XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

LIC. ELIZABETH ARREGUI Q.

CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA HNERM LIMA - PERU

elizabeth21036@gmail.com

Partner - B Partner - A 2

Contraindicación

RVA

EAo Severa Sintomas

Alto Riesgo RVA

Son de Alto riesgo

para cirugia

• Enfermedad Limitante,

• Patologías agregadas,

• ECOC • ICC. • > riesgo de

muerte subita. • al Sobrevida

60% año, 32% 5 años

• Cada vez mas estudios demuestran que Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) es mayor recomendacion “inoperable” patients with severe aortic stenosis (AS).

• El beneficio Clinico a largo plazo y funcionamiento de la vavula en esta poblacion es aun desconocido.

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MORTALIDAD EN PACIENTES CON ESTENOSIS VALVULAR AORTICA SEVERA

Gral

EAS

• Al año de 38%

• A los 5 años 68%

• A los 10 años 82%

TTO QX

•25%

TAVI

•2%

Ann Thorac Surg. 2006;82:2111–

2115.

5

Serie 10

5

10

15

20

• overall 9,5

• 65-69 6,9

• 70-74 9,9

• 75-79 11,1

• 80- 84 15,1

• 85 a mas 17,8

MORTALIDAD EN PACIENTES CON REEMPLAZO VALVULAR AORTICO

Burr et al.: Annals of Thor Surg, 1995, 60, S264-269

PROMEDIO GLOBAL. A mayor edad el % mortalidad es mayor

Se realizaron desde noviembre del 2011 hasta Setiembre del 2016 (58 meses) : 60 implantes de prótesis valvular aortica CORE VALVE, por vía endovascular (TAVI) en el Servicio de Cardiología Intervencionista del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.

• EXPERIENCIA DEL HOSPITAL NACIONAL

EDGARDO REBALIATI MARTINS

• EQUIPO

MULTIDICIPLINARIO

Indicaciones: Quienes

pueden recibir TAVI?

• Pacientes con alto riesgo quirúrgico (Euro Score >15%).

• Pacientes que rechazan la cirugía.

• Pacientes mayores de 80 años.

• Con patología pulmonar importante.

• Qx de By pass coronario previa.

• Aorta en porcelana.

• Decisión conjunta clínico quirúrgico.

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Es Importante una evaluación adecuada de los pacientes para reducir complicaciones.

Un equipo multidisciplinario.

Se realizan multiples modalidades de imágenes para determinar la anatomía vascular periférica, Aórtica y de la válvula en sí.

Angiografia. Ecocardiografia. Tomografia espiral multicorte.

• ¿QUE APRENDIMOS?

2

Raiz de Ao y Ao ascendente Origen º de calcificacion., Vasculatura periférica

Arterias Iliacas y Femorales Se requiere arterias de 6mm para 18 Fr,

• EVALUACION clínica y por imágenes

Para la Terapia transcatéter de la estenosis valvular Aortica

• Dispositivos existentes.

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Cribier-Edwards CORE VALVE

Marco Nitinol: Aleación de Titanio y Niquel autoexpandibles Biocompatibilidad Amplio tamaño de los “Struts” Valvula deTejido porcino, + delgado que bovino

• .

EXPERIENCIA DEL HOSPITAL NACIONAL

EDGARDO REBALIATI MARTINS

(66 pacientes)

PREPARACION DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN

• Tallar y pesar.

• • Control de funciones vitales, graficar.

• • Realización de ECG preoperatorio.

• • Extracción de sangre para pruebas cruzada: hemograma, bioquímica y coagulación.

• • Instrucción del sistema de llamado.

• • Valoración de enfermería.

• • Elaboración de historia Clínica comprobando documentos preoperatorios. Consentimiento Informado, Acreditación,

• • Comprobar realización de pruebas cruzadas e interconsulta a Anestesia.

• • Manejo del espirómetro

Al ingreso

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PREPARACION DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN

• Enjuague bucal con solución de clorexidina al 0.12% .

• Recorte de vello como para Cirugía .

• Ducha con clorhexidina espuma.

