wiener y dulcan+entrevista+con+adolescentes
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7/26/2019 Wiener y Dulcan+Entrevista+con+adolescentes.
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ntrevist clnica en el dolescente
Robert Kingy JohnE Schowalter
La evaluacin psiquitrica del adolescente aspira a
obtener un cuadro lo ms completo posible de los pro-
blemas presentes en el contexto general de los puntos
fuertesy dbiles del adolescente y su familia King et al.,
2000). Aunque las pruebas psicolgicas formales, las
herramientas estructuradas, los datos de laboratorio y la
informacin que pueda aportar la escuela son comple-
mentos tiles, el alma de esta labor clnica es la entre-
vistadiagnstica con el o la adolescente y su familia.
reliminares
Es importante aclarar desde el principio de quin
procede la iniciativa de buscar ayuda y cul es la actitud
del adolescente ante el proceso. Al recabar la ayuda del
terapeuta, un paciente adulto reconoce, al menos de ma-
nera implcita, que tiene un problema y necesita ayuda.
Por el contrario, el nio en edad de primaria acude en
general llevado por sus padres. La situacin del adoles-
cente queda en algn lugar entre esas dos actitudes. Mu-
chos adolescentes adoptan una postura ambigua y cau-
telosa que no deja claro si existe un problema para el
que necesitan ayuda o sencillamente estn cumpliendo
demanera pasiva una iniciativa de los padres.
El clnico debe tener en cuenta varias consideracio-
o nes al decidir si la primera entrevista debe mantenerse
~ con el adolescente, con los padres o con todos juntos.
Laprimera visita con el adolescente delimita su partici-
pacin activa en el proceso y aleja la ansiedad de que el
.~ terapeuta y los padres estn en connivencia o se confa-
~ bulen contra l o ella. No obstante, algunos adolescen-
tes objetarn que esto los coloca en el papel de persona
.~ problemtica o paciente, cuando desde su punto de vis-
~ ta los problemas proceden de sus padres o miembros
~ de la familia. El clnico debe dejar muy claro que su co-
~ metido no es asignar culpas sino ayudar a comprender
~ las dificultades que afrontan el adolescente y su familia
~ y escuchar los puntos de vista de todos los implicados.
:2 .
o En general, ello requiere tanto entrevistas individuales
como familiares. En la mayora de los casos, es preferi-
ble ver primero al adolescente, aunque tal vez nos vea-
mos obligados a tener el primer encuentro con los pa-
dres si stos tienen dificultades para traer a su hijo o hija
a la primera cita.
Tambin es necesario ver a los padres a solas para es-
cuchar sus preocupaciones, para evaluar las razones im-
plcitas y explcitas que tienen para buscar asistencia en
ese momento concreto, y para obtener un historial fami-
liar y de desarrollo la entrevista de familia se trata en de-
talle en el captulo 11 Entrevista familiar inicial y diag-
nstica). La entrevista con los padres tambin aporta
datos valiosos sobre la visin que tienen ellos del adoles-
cente as como sobre la sintomatologa psquica de los
padres como individuos, como pareja y en la familia.
Suele ser de utilidad, en algn momento de la eva-
luacin, entrevistar al adolescente y a los padres reuni-
dos. El clnico debe definir el propsito de este encuen-
tro como un foro en el que los miembros de la familia
puedan dialogar entre ellos; puede ser necesario estruc-
turar el encuentro para evitar que se convierta en una
sesin de sujtalo mientras yo le pego, en la que los
padres le cuentan al terapeuta qu es lo que anda mal
con su hijo o hija. Sin la intervencin activa del entre-
vistador, el adolescente puede ponerse muy a la defen-
siva o a la contra al ser entrevistado junto con sus pa-
dres. La entrevista familiar es una buena oportunidad
para ver cmo interactan los miembros de la familia
y hacer un escrutinio de alianzas y conflictos abiertos y
encubiertos, presuposiciones compartidas, modos de
afrontar problemas, reas de intereses convergentes y
divergentes, as como la capacidad de la familia para
colaborar juntos en la terapia y hacer un uso construc-
tivo de las habilidades del clnico.
