1 informe final de procesos clínicos asistenciales huap 31 10 12 (2)
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Informe Nodos Críticos de
Procesos Clínicos Asistenciales
Hospital de Urgencia Asistencia
Publica
Octubre
2012
Documento elaborado por la Departamento de Gestión de Procesos Clínicos
Asistenciales / División de Gestión de Redes Asistenciales.
TABLA DE CONTENIDO
Resumen Ejecutivo ............................................................................................................................................... 3
Observaciones Generales del Diagnóstico ........................................................................................................... 4
I. Antecedentes Generales. ............................................................................................................................... 5
II. Objetivo ........................................................................................................................................................ 7
III. Metodología de Trabajo............................................................................................................................ 7
Encargados referentes de áreas .......................................................................................................................... 7
IV. Análisis de los principales Procesos Clínicos Asistenciales y de Apoyo ................................................. 8
Proceso Atención de Urgencia ............................................................................................................................. 8
Proceso Quirúrgico .............................................................................................................................................. 9
Proceso Hospitalizados ...................................................................................................................................... 10
Proceso Unidades de Apoyo Clínico. ................................................................................................................. 11
Proceso Dispensación de Medicamentos (Farmacia) ........................................................................................ 12
Proceso Satisfacción del Usuario ....................................................................................................................... 13
V. Conclusiones y Sugerencias ....................................................................................................................... 15
VI. ANEXO 1 FORTALEZAS, NODOS Y PROPUESTAS ....................................................................... 16
Proceso Atención de Urgencia ........................................................................................................................... 16
Proceso Quirúrgico ............................................................................................................................................ 19
Proceso Atención Hospitalizados ....................................................................................................................... 21
Proceso Atención Imagenología ......................................................................................................................... 22
Proceso Atención Laboratorio ........................................................................................................................... 23
Proceso Atención Banco de Sangre.................................................................................................................... 24
Proceso Atención Esterilización ......................................................................................................................... 25
Proceso Atención Anatomía Patológica ............................................................................................................. 26
Proceso Dispensación Medicamentos ................................................................................................................ 28
Proceso Satisfacción Usuaria ............................................................................................................................ 31
VII. ANEXO 2. NODOS CRÍTICOS / VINCULACIÓN ADMINISTRATIVO-FINANCIERO ................ 32
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Resumen Ejecutivo
A partir de la priorización hecha por la Subsecretaría de Redes, en relación a fortalecer la gestión
hospitalaria en el Hospital de Urgencia Asistencia Pública, HUAP, se ha iniciado un acompañamiento
directo, con el propósito de realizar un levantamiento del estado de procesos clínicos asistenciales claves
en HUAP, de manera de identificar sus fortalezas, nodos críticos y áreas de mejora.
Lo que se propone específicamente, es identificar nodos críticos de procesos clínicos asistenciales del
HUAP y elaborar propuestas de mejora a corto plazo.
El Plan de trabajo se estructuró en cuatro etapas:
1. Diagnóstico
2. Priorización y Validación de áreas de mejora
3. Rediseño de Procesos
4. Acompañamiento en la Implementación.
En este informe se entrega el estado de avance de las etapas 1 y 2, quedando por definir la ejecución de las
etapas 3 y 4.
El Plan contempla el abordaje de los siguientes procesos claves:
Ámbito Clínico-Asistencial: Proceso de Urgencia, Proceso de Hospitalización, Proceso
Quirúrgico.
Ámbito Operacional: Procesos de Apoyo clínico, como: Farmacia, Laboratorio, Imagenología,
Banco de sangre, Anatomía Patológica, y Esterilización.
Ámbito Satisfacción Usuaria: Proceso que se incorpora de manera transversal en todas las áreas.
La metodología utilizada para este trabajo considera la revisión de los flujos que guían los procesos
clínicos claves, cuya información se levantó por medio de reuniones y entrevistas con los referentes
locales de cada área de atención, observación directa de los flujos de atención y, reuniones de trabajo con
equipos correspondientes.
Se trabajó con los encargados de las áreas de UEH, Gestión de la Demanda, Pabellones, Gestión del
Cuidado, Jefes de Servicios de Medicina y Cirugía, UPC, Jefe de Admisión, Encargado de GRD, de
Policlínico, Unidades de Apoyo y de Gestión de Usuarios .
El enfoque utilizado es la Gestión por Procesos que se centra en el usuario, es decir, incorpora sus
necesidades y expectativas, garantiza la continuidad asistencial, incluye sólo aquellas actividades que sí
aportan valor añadido, procura la participación de todos los profesionales, asegurando su implicación y
satisfacción y es flexible, para adaptarse a nuevos requerimientos e incorporar mejoras.
Esta mirada permite diseñar e implementar planes de mejoramiento en aquellos puntos donde se
identifican desbalances para pasar así a un estado de mejor “calidad”.
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El objetivo final es facilitar a los equipos locales, el reordenamiento de los flujos de trabajo, orientado a
aumentar la satisfacción delos usuarios y a facilitar las tareas de los profesionales.
Observaciones Generales del Diagnóstico
Fortalezas
Se observó durante las entrevistas y reuniones con los equipos clínicos asistenciales y equipo directivo
del HUAP una excelente disposición a participar en el diagnóstico y a aportar información al proceso.
El HUAP cuenta con profesionales comprometidos y de alta preparación técnica para el desarrollo de
los procesos de atención.
Áreas de Mejoramiento
Precisar un Mapa Conceptual, “lo que hace el hospital”, que integre los principales procesos clínicos
asistenciales, administrativos, y de apoyo.
Designar en algunos procesos un responsable validado, que dé cuenta del resultado de manera integral
y procure la continuidad a la atención.
Mejorar el grado de comunicación y favorecer la coordinación entre:
o Los niveles directivos y clínicos asistenciales.
o Las áreas clínico y administrativas-financiera de la Institución.
o Las áreas clínico-asistenciales.
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I. Antecedentes Generales.
La Transformación Hospitalaria, junto al Fortalecimiento de la Atención Primaria y la Rearticulación de la
Red Asistencial, constituyen los ejes sobre los cuales se basa la instalación del Modelo de Atención
Integral. Es así como la Subsecretaria de Redes Asistenciales, en su rol de velar por la correcta instalación
de este Modelo, ha impulsado diferentes estrategias tendientes a apoyar la transformación de los
establecimientos hospitalarios,
Le ha correspondido a la División de Gestión de la Red Asistencia (DIGERA), a través del Departamento
de Gestión de Procesos Clínicos Asistenciales (DGPCA), “facilitar la gestión por procesos en los
establecimientos de salud, para la mejora continua de sus actividades y la eficiencia en la gestión,
contribuyendo así, a la satisfacción de las necesidades de salud de la población usuaria, en el marco de
objetivos sanitarios, con equidad, respeto de los derechos y dignidad de las personas.
A partir de la priorización hecha por la Subsecretaría de Redes, se ha iniciado un acompañamiento directo
a Hospital Asistencia Pública (HUAP), con el propósito de realizar un levantamiento del estado de
procesos clínicos asistenciales claves en HUAP, de manera de identificar nodos críticos, fortalezas y
aéreas de mejora.
El HUAP está inserto en la Red de Servicio de Salud Metropolitano Central (SSMC), la que tiene una
población asignada por territorio de 1.154.277 habitantes (INE 2009)
La red del SSMC, dispone de una red de establecimientos de Atención conformada por 17 Centros de
Salud de Atención Primaria, cinco Servicios de Urgencia de Atención Primaria (SAPUs), tres COSAM,
tres Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), y una PSR. La atención de especialidad se
entrega en dos centros de atención especializada ambulatoria (CDT San Borja y CRS Maipú). Para la
atención cerrada están disponibles dos establecimientos hospitalarios (Hospital San Borja Arriarán y
HUAP). Prontamente se incorporará a la red el Hospital El Carmen de Maipú.
El Hospital de la Asistencia pública corresponde a un Hospital Autogestionado de alta complejidad, con
un enfoque particular, orientándose a la atención y resolución de patologías agudas, motivo por el cual no
cuenta con atención ambulatoria electiva formal (consulta de espacialidades); su definición incorpora ser
el establecimiento de derivación nacional más importante del sistema público de salud para pacientes
quemados y poli traumatizados.
Recibe en su Unidad de Emergencia un promedio 400 consultas diarias, distribuidas en consultas de
urgencia, (250) dentales (150). Desde única puerta de entrada, reciben indicación de hospitalizan 11% de
las consultas de urgencia general, las que ocupan las 237 camas del establecimiento (Ordinario Nº 797,
con fecha 19 de Junio 2012).
Las áreas clínicas existentes son área médica indiferenciada, quirúrgica indiferenciada, cirugía plástica-
quemados adultos, Unidades de Cuidados Críticos, general y de Quemados. Las Unidades de Apoyo
Diagnóstico con las que cuentan son: Imagenología, Endoscopía, Laboratorio Clínico, Anatomía
Patológica, además de Unidades de Apoyo Terapéutico, como Urgencia, Pabellones y Anestesia,
Kinesiología, Atención Dental de Urgencia, Unidad de Asistencia Nutricional y Banco de Sangre.
