asegurar identificacion paciente procesos asistenciales

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Versión 2.0  ASEG URAR LA CORREC T A IDEN TIF ICA CIÓN D EL PACIENTE EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES PAQUETES INSTRUCCIONALES GUÍA TÉCNICA “BUENAS PR ÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACI ENTE EN L A ATENCIÓN EN SALUD”

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Versioacuten 20

ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIOacuteNPACIENTE EN LOS PROCESOS ASISTENCIALPAQUETES INSTRUCCIONALESGUIacuteA TEacuteCNICA ldquoBUENAS PRAacuteCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATEN

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ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccioacuten Social

FERNANDO RUIZ GOacuteMEZ Viceministro de Salud Puacuteblica y Prestacioacuten de Servicios

NORMAN JULIO MUNtildeOZ MUNtildeOZ Viceministro de Proteccioacuten Social

GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General

JOSEacute FERNANDO ARIAS DUARTE

Director de Prestacioacuten de Servicios y Atencioacuten PrimariaSAMUEL GARCIacuteA DE VARGASSubdirector de Prestacioacuten de Servicios

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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDEacuteSConsultora de la Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencPrimaria

ANA MILENA MONTES CRUZProfesional Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencioacutenPrimaria

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DIANA CAROLINA VAacuteSQUEZ VEacuteLEZDireccioacuten General del Proyecto

OLGA LUCIacuteA CORREDOR CIFUENTESEquipo Teacutecnico

UNIOacuteN TEMPORAL

ESCUELA DE CIENCIASDE LA SALUD

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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten

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1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35

74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72

IacuteNDICE

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1 INTRODUCCIOacuteN

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

9

El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-

guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores

- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique

- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

10

tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten

- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica

b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-

te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla

- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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MARCOTEOacuteRICO

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

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Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan

la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten

la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos

bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas

Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la

calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto

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IR A ANEXOS

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IR AEXPERIENCIAS

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MARCOTEOacuteRICO

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APRENDIZAJE

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TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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TEacuteRMINOS

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INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

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15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

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APRENDIZAJE

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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

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IR AMETAS DE

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

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INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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INTRODUCCIOacuteN

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5878

8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078

11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccioacuten Social

FERNANDO RUIZ GOacuteMEZ Viceministro de Salud Puacuteblica y Prestacioacuten de Servicios

NORMAN JULIO MUNtildeOZ MUNtildeOZ Viceministro de Proteccioacuten Social

GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General

JOSEacute FERNANDO ARIAS DUARTE

Director de Prestacioacuten de Servicios y Atencioacuten PrimariaSAMUEL GARCIacuteA DE VARGASSubdirector de Prestacioacuten de Servicios

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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDEacuteSConsultora de la Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencPrimaria

ANA MILENA MONTES CRUZProfesional Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencioacutenPrimaria

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DIANA CAROLINA VAacuteSQUEZ VEacuteLEZDireccioacuten General del Proyecto

OLGA LUCIacuteA CORREDOR CIFUENTESEquipo Teacutecnico

UNIOacuteN TEMPORAL

ESCUELA DE CIENCIASDE LA SALUD

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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten

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Este pdf es interactivoSe puede ingresar a cada uno delos contenidos dando clic sobreel tiacutetulo que desee buscar

1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35

74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72

IacuteNDICE

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1 INTRODUCCIOacuteN

8

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

9

El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-

guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores

- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique

- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

10

tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten

- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica

b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-

te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla

- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

11

Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan

la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten

la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos

bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas

Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la

calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

13

En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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INTRODUCCIOacuteN

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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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INTRODUCCIOacuteN

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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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INTRODUCCIOacuteN

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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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TEacuteRMINOS

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INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

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METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

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METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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INTRODUCCIOacuteN

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Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccioacuten Social

FERNANDO RUIZ GOacuteMEZ Viceministro de Salud Puacuteblica y Prestacioacuten de Servicios

NORMAN JULIO MUNtildeOZ MUNtildeOZ Viceministro de Proteccioacuten Social

GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General

JOSEacute FERNANDO ARIAS DUARTE

Director de Prestacioacuten de Servicios y Atencioacuten PrimariaSAMUEL GARCIacuteA DE VARGASSubdirector de Prestacioacuten de Servicios

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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDEacuteSConsultora de la Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencPrimaria

ANA MILENA MONTES CRUZProfesional Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencioacutenPrimaria

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DIANA CAROLINA VAacuteSQUEZ VEacuteLEZDireccioacuten General del Proyecto

OLGA LUCIacuteA CORREDOR CIFUENTESEquipo Teacutecnico

UNIOacuteN TEMPORAL

ESCUELA DE CIENCIASDE LA SALUD

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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten

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1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35

74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72

IacuteNDICE

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1 INTRODUCCIOacuteN

8

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

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El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-

guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores

- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique

- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

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tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten

- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica

b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-

te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla

- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

11

Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan

la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten

la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos

bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas

Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la

calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

12

Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDEacuteSConsultora de la Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencPrimaria

ANA MILENA MONTES CRUZProfesional Direccioacuten de Prestacioacuten de Servicios y AtencioacutenPrimaria

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DIANA CAROLINA VAacuteSQUEZ VEacuteLEZDireccioacuten General del Proyecto

OLGA LUCIacuteA CORREDOR CIFUENTESEquipo Teacutecnico

UNIOacuteN TEMPORAL

ESCUELA DE CIENCIASDE LA SALUD

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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten

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1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35

74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72

IacuteNDICE

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1 INTRODUCCIOacuteN

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El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-

guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores

- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique

- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el

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tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten

- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica

b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-

te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla

- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad

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Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan

la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten

la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos

bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas

Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la

calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto

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Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078

11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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DIANA CAROLINA VAacuteSQUEZ VEacuteLEZDireccioacuten General del Proyecto

OLGA LUCIacuteA CORREDOR CIFUENTESEquipo Teacutecnico

UNIOacuteN TEMPORAL

ESCUELA DE CIENCIASDE LA SALUD

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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten

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Este pdf es interactivoSe puede ingresar a cada uno delos contenidos dando clic sobreel tiacutetulo que desee buscar

1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35

74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72

IacuteNDICE

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1 INTRODUCCIOacuteN

8

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

9

El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-

guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores

- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique

- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

10

tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten

- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica

b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-

te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla

- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

11

Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan

la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten

la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos

bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas

Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la

calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

12

Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

13

En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

21

FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

22

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

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IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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28

71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

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TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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CLIacuteNICA CARRIAZOCLIacuteNICA UNIVERSITARIA DE LA SAacuteBANA VIRREY SOLIacuteSHOSPITAL PABLO VI BOSA INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTCLIacuteNICA NUEVA JAVESALUD Agradecimiento por su participacioacuten

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Este pdf es interactivoSe puede ingresar a cada uno delos contenidos dando clic sobreel tiacutetulo que desee buscar

