boletim 81, novembro 2012 - programa educativo proeducar solaci

CONTEÚDOEDITORIAL:Dr. Leandro I. Lasave ..........................................................................................................

REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE: Intervenções Periféricas: Dr. Guering Eid-Lidt “Isquemia Critica dos Membros Inferiores” ..............................................................................

Intervenções Coronarias: Dr. Marcelo Bettinotti “Angioplastia post-trombolíticos” ...........................................................................................

CASO CLINICO: Dra. Paulina Cisneros“Procedimento em um caso com infarto agudo do miocárdio em choque cardiogênico” .............................................................................................................

RESUMO DO ARTIGO: Dr. Alejandro Goldsmit“Registro OLIVE” .....................................................................................................................

ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTASDr. Manuel Maynar “Rescate de Miembros Inferiores” ..........................................................................................

Novembro 2012--------------------------------------------Número 81

Número de edição: Novembro l | Data de edição: Novembro 2012Diretores responsáveis: Dr. Leandro I. Lasave Proprietário: SOLACI -Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista ACendereço legal: A. Alsina 2653 2ºH“Proibida a reprodução total ou parcial do conteúdo deste boletim sem mencionar a fonte”.Registro da propriedade intelectual: 829084

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Diretor do Programa Proeducar:Dr. Leandro I. Lasave

Diretor boletim:Dr. Ari Mandil

Comitê editorial:Dr. Raul ArrietaDra. Alfonsina CandielloDr. Carlos FavaDr. Fernando KozakDr. Gabriel MaluendaDr. Leandro Martínez Riera

Dr. Juan Simon MuñozDr. Bruno Ramos NascimentoDr. Rodolfo StaicoDr. Gustavo Vignolo

Coordenadora: Marisa DesierviDesenho gráfico: Florencia Álvarez

2 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI

EDITORIAL: Dr. Leandro I. Lasave

Tenho o prazer de apresentar o número 81 do boletim,

que mensalmente e sem interrupção, o Proeducar tem

publicado desde a sua criação.

Esta edição se concentra em dois temas relevantes do in-

tervencionismo percutâneo, o infarto agudo do miocárdio

e a doença arterial de membros inferiores.

Em primeiro lugar, é publicada uma reedição de um arti-

go de revisão muito interessante do Dr. Marcelo Bettinotti

(Sanatório Güemes, Argentina) sobre a angioplastia coro-

nariana no infarto agudo do miocárdio, após a utilização

de trombolítico intravenoso, uma prática frequente em

centros de referência que recebem pacientes tratados

inicialmente em lugares que não dispõem de angioplas-

tia primária. Essa terapia, que pode ser de “resgate” ou

de “rotina”, causou controvérsias, sobretudo em relação

ao tempo necessário para a reperfusão. Nesse artigo,

encontramos uma excelente revisão que nos permite

conhecer o estado atual da prática e focalizar naqueles

pacientes que deveriam ser transferidos imediatamente.

Neste sentido, a Dra. Paulina Cisneros (Hospital Italia-

no, Argentina) mostra um caso que representa uma das

situações mais complexas na cardiologia intervencionista:

o infarto agudo do miocárdio com choque cardiogênico.

Trata-se de um paciente com fatores de risco múltiplos

(diabetes, insuficiência renal em diálise, amputação de

membro inferior) que se apresenta com lesão de tronco

de coronária esquerda e lesão de coronária direita, com

deterioração hemodinâmica e da função ventricular

no contexto de infarto agudo do miocárdio. A exce-

lente solução desse caso nos proporciona importantes

ensinamentos (reperfusão imediata e completa, apoio

hemodinâmico, etc.) e ainda algumas perguntas (tipo de

antiagregação-anticoagulação, técnicas de tratamento

em bifurcação DA-Cx, tipos de stents a utilizar, etc.).

Em relação à doença arterial de membros inferiores,

destaca-se uma revisão clínica muito completa do Dr.

Guering Eid-Lidt (Instituto Ignacio Chavez, México), sobre

a isquemia crítica de membros inferiores. Seguindo nesta

direção, o Dr. Alejandro Goldsmit resume detalhadamen-

te o registro Asiático OLIVE, realizado em vários centros

do Japão, que demonstra a importância do tratamento de

revascularização na isquemia crítica.

Em consonância com estes dois itens, é reeditada uma

entrevista especial com o grupo de trabalho do Dr.

Manuel Maynar (Tenerife, Espanha) que respondem a

cinco perguntas essenciais no tratamento de resgate de

membro inferior.

Espero que este novo boletim ProEducar-SOLACI cumpra

o objetivo de contribuir para a formação contínua de

intervencionistas latino-americanos.

Boa leitura!

Dr. Leandro I. Lasave

//Dr. Leandro I. Lasave Instituto Cardiológico de Rosario, Pcia. de Santa Fe, ArgentinaDirector de ProEducar-SOLACI

Caros colegas:

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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE

Introdução

A isquemia crítica crônica (ICC) dos membros

inferiores é uma manifestação extremamente grave

da doença arterial obstrutiva de membros inferiores.

Estes pacientes têm um elevado risco de perder o

membro pélvico afetado ou de sofrer complicações

relacionadas à perda de tecido, gangrena, sepses

ou falência orgânica múltipla(1-3).