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De acuerdo a la línea de trabajo establecida por el DGPC, se utiliza un enfoque de trabajo basado en la
gestión por procesos, lo cual ha permitido observar, en los establecimientos de salud, el desarrollo de la
actividad asistencial y todos los factores que inciden en que ésta se lleve a cabo con Calidad y Seguridad
para la población usuaria.
Este enfoque se centra en los requerimientos del usuario, es decir, incorpora sus expectativas, garantiza la
continuidad asistencial, incluye sólo aquellas actividades que sí aportan valor añadido, procura la
participación de todos los profesionales, asegurando su implicación y satisfacción y es flexible, para
adaptarse a nuevos requerimientos e incorporar mejoras.
Esta mirada permite diseñar e implementar planes de mejoramiento en aquellos puntos donde se
identifican desbalances para pasar así a un estado de mejor “calidad”.
El propósito es facilitar a los equipos locales, el reordenamiento de los flujos de trabajo, aportando valor
añadido, orientándonos a aumentar la satisfacción del cliente y a facilitar las tareas de los profesionales.
La mejora de procesos, en esta fase, es parte de la intervención y debe contar con visibilidad y la
participación de un equipo de trabajo del área de procesos, además de la atención especial de la dirección.
Tiene por objetivo disminuir la brecha identificada en el indicador principal entre la situación actual y la
deseada.
Como en toda forma de intervención (mejora o rediseño), se requieren algunas condiciones de entrada:
El modelamiento visual de los procesos y la correspondiente detección de oportunidades
Un equipo de trabajo dedicado, liderado o coordinado por el área de procesos.
Los recursos correspondientes.
Haber realizado un estudio del problema donde se hayan identificado el problema de fondo, alejando
el riesgo de trabajar sobre síntomas.
También coincide la mejora y el rediseño en que todas las propuestas sean cuantificadas. Esto es
fundamental, no basta con señalar una buena idea, debe calcularse su contribución financiera concreta.
Un aspecto importante de decidir es el método con el cual se abordará la mejora, especialmente válido en
la propuesta del cambio a realizar. Luego viene la implementación de la mejora.
El presente informe corresponde a una primera etapa y contiene el levantamiento fortalezas y priorización
denodos críticos, y áreas de mejora de los procesos claves, recogidas de un trabajo conjunto entre equipos
clínicos- administrativos, directivos y profesionales del DGPCA del MINSAL
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II. Objetivo
Realizar un levantamiento y priorización de fortalezas, nodos críticos, y áreas de mejora en el flujo de
procesos clínicos asistenciales claves del HUAP.
III. Metodología de Trabajo
Para realizar el trabajo se constituyeron equipos de trabajo con encargados locales (clínicos y
administrativos) para el levantamiento de información
1. Reuniones en terreno y entrevista con equipos clínicos
2. Se han identificado con estos equipos los nodos críticos , las posibles áreas de mejora y las fortalezas
3. La metodología utilizada para este trabajo considera la revisión de los flujos que guían los procesos
clínicos claves, cuya información se levantó por medio de reuniones y entrevistas con los referentes
locales de cada área de atención, observación directa de los flujos de atención y, reuniones de trabajo
con equipos correspondientes.
4. Se trabajó con los encargados de las áreas de UEH, Gestión de la Demanda, Pabellones, Gestión del
Cuidado, Jefes de Servicios de Medicina y Cirugía, UPC, Jefe de Admisión, Encargado de GRD, de
Policlínico, Unidades de Apoyo y de Gestión de Usuarios.
Encargados referentes de áreas
5. Finalmente se validaron los nodos críticos priorizados en reuniones con equipo Directivo del
establecimiento Dr. Darwin Letelier y E.U. Sra. Carmen Saavedra encargada Subdirección del
Cuidado.
Participantes HUAP Participantes DIGERA Teléfono correo electrónico
José Luis Santelices Susana Romero 240594 [email protected]
Ana María Albornoz Alejandra Sutherland 281919 [email protected]
Patrica Rojas Angélica Villaroel 240665 [email protected]
Isabel Ahumada
Carmen Saavedra
José Luis Santelices Susana Fuentealba 240826 [email protected]
Erna García Karina Trujillo 240334 [email protected]
Patrica Rojas
Paula Burchard María Elena Varela 240045 [email protected]
Marcela Reyes Susana Romero 240594 [email protected]
Susana Fuentealba 240826 [email protected]
Dr Fariña M. Cristina Cárdenas 281911 [email protected]
Maryorie Troncoso Soledad del Campo 240415 [email protected]
Bco de Sangre Alejandro Jara Karina Trujillo 240334 [email protected]
Imagenología Oscar Orellana
Esterilización Patricia Alvarez
Anatomía Patológica María E Casanueva
Victoria Soto
Cecilia Sanhueza
Laura Espinoza
Heriberto Sánchez
Patricia Rojas Margarita Pereira 240039 [email protected]
Ana María AlbornozSatisfacción Usuaria
Grupo de trabajo
Unidades de Apoyo
Laboratorio
Farmacia
Abastecimiento
Proceso de Hospitalización
Proceso de Atención de Urgencia
Proceso Quirúrgico
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IV. Análisis de los principales Procesos Clínicos Asistenciales y de Apoyo
A continuación, se señalan los nodos críticos priorizados para resolver, sin perjuicio de la importancia y
relevancia de los demás nodos críticos por proceso abordado.Estos fueron compartidos y validados con los
referentes locales.
Proceso Atención de Urgencia
Dar atención de salud inmediata al paciente que consulta por
situaciones de urgencia y/o emergencia
Fortalezas
Existe equipo de trabajo asignado exclusivamente para cumplir la actividad de selección de demanda,
enfermera y técnico paramédico, con un funcionamiento de 24 horas.
Se cuenta con flujos de atención médica diferenciados según gravedad de pacientes.
Existe sala de atención de pacientes que consultan por cuadros leves (C4-C5).
Compromiso con la mejora continua y la satisfacción usuaria por parte de las jefaturas médicas y de
enfermería.
Identificación del Problema o nodos críticos
1. Subproceso de Coordinación de Actividades.
Nodo crítico:Insuficiente coordinación en las actividades relacionadas con la atención clínica del
paciente.
Propuesta:
1) Evaluar empoderamiento de profesionales que actualmente tienen asignada esta función, y/o
2) Incorporar profesionales que puedan cumplir este rol.
Objetivo: Asegurar la continuidad del proceso de urgencia y optimizar la atención de pacientes.
2. Subproceso de Selección de Demanda
Nodo crítico: Infraestructura e informatización de selector de demanda inadecuada para dar
cumplimiento a estándares mínimos de seguridad de usuarios y funcionarios.
Propuesta: Mejorar infraestructura del selector de demanda optimizando la visibilidad hacia los
pacientes categorizados, acercando al área de atención, facilitando la re categorización y
resguardando la integridad de los funcionarios.
Informatizar el proceso de urgencia, adelantar cronograma proyecto SIDRA, tipificando su
implementación de manera de abordar en el corto plazo (uno o dos meses) los subprocesos de
admisión, selector de demanda y alta. En una etapa posterior se implementarán los demás
subprocesos.
Objetivo: Optimizar y asegurar la oportunidad y calidad en la atención de pacientes y
funcionarios.
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Fortalezas
Equipo de pabellón motivado, validado por sus pares, dispuestos a realizar esfuerzos para mejorar.
Identificación del Problema o nodos críticos
1. Subproceso de Intervención Quirúrgica
Nodo crítico: Brecha de recursos, especialmente RRHH que permitan optimizar el uso de
pabellón prolongando horario de funcionamiento.
Propuesta: Aumentar el horario de funcionamiento de los 4 pabellones, de 8 horas,
actuales, a 12 por día.
Objetivos: Disminuir el tiempo de espera de cirugía de los pacientes y disminuir los días de
estada preoperatoria y las complicaciones asociadas, mejorar la oportunidad de atención.
2. Subprocesos Gestión de recursos y Preparación del Paciente
Nodo crítico: Suspensiones de alrededor de un tercio de la tabla operatoria diaria ,lo que
genera aumento de días de espera, infecciones asociadas a la hospitalización prolongada y
mayor ocupación de las camas
Propuesta: Reanudar las reuniones de revisión de suspensiones quirúrgicas que se
realizaban en forma ampliada con participación de la Subdirección Medica y equipo con
capacidad de Gestión, para revisión de las causas e implementación de planes de mejora.
Objetivos: Disminuir las suspensiones de pacientes en tabla quirúrgica
Proceso Quirúrgico
Las diferentes actividades que contempla el proceso Quirúrgico,
tienen como objetivo principal poder entregar de forma eficiente,
rápida y de calidad la intervención quirúrgica.