onfidencialidad
Los adolescentes suelen ser muy sensibles a lo extre-
mado de algunos de sus pensamientos y acciones. Mu-
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110 . Evaluacin y diagnstico
chos de ellos temen que esa informacin pueda ser di-
vulgada por el clnico a sus padres o a otras figuras de
autoridad. Es importante que el adolescente y sus pa-
dres sepan desde un principio que la interaccin entre
paciente y terapeuta es confidencial. La nica excep-
cin se produce cuando el terapeuta cree que el pacien-
te o alguna otra persona se encuentra en peligro. Esta
regla debe ser enunciada desde el comienzo, no slo
para dejar las cosas claras sino tambin para poner de
relieve que se trata de una norma general y no de una
respuesta especfica a un paciente o dolencia en parti-
cular. El paciente pide en ocasiones al clnico que les
cuente algo a sus padres o a otra persona porque usted
lo explicar mejor que yo; semejante papel de porta-
voz puede estar indicado en ocasiones, pero su ejecu-
cin debe ir precedida de una discusin a fondo y de-
bera producirse slo en presencia del adolescente.
spectos del des rrollo
y comport miento en l entrevist
La aproximacin del clnico a la entrevista con el
adolescente est revestida del conocimiento de los as-
pectos del desarrollo y la dinmica de la adolescencia
as como de los patrones caractersticos empleados por
los adolescentes en su relacin con los adultos y en sus
modos de afrontar sus conflictos y su ansiedad King,
2002; Meeks y Bernet, 2001; Mishne, 1986 . En el pro-
ceso de reelaboracin y debilitamiento de los lazos de
la libido y dependencia con sus padres, los adolescen-
tes se apoyan, a veces con nimo de venganza, en sus
compaeros como objetos de refuerzo y anhelo. Aun-
que pueden admirar y contemplar como gua y referen-
cia a algunos adultos que no sean los padres, la relacin
de los adolescentes con la mayora de los adultos est
impregnada de un fuerte impulso hacia la autonoma y
de un gran temor a sentirse vulnerables, dependientes o
controlados. Incluso muchos adolescentes que buscan
ayuda de manera consciente se acercan a la evaluacin
clnica con miedo de revelar problemas que puedan ser
vistos como debilidades vergonzosas, y con la inquietud
de ser criticados, controlados o abrumados, o sufrir una
regresin a la dependencia. Tales aprensiones pueden
tomar la forma de negacin de que existan dificultades
o insistencia en que o bien no pasa nada o bien pue-
do arreglarlo por m mismo.
La vulnerabilidad narcisista y la dificultad para tole-
rar la ambivalencia, los conflictos internos o los senti-
mientos dolorosos conducen a muchos adolescentes a
presentar sus problemas como provocados desde el ex-
terior antes que procedentes de su interior. A menudo,
los adolescentes exterI .~lizanalgn aspecto de sus sen-
timientos encontrados. Un joven puede manifestar
amargas quejas acerca de sus padres y la actitud so
protectora de stos al tiempo que pasa por alto sus
pias inseguridades o necesidad de afecto. Muchos
lescentes afrontan la ansiedad, culpa, vergenza y
sentimientos dolorosos por medio de maniobras co
fbicas o reversin del afecto. Por ejemplo, un ad
cente atemorizado puede preferir pelear antes que
huyendo, y no es raro que los adolescentes aquej
de tristeza se muestren sobre todo furiosos durante
entrevista. El clnico debe aprender a ver ms all
conducta superficial del adolescente y desarrollar l
pacidad de observacin cuando el joven protesta
masiado .