A ICC é definida clinicamente (TASC II), como a

presença de dor isquêmica crônica em repouso,

ulceração ou gangrena atribuível à doença obs-

trutiva arterial objetivamente comprovada(2) A ICC

é caracterizada por uma redução significativa no

fluxo de sangue para o membro inferior afetado,

comprometimento de múltiplos segmentos arteriais,

principalmente em nível infra-poplíteo e sobrevi-

vência diminuída. A ICC é usualmente causada por

doença arterial obstrutiva, no entanto outras causas

podem ser responsáveis pela isquemia, como vas-

culite, trombose localizada, tromboangeíte oblite-

rante, etc. As alterações fisiopatológicas se carac-

terizam por alterações iniciais na microvasculatura,

estimulando a angiogênese e a arteriogênese, com

o aumento da circulação colateral e da densidade

capilar como reações à isquemia. Essas alterações

anatômicas estão associadas a mudanças funcio-

nais caracterizadas pela liberação de substâncias

vasodilatadoras e exposição crônica a fatores

vasoativos. Na falta de compensação, isto determi-

na um estado de máxima dilatação arteriolar com

a perda de resposta à vasodilatação, fenômeno

chamado de “paralisia vasomotora”. Este processo

é acompanhado de remodelação arterial, disfunção

endotelial, formação de microtrombos e alteração

na troca de oxigénio em nível capilar. O resultado

final é a isquemia e a perda de tecido(2,3).

A ICC é uma condição médica grave com alto risco

de amputação, incapacitação e morte. O prognós-

tico dos pacientes com ICC é ruim devido à natu-

reza difusa e multissegmentar da doença e da sua

associação frequente com doença renal, cardíaca

ou pulmonar. Comparados com os pacientes com

claudicação intermitente, os pacientes com ICC

têm risco três vezes maior de mortalidade geral ou

cardiovascular. Na ocasião do diagnóstico da ICC,

20-25% necessitarão de amputação primária, 60%

e revascularização e 25% apenas precisarão de

tratamento médico. A taxa de amputação primária

em um ano é de 25% e apenas outros 25% es-

tarão livres de amputações grandes e de sinais ou

sintomas de ICC. Um em cada quatro pacientes

terá ICC durante a sua vida e a cada 30 segundos

um paciente diabético é submetido à amputação

no mundo(3)

Intervenções Periféricas

Isquemia Critica dos membros Inferiores

//Dr. Guering eid-LidtFSCAI. Departamento de Hemodinâmica e Cardiologia IntervencionistaInstituto Nacional de Cardiologia “Ignacio Chávez”México, DF

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I 3Indice


O estágio clínico destes pacientes pode ser clas-

sificado usando-se a classificação de Rutherford,

publicada em 1997, e que é a mais amplamente

aceita hoje (Tabela 1, ref. 3).

Fatores de risco

Os fatores de risco para o desenvolvimento de

ICC são semelhantes aos descritos para a doença

obstrutiva arterial coronária. Os principais fatores

de risco incluem a idade, tabagismo e diabetes

mellitus. De 50 a 75% dos pacientes com ICC

têm doença cerebrovascular associada e 20% têm

doença obstrutiva coronariana. O risco de desen-

volver ICC aumenta três vezes em fumantes crônicos

e quatro vezes em pacientes diabéticos. A possibili-

dade de exigir amputação em pacientes diabéticos

é 10 vezes maior do que nos não diabéticos. A

prevalência da ICC é maior em pacientes com mais

de 70 anos, com um maior grau de calcificação

arterial e insuficiência renal crônica(2,3).

Quadro clínico

A apresentação clínica da ICC é carac-

terizada por dor isquêmica de repouso

ou áreas de perda de tecido, que

podem ocorrer como úlceras isquêmicas

ou perda de tecido maior (gangrena).

O dor em repouso geralmente ocorre à

noite e se localiza nos dedos ou perto

das úlceras, melhora com a posição

sentada e se agrava em decúbito

dorsal. Em nível da exploração física

dos pacientes com ICC pode apresen-

tar alterações tróficas dérmicas, como

secura da pele, espessamento das un-

has, perda de vilosidades e de gordura

subcutânea(1-3).

As úlceras isquêmicas geralmente estão

localizadas na superfície plantar no nível

do primeiro e quinto metatarsiano, são

dolorosas e se associam a dados de

hipoperfusão do segmento afetado e ausência de

pulso arterial. O diagnóstico diferencial das úlceras

isquêmicas deve ser feito com as úlceras neuropá-

ticas e venosas. Nas úlceras neuropáticas o pulso

arterial é normal e não há dor, mas sim alterações

na sensibilidade. Além disso, úlceras venosas são

caracterizadas pela presença de pulso arterial,

dados de insuficiência venosa e são de localização

maleolar(2).

Existe uma boa correlação clínico-angiográfica

entre a localização da úlcera e a artéria afetada.