1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35

74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72

IacuteNDICE

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1 INTRODUCCIOacuteN

8

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

9

El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-

guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores

- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique

- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

10

tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten

- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica

b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-

te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla

- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

11

Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan

la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten

la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos

bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas

Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la

calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

12

Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

13

En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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IR A ANEXOS

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

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SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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INTRODUCCIOacuteN

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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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INTRODUCCIOacuteN

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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

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EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5878

8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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1 INTRODUCCIOacuteN 82 OBJETIVO GENERAL 143 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 164 GLOSARIO DE TEacuteRMINOS 185 ESCENARIO PROBLEacuteMICO 236 METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) 257 MARCO TEOacuteRICO27 71 Antecedentes 28 72 Justicacioacuten 34 73 Anaacutelisis de causas en atencioacuten en salud ldquoProtocolo de Londresrdquo 35

74 Seguimiento y Monitorizacioacuten 56 741 Mecanismos de monitoreo 56 742 Indicadores 568 APROPIACIOacuteN 589 EVIDENCIAR LOS RESULTADOS 6510 EXPERIENCIAS EXITOSAS 6811 CONCLUSIONES7012 ANEXOS 72

IacuteNDICE

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1 INTRODUCCIOacuteN

8

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

9

El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-

guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores

- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique

- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

10

tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten

- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica

b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-

te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla

- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

11

Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan

la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten

la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos

bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas

Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la

calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto

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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

12

Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

13

En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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INTRODUCCIOacuteN

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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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INTRODUCCIOacuteN

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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3578

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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1 INTRODUCCIOacuteN

8

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

9

El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-

guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores

- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique

- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

10

tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten

- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica

b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-

te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla

- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

11

Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan

la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten

la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos

bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas

Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la

calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

12

Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

13

En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

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IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

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IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

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INTRODUCCIOacuteN

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

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APROPIACIOacuteN

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APRENDIZAJE

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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078

11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

9

El presente paquete se elaboroacute con la orientacioacuten de expertos teacutecnicos entrevistaa liacutederes en la implementacioacuten de praacutecticas seguras y revisioacuten sistemaacutetica de lite-raturaEl marco teoacuterico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologiacutea (teo-riacutea) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social para el anaacutelisis deeventos adversos e incidentes Bajo este modelo interactivo se presentan las fallasen la atencioacuten en salud maacutes relevantes las barreras de seguridad que evitan suocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha fallaPara la actualizacioacuten del paquete instruccional que se presenta se siguioacute la si-

guiente metodologiacutea1 Revisioacuten y recoleccioacuten de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identicacioacuten de nuevas fallas barreras de seguridad y factores con-tributivosLa revisioacuten se realizoacute desde los siguientes dos enfoquesa Enfoque de expertos teacutecnicos en esta participaron tres actores

- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el paiacutes se invitoacute a identicar for-talezas seguacuten la IPS y se correlacionoacute con un paquete instruccional o variosLas IPS sugirieron seguacuten su praacutectica cliacutenica y recomendacioacuten de sus expertosincluir modicar o eliminar fallas activas o praacutecticas seguras y factores contri-butivos seguacuten apique

- Agremiaciones se invitoacute a las agremiaciones como expertos teacutecnicos en el

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

10

tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten

- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica

b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-

te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla

- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

11

Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan

la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten

la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos

bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas

Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la

calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

12

Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

13

En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

18

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

21

FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

22

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

25

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7 MARCOTEOacuteRICO

27

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

28

71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

10

tema para la retroalimentacioacuten en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten defallas activas praacutecticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplica-bles a cada agremiacioacuten

- Experto teacutecnico dentro del equipo de la unioacuten temporal se cuenta con un ex-perto teacutecnico con especialidad en el tema relacionado al paquete de ampliatrayectoria cliacutenica Este experto seguacuten su experiencia cliacutenica realizoacute recomen-daciones en la inclusioacuten eliminacioacuten o modicacioacuten fallas activas praacutecticas se-guras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia cliacutenica

b Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura que a su vez se realizoacute con dos enfoques- Validacioacuten de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existenteLa unioacuten temporal cuenta con un equipo de epidemioacutelogos con amplia experien-cia en revisioacuten de literatura Una vez nalizada la etapa de revisioacuten se realizoacuteconsolidacioacuten de todas las fallas activas o praacutecticas seguras factores contributi- vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertosteacutecnicos maacutes los que contienen los actuales paquetes y se aplicoacute una matriz depriorizacioacuten en donde los criterios fueron- En fallas activas o acciones inseguras se priorizaron para buacutesqueda de sopor-

te bibliograacuteco las fallas activas o acciones inseguras que requeriacutean soportebibliograacuteco que a criterio de los expertos teacutecnicos no hay evidencia conocidasobre el impacto y frecuencia de esta falla

- En las barreras de seguridad se priorizaron para buacutesqueda de soporte biblio-graacuteco las barreras de seguridad que a criterio de los expertos teacutecnicos nocuentan con evidencia de su efectividad

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

11

Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan

la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten

la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos

bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas

Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la

calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

12

Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

13

En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

21

FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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22

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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IR AMETAS DE

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TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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INTRODUCCIOacuteN

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28

71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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APRENDIZAJE

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TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

11

Como resultado de este ejercicio se eligieronbull Preguntas PICOT para calicacioacuten de la evidencia de los artiacuteculos que soportan

la barrera de seguridad y falla activabull PICOT es una sigla en donde la P signica poblacioacuten la I signica Intervencioacuten

la C signica comparacioacuten y Out come Desenlace y la T signica el tiempo alque se evaluacutea el desenlace Esta metodologiacutea permite construir preguntas de faacute-cil respuesta que facilitan la buacutesqueda de literatura en diferentes bases de datos

bull Preguntas de referenciacioacuten bibliograacuteca para validar la aplicacioacuten de las ba-rreras de seguridad la frecuencia e impacto de las mismas

Para esto el equipo de epidemioacutelogos realizoacute buacutesquedas en bases de datos comoMedline Y Embase de cada una de las preguntas preriendo por su nivel de evi-dencia artiacuteculos cuyos meacutetodos de estudio fuesen revisiones sistemaacuteticas metaanaacutelisis y ensayos cliacutenicos aleatorios y guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en evi-dencia De esta buacutesqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemioacute-logos para sinterizar la informacioacuten relevante y para los casos que aplique la

calicacioacuten de la evidencia y poder emitir las recomendaciones2 Buacutesqueda de recomendaciones en la literaturaDentro de las preguntas se incluyeron las buacutesquedas de las fallas maacutes comunes y de mayor impacto para cada tema y las praacutecticas seguras maacutes comunes y demayor impacto

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

12

Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

13

En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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INTRODUCCIOacuteN

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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INTRODUCCIOacuteN

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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APRENDIZAJE

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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TEacuteRMINOS

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INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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TEacuteRMINOS