Una fe poco realista en la omnipotencia del pe
miento es tambin tpica de muchos adolescentes,
quieren creer que incluso patrones de disfuncin c
ca pueden superarse sencillamente si se toma la
sin de hacer las cosas de otro modo. La exploraci
una zona problemtica puede ser rechazada con la
cera respuesta: No, si yo ya no hago eso es d
desde ayer . El humor de los adolescentes es inest
y su perspectiva temporal es corta. Las crisis insolu
pasiones eternas o decisiones irreversibles de hoy
den olvidarse la semana siguiente. Por tanto, es til
luar al adolescente a lo largo de un perodo de tie
para averiguar qu aspectos son transitorios y c
son duraderos. Por supuesto, la propensin a altera
nes frecuentes, aunque transitorias, es por s misma
vulnerabilidad de la que es preciso tomar nota.
spectos person les del entrevist dor
El trabajo con adolescentes tiene exigencias esp
les para el clnico y no resulta del gusto de todos.
cordar y sentirse a gusto con la propia adolesce
constituye una gran ventaja. Disfrutar con los ad
centes es un requisito esencial, el primero, seguid
tacto, flexibilidad y sentido del humor. Schopenha
describi la amistad como el arte de las distancias
mismo puede decirse de la entrevista a adolescentes
esencial aportar un inters genuino y benigno e
adolescente. Condescendencia, frialdad o un exces
pasividad por parte del entrevistador pueden ser ac
des fatales. Por otra parte, la mayora de los adolesce
se sentirn intimidados por un exceso de familiari
una actitud seductora o una incapacidad del clnic
mantenerse en su papel de adulto.
El narcisismo de los adolescentes es de una sut
exquisita, y es necesario aprender a hablarles sobre
zonas vulnerables de una manera franca pero con
to, de manera que no se sientan criticados. Frente
insistencia de algunos adolescentes en que o ests
migo o ests contra m, la tarea del clnico es mos
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un inters emptico genuino en el punto de vista del
adolescente, sin que ello implique una aceptacin ciega
de dicho punto de vista.
Los clnicos que trabajan con adolescentes necesitan
un buen conocimiento de su propia adolescencia y de
lo que ellos mismos han hecho de aquella experiencia.
Los clnicos tambin deben ser conscientes de sus sen-
timientos y prejuicios con respecto a los padres. Por
ejemplo, en algn momento el clnico puede sentirse
tentado de identificarse profundamente con las luchas
delpaciente contra la autoridad o sentir un ramalazo de
envidia ante su aparente libertad de expresin sexual o
agresiva;o, por el contrario, el clnico puede descubrir
que ciertos adolescentes o situaciones le despiertan im-
pulsosde censura o confrontacin o una identificacin
con los abrumados o censurados padres. En resumen,
el clnico puede sentirse tanto inclinado a retrotraerse a
un punto de vista adolescente como impulsado a adop-
tar una postura parental defensiva.
entrevist
En la entrevista, el clnico est interesado en diversos
aspectos del problema que se le presenta King et al.,
2000
Cul es la naturaleza de la dificultad por la que
el adolescente est atravesando? Qu reas del funcio-
namiento adaptativo se ven afectadas y en qu grado?
Cmo ve el adolescente su problema?: como algo
completamente interior?, como un conflicto entre l o
ellay los dems?, o como un asunto meramente exter-
no? Es el problema agudo o de larga duracin? Qu
aspectos del problema parecen reactivos y cules se
presentan como relativos a un conflicto intrapsquico o
caracterial? Suponen los sntomas alguna ventaja se-
cundaria importante para el paciente o la familia? Si se
presentan enfermedades mentales crnicas o proble-
mas relacionados con el desarrollo como dislexia ,
cmo
los ha llevado el adolescente?