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I 3Indice

Adaptado de referência (2)

Gradu

I

I

I

II

III

III

Categoria

0

1

2

3

4

5

6

Descrição clínica

Assintomático

Claudicação intermitente leve

Claudicação intermitente moderada

Claudicação intermitente grave

Dor isquêmica em repouso

Perda de tecido menor - ulcerações que não

cicatrizam - gangrena focal com isquemia pedal difusa

Perda maior de tecido, extensão em nível

transmetatarsiano com funcionalidade do pé não

recuperável

Tabela 1: Classificação de Rutherford

macrovasculares

Pressão sistólica maleolar

Pressão sistólica digital

Pressão sistólica

segmentar

Registro de volume do

pulso

microvasculares

Pressão O2 transcutânea

Pressão de perfusão

dérmica

Microscopia capilar

Anatômicos

Ultrassonografia duplex

Angiotomografia

computadorizada

Angiografia por

ressonância magnética

Angiografia com

substratação digital

Tabla 2: Métodos para avaliar a viabilidade

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evolução e modelos preditivos

A ICC é considerada a fase final da doença arterial

obstrutiva periférica. Pacientes com ICC têm alta

morbidade e mortalidade. A presença de ICC é um

preditor independente de sobrevida global ruim. Os

pacientes com ICC representam aproximadamente

1% do total de pacientes com EAP, com mortalidade

de 20 a 25% em um ano (4-6).

A estratificação de risco neste grupo de pacientes é

muito importante. No registro Finnvasc, os fatores

independentes de risco de morte ou amputação fo-

ram a diabetes mellitus, doença cardíaca, gangrena

e cirurgia urgente(7). A atribuição de um ponto a

cada fator de risco foi preditiva de eventos em 30

dias (Fig. 1).

O outro modelo preditivo para a sobrevida livre

de amputação foi desenvolvido a partir do estudo

PREVENT III. Cinco fatores preditivos independentes

foram identificados, falência renal em diálise (4

pontos), perda de tecido (3 pontos), idade > 75

anos (2 pontos), hematócrito < 30% (2 pontos) e

doença cardíaca avançada (1 ponto). A sobrevivên-

cia livre de amputação após um ano em pacientes

de baixo risco (< 3 pontos) foi de 86%, risco inter-

mediário (4-7 pontos) de 73% e com risco alto (>

8 pontos) de 45% 8.

Os pacientes com ICC têm comorbidades com-

plexas ou variadas e as decisões terapêuticas

devem ser baseadas nas características individuais

do paciente. No entanto, a utilização de índices

preditivos pode facilitar uma tomada de decisão

mais objetiva.

viabilidade da extremidade afetada

Os métodos para avaliar a viabilidade da extre-

midade podem ser divididos em microvasculares,

macrovasculares e anatômicos (Tabela 2). De

acordo com TASC II, os exames não invasivos mais

recomendados na avaliação de viabilidade são a

pressão sistólica maleolar, a pressão sistólica no

dedo afetado e a pressão de oxigênio transcutâneo

(PO2Tc)(2). Níveis absolutos de pressão digital < 30

mmHg são exigidos para diagnosticar a ICC em

pacientes com dor em repouso e níveis superiores

a 55 mmHg são preditivos de cura de úlceras em

pacientes diabéticos. Em nível maleolar, níveis de

pressão <50 mmHg são considerados preditores

de atraso na cura de úlceras e de viabilidade ruim.

O outro indicador de viabilidade é a PO2Tc que

reflete o estado metabólico do membro afetado.

Em pacientes com perda de tecido, a PO2Tc pode

ser empregada para avaliar a gravidade da doença

arterial, a necessidade de revascularização e predi-

zer o sucesso da cura ou cicatrização tissular com

ou sem revascularização. Os valores normais são

de 60 mmHg e níveis < 20 mmHg sugerem a ne-

cessidade de revascularização para evitar a perda

de tecido ou favorecer a cura. Valores < 30 mmHg

confirmam o diagnóstico de ICC e predizem a não

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cura das úlceras isquêmicas ou a perda de tecido.

Aceita-se que os números inferiores a 10 mmHg

indicam amputação (9,10.

Os métodos anatômicos têm o objetivo de avaliar

a localização, morfologia e extensão da doença

arterial obstrutiva e de determinar a viabilidade do

tratamento de revascularização endovascular ou

cirúrgico (4).

A ultrassonografia Duplex é um método não inva-

sivo, econômico e bem tolerado pelos pacientes. É

altamente operador dependente e tem limitações

ao avaliar as artérias pélvicas, artérias muito distais

e circulação colateral. Tem uma sensibilidade de

88% e especificidade de 94%. A angiografia por

tomografia computadorizada pode avaliar a árvore

arterial completa em um curto período de tempo,

com sensibilidade e especificidade de 99%. A ava-

liação do segmento aorto-ilíaco e femoral é ótimo,

mas está limitada ao nível das artérias distais. As

desvantagens incluem a interferência das imagens

por cálcio e a nefrotoxicidade potencial dos agen-

tes de contraste. O outro método é a angiografia

por ressonância magnética (RM), com sensibilidade

e especificidade de 95% e 97%, respectivamente.