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Proceso
Hospitalizados
Administrar, Gestionar, Ejecutar y Monitorear las diferentes
actividades que se realizan comenzando por la admisión del
paciente, la atención clínica propiamente tal, para terminar en el
Alta.
Identificación del Problema o nodos críticos
1. Subproceso Gestión de indicaciones
Nodo crítico1: Escasa disponibilidad y control de recurso estafeta para traslado de pacientes y
exámenes.
Propuesta: Contar con un equipo de estafetas de gestión centralizado que de cobertura a las
necesidades del hospital, controlando así los tiempos y redistribuyendo el personal según
demanda.
Objetivo: Asegurar el traslado oportuno de pacientes y exámenes, principalmente desde y hacia
las Unidades de Pacientes Hospitalizados del establecimiento.
Nodo crítico 2: Insuficiente gestión de traslado de pacientes y comunicación entre los equipos
clínicos al interior del establecimiento (protocolos de traslado conocidos).
Propuesta: Implementar un sistema que asegure la comunicación expedita y efectiva entre las
enfermeras de hospitalizados y el resto de las unidades además del desarrollo e implementación
de protocolos de traslado de pacientes dentro del establecimientos según su nivel de riesgo
dependencia.
Objetivo: Acortar el tiempo que involucra la coordinación y traslado/derivación del paciente
desde y hacia otras unidades
2. SubprocesoGestión de Pacientes
Nodo crítico: pacientes con largo tiempo de hospitalización, con diagnósticos no
relacionados con la cartera de servicios declarada, demora en el ingreso de los pacientes a
unidad por falta de disponibilidad de camas, no existe encargado del proceso que asegure
el flujo adecuado de los pacientes.
Propuesta: Empoderar y apoyar estrategias participativas impulsadas por el equipo de
Gestión de Pacientes.
Objetivos: Mejorar la gestión operativa de los procesos administrativos y clínicos de
acceso y circulación asistencial de los pacientes.
3. Subproceso Atención Clínica de Hospitalizados
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Nodo crítico: Más del 50% de las camas en la unidad de Medicina y Cirugía indiferenciado,
dispone de menos equipamiento del requerido.
Propuesta: Habilitar camas de cuidados medios en calidad y cantidad de recursos requeridos
(equipamiento).
Objetivos: Asegurar que los pacientes reciban el nivel de cuidados requeridos según la
categorización riesgo dependencia.
Proceso Unidades de
Apoyo Clínico.
Proveer de “Productos Intermedios” a la cadena de producción
clínica del Establecimiento.
Anatomía Patológica, Banco de Sangre, Esterilización, Imagenología y Laboratorio.
Fortalezas:
Profesionales entrevistados demuestran un gran compromiso profesional y personal con sus
servicios.
Aporte de un importante número de procedimientos y cumplimientos de las normativas siendo
partícipes activos en el tema de Calidad.
El Equipo profesional presenta una excelente disposición a aportar información al diagnóstico.
Identificación del Problema o nodos críticos
1. Subproceso de Organización en las Unidades de Banco de Sangre, Imagenología y Laboratorio
Nodo crítico: Insuficiente coordinación continua y exclusiva para actividades de gestión
administrativa.
Propuesta: Contratación de profesionales en jornada diurna para asumir la Coordinación de las
Unidades de Laboratorio e Imagenología y recuperación del cargo de Coordinación de Banco de
Sangre.
Objetivo: Contar con profesional con dedicación exclusiva para desarrollar actividades
administrativas de supervisión, gestión de los procesos y de los recursos.
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2. Subproceso de Organización en la Unidad de Esterilización
Nodo crítico: Demora en la entrega de cajas con equipos e instrumental quirúrgico, falta de
mantención preventiva de autoclaves; número insuficiente de lavadoras ultrasónica de mayor
volumen que permita separar el instrumental de dental para hacer cargas mas continuas, cajas para
cirugías con fatiga de material, con instrumental sin renovación de piezas y falta de reposición por
bajas
Propuesta: Efectuar un levantamiento para adquisición urgente de equipos, instrumental,
activación de programas de mantención e instalar autonomía de vapor en autoclaves.
Objetivo: Suministrar con calidad y en forma oportuna, el material y los equipos esterilizados para
la ejecución expedita de la actividad quirúrgica.
Proceso Dispensación de
Medicamentos (Farmacia)
Contribuir a recuperar la salud de los pacientes
entregando los medicamentos prescritos por el
profesional.
Fortalezas:
Profesionales fuertemente involucrados y comprometidos con la mejora continua.
Excelente recepción y disposición para el trabajo realizado.
Farmacia cuenta actualmente con un alto porcentaje de cumplimiento para la acreditación.
Existencia de procedimientos para la mayoría de las áreas de trabajo.
Excelente manejo de control de existencia y registros, considerando las falencias de infraestructura
y sistema informáticos disponibles.
Identificación del Problema o nodos críticos más importantes.
1. Subproceso Preparación de Medicamento.
Nodo crítico: Falta de gavetas para la dispensación en dosis diaria en todas las Unidades de
Hospitalización (falta Unidad de Medicina).
Propuesta: Levantar requerimientos para la implementación de dosis diaria en Unidad de Medicina
Objetivo: Asegurar el monitoreo de las terapias administradas a los pacientes y monitorear el
cumplimiento de las indicaciones del profesional prescriptor.
2. Subproceso Dispensación de Medicamentos.
Nodo crítico1: No se realiza seguimiento del cumplimiento de la administración de la terapia.
Propuesta: Coordinación con EU Supervisoras de cada piso y definición de procedimiento e
información (Informe diario de productos no administrados). Definir carga de trabajo y funciones
de cada QF.
Objetivo: Asegurar el monitoreo de las terapias administradas a los pacientes y monitorear el
cumplimiento de las indicaciones del profesional prescriptor. Resguardar en las unidades clínicas
el manejo de los medicamentos.
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Nodo crítico2: Existencia de pseudo botiquines en las unidades clínicas.
Propuesta: Levantar las existencias, condiciones y responsables actuales de los lugares donde
existen medicamentos. Generar procedimientos de manejo. Definir stocks críticos.
Objetivo: Resguardar el manejo adecuado de los medicamentos, su adecuada conservación y
evitar instancias de riesgo de pérdidas o usos inadecuados.
Proceso Satisfacción del
Usuario
Satisfacción Usuaria en Recepción, Orientación, Información,
Trato, Estadía y Egreso
Fortalezas:
Existe tres puestos de trabajo para actuar en este subproceso: Orientadores, Administrativo de
Informaciones en mesón de atención y Guardia de Urgencia.
Existe un Sistema de Información al Usuario en Urgencia, Pabellón y en los Servicios de
Hospitalización validado en el CIRA. Se realizan los Talleres para tutores y familiares de pacientes
hospitalizados. Se ha incorporado la función de "OIRS en terreno" que ha apoya el registro y ubicación
de pacientes hospitalizados.
Existe un Sistema de Sugerencias, Reclamos y Felicitaciones de la Institución que ha mejorado la
oportunidad en la respuesta y ha centralizado las solicitudes en un 100% en el sistema trámite en línea.
Identificación del Problema o nodos críticos más importantes.
1. Subproceso de Recepción y Orientación en Urgencia.
Nodo Crítico: Falta de una recepción proactiva permanente de los usuarios que ingresan
requiriendo atención. El funcionario "Orientador" desarrolla hoy múltiples funciones.
Propuesta: Precisar a los Orientadores sus funciones, privilegiando su función de Recepción al
ingreso. Cambiar su denominación de "Orientador a Recepcionista", para no confundir con otros
roles. Coordinar con la función de" Orientador en Sala". Fortalecer la capacitación in situ, en
cuanto al objetivo de su trabajo, actitud y comunicación con los usuarios. Revisión de los perfiles
de cargos de Guardia, Orientadores y Orientadores en Sala
Objetivo: Optimizar los roles involucrados en la Recepción y Orientación de Usuarios.
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2. Subproceso Sistema de Opiniones de Usuarios y Reclamos por trato.
Nodo Crítico: Reclamos de trato al usuario por parte de guardias y en Urgencia por tiempos de
espera y trato Guardias externos. Éstos sin identidad con la institución y alta rotación.
Propuesta: Revisión de los convenios de contratos de guardias y Sistema de Capacitación y
Evaluación permanentes, fortaleciendo la información desde la Urgencia y abordando el trato
Objetivo: Mejorar el trato al usuario en Urgencia impactando positivamente la satisfacción
usuaria.
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V. Conclusiones y Sugerencias
Para que el HUAP funcione como un hospital de agudos, es indispensable que la Red Asistencial entregue
el soporte necesario de los pacientes en su fase post aguda. Se recomienda construir de manera
colaborativa con todos los establecimientos de la Red Asistencial el Mapa de derivación de la Red del
Servicio de Salud Metropolitano Central.
Existe un documento trabajado en el año 2008, con la Planificación Estratégica del Hospital, éste no es
conocido por la organización, no ha tenido continuidad y por lo tanto no se trabajaron las áreas de mejoras
encontradas. Se sugiere revisión a este trabajo.
