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ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL:
ISOINMUNIZACIÓN Rh.
Profesora: Sonia Águila Setién
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CONCEPTO
La enfermedad hemolítica por Rh es una anemia que afecta al feto y al recién nacido, provocada al sensibilizarse la embarazada con antígenos existentes en la sangre fetal (D) y ausentes en la madre (d).
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RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN
• Inmediatamente después del primer parto de un feto positivo ABO compatible.
• Después del primer parto de un feto positivo ( a 6 meses)
1%
5-9%
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RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN
3-4%Después de un aborto espontáneo
1,5-3%Después del primer parto de un feto Rh + , pero ABO incompatible
17%Durante el segundo embarazo de un feto positivo
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RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN
Después de una Interrupción 5.5%
Transfusión incompatible
30% de las mujeres Rh
negativo “no son respondedoras”
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EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Descubrimiento del Rh. 1940 Landsteiner
Tratamiento por transfusión intraútero de los casos severos.
1963 Liley
FinnClarke
Donohue
Profilaxis con IgGAnti D a la puérpera. 1966
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RESULTADOS PERINATALES2000-2004
Analizados los resultados en pacientes RH negativo sensibilizadas, que en ese período de tiempo necesitaron ingreso en sala de Cuidados Especiales Perinatales, para su diagnóstico y conducta obstétrica
92,6%87Analizadospara este estudio
95Total de Pacientes
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ASPECTOS ANALIZADOS EN LA CONSULTA DE REFERENCIA DE Rh
2000-2004
• EDAD ( MAS DE 35 AÑOS) ……. 14.9%
• PTES DE OTRAS PROVINCIAS... 27.6%
• INICIO DE ATENCION EN CONSULTA DE REFERENCIA (CON MAS DE 34 SEM) ……………….. 27.5%)
• ANTEC DE 3 Ó MAS ABORTOS…….. 34.5%
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ASPECTOS ANALIZADOS EN LA CONSULTA DE REFERENCIA DE Rh
2000-2004
• NULIPARAS ………………………. 14.95%
• PROFILAXIS CON IgG ANTI DPREVIA ……………………………... 10.3%
• EXSANGUINEOTRANSFUSION…… 28.7%
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ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DESFAVORABLES
3,4%3ACT
1,1%1NNP
2,3%2Fetal Tardía
18,3%16Cesáreas
20,7%18Niños
afectados no Hidrópicos
10,3%9Hidrópicos
26,4%23Transfusiones
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RESULTADOS FINALES
9,1%8Muertes fetalesHidrópicos
5,7%5Muertes neonatales
81,6%71Vivos
1,2%1Histerectomía
2,3%2Abortos diferidos
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FETALESFETALES
Intento fallido de TIU
Hidrópico1420g31 sem4Hidrópico1500g29 sem46
MisoprostolIntento fallido de TIU
Hidrópico1980g28 sem10
TransversaCesárea Ant
Hidrópico1600g28 sem40
MisoprostolHidrópico1360g25 sem22
IgG 2 CiclosRivanol
Hidrópico490g25 sem24
2 intentos fallidos de cordocentesis
Hidrópico500g23 sem69
IgG 4 CiclosHidrópico480g23 sem34
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NEONATALES
Enf Hemolítica+
CID
Kerníctero+
CID
Enfermedad Hemolítica
KernícteroHemorragia Pulmonar
Cesárea35 sem
Apg 8-82100gCesárea34 sem
Apg 7-81900gCesárea34 sem
Apg 1-5-71650gCesárea33 sem
64
Apg 6-71850 gCesárea33 sem
36
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PROBLEMAS DE LA PREVENCIÓN
• No IgG Anti D consistentemente en el puerperio.
• No IgG Anti D en abortos espontáneos o provocados.
• Inconsistente administración en otros eventos sensibilizantes: ACT, Biopsias Coriónicas, Sangramientos, Versión externa, etc.
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PROBLEMAS DE LA PREVENCIÓN
• No diagnóstico de la cuantía de la HTP
(Kleihauer)
• No diagnóstico de grupo y Rh en abortos
• No suficientes sueros clasificadores y de
Coombs para diagnóstico
• Transfusiones incompatibles
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PROBLEMAS ACTUALES EN ELDIAGNÓSTICO DE LA EH
• Errores en la clasificación del grupo y Rh en las gestantes
• Espaciamiento excesivo del Coombs indirecto en gestantes multíparas o con historia obstétrica favorecedora de isoinmunización
• Asesoramiento para interrupción de embarazo en gestantes por sólo tener un Coombs indirecto positivo .
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PROBLEMAS ACTUALES EN ELDIAGNÓSTICO DE LA EH
• Esterilización quirúrgica precoz por Coombs indirecto positivo.
• Dificultad para el diagnóstico U.S. de deterioro fetal, antes de presentarse el hidrópico: aumento de tamaño del hígado fetalaumento de grosor de la placentaefusión pericárdicapolihidramnios
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PROBLEMAS ACTUALES EN ELDIAGNÓSTICO DE LA EH
• RECIENTE introducción de la valoración por Doppler, en la arteriacerebral media, de la velocidadmáxima del pico sistólico comopredictor de anemia fetal.
Kurmanavikus et al (US Obstet. and Gynecol 2001
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TRIUNFO DE LA MEDICINAPREVENTIVA
Inglaterra y Gales:Muertes por enfermedad hemolítica Rh.•1953 1 en 2180 nacimientos•1977 1 en 5400 nacimientos•1990 1 en 62000 nacimientosHussey R, Clarke CA. Br Med J. 1991
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FRECUENCIADE ISOINMUNIZACIÓN EN E.U.A
Pacientes con Anti D detectables:
1974 1 en 238.1988 1 en 963.1992 1 en 1663.
Walke et al Am J Clin Path. 1993.
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PROPÓSITOS
• INCREMENTAR EL USO DEL ESTUDIO DOPPLER EN LA A.C.M DE LA VELOCIDAD MAXIMA DEL PICO SISTOLICO COMO PREDICTOR DE ANEMIA FETAL
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PROPÓSITOS
LOGRAR EXCELENCIA EN EL PROGRAMA DE PREVENCIÓN
- IgG Anti D 125 mcg. I.M. enaborto espontáneo e I.E.
- IgG Anti D 250 mcg. I.M. en eventos sensibilizantes: E.E., Versiónexterna, B. coriónica, ACT y Placentaprevia
- IgG Anti D 250 mcg I.M. en el puerperiode un feto positivo
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PROPÓSITOS
INICIAR PROGRAMA DE PREVENCIÓN PRENATAL.
PROTOCOLOS EN CONFECCIÓNDosis: 250 µg de Anti D
en la semana 30 y repetiren el Puerperio
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MUCHAS GRACIAS