A RM elimina a exposição à radiação ionizante e

não é afetada pela calcificação arterial. No entan-

to, pode subestimar o grau de estenose. A angio-

grafia invasiva proporciona informação detalhada

da anatomia e é recomendada quando a revascu-

larização é contemplada. Uma nova classificação

angiográfica de sete padrões foi proposta por

Graziani e colaboradores. O padrão 4 (2 oclusões

e estenoses múltiplas) e o 6 (3 oclusões e esteno-

ses múltiplas) foram os mais frequentes (63%), com

uma relação inversa com a PO2Tc em pacientes

diabéticos com perda de tecido(9). (Fig. 2a e b).Tratamento

Após a avaliação e a estratificação dos pacientes

com isquemia crítica crônica, a decisão mais impor-

Figura 2 A: Classificação morfológica - Diabetes Mellitus Graziani L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-460

Figura 2 b: Classificação morfológica - Diabetes Mellitus Graziani L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-460


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Conflito de interesse: nenhum

referencias bibliográficas:1. Lumsden AB, Davies MG, Peden EK. Medical and endovascular management of critical limb ischemia. J Endovasc Ther 2009;16 (Suppl II): II31-II62.2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45(1Suppl):S5-S67.3. Becker F, Robert-Ebadi H, Ricco JB, et al. Chapter I: Definitions, Epidemiology, Clinical presentation and prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:S4-S12.4. Cao P, Eckstein HH, De Rango P, et al. Chapter II: Diagnostic methods. Eur J Vasc Endovasc Surg2011;42:S13-S32.5. Diehm N, Schmidli J, Setacci C, et al. Chapter III: Management of cardiovascular risk factors and medical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:S33-S42.6. Varu VN, Hogg ME, Kibbe MR. Critical limb ischemia. J Vasc Surg 2010;51:230-241.7. Biancari F, Salenious JP, Heikkinen M, Luther M, Ylonen K, Lepantalo M. Risk-scoring method for prediction of 30-day postoperative outcome after infra-inguinal surgical revacularization for critical lower-limb ischemia: a Finnvasc registry study. World J Surg 2007;31:217-227.8. Schanzer A, Mega J, Meadows J, Samson RH, Bandyk DF, Conte MS. Risk stratification in critical limb ischemia: derivation and validation of a model to predict amputation-free survival using multicenter surgical outcomes data. J Vasc Surg 2008;48:1464-1471.9. Graziani L, Piaggesi A. Indications and clinical outcomes for Below Knee endovascular therapy: Review article. Catheter Cardiovasc Interv 2010;75:433-443.10. Apelqvist JA, Lepantalo MJ. The ulcerated leg: when to revascularized. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 (Supl 1):30-35.

tante é definir a terapêutica. (Figura 3).

Os pilares do tratamento da ICC são a antiagre-

gação plaquetária, o emprego das estatinas e da

revascularização. O emprego de aspirina e clopi-

dogrel em pacientes com ICC têm um grau A de

recomendação, com nível de evidência 1. Ambos os

medicamentos devem ser considerados como regi-

me antitrombótico em pacientes com ICC submeti-

dos à implantação de stents ou derivações cirúrgicas

infra-poplíteas(5-6).

As estatinas são consideradas a principal droga no

tratamento clínico destes pacientes. Níveis <100

mg/dl de LDL e o emprego destes medicamentos

após à revascularização para prevenção secundária

são recomendados. Os níveis de glicose em sangre

devem ser controlados adequadamente para manter

a hemoglobina glicosilada <7%.

O uso de prostanoides parenterais é recomendado

em pacientes que não são candidatos à revascu-

larização ou quando a revascularização falhou. A

terapia genética e o emprego de células-tronco não

são recomendados em pacientes com ICC fora de

estudos clínicos(5,6).

Sem dúvida, o tratamento fundamental dos pa-

cientes com ICC consiste na revascularização do

membro afetado. Os objetivos são a restauração do

fluxo pulsátil em linha direta para o pé comprometi-

do, o favorecimento da cura das feridas, o alívio da

dor, a prevenção da amputação maior e a melhoria

da função, sobrevivência e qualidade de vida do

paciente.

Figura 3: Avaliação e estratificação de isquemia crítica crônica

Isquemia crónica crítica

Estratificación de riesgo

DMEnfermedad renal

terminal

ITB<50 mmHgTcPO2 <30 mmHg

PS Ortejo <30 mmHgUS Doppler TC/RMI

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estado atual da angioplastia pós-trombolíticos

A angioplastia primária (AP) é o tratamento de

reperfusão preferencial da síndrome coronariana

aguda com elevação do segmento ST (SCASST),

sempre e quando esta possa se realizada no tempo

adequado. Caso não seja viável, a terapia fibrinolí-

tica (TT) constitui a melhor opção de reperfusão.

Após a administração de TT, a implantação de AP

foi associada e/ou continua sendo associada a

diversos cenários clínicos:

Angioplastia (ATC) de resgate, dentro das primeiras a.

12 horas depois de um fracasso aparente da TT.

ATC de urgência, por ameaça de reoclusão ou b.

pela presença de instabilidade hemodinâmica.

ATC facilitada, na qual a TT e/ou inibidores c.

IIbIIIa são administrados antes da AP com

o objeto de obter recanalização antes do

procedimento.

ATC adjuvante, na qual a AP é realizada algumas d.

horas após a TT.

Angioplastia de rotina imediata em contraste e.

com a tardia (eletiva) devido à recorrência de

isquemia ou prova de esforço positiva.

Algumas dessas definições caíram em desuso,

devido à realização de estudos que utilizam

definições não homogêneas ou que as modificam

conforme avançam as terapias.