Se observa en la mayor parte de las personas entrevistadas la necesidad de promover un cambio en la
actual forma de hacer las cosas. Se sugiere potenciar esta disposición introduciendo elementos de gestión
del cambio.
Existe desinformación de lo que cada área realiza, especialmente entre el área clínica y administrativa, lo
que conlleva a una falta de continuidad de procesos clínicos asistenciales afectando la atención de los
usuarios. Se sugiere reuniones periódicas y permanentes.
Se debe incorporar en forma permanente y continua la gestión de procesos en la organización, es decir,
instalar las prácticas de procesos, una forma general de trabajo en toda la organización.
Se requiere logren la visión del diseño de procesos y que estos sean trabajados en forma conjunta
(responsables y equipo).
Para implementar la gestión de procesos se debe considerar desarrollar paralelamente todos los elementos
del Modelo integral del cambio, es decir, contar con definiciones estratégicas necesarias, competencias
de las personas para la gestión, disponer de métodos de la gestión de procesos, identificar área de gestión
de procesos en la estructura, y contar con técnicas y herramientas de software de apoyo a los procesos
VI. ANEXO 1 FORTALEZAS, NODOS Y PROPUESTAS
Proceso Atención de Urgencia
PROPUESTAS
Corto plazo Mediano plazo
Recepción y
Orientación
Existen tres puestos de trabajo
para actuar en este subproceso:
Orientadores, Administrativo de
Informaciones y Guardia
Satisfacción
Usuaria
Falta de una recepción proactiva
permanente de los usuarios que ingresan
requiriendo atención.
El funcionario encargado de la recepción,
"Orientador" desarrolla múltiples funciones,
lo cual afecta que se encuentre en su puesto
de trabajo atento a los requerimientos de los
usuarios que ingresan, tales como sillas de
ruedas y/o camillas
Precisar a los Orientadores sus funciones,
privilegiando su función de Recepción al
ingreso. Cambiar su denominación de
"Orientador a Recepcionista Orientador",
para no confundir con otros roles. Coordinar
formalmente con la función de" Orientador
en Sala".
Fortalecer la capacitación in situ,
de los Recepcionistas
Orientadores, en cuanto al
objetivo de su trabajo, actitud y
herramientas de comunicación
con los usuarios. Revisión de los
perfiles de cargos.
No existe una diferenciación por horario de la
disponibilidad del personal administrativo
(recurso humano fijo para demanda variable)
Asegurar la atención en las 4 ventanillas
disponibles en momentos de mayor
demanda
Se atiende indistintamente a las personas que
vienen al policlínico y las que vienen por una
razón de urgencia/emergencia
Identificar una ventanilla para atención
diferenciada de pacientes que asisten a
policlinicos, sin dejar de priorizar las
consultas de urgencia
Existencia de un Policlinico en un Hospital
definido como de Urgencia
Definir de Red SSCentral en
relación al rol y desarrollo del
Hospital
Seguridad
Poca visibilidad del profesional selector
de demanda hacia la sala de espera lo
que dificulta la pesquisa de eventos
riesgosos para los pacientes
Privacidad
Falta privacidad para los pacientes,
tienen acceso común con el módulo
informaciones
Seguridad
Inadecuada coordinación entre
subprocesos de admisión y selector de
demanda: los pacientes, familiares o
guardias entregan el DAU en el selector
de demanda para que se realice la
atención.
Ausencia de definición de roles involucrados
en el flujo de pacientes.
Definición de responsables (Admisión) y
conocimiento del flujo de pacientes.
SeguridadInadecuado seguimiento del paciente
durante su proceso de atención.No se realiza Recategorización Implementar Subproceso de Recategorización
Admisión de
Urgencia
1.- PROCESO ATENCIÓN DE URGENCIA: FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Selector de
demanda
Subproceso Problemas identificados Causa
Proyecto de remodelación de sala de selector
de demanda y mesón de Informaciones. Este
último se encuentra valorizado y presentado
a la Dirección del HUAP
En ciertos momentos se producen filas
de pacientes para hacer su dato de
atención
Fortalezas
Cuenta con infraestructura
adecuada en Admisión, con cuatro
ventanillas de atención. Además
cuenta con salas de espera amplias
y acogedoras en sector leves y de
urgencia.
Dimesión de
Calidad
Oportunidad
Infraestructura inadecuada (falta de
señalética, vidrios del lugar del Selector que
no permiten visibilidad hacia la admisión de
pacientes, problemas de ruido ambiental y
acceso común con mesón de Informaciones
Existe equipo de trabajo asignado
exclusivamente para cumplir este
rol: enfermera y técnico
paramédico, con un
funcionamiento de 24 horas.
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PROPUESTAS
Corto plazo Mediano plazo
OportunidadDemora en decisión de hospitalización
por más de seis horas.
No se han definido y/o no se cumplen
protocolos de atención
Generar un protocolo médico de indicación
de hospitalización con tiempos definidos
OportunidadInsuficiente optimización de los box de
atención de urgencia y emergencia
Falta de indiferenciación de los box de
atención.
Implementar la indiferenciación de los box
de atención (recurso humano y estructura)
como herramienta de gestión. Lo anterior,
cuidando la privacidad en atención.
OportunidadFalta de monitoreo de los tiempos de
atención.
Ausencia de indicadores que midan el tiempo
de atención
Definir indicadores y monitorear sus
resultados.
OportunidadDemora en realización cirugías bucales
en la atención odontológica de urgencia
Insuficiente material, instrumental,
equipamiento (equipo rayos con desperfecto
que pone en riesgo la seguridad de los
pacientes y del equipo de trabajo).
Proyecto de equipamiento
odontologico, enviado a la
Dirección SSMC.
Oportunidad,
Eficiencia.
En sala de leves existe demora en
manejo de cuidados de enfermería
No se cuenta con recurso enfermera en esta
área
Solicitar en Proyecto de
expansión 2014 RRHH
Escaso personal auxiliar que traslade
muestras, órdenes de exámenes y traslado de
pacientes
Generar Proyecto Sistema de
estafeta
Sin sistemas tecnológicos que faciliten esta
coordinación
Generar Proyecto sistema Bala
Neumatica (revisar factibilidad)
insuficiete disponibilidad de horas de
radiologos de urgencia Apoyo con telemedicina
Inexistencia y/o falta de socialización de
protocolos
Renerar instancia de coordinación entre
unidad de emergencia y unidades de apoyo
Demora en resolución quirúrgica de los
pacientes.Fortalecer el proceso de pabellón.
Insuficientes instancias de coordinación y
comunicación (sin libro de novedades médico)
Instalar formalmente libro de novedades y
entrega de turno y normar su utilización
inmediata
Escasa disponibilidad de camas para
pacientes que tienen indicación de
hospitalización.
Contratación de RRHH dependiente de del
Hospital para atención de pacientes.
Incorporara estrategias gestión de pacientes
Proceso de Hospitalización
Inadecuada respuesta de la red ante la
necesidad de especialistas
Revisión, rediseño y fortalecimiento del
cumplimiento de protocolos de referencia y
contrareferencia de la Red.
Escasa comunicación de personal de
enfermería de UEH con personal de
enfermería del área hospitalizados
Establecer instancias formales de
comunicación permanentes y expeditas
Generar instancias de pasantia
entre servicios clinicos y
posteriormente, establecer
protocolos.
Oportunidad,
Seguridad y
Eficiencia
Existencia de una Sala de atención
pacientes leves
Oportunidad,
Seguridad y
Eficiencia
Inadecuada coordinación con áreas de
apoyo
Evaluación
Médica
Gestión de
indicaciones
médicas
Inadecuada coordinación con área
hospitalizados
Se cuenta con atención médica por
flujos definidos según
complejidad.
1.- PROCESO ATENCIÓN DE URGENCIA: FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Subproceso FortalezasDimesión de
CalidadProblemas identificados Causa
Página18
PROPUESTAS
Corto plazo Mediano plazo
Coordinación de
Actividades
Oportunidad,
Seguridad y
Eficiencia
No se asegura la continuidad del proceso
de atención en la UEH
Inexistencia de subproceso de coordinación
del proceso de Urgencia
Implementar Coordinador del Proceso de
Urgencia
Subproceso de
Información al
Usuario
Existe un Sistema de Información
al Usuario en Urgencia cuyo
protocolo ha sido validado en el
CIRA. Se
cuenta con un protocolo de
información en pacientes
hospitalizados transitoriamente.
Se ha incorporado la función de
OIRS en terreno y Orientadores de
Sala que han fortalecido el Sistema
Satisfacción
Usuaria
Insuficiente Información médica a los
familiares de pacientes hospitalizados
transitoriamente en Urgencia.
No se cumple por ahora protocolo existente, y
si se informa, no se registra. Aún cuando los
pacientes son transitorios, la familia requiere
información.
