Enfermedad Hemolítica del feto y el recién nacido. Dra. Cristina Peñaherrera

Definición: Es una afección inmunológica aloinmune en la

cual la sobrevida del eritrocito fetal o del recién nacido está acortada debido a la acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen paterno presentes en las células rojas fetales y del recién nacido.

Fisiopatología:Fisiopatología:

Para que la enfermedad se produzca es necesario que exista:

Incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal.

Aloinmunización materna específica contra un determinado antígeno fetal o sea que existan anticuerpos en el suero materno contra un antígenos de los eritrocitos del feto.

Paso de anticuerpos maternos al organismo fetal de esta forma que sean de la clase IgG.

Que se completen las acciones derivadas de la unión de los anticuerpos maternos sobre los hematíes fetales.

Incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal: El hijo hereda del padre

un gen ausente en la dotación genética de la madre.

El Ag codificado por el gen paterno debe ser capaz de poseer fuerza de expresión y estimular la formación de Ac.

Mecanismo de inmunización Mecanismo de inmunización materna:materna:GestacionesGestaciones

Enfermedades de la gestante

Gestaciones anormales

Manipulación uterina

Parto

Otras

TransfusionesTransfusiones

Mecanismos

Activando el sistema de complemento hasta la fase de lisis celular. ( Hemólisis intravascular)

A través de la unión del Ac anti D a los receptores Fc de los macrófagos, produciendo a nivel del bazo la lisis de los hematíes.

Hemólisis de hematíes fetales:Eritrocitos + Ac (Eritrocitos + Ac (IgG)

E +IgG E +IgG + C´ Hemólisis intravascular IgG +C3b IgG + C3bi RFc RFc + RC1 (C3b) RC3 (C3bi)

Macrófagos Fagocitosis/ ADCC

Destrucción Destrucción bazo bazo/hígado Hemólisis extravascular

CaracterísticasCaracterísticas clínicas:clínicas:

Ictericia: precoz en el recién nacido..Feto hidrópico o Hydropis fetalis con fallo multi-órgano y muerte.

Anemia: puede ser ligera, moderada y grave.

Kernicterus en el recién nacido con daño cerebral irreversible.

Mecanismo de inmunización maternaMecanismo de inmunización maternaSe inmunizan del 15 al 20% de las

Gestantes con incompatibilidad RHD

Supresión de células TInducción de estado de tolerancia

Pequeñas cantidades de AgBajos títulos de Ac no detectados

Por métodos disponibles

Anticuerpos relacionados con la Anticuerpos relacionados con la entidad:entidad:

SistemasSistemas  AnticuerposAnticuerpos

ABO Anti-A, -B, -AB

Rh Anti-D, -c, -C, -Cw, -Cx, -e, -E,   ce, -Ces, -Rh32, -Goa, -Bea

 

Otros Anti-K, -k, -Ku, -Kpa, -Kpb

  Fya, -Fy3, -Jka, -Jkb, -M, -N, -S, -s,  

  -Lua, -Lub, -

  Dia, -Dib, -Yta, -Ytb

 

EHRN por incompatibilidad ABOEHRN por incompatibilidad ABO A : anti-B (IgM)A : anti-B (IgM)

Sistema ABO Sistema ABO BB : anti-A (IgM): anti-A (IgM)

O : anti-AB (IgM, IgG)O : anti-AB (IgM, IgG)

EHRN-ABOEHRN-ABO Madre: Grupo O Madre: Grupo O RN: Grupo A, B, AB RN: Grupo A, B, AB

EHRN-ABOEHRN-ABO

Prenatal : No es posible por estudios de anticuerpos maternos. Evidencia de incompatibilidad sanguínea en los padres.

Post-natal: Prueba de Coombs directa en el recién nacido.

Valor discutible: frecuentemente es negativa.

Hallazgos serológicos en la madre:

Al tratar el suero materno con ditiotreitol y 2 mercaptoetanol, que inactivan los Ac IgM, se puede determinar el título de IgG anti A y anti B mediante la PAI con reactivo de Coombs monoespecífico anti IgG (título >512)

Hallazgos serológicos en el recién nacido: La PAD es varible, puede ser positiva, o

negativa aún en casos de enfermedad hemolítica severa. Existen pocas moléculas de IgG anti A y anti B sensibilizando los eritrocitos del recién nacido.

Elución. Separación de anticuerpos anti-A/B de los eritrocitos del recién nacido

Autoaglutinación.

Hallazgos hematológicos:

Reticulocitosis: 10-30% Recuento de eritroblastos: 8-15% Microesferocitos: 80%

Manejo de la incompatibilidad ABO:

No hay indicación de la realización de pruebas predictivas, a menos que exista historia previa.

Después del parto, como el recién nacido no presenta una anemia muy severa, el aumento de la bilirrubina puede tratarse con fototerapia, si la anemia es severa, se realiza exanguineotransfusión.