Atualmente, com o nível de evidência existente a

partir dos últimos estudos randomizados e confor-

me as diretrizes (ACC/AHA e Europeia) houve

algumas modificações na estratégia de reperfusão

no IAM; por este motivo consideramos oportuno

comentar essa atualização terapêutica.

Atualmente a terapêutica de reperfusão mecânica

engloba dois grupos na fase inicial: a AP de resgate,

quando não foi obtida reperfusão ou a chamada:

ATC de rotina ou Imediata, realizada depois de uma

reperfusão trombolítica bem-sucedida.

ATC de resgate

Vários registros dos anos 1980 e início dos anos

1990 apresentavam um desempenho decepcionan-

te, mesmo em estudos randomizados; vários fatores

afetavam negativamente, principalmente a ausência

de uso de stent, associada a outros, como a falta

de uma terapia antiagregante eficaz. Só em 2004 e

2005, foram publicados os resultados do Merlin

Trial e do REACT Trial, que demonstraram, com

comprovação científica, uma realidade clínica.


Intervenções CoronariasAngioplastia pos-trombolíticos

//Dr. marcelo bettinotti Chefe do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia IntervencionistaSanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina

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O REACT Trial(i) compara a angioplastia de resgate

(uso de stent em 88% dos casos) em contraste com

o tratamento médico ou a reinfusão de trombolíti-

cos. O grupo ATC consegue uma redução de 50%

dos eventos combinados em ambos os grupos (IAM,

morte, AVC e IC) ( p:< 0.05).

Embora esta terapia nunca tenha deixado de ser

utilizada ou considerada, é a partir desta publi-

cação que se estabeleceu como um critério classe I

A, nas diretrizes AHA/ACC e europeias.

ATC de rotina após fibrinolíticos.

breve revisão histórica:

No final dos anos 1980, foram apresentados

trabalhos randomizados: TAMI I, TIMI II A e ECSG,

com mais de 350 pacientes por trial; que demostra-

ram: a angioplastia com balão realizada rotineira

ou imediatamente, no decurso das primeiras horas

(< 2 h.) post-trombolíticos não era melhor e até

mesmo apresentava pior evolução que o procedi-

mento conservador ou padrão (intervenção no caso

de: reisquemia, reinfarto, presença de IC ou choque

cardiogênico). Foi observada mortalidade mais

baixa no grupo conservador em todos os estudos.

A evidência na época pré-stent nos orientou muito

tempo depois, já dentro da era stent.

As diretrizes ACC/AHA de 2007 postulavam que

…..”a estratégia de realizar ATC diante da falha na

reperfusão na ausência de choque cardiogêni-

co,………… , poderia ser razoável efetuada em

pacientes de risco moderado ou alto, mas seus

benefícios e riscos não foram bem

estabelecidos.”(Classe IIb, Nível de Evidência: C)(ii).

estado atual

Em 2009, o Dr. Cantor e al(iii) publicam os resultados

do TRANSFER TRIAL. Foram incluídos pacientes de

centros que praticavam somente terapia trombolítica

e que depois disso foram transferidos para centros de

maior complexidade, com salas de hemodinâmica.

(Foram randomizados para grupo 1) terapias

padrão: inclui a ATC de resgate e a ATC devido à

recorrência de isquemia ou prova de esforço

positiva, em contraste com 2) uma estratégia de

transferir imediatamente, dentro das 6 h, após

infusão, para um centro para efetuar ATC imediata.

Todos os pacientes, um total de 1.059, haviam

recebido: aspirina, tenecteplase, heparina ou

enoxaheparina; concomitantemente ao clopidogrel.

O desfecho primário foi composto por: morte,

reinfarto, isquemia recorrente, nova IC ou presença

de choque, dentro dos 30 dias.

Os resultados mostraram que 88,7% dos pacientes

designados para a terapia padrão foram operados

em uma média de 32,5 horas e 98,5% do grupo de

intervenção imediata(II) com uma média de 2,8

horas, depois da randomização.

Em 30 dias, o desfecho primário foi de 11,0% para

o grupo de intervenção imediata em contraste com

17,2% para a terapia padrão (RR para II, 0,64, IC

95%, 0,47-0,87, P= 0,004). Do grupo padrão,

34,9% foram submetidos à cirurgia no decurso de

12 horas (mais de 70% como resgate). Em 98% de

ambos os grupos, foi utilizado stent. Em mais de

80% de ambos os grupos utilizou-se IG IIb/ IIIa.

Não houve diferenças significativas de hemorragia

maior, entre os dois grupos.

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Dos desfechos primários, a isquemia recorrente

apresentou diferenças estatisticamente significativas

(p = 0,003), bem como a presença de nova IC (p=

0,04). No entanto, os pontos de morte e novo IAM,

não demonstram diferenças significativas.

Em uma recente meta-análise publicada por Borgia

F. e al , foram englobados sete trials randomizados

de intervenção imediata em contraste com a

intervenção padrão, que incluíram 2.961 pacientes

(Tabela). Não revelaram diferenças significativas na

incidência de morte em 30 dias.

A intervenção imediata reduziu a taxa de nova IAM

(OR: 0,55, IC 95% 0.36–0.82; P = 0.003),e no

desfecho combinado de morte/novo IAM, foi

observada uma diferença estatisticamente significa-

tiva a favor da intervenção imediata (OR: 0.65,IC

95% 0.49–0.88;P= 0.004), como também na

isquemia recorrente (OR: 0.25, IC 95% 0.13–0.49;

P < 0.001) em 30 dias de acompanhamento.