Implementar protocolo existente, mientras la
situación de pacientes hospitalizados se
regularice. (la información es además un
derecho hoy contenido en la ley respectiva).
Problemas en Liderazgo y Trabajo en
Equipo
Coaching a Jefaturas del Servicio y Jefes de
Turno
Falta de Canales formales de
comunicación Plan de Comunicaciones Internas
Resultados por voluntades y actitudes de
las personas
Establecimiento de protocolos de trabajo y
que se cumplan
Falta de socialización permanente de
orientaciones y contextos de trabajo lo
que no permite la alineación de los
equipos
Plan de Comunicaciones Internas y otras
instancias como eventos corporativos y otras,
formales e informales.
1.- PROCESO ATENCIÓN DE URGENCIA: FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Subproceso FortalezasDimesión de
CalidadProblemas identificados Causa
Otros nodos
críticos
transversales
Página19
Proceso Quirúrgico
Corto plazo Mediano plazo
Prirorización de
solicitudes
Reunión para la elaboración
de la Tabla QX, participan las
jefaturas de los servicios
clínicos, pabellón,
esterilización, analizan la
propuesta en relación al
recurso (físico y humano)
con que cuenta
Cada especialista
proporne listado para
intervención Qx de
acuerdo a sus propiros
criterios.
Sin priorización
Plantean implementación de un sistema
de "estratificación de Pacientes"=
priorización de acuerdo a criterios
clínicos
Oportunidad en los
recurso e insumos
requeridos (refieren
problemas en el sistema
de compra).
Falta coordinación entre los equipòs clínocos y
las instancias a cargo de la compra (Subdirección
Administrativa y Médica)
Implementación de un sistema de
compra acorde a la defición que el
hospital lo que implica contar con
los insumos y de calidad en tiempos
definidos.
Inadecuada coordinación
con áreas de apoyo
Unidades de apoyo: Esterilización y Rayos. De
acuerdo a lo planteado por el equipo de
pabellón, no hay profesionalización del recurso
humano que trabaja en esterilización y falta de
capacitación de funcionarios. En el caso de rayos,
brecha en RRHH.
Inadecuada coordinación
con áreas de
hospitalizados
Recurso cama mal gestionado, si no existe este
recurso los pacientes no se operan, si entra por
una emergencia se queda en recuperación por
largos períodos, sin las condiciones óptimas.
Propuesta: En conjunto Area
Hospitalización y pabellón
Aumento de días de
espera y suspensiones.No se realiza mantenimiento de equipos
Reponer las reuniones de revisión de
suspensiones Qx. ampliadas, con
participación de la Subdirección Médica.
Preparación del
paciente
Protocolos elaborados y
definición clara de tareas
que le competen al equipo
de pabellón.
Suspensión de cirugías
Aún cuando existen protocolos para el traslado
de pacientes de sala a pabellón estos llegan sin
su cumplimiento.
Implementar un sistema en la Unidad de
Cirugía que asegure que los pacientes
que se proponen para una cirugía,
cumpla con todos lo criterios definidos
en protocolo.
2.- PROCESO QUIRÚRGICO:FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Subproceso Problema identificado Causa
Gestión de
recursos
Fortalezas
Técnico Paramédico
multifuncional. Formación
del RRHH es integral y
abarqca las tareas
principales (anestesia,
pabellón, y arsenalería).
Dimesión de
Calidad
PROPUESTAS
Página20
Corto plazo Mediano plazo
Intervención
Quirúrgica
Definición clara de tareas,
implementación de pausas
quirúrgicas
Cuidados post-
anestesia
Condiciones de estadia
poco seguras para los
pacientes
Insfraestructura poco adecuada, no está en el
recinto de pabellón y el total de camas está
separado por un pasillo.
Proyecto readecuación
Información al
Usuario
Existe un Sistema de
Información al Usuario en
Pabellón cuyos protocolos
han sido validado en el CIRA
y se cumplen
Registro de familiares de
pacientes que han sido
informados luego de la
intervención quirúrgica
Falta de registro de los usuarios informados de
acuerdo a protocolos de información
Fortalecer el registro de tal manera que
responda a lo establecido en protocolos
de información a los usuarios.
PROPUESTAS
2.- PROCESO QUIRÚRGICO:FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Subproceso FortalezasDimesión de
CalidadProblema identificado Causa
Página21
Proceso Atención Hospitalizados
3.- PROCESO ATENCIÓN HOSPITALIZADOS: FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Subproceso Problemas identificados Causa PROPUESTAS
Corto plazo Mediano plazo
El acceso a la ficha clínica previa del paciente solo se realiza a demanda
del médico tratante, por lo que no se cuenta con todos los antecedentes
de manera oportuna.
Falta definir procedimiento para acceder
rápidamente a los registros clínicos
anteriores.
Definir procedimiento clínico
administrativo para acceso rápido a
ficha clínica anterior.
Gestión de información clínica del paciente de
manera centralizada.
Desconocimiento de la ubicación de algunos paciente al momento de
hospitalizarse.
Las áreas de admisión e informaciones no
disponen del dato de destino del
paciente.
Fortalecer la coordinación de la
función de OIRS en terreno y
funcionarios de urgencia en el
momento del traslado interno o
externo.
Implementación de sistema de información en
línea.
No existe un responsable del proceso de hospitalización que asegure un
flujo adecuado de los pacientes. (Demora en el ingreso del
paciente a cama hospitalaria teniendo la cama disponible, el 31% de los
pacientes acceden a cama hospitalaria luego de 12 horas, periodo
durante el cual se mantienen hospitalización en el área de urgencia, el 8%
de los pacientes realizan su proceso de hospitalización en el área de
urgencia, algunos paciente permanecen más tiempo hospitalizados luego
de la fase aguda de su enfermedadPacientes hospitalizados con
patologías que no se relacionan con la cartera de servicios del hospital
permanecen largo tiempo en espera de diagnóstico y/o tratamiento).
La UGD(Unidad de Gestión de Demanda)
no tiene rol conocido ni validado con el
área clínico administrativa
Empoderar y apoyar estrategias
participativas del equipo de Gestión
de la Demanda
Evaluación permanente e informes periódicos del
flujo de lo pacientes y los nodos críticos a
abordar por los equipos locales y la red.
Gestión de pacientes hacia extra sistema dificultosa
La UGD no cuenta con la información de
convenios actuales con otras
instituciones(ambulancias, camas, etc)
Acceder a la información requerida en
forma fluida y expedita.
Revisión y actualización de los convenios del
HUAP y del mapa de derivación de pacientes en
red.
Subutilización de la información generada por la categorización riesgo
dependencia de los pacientes
Desconocimiento de las potencialidades
de la herramienta para gestionar.
Difusión y análisis de los resultados
que permitan utilizar esta herramienta
de gestión
Gran cantidad de alumnos (distintas instituciones), sin un marco
regulatorio conocido de un hospital docente
Falta de presencia de responsable del
tema docente.
Empoderamiento y validación de la(s)
persona(s) responsable(s)
Evaluación de los convenios docentes en
conjunto con el Servicio de salud. Difusión del
marco regulatorio. Aplicación del marco
regulatorio para los hospitales docente
No existe registro de medicamentos e insumos en la cuenta de cada
paciente
No está habilitado ningún sistema para
realizar esta actividadHabilitar cuenta única en línea.
Poca utilización de protocolos de manejo clínico en la atención de
pacientes.Desconocimiento de los protocolos. Difundir protocolos existentes
Desarrollar protocolos faltantes y monitorear los
protocolos existentes
Admisión de
Hospitalización
Gestión de Pacientes
Página22
Proceso Atención Imagenología
Corto plazo Mediano plazo
Seguridad
Insuficiente coordinación en forma contínua y de
dedicación exclusiva para actividades de la
supervisión , gestión de los procesos y de los
recursos.
Inexistencia formal del cargo de
Coordinador.La coordinación es asumida por
profesional de 4to. Turno,que comparte con
las actividades técnicas.
Se requiere contratar cargo de TM diurno para
asumir la Coordinación de la Unidad de
Imagenología.
SeguridadRR HH Técnico insuficiente para responder a la
demanda en Pabellón para el uso de los Arcos C.
La cantidad de personal técnico es
insuficiente para cubrir necesidades del
servicio, por lo que no se puede enviar
personal a Pabellón.
Contratación de 3 Técnicos
Seguridad Insuficiente implementación de elementos de seguridadDelantales y cuellos plomados no alcanzan
para todo el personal
Adquisición de elementos de protección para el
personal y pacientes.
OportunidadDemora en la atención de pacientes con solicitud
TAC o Eco Urgencia por bloqueo de recintos.
Aseo de sala de TAC y ecografía demora
cerca de 3 horas después del ingreso de un
paciente con Clostridium,
Solicitar a Dirección revisión de Convenio con
empresa externa de aseo, para priorizar aseo
terminal en recintos TAC y ECO
OportunidadDemora en la atención de pacientes en camilla, por
detención del flujo.