Ms all del problema manifiesto, el clnico tambin
debe evaluar la estructura de la personalidad del ado-
ldscentey su nivel de desarrollo psicosexual. Tienen
particular importancia funciones del Yo tales como la
capacidad de tolerar la frustracin o la ansiedad, el gra-
~ do de predisposicin psicolgica, la regulacin del es-
tado de nimo y la vulnerabilidad a la regresin o la im-
~ pulsividad. Esta amplia evaluacin de las fuerzas y
debilidades del adolescente se consigue mejor en el cur-
so de un repaso de las maneras en que el adolescente
afronta las tareas adaptativas principales en los diversos
mbitos de su vida: escuela, familia y amigos. Es impor-
tante preguntar con tranquilidad y aplomo sobre triste-
za, tendencias suicidas, hbitos alimentaros, uso de
drogas y alcohol, y posibles problemas con la ley.
Entrevistaclnica en el adolescente. 111
El grado en que se lleva a cabo un examen formal
opuesto al informal del estado mental depende de va-
riables como la gravedad del trastorno, las razones de
la evaluacin, el tiempo disponible y la experiencia del
entrevistador. Es probable que se emplee una aproxi-
macin ms formal si el trastorno es grave, si se requie-
re documentacin precisa o si existen razones para te-
mer una psicosis, demencia o un sndrome cerebral
orgnico. Tanto en el examen del estado mental formal
como en el informal, las reas bsicas que deben cubrirse
son la apariencia general del adolescente, comporta-
miento, capacidad de relacin, percepciones del estado
de nimo, contenido del pensamiento y coherencia,
memoria, informacin general, inteligencia, juicio e in-
trospeccin.
Para obtener un cuadro completo, es importante no
limitar la entrevista a las reas de dificultad King et al.,
2000 . El adolescente debera percibir que el entrevista-
dor est interesado en el conocimiento de su persona
como un todo, incluidos sus puntos fuertes, sus alegras
y sus logros. Ante un enfoque demasiado exclusivo en
la patologa, el adolescente puede ponerse a la defensi-
va o negar sin inmutarse. El clnico experto y emptico
muestra un verdadero inters en conocer la naturaleza,
calidad y profundidad de los intereses, aficiones y di-
versiones de la persona adolescente. Mejor que demos-
trar o fingir familiaridad con los grupos musicales de
moda, los coches deportivos o los equipos de ftbol, es
preferible dejar que el adolescente nos ensee acerca
de sus intereses particulares. Al hacerlo, podr disfru-
tar de un sentimiento de dominio y control y cierta
igualdad con el examinador adulto. Al mismo tiempo,
el clnico puede captar la mezcla de intereses, identifi-
caciones, sublimaciones y gratificaciones directas instin-
tivas y narcisistas que lo animan. Es preferible resistir la
tentacin de hacer interpretaciones tempranas. Aunque
sean acertadas, e incluso especialmente si lo son, es pro-
bable que la sagacidad del entrevistador asuste y aleje
al paciente en lugar de impresionarle.
Un rea estrechamente relacionada es la-de los valo-
res, ideales y aspiraciones Kernberg, 1978 . Cules
son los valores del adolescente, sus modelos de imita-
cin y aquellos otros con los que no se identifica? Es-
tn dichos valores en concordancia o en conflicto con
los de la familia, subcultura o sociedad del paciente?
Cmo
siente el futuro el adolescente y qu aspiracio-
nes, realistas o no, tiene al respecto?
El mundo de los amigos y compaeros es otra zona
que se debe explorar. Con quin est enganchado el
paciente?
Cmo
se divierten?
Cmo
se llevan? Los
amigos se eligen por muchas razones, entre ellas los in-
tereses comunes, las virtudes admiradas, o aspectos que
el adolescente rechaza en s mismo. Los amigos pueden
funcionar como fuentes de apoyo u objetos de admira-
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112 . Evaluacin y diagnstico
cin, compaeros de explotacin sexual o agresiva, cm-
plices en la regresin o en la delincuencia, blancos de
proyeccin, etc. Pedir a una persona adolescente que
nos diga cmo es un amigo ntimo nos proporciona la
oportunidad de averiguar cmo piensa esa persona
acerca de la gente y las relaciones, y nos permite eva-
luar su capacidad de empata. Los intereses del adoles-
cente se revelan a menudo a travs de desplazamientos:
Tengo un amigo que siempre est.... A veces es til
preguntar si un amigo tiene problemas o est metido en
algo en lo que es probable que est implicado el propio
adolescente, aunque lo haya negado con anterioridad.