Não foram observadas diferenças na hemorragia

grave ou AVC.

Os benefícios da intervenção imediata permanece-

ram após 6 e 12 meses, com persistência das

diferenças significativas para novo IAM ( p=0,01) e

a combinação de morte/novo IAM (p=0,03).

Este meta- análise demonstra que a referência

imediata com intervenção, em pacientes submetidos

à terapia lítica, produz uma redução significativa da

taxa de reinfarto, isquemia recorrente e do ponto

combinado de morte/ reinfarto dentro do primeiro

mês, os quais se prolongam após 6 meses e 1 ano.

Essa estratégia não apresentou um aumento no

risco de hemorragia

ou AVC.

Estes resultados dão

aval à implantação de

um tratamento

precoce após uma

terapia lítica, com o

objetivo de reduzir a

taxa de reinfarto e

reisquemia em

pacientes de alto

risco, sem por esse motivo aumentar as compli-

cações de hemorragia e AVC.

Hoje as diretrizes do ACC/AHA de 2009 postulam

em pacientes considerados de alto risco após

infusão de trombolíticos:… “a transferência, o mais

pronto possível, para um centro com capacidade

para ATC, esta pode ser realizada quando seja

necessária ou como uma estratégia fármaco

invasiva. (classe IIa, )(v)”.

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Estudo

SIAM-III

GRACIA-1

CAPITAL-AMI

GRACIA-2

TRANSFER-AMI

NORDISTEMI

Ano

2003

2004

2005

2007

2009

2010

N

163

500

170

205

1059

266

Projeto

TT+AP (<6 h) em contraste com TT + AP diferida (14 dias)

TT + AP (<24 h) em contraste com TT+ teste de isquemia

TT + AP em contraste com TT

TT + AP (3-12 h) em contraste com AP

TT + AP (média 3 h) em contraste com TT + AP diferida (33 h)

TT+AP (2-3 h) em contraste com TT + teste de isquemia

Objetivo Primario

Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 6 meses

Morte , Reinfarto, RLT 12 meses

Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 30 dias

Tamanho de infarto (CPK-MB massa)

Morte, Reinfarto, ICC, Isquemia 30 dias

Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 12 meses

Resultado

25,6 vs. 50%*

9 vs. 21%*

9 vs. 21,4%*

4602 vs.4768

11 vs. 17,2%*

20,9 vs. 27,3%**

estudios randomizados que evaluaron el rol de la ATC post-TT

AVC: acidente vascular cerebral, RLT: revascularização da lesão tratada;*p<0,05, ** p=0,18, desfecho secundário (morte, reinfarto e AVC): 6 em contraste com 15,9%, p=0,01.


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bibliografía:

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Uren NG, de Belder A, Davis J, Pitt M, Banning A, Baumbach A, Shiu MF, Schofield P, Dawkins KD, Henderson RA, Oldroyd KG, Wilcox R; REACT Trial

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iii. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA,Morrison LJ, Langer A, Dzavik V, Mehta SR, Lazzam C, Schwartz B,Casanova A,

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iv. Borgia F, Goodman SG, Halvorsen S, Cantor WJ, Piscione F, Le May MR, Fernández-Avilés F, Sánchez PL, Dimopoulos K, Scheller B, Armstrong PW, Di

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v. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline

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vi. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.


Enquanto as diretrizes europeias, em 2010, postu-

lam:...” a ATC de rotina é indicada após uma

terapia bem-sucedida com fibrinolíticos dentro das

24 h”., (classe I com nível de evidência A)(vi).

Enfim, se deve considerar, que todos os pacientes

que recebem fibrinolíticos devem ser transferidos

urgentemente para centros com viabilidade de

angioplastia, permitindo, deste modo, intervir muito

precocemente naqueles que não sofreram reper-

fusão (ATC resgate), e identificar pacientes com

reperfusão duvidosa. Naqueles que passaram por

reperfusão, a angioplastia imediata ou de rotina

obtém uma menor taxa de reinfarto, IC e eventos

isquêmicos. Neste último grupo, assim que chegam

ao centro de maior complexidade, são postulados

tempos menos urgentes. Demostraram ser seguros e

eficazes, aqueles que vão desde as 6 horas e não

além das 24 horas, após infusão.


Paciente de 75 anos de idade

com antecedentes de hipertensão

arterial controlada, Insuficiência

renal crônica Grau IV (diálise

trissemanal), diabete mellitus

tipo 2 não controlada, Anemia

crônica, doença aterosclerótica

periférica arterial, amputação su-

pracondiliana direita (11/2009),

angioplastia periférica para arté-

ria tibial anterior esquerda com

balão (12/2009).

Comparece ao plantão da nossa

instituição (04/2010) devido

à dor precordial típica de três

horas de evolução, dispneia

progressiva, ortopneia que

evolui para quadro de choque

cardiogênico com alterações

isquêmicas do segmento ST que

causam lesão severa de tronco

de coronária esquerda.

É realizada ecocardiografia trans-

torácica que reporta deterioração

severa da função contráctil do

ventrículo esquerdo com hipo-

cinesia severa de todos os seus

segmentos.