• Administrar medicación oral indicada.

• Dieta blanda en la cena, ayunas desde las 00 horas.

DÍA PREVIO

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PREPARACION DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN

• • Enjuague bucal con solución clorexidina al 0.12%.

• • Ducha con clorhexidina espuma.

• • Administrar pre medicación indicada.

• • Archivar todos los documentos en historia clínica. Acreditación, consentimiento informado, resultados actuales de laboratorio.

El mismo

dia.

16

17

• En Sala..

• Recibiendo al paciente,

• En la

inducción anestesica

• EVALUACION

2min

0o- 8o

• Montaje de la prótesis valvular en simultaneo con los operadores; en mesa independiente

• Maxima esterilidad, • Debe estar montado antes de la

valvuloplastia Aórtica • mantener Tº adecuada, agua helada hasta

40’ • Estar lista para posible RE armado, en

previsión de un resultado de insuficiencia aórtica severa

0º- 8º

®

-Evolución de la Tecnología-

14 F

• Otros cambios ... • Introductores auto expandibles 14 a18f y 14

• Dispositivos de cierre proglide percutaneo

• En Sala..

• Recibiendo al paciente,

• En la

inducción anestesica

MOMENTOS CRITICOS:

• Disección de la arteria femoral

• Progresión de catéteres y endoguías

• Dilatación del anillo aórtico

• Progresión de la válvula con oclusión total del tracto de salida del ventrículo izquierdo hacia la aorta.

• Bloqueo AV completo

• Insuficiencia peri protésica

• Hemostasia

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Acceso de la arteria iliaca

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PROCEDIMIENTO

Doble antiagregacion , Clopidogrel 300 mg y ASA 300mg, Heparinización plena.

Abordaje terapeutico, abordaje para endoguias.

Marcapaso Temporal (estimulación 180-220 lpm)

Predilatación con Balón 18-20mm

Aortografía - Valvuloplastia

Marzo 2016- Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

PASAJE TRANSAORTICO

Marzo 2016- Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Ubicación - Liberación

Marzo 2016- Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

UBICACION LIBERACION

Marzo 2016- Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

LIBERACION COMPLETA

Marzo 2016- Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Intervención de Enfermería VALORACION Y

HABILITACION DE PLANTA FISICA

ASEPSIA

SOPORTE LOGISTICO, RECURSOS

MATERIALES

PREPARACION DE LA

VALVULA

MONITOREO CARDIOLOGICO

OBSERVACION DE SIGNOS DE ALARMA,

CONDICION HEMODINAMICA,

ARRITMIAS

33

34

Monitoreo

de

Presiones

y MCP

ANESTESIA

ECO

CIRUGIA

INTERVENCIO

NISMO

BOMBA

PREPARACION

DE LA

VALVULA

PA

CIE

NT

E

OPTIMIZAR LA PLANTA FISICA

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• ¿QUE CUIDADOS DEBEMOS TENER POST

INTERVENCIONISMO?

Cuidado convencional de una Cirugía:

• Balance hídrico. • Sangrado • Ritmo. • Infección • Estado cognitivo • Endocarditis. • Cuidados del cable de marcapaso 3 a 4 días. • Monitoreo de los sitios de punción

• ..QUE COMPLICACIONES TUVIMOS?

Pseudo aneurisma femoral distinta al sitio de inserción valvular (1).

Lesión de Iliaca. (1)

Migración de la prótesis a Aorta ascendente (2)

Evento cerebro vascular mayor (2) Hemorragica e Isquemica

Oclusion Coronaria Derecha (2) resueltas con STENT

Sangrado mayor en acceso Aortico Directo (2)

Infección sitio de punción-válvula (1)

Derrame pericárdico/taponamiento (1) Rotura del anillo.