Selección de la sangre para la Selección de la sangre para la transfusión del RNtransfusión del RN

Concentrado de hematíes de grupo O. Plasma isogrupo con el recién nacido o plasma AB.

LLa transfusión de plasma de grupo O puede provocar hemólisis de hematíes del RN con riesgo de una destrucción de hematíes extravascular.

EHFRN-RhDEHFRN-RhDDiagnóstico Inmunohematológico

Prenatal : Madre RhD negativa, padre RhD +

Detección de anticuerpos anti-D en el embarazo:

título crítico en Coombs: >1: 16

Cuantificación de anticuerpos anti-D: > 4UI o 20 ug/ml.

Estudio del líquido amniótico, Ultrasonografía, PCR fetal.

Estudios de inmunidad celular.

Extracción percutánea de sangre del cordón.

Técnicas moleculares para determinación del antígeno D fetal

Diagnóstico postnatal:

Clínica: Aspecto físico del RN. Palidez, taquicardia, taquipnea, hepatoesplenomegalia, síndrome purpúrico.

Pruebas de confirmación: Madre: Tipaje ABO y Rh, prueba de Kleihauer-

Betke (sangre fetal en circulación materna) citometría de flujo.

Diagnóstico inmunohematológico post-natal

Recién nacido RhD+ Prueba de Coombs directa positiva con los eritrocitos del recién nacido.Hemoglobina, hematocrito del cordón, bilirrubina, reticulocitos, gasometría, elución de los Ac de los hematíes del RN.

Pruebas para valorar gravedad

Determinación de albúmina séricaRelación alb/bilirrub

Determinación de carboxihemoglobina

Manejo de la aloinmunización:

Plasmaféresis intensiva: Desde las 10-12 semanas, cada semana se extraerán 10-20ml de plasma.

Ganmaglobulina EV: 400mg/kg por 5 días cada 3 semanas.

Tratamiento fetal:

Transfusión vía umbilical e intrauterina (peritoneal o intravascular) si HTO<30%

Vol= (Sem-20)x10ml 40-50ml/Kg pesoFetal estimado

Tratamiento del neonato:

Exanguíneotransfusión: Recambios: 1-2 vol. Sang. (130-170 ml/Kg)

Fototerapia: Fotoxidación y fotoisomerización de la bilirrubina

Selección de la sangre para la transfusión del RN

Concentrado de hematíes de igual grupo ABO que el recién nacido pero RhD negativo.

Plasma isogrupo con el recién nacido o plasma AB.

Supresión de la producción de anticuerpos anti-RhD en las puérperas RhD negativas La supresión de la aloinmunización materna se realiza para evitar la

producción de anticuerpos anti-D en puérperas RhD negativas con recién nacidos RhD positivos.

Una vez la madre ha producido los anticuerpos es difícil controlar la respuesta de anticuerpos la que tiende a aumentar la concentración de anticuerpos con el consiguiente daño fetal y por lo tanto ya no es tributaria de aplicarse la profilaxis .

La prevención o profilaxis de la EHFRN por RhD se realiza con la administración de gamma anti-D especifica a la madre. La gamma anti- no es más que anticuerpos anti-D en concentraciones de 250ug.

Estos anticuerpos bloquean los hematíes fetales RhD+ que pasan a la circulación materna después del parto y la madre RhD no puede reconocer al antígeno D y por tanto no produce anticuerpos anti-D.

Las condiciones para la administración de la gamma anti-D post parto son:

Madre RhD negativa con hijo RhD+ y que no presente anticuerpos anti-D.

La gamma se administra dentro de las 72 horas después del parto.

Los 250ug de anti-D protegen para un hemorragia materno fetal de 30 ml de sangre o sea 15 ml de hematíes por lo que si existe una hemorragia mayor se necesita más cantidad de gamma anti-D.

Para determinar la cantidad de sangre fetal que pasa a la circulación materna se utilizan los métodos de detección hemorragia materno fetal que son: La tecnica de Kleihauer-Betke o de elusión de la hemaglobina fetal y la prueba de rosetas con anticuerpos anti-D.

La gamma anti-D puede administrarse también ante-parto a las 28 semanas en dosis de 100 ug ya que a partir de este es cuando aumenta el riesgo de paso trasplacentario de hematíes RhD+ a la madre Rh negativa.

EHRN-por otros sistemas de grupos sanguíneos:

Diagnóstico inmunohematológico post-natal:

Prueba de Coombs directa positiva con los eritrocitos del recién nacido. Presencia de anticuerpos IgG contra otros antígenos de grupo sanguíneo. Recién nacido y el padre con el antígeno correspondiente.

EHRN-por otros sistemas de grupos sanguíneos

Selección de la sangre para la transfusión del RN afectado:Concentrado de hematíes isogrupo ABO con el recién nacido con ausencia del antígeno específico.Plasma isogrupo con el RN o plasma AB.