El tema de la amistad entre compaeros conduce de
forma natural al de las citas y las relaciones sexuales.
Esta rea requiere tacto y saber calibrar el grado de
confianza establecida con el paciente. An as, no siem-
pre se obtendr una respuesta del todo sincera durante
la fase de diagnstico. Ms all de los aspectos normales
de privacidad, esta parte de la vida de los adolescen-
tes suele estar llena de preocupaciones e incertidum-
bres, por muy ilustrados que se consideren en el tema.
Sale con alguien el adolescente, hay alguna persona
del sexo opuesto o del mismo con la que tiene intimi-
dad? Cmo es la otra persona y qu les atrae el uno
del otro? Cmo ha ido la relacin? Coincide con el
tipo de persona que le parece atractiva y con otras rela-
ciones anteriores? Cuando el paciente tiene ensueos
romnticos (todos los tenemos), cmo son?, cul es el
guin?, alguna de las amistades del paciente ha desem-
bocado en relaciones sexuales?, ha tenido otras expe-
riencias sexuales? Aqu se trata de estar abiertos a or
hablar acerca de posibles episodios de abuso sexual y
preocupaciones sobre la orientacin sexual de la per-
sona. La meta est ms all de evaluar la popularidad,
experiencia y seguridad del paciente en las relaciones
ntimas. El clnico est interesado ms bien en las con-
diciones para el amor del paciente y las influencias
que guan su eleccin de objeto, as como hasta qu
punto la ansiedad recurrente, envidia, ambivalencia, sa-
domasoquismo o cuestiones de explotacin o gratifica-
cin narcisista interfieren con su vida ntima.
ecapitulacin
A causa del natural inters del adolescente, es imp
tante que el clnico resuma los hallazgos al final de
primeras entrevistas. El resumen debe hacerse despu
de invitar al paciente a aadir cualquier cosa que de
y sobre la que no se le haya preguntado y a comen
cul cree que ser el mejor camino que deber segu
Esta respuesta puede ser muy distinta de lo que el cl
co ha decidido proponer, pero es mejor conocer
puntos de desacuerdo y resistencia cuanto antes.
Casi siempre es preferible compartir slo con el a
lescente nuestras recomendaciones y las razones de
mismas. La excepcin se presenta en los casos que
quieren hospitalizacin y exigen apoyo de los padres
accin inmediata. En las dems ocasiones, es til ver
reacciones del adolescente, discutir las cuestiones q
puedan ser confidenciales y hacer los ajustes con r
pecto al plan inicial que parezcan indicados. El re
men posterior para el padre o padres debe llevarse
cabo en presencia del adolescente.
ibliografa
Kernberg o: The diagnosis of borderline conditions in t
adolescent. Adolesc Psychiatry 6:298-319,1978
King RA:Adolescence, in Child and Adolescent Psychiatry
Comprehensive Textbook, 3rd Edition. Edited by Lew
M. Baltimore, MD, Lippincott Williams Wilkins, 200
King RA, Schwab-Stone M, Peterson B, et al: Psychiatric
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Edition,Vol 2. Edited by Kaplan HI, Kaplan VA. Ba
more, MD, Lippincott Williams Wilkins, 2000, pp 255
2586
MeeksJE, Bernet W: The Fragile Alliance: An Orientation
Psychotherapy of the Adolescent, 5th Edition. Malab
FL, Krieger Publishing, 2001
Mishne JM: Clinical Work With Adolescents. NewYork, Fr
Press, 98