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INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

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IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

12

Estaacute dirigido a todo el personal de salud (especialistas profesionales teacutecnicos y tecnoacute-logos) asiacute como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en lasdiferentes fases del proceso de atencioacutenEl modelo pedagoacutegico en el que se ha disentildeado el paquete instruccional es el Apren-dizaje Basado en Problemas ABP Este modelo estaacute centrado en el aprendizaje quebusca incluir a la reexioacuten distintos aportes para que se mire la realidad desde una di-mensioacuten maacutes compleja e integral Pretende llevar los temas de anaacutelisis a la formulacioacutende grandes preguntas-problemasque enriquecen la discusioacuten en funcioacuten de resolverun problema El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo dedar una respuesta y cerrar la discusioacuten sino debuscar nuevos problemas para que seeternicen las preguntes y asiacute se incentive el permanente aprendizaje que promueve unconocimiento dinaacutemico acorde a la cambiante realidad Para profundizar en este temalo invitamos a leer el paquete del modelo pedagoacutegico que le seraacute de gran ayuda parael desarrollo de su proceso de aprendizaje (Hacer clic aquiacute)La incorrecta identicacioacuten de pacientes continuacutea siendo la principal causa de errores enla asistencia sanitaria Los problemas en la identicacioacuten de pacientes estaacuten asociadosfrecuentemente a errores en la medicacioacuten transfusioacuten realizacioacuten de pruebas invasivas y no invasivas procedimientos etcfavoreciendo la aparicioacuten de eventos graves en elpaciente1

1 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

13

En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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APRENDIZAJE

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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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INTRODUCCIOacuteN

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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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INTRODUCCIOacuteN

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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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INTRODUCCIOacuteN

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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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APROPIACIOacuteN

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APRENDIZAJE

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IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR AEXPERIENCIAS

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TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

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TEacuteRMINOS

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INTRODUCCIOacuteN

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Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOS

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INTRODUCCIOacuteN

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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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INTRODUCCIOacuteN

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39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

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APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

13

En toda la industria de la atencioacuten sanitaria la identicacioacuten incorrecta de los pacientescontinua dando como resultado errores de medicacioacuten errores de y errores de pruebaprocedimientos en la persona incorrecta y alta de bebeacutes que se entregan a las familiasequivocadas Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente del Reino Unido denuncioacute 236 incidentes y casi peacuterdidas relacio-nadas con el extraviacuteo de pulseras o pulseras con la informacioacuten incorrecta2

La identicacioacuten incorrecta de los pacientes fue mencionada en maacutes de 100 anaacutelisis decausas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridaddel Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidosdesde enero de 2000 hasta marzo de 2003 Afortunadamente las intervenciones yestrategias disponibles pueden disminuir signicativamente el riesgo de la identicacioacutenincorrecta de los pacientes3

2 httpwwwwhointpatientsafetysolutionspatientsafetyPatientSolutions consultado 21 de noviembre de 20143 httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesIdentificaciC3B3n20de20pacientespdf

consultado 25 de noviembre de 2014

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2 OBJETIVOGENERAL

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

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bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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21

FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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INTRODUCCIOacuteN

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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INTRODUCCIOacuteN

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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INTRODUCCIOacuteN

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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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INTRODUCCIOacuteN

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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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INTRODUCCIOacuteN

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32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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TEacuteRMINOS

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INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

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IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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METAS DE APRENDIZAJE

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INTRODUCCIOacuteN

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Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

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APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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2 OBJETIVOGENERAL

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

16

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

21

FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

22

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

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IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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28

71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

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IR AEXPERIENCIAS

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TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

15Desarrollar y fortalecer el conocimiento teacutecnico en la identicacioacuten de los pacientes y lashabilidades para la aplicacioacuten de praacutecticas seguras en todos los integrantes del equipode salud con el n de prevenir la presencia de errores en la atencioacuten y disminuir la po-sibilidad de eventos adversos relacionados

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

16

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

18

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

21

FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

22

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

25

IR AL IacuteNDICE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

28

71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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APRENDIZAJE

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TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

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METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteNIR AMARCO

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METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

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IR AEXPERIENCIAS

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METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5878

8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078

11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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3 OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

16

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

18

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

21

FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078

11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7578

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

17

bull Detectar cuaacuteles son los errores o fallas en la atencioacuten cliacutenica relacionados conla identicacioacuten del paciente

bull Identicar cuaacuteles son los factores contributivos maacutes comunes y de mayor im-pacto que favorecen los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Identicar las barreras y defensas de seguridad maacutes ecaces y su aplicacioacutenpara mitigar los errores en la identicacioacuten del paciente

bull Socializar los mecanismos de monitoreo y medicioacuten recomendados tanto parael seguimiento a la aplicacioacuten de praacutecticas seguras como para la disminucioacutende fallas en la identicacioacuten de los pacientes

bull Presentar experiencias exitosas como guiacutea en la aplicacioacuten de praacutecticas seguras

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

18

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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21

FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

22

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

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IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3578

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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4 GLOSARIO DETEacuteRMINOS

18

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

22

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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IR AL IacuteNDICE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

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IR AMARCOTEOacuteRICO

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5878

8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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INTRODUCCIOacuteN

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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

19

SEGURIDAD DEL PACIENTE es el conjunto de elementos estructurales procesosinstrumentos y metodologiacuteas basadas en evidencias cientiacutecamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el procesode atencioacuten de salud o de mitigar sus consecuencias4

ATENCIOacuteN EN SALUDservicios recibidos por los individuos o las poblacionespara promover mantener monitorizar o restaurar la salud5

INDICIO DE ATENCIOacuteN INSEGURA un acontecimiento o una circunstancia quepuede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

evento adverso6

FALLA DE LA ATENCIOacuteN EN SALUDuna deciencia para realizar una accioacutenprevista seguacuten lo programado o la utilizacioacuten de un plan incorrecto lo cual sepuede manifestar mediante la ejecucioacuten de procesos incorrectos (falla de accioacuten)o mediante la no ejecucioacuten de los procesos correctos (falla de omisioacuten) en las fa-ses de planeacioacuten o de ejecucioacuten Las fallas son por denicioacuten no intencionales7

4 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia5 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

6 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

7 Tomado de los lineamientos para la implementacioacuten de la poliacutetica de Seguridad del Paciente en la Republica deColombia

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

21

FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

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MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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22

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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TEacuteRMINOS

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INTRODUCCIOacuteN

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28

71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

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IR AGLOSARIO DE

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INTRODUCCIOacuteN

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29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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INTRODUCCIOacuteN

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32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteNIR AMARCO

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METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteNIR AL IacuteNDICE

20

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que tie-nen el potencial de generar dantildeo u evento adverso Es una conducta que ocurredurante el proceso de atencioacuten en salud por miembros del equipo misional desalud (enfermeras meacutedicos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogosauxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc)8

FALLAS LATENTES son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencioacuten en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9