Puertas estrechas que se caen por el peso del
plomado ,por lo que hay que cerrar las salas
con biombos plomados
Instalación de puertas correderas.
SeguridadRiesgos de caída de pacientes transportados en
camillas .Desniveles y hoyos del suelo Cambiar el piso de toda la Unidad
Etapa Post Analítica OportunidadInsuficiente respuesta de informes TAC y ECO
urgencia
Déficit horas radiólogos. No hay radiólogo fin
de semana.
Revisar con los encargados la utilización de cupos
asignados del Proyecto de Teleradiología.
Implementar convenio con radiólogos
externos para informes TAC y plan 500
especialistas
Organización
Infraestructura
PROCESO ATENCIÓN EN IMAGENOLOGIA:FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Subproceso Problema identificado CausaPROPUESTAS
Dimesión de Calidad
Página23
Proceso Atención Laboratorio
Corto plazo Mediano plazo
Seguridad
Insuficiente coordinación en forma contínua y de
dedicación exclusiva para actividades de la supervisión ,
gestión de los procesos y de los recursos.
Inexistencia formal del cargo de
Coordinador.La coordinación es
asumida por profesional de 4to.
Turno,que comparte con las actividades
técnicas.
Se requiere contratar cargo de TM
diurno para asumir la Coordinación del
Laboratorio.
Competencia
Profesional
Insuficiente cantidad de horas para asumir la Dirección
Técnica del Laboratorio.La jefatura tiene asignación de 22 horas.
Se requiere concursar cargo de Jefe de Laboratorio
para cumplir con el Reglamento de Laboratorios
Clínicos en relación a los profesionales que pueden
ejercer este cargo.
OportunidadDemanda insatisfecha de exámenes no contemplados
en cartera de servicio.
Los exámenes de PCR y Procalcitonina
sólo se realizan en pacientes de la
Unidad de Quemados.
Consultar con Infectóloga de la HUAP la
pertinencia de abrir la solicitud de PCR a
todos los pacientes de la HUAP.
Revaluar el tema de exámenes tiroideos como
prestación de Urgencias.
Infraestructura AccecibilidadLimitación para implementación de nuevas técnicas
diagnosticas.
Espacio actual del Laboratorio Clínico es
insuficiente y no hay espacio para
nuevos equipos .
Realizar estudios de factibilidad para reubicación o
ampliación de la Unidad de Laboratorio.
Etapa Pre analítica OportunidadDuplicidad de actividades por doble registro en el
ingreso de la solicitud de exámenes.
No se ha logrado la interfase entre HIS y
LIS
Es necesario considerar como requisito
obligatorio que el nuevo HIS (Florence)
se conecte al LIS del Laboratorio de
manera bidireccional.
SeguridadDificultad en la notificación de resultados críticos a los
Servicios Clínicos
El teléfono lo atienden los paramédicos
y la notificación debe realizarse al
médico tratante o profesional E.U.
AccecibilidadFalta de PC para la visualización de exámenes en la
implementación de la página web
No se conoce la brecha en
computadores en los Servicios Clínicos.
Efectuar reuniones de coordinación e
información con los encargados de la
implementación de hardware
Etapa Post analítica
Organización
PROCESO ATENCIÓN EN LABORATORIO:FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Subproceso Problema identificado CausaPROPUESTAS
Dimesión de Calidad
Página24
Proceso Atención Banco de Sangre
Corto plazo Mediano plazo
Seguridad
Insuficiente coordinación en forma
contínua y de dedicación exclusiva para
actividades de la supervisión , gestión de
los procesos y de los recursos.
Inexistencia formal del cargo de Coordinador.La
coordinación es asumida por profesional de 4to. Turno,que
comparte con las actividades técnicas.
Se requiere devolución del cargo de TM
coordinador que fue destinado a otro Servicio para
asumir la Coordinación del Banco de Sangre.
Falta de jefatura para Dirección ClínicaNo existe cargo médico con competencias en medicina
transfusional
Se requiere concursar cargo de Jefe Medicina
Transfusional.
InfraestructuraAccecibilidad y
Seguridad
La infraestructura utilizada para los
procesos no cumple con los estándares
básicos,.
Espacio reducido e implementado en un pasillo (vía de
escape), impidiendo un correcto manejo y preparación de
componentes para transfusión.
Centralización e integración al Centro de Sangre
Metropolitano.
Realizar estudios de factibilidad para
reubicación o ampliación del Banco de Sangre.
Seguridad incumplimiento Norma 4C/21 La atención de donantes de sangre no es realizada en un
100% por profesional con competencias en entrevista.
Fijar horarios para la atención de donantes de
sangre
Centralización e integración al Centro de
Sangre Metropolitano.
Tamizaje de marcadores de enfermedades
transmisibles por sangre de los pacientes debe ser
realizada en Laboratorio.
Derivar exámenes al Hospital San Borja
Arriaran o ampliar el espacio físico y la
dotación de TM. En laboratorio
Centralización e integración al Centro de Sangre
Metropolitano.
Medicina
TransfusionalSeguridad Ausencia de hemovigilancia de la terapia transfusional
No se cuenta con profesionales (existen 2 TM día de 4 que
indican las orientaciones de UMT según la demanda de
componentes sanguíneos)
Centralización e integración al Centro de Sangre
Metropolitano.
Organización
Laboratorio
Microbiología
Realización de exámenes de diagnóstico no
pertinentes en Banco de Sangre
La serología microbiológica de marcadores de
enfermedades transmisibles por sangre de pacientes es
realizada en el Banco de Sangre, ocupando horas
profesionales en actividades técnicas y administrativas no
pertinentes a los procesos de Banco de Sangre.
Oportunidad y
Seguridad
PROCESO ATENCIÓN EN BANCO DE SANGRE:FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Subproceso Problema identificado CausaPROPUESTAS
Dimesión de Calidad
Página25
Proceso Atención Esterilización
Corto plazo Mediano plazo
Seguridad/ Oportunidad
Desconocimiento de validación conforme del
proceso por falta de mantención preventiva
de2 Lavadoras Descontaminadoras y 3
autoclaves
4 meses sin mantención por licitación detenida en
Jurídica, sin informe de seguimientoHacer trato Directo
Efectúar licitación
Adquisición lavadora ultrasónica 40
litros, para reprocesar instrumental
dental y algunas piezas de los
equipos
Instalar generador propio de vapor
en autoclaves
Cajas de cirugía con fatiga de material, con instrumental
sin renovación de piezas y falta de reposición por bajas
desde enero de este año
Insuficiente garantía de calidad por reproceso
de material respiratorioProceso no estandarizado y dependiente de operador
Falta de Comité de reuso Constituir Comité
Falta de control en compra de servicios a
empresas externasCajas externas se llevan directamente a Pabellón
Implementar protocolos con flujo
de solicitud ,uso y control de
materila utilizado de cajas y
compra de servicios
Reposición y stock de material
Organización
PROCESO ATENCIÓN EN ESTERILIZACIÓN: FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Subproceso Problema identificado CausaPROPUESTAS
Requisito de la
Página26
Proceso Atención Anatomía Patológica
Corto plazo Mediano plazo
Derivación de exámenes a la red o compra
de servicios.
Contratación por 500 especialistas.
Competencia /
Oportunidad
Demora en entrega de
informes en periodo estival.
En ausencia de secretaria no se cuenta con
reemplazante con competencias específicas
requeridas.
OportunidadFalta de SW de gestión de
AP para trazabilidad de los
procesos.
El SW institucional sólo registra procedencia
desde Urgencia, no diferenciando servicio de
origen
Licitar SW de gestión AP
No existe horario definido para el retiro
diario de las muestras en Pabellón.
Falta estafeta en Pabellón para el envío de
muestras de biopsias, en forma diferida.
(Profesionales de AP van a buscarlas).
Una gran cantidad de solicitudes médicas
para la realización de biopsias no se hacen.
Protocolo preanalítico enviado desde AP,no
se cumple en Pabellón .
Muestras con biopsias quedan en los
servicios los fines de semana.
No existe lugar para recepción de muestras
de biopsias.
Hacer ventanilla para recepción.
La sala de corte y de tinción no se encuentran
separadas Remodelar y redistribuir
espacios
Etapa Analítica
Seguridad
Falta de informes en
periodo estival
Destinar funcionario en Pabellón para
estafeteo.
Realizar planes de mejora en conjunto con la
Unidad de Calidad.
Incumplimiento en la
identificación de
trazabilidad en muestras de
biopsias de Pabellón.
PROCESO ATENCIÓN EN ANATOMÍA PATOLÓGICA:FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Subproceso Problema identificado CausaPROPUESTAS
Requisito de la
No se cuenta con reemplazante en ausencia
de médico ( vacaciones y LM ).
Distribución de áreas de
trabajo no responde a las
indicadas
Oportunidad
Organización
Seguridad/
Oportunidad
Página27
Corto plazo Mediano plazo
Instalación de sistemas de extracción y
renovación de aire.