É transferido para a sala de

hemodinâmica e a angiografia

mostra: Estenose severa em terço

proximal e médio da coronária

direita (CD) e estenose severa

de tronco de coronária esquerda

(TCI) distal que compromete ori-

gens de seus ramos (Fig. 1 e 2).

São calculados Score Syntax 51

e EUROscore logístico 70,17%

(alto risco).

É implantado balão de contra-

pulsação intraórtica e é decidida

abordagem percutânea imediata.

CASO CLINICO

//Autores: Dres. Paulina Cisneros*, Carla Agiatello, Alejandro Fernández, Carlos rojas matas*, Daniel berrocal. * Operadores Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia IntervencionistaInstituto de Medicina Cardiovascular | Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Procedimento em um caso com infarto agudo do miocárdio em choque cardiogênico

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Figura 1 Figura 2


É iniciado procedimento com abertura de coronária direita proximal

(ostial) com implantação de um stent convencional com bom resulta-

do angiográfico (Fig. 3).

Confirma-se estenose crítica e gravemente calcificada no terço médio

que não cede com balão (ideal para rotablator), constata-se sequela

inferior e decide-se pela abordagem imediata da artéria responsável.

Continuamos com a abordagem da coronária esquerda, para isto é

usado para cateter guia XB, se avança duas cordas 0.014¨floppy a

Cx e DA, mais tarde se insufla balão 2,5x15mm e depois 3,0x15mm

de TCI a Cx e 3,0x15mm de TCI a DA e a seu terço proximal, obten-

do melhor fluxo anterógrado, mais tarde com técnica de culotte, se

implanta um stent convencional 3.0x12mm a Cx (Fig. 4) e depois de

abertura de célula a DA se implanta stent convencional 3.5x24mm de

TCI a DA (Fig. 5), se otimiza resultado com técnica de kissing balloon

(Fig. 6), e para finalizar se implanta stent convencional 3.0x 24mm

em DA proximal/médio, com resultado angiográfico bem-sucedido

(Fig.7) que se reflete com estabilidade hemodinâmica e descida de

drogas inotrópicas.

O paciente é transferido para a Unidade de Tratamentos Intensivos

coronarianos, às 24h se retiram aminas e em 72h o balão de contra-

pulsação, é dada alta em 8 dias.

CASO CLINICO

Figura 3

Figura 6

Figura 7

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Figura 4 Figura 5


CoNCLUSÕeS

• A maioria dos estudos publicados anuncia uma

redução da mortalidade em pacientes com um IAM

complicado com choque cardiogênico quando se

realiza uma angioplastia transluminal coronariana

(ATC) urgente e se consegue revascularizar o vaso

responsável, principalmente se esta é realizada em

menos de 12h.

• É preciso conseguir uma revascularização com-

pleta, ou cirurgia aortocoronária urgente associada

após a revascularização do vaso responsável (revas-

cularização híbrida).

• A revascularização mecânica com ATC primária

de forma eletiva e imediata nos pacientes com um

IAM complicado com choque cardiogênico é eficaz,

e proporciona um melhor prognóstico que em séries

históricas tratadas de forma conservadora.

referencias bibliográficas

1. Thiele H et al. Cardiogenic shock: to pump or not to pump?. Eur Heart J 2009;30:389-390. doi:10.1093/eurheartj/ehp030

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thrombolytic agent. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 784–8.

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CASO CLINICO

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RESUMO DO ARTIGO

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registro oLIve.

Endovascular Treatment for infrainguinal vessels in

patients with critical ischemia.

Tratamento endovascular de vasos infrainguinais

para pacientes com isquemia crítica

Registro prospectivo conduzido em 19 centros no

Japão, com 12 meses de acompanhamento.

obJeTIvo:

O objetivo deste registro é avaliar a sobrevivência

livre amputação em 12 meses em pacientes com

isquemia crítica.

Para este registro foram considerados critérios de

inclusão:

Arteriosclerose obliterante com classificação de a.

Rutherford 4-6

Maiores de 20 anos e que pudessem dar o seu b.

consentimento informado

Diagnóstico de isquemia crítica de membro inferior c.

que exija revascularização

Pacientes aptos para tratamento endovasculard.

Pacientes que possam receber acompanhamento por e.

pelo menos um ano.

Critérios de exclusão:

a. Amputação maior anterior

b. Expectativa de vida de menos de um ano

c. Demência

d. Dificuldade de acompanhamento adequado

e. Membro que não pode ser salvo definido como

isquemia com úlcera ou gangrena transmetatarsiana

que eventualmente exija uma amputação posterior à

revascularização

f. Doença ilíaca

g. Isquemia crítica devida a uma oclusão arterial ou de

origem não aterosclerótica nem inflamatória

Como desfecho primário foi avaliada a sobrevivên-

cia livre de amputação em 12 meses após revascu-

larização e como desfechos secundários, a taxa de

complicações, eventos adversos severos do mem-

bro, tempo de cicatrização da ferida, alteração na

qualidade de vida medida por EUROQOL, reinter-

venção ou amputação infrapatelar e MACE.