EVENTO ADVERSO es el resultado de una atencioacuten en salud que de manerano intencional produjo dantildeo Los eventos adversos pueden ser prevenibles y noprevenibles - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE resultado no deseado no intencional que sehabriacutea evitado mediante el cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial disponibles en un momento determinado

- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEresultado no deseado no intencionalque se presenta a pesar del cumplimiento de los estaacutendares del cuidado asis-tencial8 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

9 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

21

FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

22

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

28

71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5878

8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078

11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7278

12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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FACTORES CONTRIBUTIVOSson las condiciones que predisponen una accioacuteninsegura (falla activa)10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de

Londres son - Pacientecoacutemo ese paciente contribuyoacute al error Ejemplo paciente angustiadocomplejidad inconsciente

- Tarea y tecnologiacuteadocumentacioacuten ausente poco clara no socializada quecontribuye al error Como la tecnologiacutea o insumos ausentes deteriorada sinmantenimiento sin capacitacioacuten al personal que la usa que contribuye al errorEjemplo ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali-zar tecnologiacutea con fallas

- Individuo como el equipo de salud (enfermeras meacutedicos regente de farmaciasioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laboratorio auxiliar de enfermeriacuteaodontoacutelogos etc) que contribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo ausenciao deciencia de habilidades y competencias estado de salud (estreacutes enfer-medad) no adherencia y aplicacioacuten de los procedimientos y protocolos nocumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia cliacutenica

- Equipo de trabajo como las conductas de equipo de salud (enfermeras meacutedi-cos regente de farmacia sioterapeuta bacterioacutelogos auxiliares de laborato-rio auxiliar de enfermeriacutea odontoacutelogos etc) que contribuyen al error Ejemplocomunicacioacuten ausente o deciente entre el equipo de trabajo (por ejemplo enentrega de turno) falta de supervisioacuten disponibilidad de soporte (esto se ree-re a interconsulta entre otros)

10 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocol Autores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College London UK)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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22

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR A

OBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

22

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 2)

- Ambiente coacutemo el ambiente fiacutesico contribuye al error Ejemplo deciente ilu-minacioacuten hacinamiento clima laboral (fiacutesico) deciencias en infraestructura

- Organizacioacuten y gerencia como las decisiones de la gerencia que contribuyenal error Ejemplo poliacuteticas recursos carga de trabajo

- Contexto institucional como las situaciones externas a la institucioacuten que con-tribuyen a la generacioacuten del error Ejemplo decisiones de EPS demora o au-sencia de autorizaciones leyes o normatividad etc

INCIDENTE error que no causa dantildeo11

IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE es un procedimiento que permite al equipo desalud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencioacuten VERIFICACIOacuteN CRUZADAprocedimiento mediante el cual el prestador de saludidentica a una persona determinada (paciente) a traveacutes de dos mecanismoscomo miacutenimo ejemplo verbal y a traveacutes de brazaleteBRAZALETES DE IDENTIFICACIOacuteNlas pulseras de identicacioacuten pulseras decontrol pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletesde distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcioacuten de identicar aun individuo o grupos de personas para lograr un raacutepido control de ingreso aeventos o lugares de concurrencia masiva11 Tomado de WHO Project to Develop the International Patient Safety Event con modicaciones UT Praxxis -UNAD

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

25

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7 MARCOTEOacuteRICO

27

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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28

71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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28

71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

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APRENDIZAJE

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IR AGLOSARIO DE

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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

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TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR A

MARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

24

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 3)

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos relacionados con la identicacioacuten del pacienteiquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles mecanismos de monitoreo y seguimiento son maacutes ecaces para vigilar la implementacioacuten de praacutecticas seguras y el comportamiento de eventos adver-sos relacionados con la identicacioacuten del paciente

iquest Coacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identica-cioacuten de los pacientes

iquestFORMULACIOacuteN DE LA PREGUNTA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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6 METAS DE APRENDIZAJE

25

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7 MARCOTEOacuteRICO

27

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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28

71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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6 METAS DE APRENDIZAJE

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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7 MARCOTEOacuteRICO

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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APROPIACIOacuteN

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IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

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APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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7 MARCOTEOacuteRICO

27

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

28

71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

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INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

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IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71 ANTECEDENTES

iquestPor queacute es importante garantizar una correcta identicacioacuten de los pacientes (regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten incorrecta de los pacientes estaacute determinada como causa funda-mental de muchos errores la Comisioacuten conjunta en Estados Unidos de Ameacutericaubicoacute la mejora de la exactitud de la identicacioacuten del paciente en el primer lugarde sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente presentados en 2003 yeacuteste continuacutea siendo un requisito para la acreditacioacuten12

La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS incluye la identicacioacuten de pacientesdentro de las laquoNueve soluciones para la seguridad del pacienteraquo a n de ayudar areducir el tributo de dantildeos relacionados con la atencioacuten sanitaria que pagan millo-nes de pacientes en todo el mundo13

Estandarizar los procesos de atencioacuten tales como bandas de identicacioacuten del pa-ciente es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente14

12 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 200713 httpwwwwhointmediacentrenewsreleases14 Tomado de FAQ Specications for a standard patient identication band

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

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IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

29

iquestCuaacuteles son las fallas maacutes comunes que conllevan a los errores en la identica-cioacuten de los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)La identicacioacuten del paciente y su preparacioacuten para un tratamiento previsto es unaactividad que se realiza de forma rutinaria en todos los aacutembitos de atencioacuten Losriesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdoentre la identicacioacuten del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diag-noacutesticos terapeacuteuticos o de apoyo15

A lo largo de la atencioacuten de salud la identicacioacuten incorrecta debe considerar fallascomo captura incompleta de datos ausencia de identicacioacuten en los pacientes con

urgencia vital manillas con informacioacuten incorrecta similitud de nombres y datos in-exactos traslados del paciente con inadecuado proceso de identicacioacuten ausenciade manillas inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en lapersona equivocada los procedimientos del lugar equivocados errores de medica-cioacuten los errores de transfusioacuten y los errores de las pruebas de diagnoacutestico16

iquestCuaacuteles son las praacutecticas seguras maacutes ecaces para evitar eventos adversos re-lacionados con la identicacioacuten del paciente (regresar al escenario probleacutemico)

Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para laidenticacioacuten de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posterior-mente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento por los15 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care

Technology Solutions to Patient Misidentication Report of Rewiew 200816 Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards 2012

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

31

iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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30

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencioacuten El proceso debeincluir por lo menos dos identicadores el primero inicia con el nombre completo

del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento numero dehistoria cliacutenica u otro nuacutemero de identicacioacuten disponible para el paciente asiacute mismoconsiderar especicidades para la adecuada identicacioacuten de pacientes con barre-ras de lenguaje u otras necesidades especialesLos pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucioacuten y esta debe serutilizada durante su estadiacutea mientras recibe tratamientoSe recomienda identicar al recieacuten nacido en presencia de la madre mediante unbrazalete con la siguiente informacioacuten nombre y documento de la madre fecha yhora de nacimiento y geacutenero17

