpos frente a antígenos de la cápside viral (VCA). Sugestivos de infección aguda.

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·Early antigens (EA): Anticuerpos frente a Antígenos precoces. Aparecen sólo durante el periodo de la enfermedad.

·EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens). Son anticuerpos que persistirán toda la vida.

6. Diagnóstico diferencial

Existe aproximadamente un 10% de causas de Mononucleosis VEB-negativas. Esta es su etiología:

.Citomegalovirus. Se caracteriza por fiebre prolongada; las adenopatías son menos marcadas, así como la faringitis. Sin embargo, la hepatitis es universal.

.Toxoplasmosis. Síndrome caracterizado por fiebre y linfadenopatía. No afecta a la faringe ni a las pruebas hepáticas.

.Herpesvirus humanos. También pueden producir un “síndrome mononucleosis –like”. El más relacionado es el HHV-6.

.Primoinfección VIH. Puede asemejar un síndrome mononucleósico, con fiebre, linfadenopatías, odinofagia, lesiones mucocutáneas, artralgias, mialgias, cefaleas, naúseas y vómitos.

.Otros: adenovirus, rubeola, virus de la hepatitis, brucelosis, virus de la parotiditis, fármacos (Fenitoína, Carbamacepina).

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MANEJO DIAGNOSTICO DE LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

7. ¿Cómo se trata?

En la Mononucleosis Infecciosa el tratamiento en la mayoría de las ocasiones es simplemente sintomático.

1.-Medidas sintomáticas.

. Tratamiento de la fiebre: Pracetamol o AINES (antiinflamatorios no esteroideos).

.Ingesta abundante de líquidos.

.Reposo relativo. Reducir el riego de rotura esplénica.

2.-Otros tratamientos.

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.Corticoesteroides. Están indicados en caso de complicaciones: obstrucción de vías aéreas, anemia hemolítica, trombocitopenia severa o afectación miocárdica o neurológica.

.Tratamiento antiviral: en los últimos años, se han estudiado diferentes antivirales en el tratamiento de la Mononucleosis Infecciosa. El más estudiado es el Aciclovir, pero parece que los datos recogido, n apoyan el uso del mismo en el tratamiento de la Mononucleosis Infecciosa, a pesar de que tiene un buen efecto frente al mismo, disminuyendo la presencia del virus en la orofaringe.

.Tratamiento con antihistamínicos: en la literatura también aparecen diversos estudios controlados aleatorizados comparando antihistamínicos versus placebo, con escasos resultados.

3.-Rash por aminopenicilinas. Si tratamos una mononucleosis con penicilinas, sospechando que pueda ser una amígdalitis aguda de etiología estreptocócica, el paciente puede sufrir un exantema.

8. Mortalidad

Excluyendo una ruptura de bazo, fácilmente prevenible, el riego de mortalidad se restringe a estados anteriores de inmunosupresión.

Las muertes pueden ser debidas a hepatitis fulminante, miocarditis viral y a las infecciones bacterianas oportunistas sucesivas.

9. Prevención

Como todas las enfermedades infecciosas, la primera forma de prevención es la higiene personal y del ambiente. Especialmente cuando se tiene contacto con un paciente infectado, es esencial evitar compartir utensilios, alimentos, vasos, etc.

También se recomienda evitar besar a las personas afectadas en los días siguientes al final de las manifestaciones clínicas.

El beneficio de la terapia antiviral, no se ha demostrado. Los ensayos con vacunas muestran que no hay ninguna protección contra la contaminación, pero hay una reducción en los síntomas.

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Bibliografía

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