Para este registro foram incluídos 314 pacientes,

dois foram excluídos por violação dos critérios de

inclusão, 312 foram avaliados para análise estatís-

tica. Dos quais 23 exigiram amputação maior (seis

sobreviveram mais de um ano, cinco morreram em

//Dr. Alejandro GoldsmitServiço de Hemodinâmica, Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina

registro oLIve

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RESUMO DO ARTIGO

menos de um ano, e dois ignoraram o acompan-

hamento), com em relação à mortalidade total: 26

pacientes secundários por infecção, 12 de cau-

sas cardíacas, 4 por câncer, 3 por AVC/Acidente

Isquêmico Transitório, 8 por outras causas, e 4 por

causas desconhecidas de morte, e 22 pacientes fo-

ram perdidos para o acompanhamento de ano. 213

permaneceram vivos sem amputação maior.

As características populacionais denotam uma po-

pulação particularmente enferma na qual 6% tinham

idade acima de 80 anos; 80% eram hipertensos;

71%, diabéticos; 41%, dislipidêmicos, mas apenas

26% estavam em tratamento hipolipidêmico. Deles,

61% sofriam de insuficiência renal, com 52% de

diálise. É também um dado relevante que 46% dos

pacientes têm doença coronariana estabelecida.

A razão da consulta foi variada, o que implica que

48% tinham antecedentes de claudicação e perda

de tecido, em 88% dos pacientes, com uma predo-

minância dos dedos.

A localização da lesão se distribuiu em 17% apenas

em nível femoral; 42% apenas em nível infrapatelar,

e 41% em ambos os níveis.

A taxa de sucesso endovascular ocorreu em 93%

com 43% de taxa de utilização de stent em nível

fêmoro-poplíteo ou 0% em nível infrapatelar.

A análise da taxa de sobrevivência livre de ampu-

tação em 12 meses é de 74%, com reintervenção de

apenas 37% em 12 meses, e 92% permaneceram

livres de amputação maior no acompanhamento,

permitindo uma cicatrização da úlcera em média

de 87% com uma média em 97 dias, com uma

melhora na análise de qualidade de vida EQ-5D

estatisticamente significativa.

resumo:

314 pacientes com isquemia crítica de membros

inferiores e lesão severa infrainguinal foram sub-

metidos a tratamento endovascular, o desfecho

primário foi alcançado em 74% dos pacientes com

uma taxa de cura da ferida em 97 dias acima de

85%, com 34% de reintervenção por bypass e 2,6%

de angioplastia em 12 meses. E apenas 4% tiveram

alguma complicação relacionada ao procedimento,

a análise deste registro permitirá estabelecer novas

avaliações na tomada de decisão para a terapia da

isquemia crítica dos membros inferiores


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ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS

1. em que tipo de situações estaria indicado ou

uso de stent farmacológico?

O stent com ou sem fármacos está indicado em

caso de reestenose ou de fracasso da angioplastia.

A primeira técnica que deve ser aplicada em um

procedimento endovascular deve ser a angioplastia

e/ou a fibrinólise, uma vez que não deixam corpos

estranhos. Em caso de usar stent com fármacos, a

reestenose irá desaparecer em um tempo e atual-

mente ainda são avaliados os resultados.

2. Deve ser considerado o plano de flexão arti-

cular no nível do joelho como contra-indicação

para o implante de stent?

O stent deve ser evitado como indicação primária

no nível do joelho, sendo a angioplastia com balão

a técnica de primeira eleição. Um stentgraft pode

ser uma ferramenta muito útil sempre que todas as

regiões de flexão arterial forem cobertas, nas quais

será realizada uma angiografia em projeção lateral

e com o joelho em flexão > 45º.

3. É possível considerar o acesso pédio retró-

grado para o tratamento de estenoses distais?

Quais são os requerimentos anatômicos neces-

sários para este acesso?

O acesso pédio retrógrado pode ser utilizado

quando falha a revascularização anterógrada ou a

recanalização retrógrada transcolateral. Caso final-

mente seja necessário utilizar esse acesso, a artéria

pédia deve ser permeável em um comprimento

mínimo de 5cm e ter um calibre reservado.

4. Qual é a evolução do tratamento endovas-

cular neste tipo de pacientes?

A natureza da doença vascular faz com que qual-

quer tratamento progrida até uma reestenose. Con-

tudo, a cirurgia endovascular oferece possibilidades

de futuras revascularizações graças à preservação

dos vasos nativos.

5. Como deveria ser o acompanhamento deste

tipo de paciente?

O acompanhamento é a base do tratamento mé-

dico. Em cirurgia endovascular, o sucesso depende

disso, uma vez que a doença aterosclerótica é

incurável, evolutiva e sistêmica, razão pela qual, de

forma rotineira, serão realizados acompanhamentos

para detectar mudanças não só no território trata-

do, mas em todo o sistema vascular.

//Autores: Dres. manuel maynar(1), martin rabellino(2), Tobias Zander(1)

(1) Departamento de Diagnóstico e Terapêutica Endoluminal/ULPGCHospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife, Espanha(2)Departamento de Angiografía y Terapêutica EndovascularHospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Entrevista com o Dr. Manuel Maynar

rescate de miembros Inferiores

Conflito de interesse: nenhum Gostaríamos de conhecer a sua opinião sobre os artigos comentados neste número.

Escreva para: [email protected]

boletim 81, novembro 2012 - programa educativo proeducar solaci

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