Si es posible utilizar una tecnologiacutea como la identicacioacuten automatizada y capturade los datos (por ejemplo sistema de coacutedigo de barras radiofrecuencia) debe serutilizada para la identicacioacuten del paciente Las instituciones que utilicen este tipo detecnologiacutea (tecnologiacuteas automatizadas con captura de datos) deben tener previa-mente consideradas poliacuteticas procedimientos y capacitacioacuten para que las situacionesque amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identicacioacuten auto-matizados puedan ser evitadas18

17 Tomado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Recieacuten nacido sano Ministerio de Salud y Proteccioacuten Social 201318 Tomado de ldquoSafe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1 Safety During Chemotherapy Ordering Transcribing

Dispensing and Patient Identicationrdquo M Leung R Bland F Baldassarre E Green L Kaizer S Hertz J Craven MTrudeau A Boudreau M Cheung S Singh V Kukreti R White and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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iquestCoacutemo se implementan praacutecticas seguras para evitar errores en la identicacioacutende los pacientes(regresar al escenario probleacutemico)Las siguientes estrategias deberaacuten ser tenidas en cuenta por los estados miembros dela Organizacioacuten Mundial de la Salud1 Asegurar que las organizaciones de atencioacuten sanitaria cuenten con sistemas im-plementados quebull Hagan eacutenfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencioacuten

sanitaria de vericar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientescorrectos con la atencioacuten correcta (por ejemplo resultados de anaacutelisis de laborato-rio muestras procedimientos) antes de administrar la atencioacuten

bull Fomenten el uso de al menos dos identicadores (por ejemplo nombre y fechade nacimiento) para vericar la identidad de un paciente en el momento de laadmisioacuten o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencioacuten y previo a laadministracioacuten de la atencioacuten Ninguno de estos identicadores deberiacutea ser el nuacute-mero de habitacioacuten del paciente yo de la cama

bull Estandaricen los enfoques para la identicacioacuten del paciente entre los distintosExpert Panel GRADE Quality Very Low

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 32: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

32

establecimientos dentro de un sistema de atencioacuten sanitaria Por ejemplo el usode bandas de identicacioacuten blancas sobre las que se pueda escribir un patroacuten omarcador estaacutendar e informacioacuten especiacuteca (por ejemplo nombre y fecha de na-cimiento) o la implementacioacuten de tecnologiacuteas biomeacutetricas

bull Proporcionen protocolos claros para identicar pacientes que carezcan de identi-cacioacuten y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre Deben

desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identicar pacientes comatososo confundidosbull Fomenten la participacioacuten de los pacientes en todas las etapas del procesobull Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demaacutes mues-

tras en presencia del pacientebull Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del

paciente durante los procesos pre analiacuteticos analiacuteticos y pos analiacuteticosbull Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anaacute-

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

33

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 4)

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anaacutelisis cuando no coincidan con lahistoria cliacutenica del paciente

bull Prevean controles y revisiones reiterados a n de evitar la multiplicacioacuten automaacute-tica de un error en el ingreso de datos a la computadora

2 Incorporar una capacitacioacuten sobre procedimientos de control y vericacioacuten de laidentidad de un paciente dentro de la orientacioacuten y el desarrollo profesional perma-nente de los trabajadores de la atencioacuten sanitaria3 Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta iden-ticacioacuten de los pacientes de una manera positiva que tambieacuten respete su intereacutespor la privacidad19

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante-19 Tomado de WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 34: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

3472 JUSTIFICACIOacuteN

riormente con el n de fomentar el conocimiento las competencias y habilidadespara una praacutectica de atencioacuten que permita detectar prevenir y reducir los erroresen identicacioacuten de los pacientes se presentan a continuacioacuten tanto las fallas ac-tivas como las fallas latentes maacutes frecuentes relacionadas con este tipo de erroresde identicacioacuten asiacute como las praacutecticas seguras para mitigar el riesgo de erroresen la atencioacuten

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

35

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 1(regresar al escenario probleacutemico)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 36: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078

11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7278

12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7578

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7778

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 37: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

37

Falla Activa No1 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 1

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrartodos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de EmergenciasSanitarias EPES Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

- (Use of color-code patient wristbands creates unnecessary r isk Patient Safety Advisory supplement Vol2 Sup 2 Har-risburg Pennsylvania Patient Safety Authority 2005)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacuten- (Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Seguridad del Paciente Empresa Puacuteblica de Emergencias Sanitarias EPES SistemaSanitario Puacuteblico de Andaluciacutea)

bull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5878

8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7278

12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7578

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7678

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7778

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7878

78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 38: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3878

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

38

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 2(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Procesos de captura dedatos incompletos demala calidad o equivoca-dos

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 3978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4278

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078

11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 39: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

39

Falla Activa No2 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datosbull Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identicacioacuten incompleta con errores que no vericacon el usuario la exactitud de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 40: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

40

Falla Activa No2 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 2

HUMANASbull Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la Institucioacuten para la adecuada re-coleccioacuten de la informacioacuten

bull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los equipos necesarios para la adecuada reco-

leccioacuten de los datos del paciente (Formatos)

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de Historia Cliacutenica que contenga lo datos personales necesa-

rios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccioacuten de datos inicial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4178

FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4878

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR ACONCLUSIONES

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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMETAS DE APRENDIZAJE

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IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

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INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

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INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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FALLASLATENTES

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

41

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 3(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Identicacioacuten de los pa-cientes por medio de da-tos diferentes a los per-sonales ejemplo nuacutemerode la habitacioacuten enfer-medad entre otros

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 42: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

42

Falla Activa No3 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra siacutendromes mentales orgaacutenicos)bull Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 antildeos)bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-

dezbull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-

dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten paciente que ingre-sa a la institucioacuten sin identicacioacuten y en estado deinconciencia

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes falta

de equipos necesarios para la recoleccioacuten de los da-tos del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial con dicul-tades para la recoleccioacuten de los datos

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4678

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4778

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 43: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

43

Falla Activa No3 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 3

HUMANASbull Informar al paciente sobre la importancia de exigir su co-

rrecta identicacioacuten en todos los procesos asistenciales- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

bull Realizar la identicacioacuten por medio de los datos personales y realizar identicacioacuten cruzada

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como son manillas y brazaletes e identi-

cadores en la habitacioacuten y cama del pacientes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 4478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

44

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 4(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Ausencia de manillas deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y TecnologiacuteaIndividuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5278

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5378

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5478

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5678

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5878

8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 6078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7078

11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7278

12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7378

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7578

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

45

Falla Activa No4 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes au-sencia de manillas yo brazaletes en la institucioacuten

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-cia del brazalete en el paciente

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-miento problemas de comunicacioacuten del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

46

Falla Activa No4 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 4

HUMANASbull Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucioacuten la

manilla o brazalete de identicacioacuten- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007)