Establecer calendario de evaluación y
medición ambiental de gases y agentes
químicos ,en forma periódica por la UST (
Unidad de Salud del Trabajador).
Entrega y difusión de evaluaciones e
informes de situación y valores.
No se realiza plan de vigilancia médica de
funcionarios expuestos a formaldehído y
xilol.
Evaluar con UST.
No se hace mantención preventivas de
campana de extracción de gasesRevisar plan institucional de mantención de
equipos.
Insuficiente abastecimiento de filtros de
máscara para exposición de formaldehído y
xilol.Compras que no cumplen con las
especificaciones técnicas definidas, pese a
uso de códigos esclusivos.
Revisión de sistema de compras.
Accecibilidad Falta de equipo( peachímetro)Solicitar compra ($ 300.000)
Seguridad Falta de campana para equipo procesador
Solicitar compra e instalación.
Espacio inadecuado que no cumple
con la NTB de Autorización
Sanitaria
No se ha llevado a cabo la remodelación de
sala,por lo que no se han podido instalar las
Cámaras refrigeradas compradas y que aún
se encuentran en bodegas del proveedor.
Llevar a cabo remodelación para instalación
de cámaras.
Fallecidos NN, se mantenidos por
mas de 3 meses, ocasionando
emanación de olores por
descomposición.
No se cuenta con procedimiento establecido
y respaldado por la Organización.
Definir en conjunto con el Comité de Ética
el procedimiento, respaldado por
Resolución.
Dignidad / Atención Entrega se realiza en el mismo espacio de
refrigeradores con bandejas de fallecidos
Remodelar y redistribuir
espacios
Dignidad / Atención Espacio es asumido como acopio de REAS. Iniciar funcionamiento de Centro de acopio
fuera de AP.
Remodelar y redistribuir
espacios
Etapa Analítica
Subproceso Requisito de la
PROCESO ATENCIÓN EN ANATOMÍA PATOLÓGICA:FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Problema identificado
Faltas en plan integral de salud
ocupacional de los funcionarios en
AP.
Se cuenta con una sóla campana que realiza
filtración, sin extracción no renovación de
aire, con evidente presencia de gases.
CausaPROPUESTAS
Recinto usuario
fallecido
Inexistencia de sala para deudos en
entrega , duelo y vestir de
fallecidos.
No se cumple con NTB de
Autorización Sanitaria.
Página28
Proceso Dispensación Medicamentos
Corto plazo Mediano plazo
SeguridadNo hay uniformidad en el manejo de las
Recetas en las distintas unidadesHistórico
Generar un procedimiento estandard de
envío de las Recetas a Farmacia en acuerdo
con áreas involucradas, difundirlo,
monitorear su cumplimiento
SeguridadEspacio físico insuficiente para la
realización adecuada de la actividadInfraestructura sin cambios en años
Evaluar nuevos espacios debidos a la nueva
construcción (espacios libres).
Instalación de una Farmacia en la nueva
construcción.
Tiempos de dispensación de las recetas en
la Farmacia es muy variable (2 a 12 horas)
Falta procedimiento y estandarización para
todas las áreas, se debe realizar consolidado
antes de la digitación y el despachos
Generar un procedimiento en acuerdo con
áreas involucradas, difundirlo, monitorear su
cumplimiento
Registro
El sistema de registro no permite el
registro por paciente, se diguita entregas
por área clínica
El sistema fija al paciente desde el ingreso sin
posibilidad de registrar el despacho hacia otra
área, se probó antes y el ingreso de la
información señalan es muy engorroso y largo.
Levantar falencias y necesidades del sistema
informático
Seguridad
No hay turno de QF las 24 horas para la
revisión y dispensación de medicamentos
de riesgo y controlados
No se ha planteado antesDefinir carga de trabajo y funciones de cada
QF. Levantar requerimientos de RRHH QF.
Capacitación
Farmacia no está integrada en las
actividades de inducción de los
funcionarios nuevos del establecimiento
No había tiempo
Solicitar a Capacitación incorporar a proceso
de inducción todo lo relativo a
medicamentos (arsenal, normativa,
registros).Definir carga de trabajo y
funciones de cada QF para apoyar esta área.
PROCESO DISPENSACION DE MEDICAMENTOS:FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
SubprocesoDimesión de
CalidadProblema identificado Causa
PROPUESTAS
Revisión y
Validación de
Indicación
Médica
Página29
Corto plazo Mediano plazo
SeguridadEspacio fisico inadecuado para la
preparación Infraestructura sin cambios en años
Evaluar nuevos espacios debidos a la nueva
construcción (espacios libres).
Instalación de una Farmacia en la nueva
construcción.
Equipamiento
Falta de gabetas para la dispensación en
dosis diaria en todas las camas del
hospital (medicina)
Levantar requerimientos para la
implementación de dosis diaria en medicina
PersonalInsuficiente RRHH Paramedico para
incorporar todas las camas a dosis diaria
Levantar requerimientos para la
implementación de dosis diaria en medicina
SeguridadPreparaciones parenterales no son
realizadas o supervisadas por farmacia
Falta de personal QF capacitado en Nutrición
Parenteral.
Trabajo coordinado de transferencia con la
EU de calidad. Definir carga de trabajo y
funciones de cada QF. Gestionar contar con
profesional QF. Capacitado.
Capacitación
No se cuenta con personal (TP)
capacitado para reemplazos o ausencias.
Pool de TP de reemplazos.
Solicitar a capacitación los requerimientos y
un programa de capacitación de TP de
reemplazos
Seguridad/
Calidad
No se realiza seguimiento del
cumplimiento de la terápiaFalta de personal QF
Definir carga de trabajo y funciones de cada
QF
Información
El sistema informático no valoriza las
devoluciones por paciente sólo
cantidades agregadas.
Levantar falencias y necesidades del sistema
informático. Instalación de los puntos de red
y puestos de trabajo necesarios.
Seguridad/
Calidad
No existe supervisión de los seudo
botiquines por la farmaciaFalta de personal QF
Definir carga de trabajo y funciones de cada
QF
Seguridad/
Calidad
No existe supervision de los carros de
paro por la farmaciaFalta de personal QF
Definir carga de trabajo y funciones de cada
QF
SeguridadInexistencia de lugar para aislar
medicamentos vencidos o de baja
Infraestructura sin cambios en años, pendiente
un mueble solicitado
Evaluar redistribución de espacios (nueva
construcción). Monitorear el cumplimiento
de l procedimiento de baja y eliminación.
Preparación de
Medicamentos
PROPUESTAS
Dispensación de
Medicamentos
PROCESO DISPENSACION DE MEDICAMENTOS:FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
SubprocesoDimesión de
CalidadProblema identificado Causa
Página30
Corto plazo Mediano plazo
SeguridadExistencia de seudo botiquines en los
pisos
Levantar las existencias, condiciones y
responsables. Generar procedimientos de
manejo. Definir stock criticos.
Seguridad
No se realiza seguimiento del
cumplimiento de la administración de la
terápia
Falta de personal QF
Coordinación con EU Supervisoras de cada
piso y definición de procedimiento e
información (Informe diario de productos no
administrados). Definir carga de trabajo y
funciones de cada QF
Seguridad/
CalidadEscasa detección de RAM
Levantar posibles causas de baja notificación
y realizar propuesta degun lo detectado.
Oportunidad Retraso en los procesos de compraProcesos de validación de las compras es muy
complejo
Levantar el proceso completo de compras
con etapas, tiempos y responsables.
Devoluciones se realizan por servicio en
forma agregada
Contar con un sistema informático que
permita el ingreso de devoluciones por
paciente.
Ejecución de
Indicación de
Medicamento
Seguridad
No se realiza seguimiento del
cumplimiento de la administración de la
terápia
Falta de personal QF
Coordinación con EU Supervisoras de cada
piso y definición de procedimiento e
información (Informe diario de productos no
administrados). Definir carga de trabajo y
funciones de cada QF
PROCESO DISPENSACION DE MEDICAMENTOS:FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
SubprocesoDimesión de
CalidadProblema identificado Causa
PROPUESTAS
Abastecimiento
de Farmacia
Administración
de
Medicamentos
Página31
Proceso Satisfacción Usuaria
Corto plazo Mediano plazo
Recepción y
Orientación en
Urgencia
Existen tres puestos de trabajo para actuar en este
subproceso: Orientadores, Administrativo de
Informaciones y Guardia
Satisfacción
Usuaria
Falta de una recepción proactiva
permanente de los usuarios que
ingresan requiriendo atención.
El funcionario encargado de la
recepción, "Orientador" desarrolla
múltiples funciones, lo cual afecta que
se encuentre en su puesto de trabajo
atento a los requerimientos de los
usuarios que ingresan, tales como sillas
de ruedas y/o camillas
Precisar a los Orientadores sus funciones,
privilegiando su función de Recepción al
ingreso. Cambiar su denominación de
"Orientador a Recepcionista", para no
confundir con otros roles. Coordinar
formalmente con la función de"
Orientador en Sala".