Pseudo aneurisma ventricular (1)

Insuficiencia Hepatica (1)

Muerte (2) por sangrado en acceso Aortico Directo

Muerte por complicacion vascular (1)

Muerte por Rotura del Anillo (1)

• CUANTOS TAVI? ………

SEGÚN: Acceso, Nº válvula, sexo

Noviembre del 2011 – Agosto 2015

ACCESO CASOS PORCENTAJE

FEMORAL AORTICO DIRECTO SUBCLAVIA I

45 4 1

82,2 % 8 % 2 %

GLOBAL 66 100 %

SEGÚN NUM DE VALVULA

CONCLUSIONES casos en Rebagliati

Noviembre del 2011 – Agosto 2015

• Se obtuvo: Disminución significativa del

gradiente transaórtico. • Mejora de la clase funcional NYHA • Mortalidad al año 16% incluyendo acceso

Aórtico Directo. • Mortalidad al Año en acceso femoral 12% • Supervivencia al año con CoreValve 83%

LA INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA ESTA EN TODO EL CICLO DEL PROCESO COMO PARTE DEL HEART

TEAM.

ANTES.. CON LA PREPARACIÓN DEL PACIENTE,

DURANTE EL IMPLANTE.. EN SALA,

POST PROCEDIMIENTO, en UCIC Y PISO

AL ALTA, ………………..Y

EN EL SEGUIMIENTO PARA SU ADECUADO CUIDADO Y EVITAR COMPLICACIONES.

CONCLUSIONES

• El TAVI esta indicado en pacientes de alto riesgo, octogenarios y en pacientes que presentan comorbilidades.

• Ha demostrado ser seguro y eficaz con una tasa de éxito superior al 90% al mes. Y 83% al año

• El equipo multidisciplinario es fundamental para la toma de decisión y el éxito del programa.

• La enfermera es el eje integrador de un adecuado proceso

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TRABAJO EN EQUIPO

42

44

Valoración en pacientes con TAVI en Sala de hemodinámica

• Alteraciones que pueden condicionar o modificar el procedimiento

• Complicaciones como: • dolor,

• sangrado,

• trastornos hemodinámicos,

• riesgo de infección.

• Arritmias.

• Disección de aorta

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Seguimiento del procedimiento

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Co

mp

lic

ac

io

ne

s

Daño de la arteria

Dolor en sitio de punción

Necesidad de MCP

Evento cerebro vascular/TIA

Disección de aorta

Sangrado

Infección sitio de punción-válvula

Derrame pericárdico/ taponamiento

Congestión/ edema pulmonar

Muerte

Plan de cuidados enfermeros

• la prevención

• la atención a las necesidades alteradas

• el fomento de la autonomía

la base de la atención y el proceso enfermero

son:

49

Diagnósticos de enfermería. 1 a 2 hrs

50

-Disminución del gasto cardiaco (00029).

-Deterioro de la movilidad física (00085).

-Deterioro de la ventilación espontánea (00033).

La manifestación de conductas alteradas r/c hipoperfusion tisular

cerebral.

Plan de cuidados en pacientes con TAVI

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RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA AL ALTA

• • Dieta en coordinación con la nutricionista.

• • Actividad física moderada y progresiva hasta hacer vida normal en el plazo de dos meses.

• • No al tabaco y espacios con humo.

• • Control de la PA dos veces por semana.

• • Control de peso cada dos días.

• • Curación de herida operatoria (lavado con agua y jabón).

• • Restricción hídrica (un litro diario).

• • Toma de medicación indicada y control de warfarina.

• • Continuar con el incentivado y los ejercicios respiratorios según indicación del fisioterapeuta.

• • Entrega de informes: alta de unidad de hospitalización, quirúrgico, hoja de control de Warfarina y recetas.

• • Cita de control por consulta Externa.

•

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Hospital Edgardo Rebagliati Lima 60 55%

INCOR Lima 40 33%

Clínica Ricardo Palma Lima 4 12%

Hospital Guillermo Almenara Lima 3

Clínica San Borja Lima 5

Clínica Vesalio Lima 3

Hospital FAP Lima 1

Clínica Internacional Lima 7

Clínica Javier Prado Lima 2

Clínica San Felipe Lima 1

TOTAL 119

CASOS REALIZADOS PERU DESDE NOV 2011 – SET 2016