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes e identica-

dores en la habitacioacuten y cama del pacientes- (WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de 2007)

ADMINISTRATIVASbull Denir una poliacutetica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identi-

cacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

47

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 5(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Traslado y movimientodel paciente sin brazaleteo adecuado proceso deidenticacioacuten

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7178

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 7478

IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 48: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

48

Falla Activa No5 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

Pacientebull Alteraciones del estado de conciencia (coma estupor

confusioacuten)

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procedimientos claros de identicacioacuten du-

rante el traslado de los pacientes

Individuobull Personal asistencial que no se asegura de la presen-

cia del brazalete en el paciente o de la identicacioacutendel paciente en el momento de realizar el trasladobull Falta de adherencia a los protocolos de identicacioacuten Equipo

bull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del trasladoerrores de remisioacuten entre servicios

bull Falta de comunicacioacuten entre las personas que entre-gan y reciben un pacientes desde o hacia un diferen-te servicio

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)bull Deciente Nuacutemero de profesionales en la atencioacuten del

paciente

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5078

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5578

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

httpslidepdfcomreaderfullasegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales 5978

IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

49

Falla Activa No 5 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 5

HUMANASbull Realizar identicacioacuten cruzada al momento del traslado del

paciente

FIacuteSICASbull Contar con los medios de identicacioacuten como manillas y brazaletes

ADMINISTRATIVASbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

50

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 6(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten alingreso del paciente enurgencia vital

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

51

Falla Activa No6 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 6

Pacientebull Estado mental (desorientacioacuten agitacioacuten psicomoto-

ra) edad (paciente adulto mayor o menores de cincoantildeos)

bull Uso de medicamentos que alteren el estado de luci-dez

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente (visioacuten au-dicioacuten y fonacioacuten) alteraciones del estado de con-ciencia coma estupor confusioacuten en estado de in-conciencia

bull Ausencia de documentacioacuten yo acompantildeante quefacilite los datos de identicacioacuten

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 53: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

53

1 Lea laFalla Activa o Accioacuten Insegura ( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 2 Lea las Barreras y defensas(Praacutecticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos si estasexistieran en la organizacioacuten y se cumplieran( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario ) 3 Lea losfactores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la falla activa o accioacuten insegura( Si no tiene claridad sobre su denicioacuten consuacuteltela en el glosario )

[1] Tomado con modicaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents the London protocolAutores Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit Imperial College

73 ANAacuteLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIOacuteN EN SALUD ldquoPROTOCOLO DE LONDRESrdquo1 Falla activa No 7(regresar al escenario probleacutemico)

EVENTO ADVERSO

ERROR

Falla de identicacioacuten delpaciente neonato

FALLAS ACTIVAS

AccionesinsegurasFactores Contributivos

FIacuteSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLOacuteGICAS

NATURALES

PRAacuteCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologiacutea

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizacioacuten y gerencia

y

Contextoinstitucional

FALLASLATENTES

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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78

ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 54: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

54

Falla Activa No7 - Factores Contributivos

FALLAS LATENTES

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

Pacientebull Edad

bull Problemas de comunicacioacuten del paciente

Tarea y tecnologiacuteabull Falta de procesos de identicacioacuten de pacientes fal-

ta de equipos necesarios para la recoleccioacuten de losdatos del paciente

bull No contar con manillas o brazaletes en el lugar derecepcioacuten del paciente

Individuobull Falta de experiencia del personal asistencial que rea-

liza el procedimiento Personal asistencial que obviaeste paso durante el proceso esperando realizar laidenticacioacuten despueacutes de la atencioacuten inicial

Equipobull Falta de supervisioacuten en el desarrollo del procedi-

miento problemas de comunicacioacuten del equipo detrabajo (ineducada entrega de turno)

Ambientebull Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR A

METAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

55

Falla Activa No7 - Barreras y defensas

PRAacuteCTICAS SEGURAS

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No 7

HUMANASbull Realizar la identicacioacuten a traveacutes de manillas y registrar to-

dos los datos en la historia cliacutenica y demaacutes formatos nece-sarios para la atencioacuten del paciente

FIacuteSICASbull Manillas o brazaletes de identicacioacuten

ADMINISTRATIVASbull Disentildeo de formatos de historia cliacutenica que contengan los datos personales nece-

sarios e indispensables para lograr una adecuada identicacioacutenbull Denicioacuten del nuacutemero de pacientes por personal asistencial

NATURALESbull Alojamiento conjunto cuando sea posible

TECNOLOacuteGICASbull Falta de herramientas tecnoloacutegicas que permitan la adecuada identicacioacuten del

usuario

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP(Ir Anexo 5)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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11 CONCLUSIONE

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IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

58

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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57

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

DEFINICIOacuteN OPERACIONAL

PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LAFICACIOacuteN DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDECIOacuteN REDUNDANTE

Nuacutemero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identicacioacuten del paciente

Nuacutemero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identi-cacioacuten redundante

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Total de eventos adversos presentados en el periodo

Relacioacuten porcentual

Relacioacuten porcentual

100

100

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor

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8 APROPIACIOacuteN

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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59

A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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61

Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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8 APROPIACIOacuteN

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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60

Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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A continuacioacuten se presentaraacuten dos casos a ser desarrollados por el alumno para laapropiacioacuten del conocimiento aquiacute expuestoEstos casos fueron construidos basaacutendose en situaciones reales aportadas por IPS anivel nacional Lea con atencioacuten el caso todas las respuestas se encuentran al apli-car los conceptos y en la informacioacuten suministrada en el mismo revise cada opcioacutende respuesta analiacutecela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuestaque considera correcta Puede encontrar opciones que en otras situaciones puedenser la respuesta correcta pero no estaacuten descritas en el caso por lo tanto no debeseleccionarlas

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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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INTRODUCCIOacuteN

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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

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INTRODUCCIOacuteN

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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

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IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

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IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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Durante el turno de la noche del saacutebado la enfermera nueva en el servicio preparalos medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicioacuten parano confundirse los de las camas A haciacutea arriba y los de las camas B hacia abajoIngresa a la habitacioacuten 305 en donde el bombillo de la habitacioacuten se encontrabadantildeado Administroacute por error toda la medicacioacuten de un paciente a su compantildeero

de habitacioacuten por la oscuridad omitioacute identicar al paciente no vio los nombres enla cabecera de la cama y confundioacute el orden de los medicamentos El paciente nosufrioacute dantildeosINVESTIGACIOacuteNEl comiteacute de seguridad se reuacutene e inicia la investigacioacuten A continuacioacuten se describeEl referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar

el desarrollo del evento interrogando de la siguiente formaReferente iquesten este servicio coacutemo estaacuten identicados los pacientesEnfermeralos pacientes se identican con manillas pero en la entrega de turno meinformaron que se acabaron la mayoriacutea de los pacientes del piso no teniacutean