Fortalecer la capacitación in situ, de los
Recepcionistas Orientadores, en cuanto al
objetivo de su trabajo, actitud y
herramientas de comunicación con los
usuarios. Revisión de los perfiles de
cargos de Guardia al acceso,
Recepcionistas Orientadores y
Orientadores en Sala
Información y
Acogida al
Usuario en
Urgencia
Existe un Sistema de Información al Usuario en Urgencia
cuyo protocolo ha sido validado en el CIRA.
Se cuenta con un protocolo de información en pacientes
hospitalizados transitoriamente. Se ha
incorporado la función de OIRS en terreno y Orientadores
de Sala que han fortalecido el Sistema Existen además
tres profesionales de enlace que acogen, informan y
orientan al paciente y familiares, apoyando además esta
actividad en Hospitalizados.
Satisfacción
Usuaria
Insuficiente Información médica a
los familiares de pacientes
hospitalizados transitoriamente en
Urgencia.
No se cumple por ahora protocolo
existente, y si se informa, no se registra.
Aún cuando los pacientes son
transitorios, la familia requiere
información.
Implementar protocolo existente,
mientras la situación de pacientes
hospitalizados se regularice. (la
información es además un derecho hoy
contenido en la ley respectiva).
Información al
Usuario en
Pabellón
Existe un Sistema de Información al Usuario en Pabellón
cuyos protocolos han sido validado en el CIRA y se
cumplen
Satisfacción
Usuaria
Registro de familiares de pacientes
que han sido informados luego de la
intervención quirúrgica
Falta de registro de los usuarios
informados de acuerdo a protocolos de
información
Fortalecer el registro de tal manera que
responda a lo establecido en protocolos
de información a los usuarios.
Unidades de
Apoyo
Sistema de Información al Usuario en Unidades de
Imagenología, Banco de Sangre, Kinesiología y Anatomía
Patológica
Satisfacción
Usuaria
falta de una adecuada atención de
usuarios en Anatomía Patológica
Inexistencia de un espacio para la
entrega y acompañamiento de
pacientes fallecidos
Habilitación de un espacio para estos
fines
Sistema
Opiniones
Usuarios
Existe un Sistema de Sugerencias, Reclamos y Felcitaciones
de la Institución que ha mejorado la oportunidad en la
respuesta y ha centralizado las solcitudes ciudadanas en un
100% en trámite en línea
Satisfacción
Usuaria
Reclamos de trato al usuario por
parte de guardias y en Urgencia
asociados a tiempos de espera y
trato
Guardias externos sin identidad con la
institución y alta rotación. Inadecuada
entrega de la información desde la
Urgencia sobre espera.
Sistema de Capacitación y Evaluación
permanentes y Fortalecer la información
a usuarios desde la Urgencia y abordando
el trato
CausaPROPUESTAS
10.- PROCESO SATISFACIÓN USUARIA:FORTALEZAS, NODOS CRÍTICOS Y PROPUESTA
Subproceso FortalezasDimensión de
CalidadProblemas identificados
Fortalecer la entrega de Información
médica a familiares de acuerdo a
protocolo validado. (La información es
hoy además un derecho contenido en la
ley al efecto)
Información al
Usuario en
Hospitalización
Existe un Sistema de Información al Usuario en los
Servicios de Hospitalización cuyos protocolos han sido
validado en el CIRA. Se ha instalado como una
buena práctica las los Talleres semanales para tutores y
familiares de pacientes hospitalizados.
Se ha incorporado la función de "OIRS en terreno" que ha
apoya entre otras tareas el registro y ubicación de
pacientes hospitalizados
Satisfacción
Usuaria
Problema en el cumplimiento de
protocolo de información a los
usuarios en Servicio de Cirugía y
sector tercer piso Indiferenciado
Insuficiente cumplimiento de horarios
en entrega de información médica a
familiares de pacientes en Servicio de
Cirugía y en sector 3º C Indiferenciado
VII. ANEXO 2. NODOS CRÍTICOS / VINCULACIÓN ADMINISTRATIVO-FINANCIERO
A continuación se describen Nodos críticos encontrados en los Procesos Clínicos asistenciales que se
cruzan con el área administrativa y financiera. Se levantaron desde las distintas áreas clínicas y
debieran ser recogidos por el área administrativa ya que interfieren directamente en la atención de los
usuarios.
Proceso de Atención de urgencia
Existe una organización de 4 puestos de trabajo en admisión que se mantiene fija durante
el día, debiera organizarse en sistema de turnos de acuerdo a la curva de demanda de
atención
Recaudación, pago previo al realizar procedimiento específico, actividad que realizada el
paciente y/o funcionario clínico.
Se debe informatizar a la brevedad hoy el dato de atención (DAU) es hecho con sistema
informático del año 1990 (orden) y que no da cuenta del requerimiento clínico.
Personal Auxiliar o estafetas insuficientes para la demanda de urgencia y la mantención
del flujo expedito de la atención y resolución de pacientes.
Existe programación que se realiza con un mes de anticipación, pero no hay respuesta de
estas unidades ni justificación. Ausencia de insumos críticos (yeso, suturas cutáneas).
Falta apoyo de especialistas como radiólogos (solo en 2 turnos)
Personal de Vigilancia (Guardias)
• Sin supervisión en entrada a la unidad de emergencia.
• Desprotección hacia funcionarios.
• No están en su lugar de trabajo.
Personal de Aseo
• No hay capacitación.
• Tardanza en limpieza de box.
• Demora en aseos terminales de unidades clínicas (demora en recepción de pacientes
que ingresan desde UEH)
Equipos Médicos
• Mantención de equipamiento, no existe historial de mantenciones preventivas y redes
de gases.
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• Equipos médicos (Concesión de Bombas de infusión tienen las bajadas y no tiene
bombas).
Inventario de especies de pacientes: actualmente depende de contabilidad, nadie se quiere
hacer cargo de este procedimiento en el hospital
Proceso de Quirúrgico
Se debe asegurar abastecimiento de insumos de manera oportuna
Definición de EETT, calidad de productos, no acorde a las necesidades. Incorporación de
área clínica
Necesidad de existencia de un plan de mantenimiento y reposición de instrumental y
equipamiento
Proceso de Atención de Hospitalizados
Gestión de información clínica de los pacientes deficientes, se pierden fichas se debe
hacer revisión proceso archivo y acceso a fichas clínicas completas y ubicación de éstas.
Para estrategia Gestión de Pacientes: se requiere regularizar cargos para que sea 24x7.
En el área de Gestión de pacientes existe desconocimiento de estado de los convenios aun
cuando es esta área quién autoriza compra. Se debe regular con área administrativa
(convenios Huap con clínicas y ambulancias).
Falta equipamiento para camas cuidados medios principalmente.
Necesidad de sistema centralizado de auxiliares servicio y estafetas
Revisión convenio empresa de aseo y mantención. Supervisión técnica.
Falta de insumos y medicamentos. (algunos insumos mala calidad).
Revisión presupuestos de servicios clínicos.
Escasa habilitación de PC para lectura exámenes.
Proceso de Unidades de Apoyo
Falta plan integral de salud ocupacional de los funcionarios en Anatomía Patológica.
Insuficiente coordinación continua y exclusiva para actividades de gestión administrativa
del banco de sangre, laboratorio e Imagenología
Falta de mantención preventiva de “Lavadora Descontaminadora”en esterilización.
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Demora entrega equipos de instrumental Quirúrgico desde esterilización.
Insuficiente garantía de calidad por reproceso de material respiratorio
Falta de control en compra de servicios a empresas externas.
Insuficiente RR HH Técnico de rayos que preste apoyo a Pabellón.
Insuficiente respuesta de informes TAC y ECO urgencia.
Demora en la atención de pacientes para TAC o Eco Urgencia.
Proceso de Disposición de Medicamentos
Asegurar abastecimiento
Definición de stock crítico y tiempos del proceso de abastecimiento.
Revisión de proceso de compra: EETT, comisión adjudicación.
Incorporar período d vigencia al sistema de ingreso a bodega
Revisión de perfiles de usuarios y acceso
Revisión de arsenal y listado existente al sistema
Se debe vincular terapias a pacientes y cuentas de pacientes
Proceso de satisfacción Usuaria
Falta de una Recepción proactiva permanente por parte de los Orientadores, realizan
múltiples funciones, falta coordinación con Orientadores de Sala y Guardias. Existe varias
instancias que participan en esta función, necesitando coordinación entre éstas.
Problemas de infraestructura en el Mesón de Informaciones y Selector de demanda. Existe
una propuesta en estudio en este nodo en el HUAP.
Falta mejorar coordinación entre Gestión de Usuarios y la Oficina de Admisión de
Hospitalizados en el registro de pacientes hospitalizados e información a la familia
Inexistencia de un espacio habilitado para deudos en entrega de fallecidos en Anatomía
Patológica.
Problemas de trato a los usuarios manifestados en Sistema de reclamos, por parte de
guardias externos.