CASO 1

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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Referenteiquestsolicitoacute las manillasEnfermera hacia la media noche le pediacute prestado a mi compantildeera del otro pisopero se me pasoacute el tiempo y no las alcance a colocarReferente iquestusted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las ma-nillaEnfermera de turno en este servicio es mi primer turno no se coacutemo se pidenReferente iquestlos medicamentos que preparoacute para la administracioacuten fueron marcadoscon los nombres de los pacientesEnfermera de turnono solo los ordeneacute por camasReferente iquestal ingresar a la habitacioacuten no habiacutea luz sucienteEnfermera el bombillo estaba fundido solo veiacutea con la luz que entraba por la ventana ANAacuteLISISEl comiteacute de seguridad inicia con la presentacioacuten del caso y los hallazgos de la in- vestigacioacuten realizada por el referente de seguridad los participantes intervienen enla lluvia de ideas para identicar las fallas activas y por cada factor contributivolas posibles causas incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacioacuten Para elcaso presentado se identicoacute

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

Page 62: Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

62

Posterior a la identicacioacuten de las causas se realizoacute la priorizacioacuten de las mismasutilizando la escala de probabilidad e impacto(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aquiacute)

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

63

PREGUNTAS

1 Como resultado de la reunioacuten del comiteacute de investigacioacuten del evento usted quedoacuteinquieto con la valoracioacuten que realizaron de los factores contributivos por cuantoa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto se podiacuteapreverb Considera que la falta del bombillo en la habitacioacuten es realmente la falla activa y por tanto no debiacutea haberse contemplado alliacutec Se necesitariacutea mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimien-tos que podiacutea revelar mejor su importanciad Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese inuido en el eventoadverso es muy baja y no debioacute analizarse2 Usted realmente considera como la falla activa fundamentala La oscuridad del momento que impidioacute la lectura correcta de los carteles de iden-ticacioacuten de los pacientes en camab La falta de colocacioacuten de la manilla en el momento del ingreso que posibilitabaestos errores y otros maacutes durante la atencioacuten

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

64

c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

66

CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

67

Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteNIR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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c La falta de rotulacioacuten de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismosentre los pacientes presentes esa noche

d La omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos3 Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo

Si desea conocer si su respuesta es correcta diriacutejase a la seccioacuten deldquoEvidenciar los Resultadosrdquo

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

72

IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

75

ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

76

ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

77

ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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CASO 1(regresar a apropiacioacuten)Pregunta No 1

Seleccioacuten correctaa La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factorcontributivo de tipo tarea y tecnologiacutea importante para este caso por cuanto sepodiacutea preverSelecciones incorrectasb No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado

directamente el evento adversoc El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otrofactor contributivo adicional y no son justicacioacuten de modicar la valoracioacuten que sehaga frente al traacutemite en sid Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a loseventos adversos

Pregunta No 2Seleccioacuten correctaLa omisioacuten y la falta de vericacioacuten de la correcta identicacioacuten de los pacientesen el momento de aplicar los medicamentos por cuanto fue la accioacuten inseguraque realizoacute la enfermera y que directamente ocasionoacute el error

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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Seleccioacuten incorrecta

Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilitoacute la fallaactiva principalEl uso de las manillas era indispensable para la correcta atencioacuten del paciente sinembargo la obligacioacuten de la enfermera era identicar correctamente a los pacientesusando otros medios de corroboracioacutenLa falta de rotulacioacuten es otro factor contributivo pues en todo caso podiacutea usar tarjetasu otro medio de conrmacioacuten de la entidadPregunta No 3Seleccioacuten correcta 1 c 2 e 3 d 4 a 5 b

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

70

IR AL IacuteNDICE

892019 Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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10 EXPERIENCIAEXITOSAS 68

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

69

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIAS

EXITOSASIR A

APROPIACIOacuteNIR AMARCO

TEOacuteRICOIR AMETAS DE

APRENDIZAJEIR AESCENARIO

PROBLEacuteMICOIR AGLOSARIO DE

TEacuteRMINOSIR AOBJETIVOS

ESPECIacuteFICOSIR AOBJETIVO

GENERAL INTRODUCCIOacuteN

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Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 6)

CLIacuteNICA NUEVA Implementacioacuten de la manilla de identicacioacuten del paciente desde su ingreso con datoscompletos nuacutemero de identicacioacuten fecha de ingreso y utilizacioacuten de acriacutelicos en la cabe-cera de la cama con la identicacioacuten del paciente

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizarla historia cliacutenica se capturan los datos del paciente que se pueden imprimirpara facilitar la identicacioacuten a la cabecera del paciente Paulatinamente ha venido fort aleciendo elmanejo de las manillas de identicacioacuten hasta comple-tar el 100 de cumplimiento

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO D E ESTA EXPERIEN CIA

EXITOSA

ESTRATEGIAS P ARA CONTAR CO N LOS

RECURSOS FIN ANCIEROS REQU ERIDOS

ESTRATEGIAS PARA QUE LAIMPLEMENT ACIOacuteN DE LA BUENA

PRAacuteCTICA NOSEA VISTO COMO UNATARE A ADICIONAL

ESTRATEGIA P ARA LA SUPERACIOacuteNDE LA REACCIOacuteN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD

iquestHAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN ELUSUARIO

PUNTOS M AacuteS RELEVANTES DE LAEXPERIENCIA EXITOSA

iquestPOR QUEacuteSE CONSIDERA UNAEXPERIENCIA EXITOSA

DESCRIPCIOacuteN DE LA EXPERIENCIAEXITOSA

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11 CONCLUSIONE

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMETAS DE APRENDIZAJE

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IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

71

bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

20 WHO Soluciones para la Seguridad del Paciente Volumen 1 Solucioacuten 2 Mayo de2007 21 wwwjointcommissionorg

Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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12 ANEXOS

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IR AL IacuteNDICE

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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73

ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOS

IR ACONCLUSIONESIR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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bull Independientemente de la tecnologiacutea o el enfoque emplea-do para identicar a los pacientes con exactitud la plani-cacioacuten cuidadosa de los procesos de atencioacuten aseguraraacute

la debida identicacioacuten del paciente antes de cualquierintervencioacuten meacutedica y proporcionaraacute una atencioacuten maacutessegura con considerablemente menos errores20

bull Existen nuevas tecnologiacuteas que pueden mejorar la identi-cacioacuten del paciente por ejemplo los coacutedigos de barras

bull Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de lacorrecta identicacioacuten e incorporar a los procesos de ca-pacitacioacuten institucionales permanentes a todoslos funcio-narios

bull Las poliacuteticas y los procedimientos de la organizacioacuten de-ben reforzar la utilizacioacuten de una praacutectica de identica-cioacuten del paciente consistente en todas las situaciones y entodas las aacutereas de la institucioacuten21

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Disentildeo

Denicioacuten

Implementacioacuten

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedagoacutegico ABP (Ir a Anexo 7)

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

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INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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IR AMARCOTEOacuteRICO

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 2 -MODELO PEDAGOacuteGICO GLOSARIO DE TEacuteRMINOS(regresar al glosario de TEacuteRMINOS)

PASO 1 ANAacuteLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIOTenga como premisa que el modelo inicia por la formulacioacuten de preguntas por

lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideasdando respuesta a las preguntas que desea resolver Una vez nalizada la lecturade los objetivos y el glosario posteriormente debe registrarlas en una hoja detrabajo

ANEXO 1 -CALIFICACIOacuteN DE LA EVIDENCIA

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

74

ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 3 -MODELO PEDAGOacuteGICO ESCENARIO PROBLEacuteMICO(regresar al escenario probleacutemico)

PASO 2 ESCENARIO PROBLEacuteMICOEn el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales identicar el ESCENARIOPROBLEacuteMICO hace relacioacuten a la presentacioacuten del tema en forma de pregunta desituacioacuten dilemaacutetica es un problema que necesita solucionarse Una pregunta-proble-ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a

trabajar a traveacutes de un problema que se identica Implica observar leer analizarreexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLEacuteMI-CO sobre el cual se pretende actualizar corregir o implementar nuevas praacutecticasen la atencioacuten en salud Esta etapa implica acercarse al marco teoacuterico y entenderel problema en el contextoEjercicioInicie con la lectura del ESCENARIO PROBLEacuteMICO planteado en cada paque-te Posteriormente ampliacutee sus preguntas con las sugeridas en el documentoadicionando todas las demaacutes inquietudes que surjan individualmente o en elgrupo de trabajo Regiacutestrelas en la hoja de trabajo

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

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IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

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IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

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IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

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ANEXO 4 -MODELO PEDAGOacuteGICO MARCO TEOacuteRICO (regresar al MARCO TEOacuteRICO - Antecedentes)

PASO 5 MARCO TEOacuteRICO (ANAacuteLISIS TEacuteCNICO) 51 Remiacutetase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente y atencioacuten segura

52 Remiacutetase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves deseguridad del paciente 53 Remiacutetase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la liacuteneatematica cliacutenica de su interes

Tener en cuenta en 73 Anaacutelisis de Causas de falles en Atencioacuten en Salud- Protocolode Londres

1 Lea la falla activa o accion insegura (Si no tiene claridad sobre su denicioacutenconsuacuteltela en el glosario) 2 Lea las barreras y defensas (praacutecticas seguras) que puedieron evitar lapresencia de eventos adversos si eacutestas existieran en la organizacioacuten y se cumplieran

3 Lea los factores contributivos que conllevaroacuten a la presencia de la fallaactiva o accioacuten inseguraSe busca con este anaacutelisis que los lectores tomen conciencia de la situacioacuten a laque se enfrentan Que formulen hipoacutetesis de por queacute puede ocurrir el problemalas posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

IR AL IacuteNDICE

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ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada liacutenea temaacutetica cliacutenica responda las siguientes preguntasiquestLas barreras y defensas o praacutecticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas socializadasadoptadas y vericadas en la organizacioacuteniquestSe han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacioacuten y han sido reportadasiquestConoce el personal de la institucioacuten que estas fallas activas deben ser reportadasiquestLos factores que contribuyeron en la aparicioacuten de la falla activa o accioacuten insegura son factores comunes en nuestraorganizacioacuteniquestSe cuenta en mi organizacioacuten con barreras y defensas o praacutecticas seguras para disminuir los factores contributivosiquestQueacute barreras y defensas deberiacutea fortalecer o implementar (Todas las denidas por la Guiacutea Teacutecnica las que des-pueacutes de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)iquestQueacute mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucioacuteniquestQueacute informacioacuten relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorioiquestCuenta la institucioacuten con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad delpaciente mas relevantesiquestCuaacuteles soniquestSe acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del pacienteiquestDeberiacutea ajustarlo

iquestCoacutemoiquestLa redaccioacuten de los indicadores y su resultados aportan informacioacuten relevante para demostrar los resultados deltrabajo en seguridad del pacienteiquestSon faacutecilmente mediblesiquestLas fuentes de informacioacuten estaacuten disponibles y son de faacutecil recoleccioacuteniquestEsta informacioacuten puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anaacutelisis

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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IR A ANEXOSIR ACONCLUSIONES

IR AEVIDENCIARRESULTADOS

IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR A APROPIACIOacuteN

IR AMARCOTEOacuteRICO

IR AMETAS DE APRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLEacuteMICO

IR AGLOSARIO DETEacuteRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECIacuteFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIOacuteN

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ANEXO 6 -MODELO PEDAGOacuteGICO EXPERIENCIAS EXITOSAS(regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8 EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA un ejemplo de unainstitucioacuten prestadora de ervicios de salud con altos estaacutendares de calidad Frente a estaexperiencia se sugiere revisar la o las preguntas probleacutematicas para tratar de analizarlasdesde ese contextoLa inquietud es si existiera iquestcoacutemo se resolveriacutea el problema en la institucioacuten del ejemplo Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto con el caso que nos presentanen la experiencia exitosa se puede hacer un ejercicio de comparacioacuten de circunstancias

de modos de oportunidades de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anaacutelisisdel contexto propioiquestCoacutemo la solucionan los otros con queacute recursos con queacute personal en queacute ambiente y en queacutecondiciones iquestQueacute podemos aprender de la comparacioacuten de la experiencia exitosa iquestCoacutemosolucionar el problema con lo que somos y tenemosPor lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas ABP como experiencia exitosa ya que se ha demostrado en universidades nacionales

como la Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD y en universidades interna-cionales como la Universidad Politeacutecnica de Madrid que este modelo ha sido realmenteexitoso La invitacioacuten es a que en la Institucioacuten a la que pertenece el lector este modelopueda ser adoptado por la organizacioacuten complementado con socio-dramas video clips pre-sentacioacuten en diapositivas carteleras protocolos ilustrados entreo otros sobre el nuevo aprendi-zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensioacuten del tema

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta

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ANEXO 7 -MODELO PEDAGOacuteGICO CONCLUSIONES(regresar a Conclusiones)

PASO 10 CONCLUSIONESSe invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta quellevan a la claridad del actuar en la praacutectica y a responder los siguientes planteamientosEnumere tres acciones que ejecutaraacute gracias a lo aprendido en este ejercicioRealice un breve resumen del paso a paso para la aplicacioacuten de lo aprendidoPreguntarse y responder de manera individual y grupal

bull iquestQueacute conocimientos teniacutea al inicio de la lectura y cuaacuteles conocimientos tengoahorabull iquestCoacutemo procediacutea antes frente a un caso de seguridad del paciente y comodebo proceder ahora que tengo los conocimientosbull iquestQueacute informacioacuten relevante debo recordar y queacute informacioacuten debo aplicarpermanentemente

bull iquestQueacute errores he cometido en este proceso de aprendizaje iquestCoacutemo los puedosolucionarFinalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metasde aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un100 en su meta