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VIII Simposio: el laboratorio y la clínica dos amigos inseparables

Abordaje Sindrómico de pacientes con ITS. Nuevas guías del Ministerio

7 septiembre, 2013

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Guía de atención integral para el abordaje sindrómico

del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con

infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital

Grupo desarrollador de la Guía

• Líder de la guía: Hernando Gaitán Duarte

U. Nacional de Colombia • Sociedades científicas:

– Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG)

– Sociedad Colombiana de Urología (SCU) – Asociación Colombiana de Infectología (ACIN)

• Financiación: Colciencias

http://alianzacinets.org/

Grupo desarrollador de la Guía

ANDREA ESPERANZA RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ, coordinadora de la Guía. INGRID ARÉVALO RODRÍGUEZ CARLOS FERNANDO GRILLO ARDILA, Monitor de la Guía. CAROL ZUSSANDY PÁEZ CANRO, Monitora de la Guía. JUAN MANUEL REYES SÁNCHEZ, Monitor de la Guía. EDITH ANGEL MÜLLER. HUGO ENRIQUE LÓPEZ RAMOS. SANTIAGO ESTRADA MESA. FRANCISCO FERNÁNDEZ. JIMMY CASTAÑEDA. EDWAR EUGENIO HERNÁNDEZ VARGAS. NATALIA MARCELA CALDERÓN BENITEZ. CONSTANZA COLLAZOS VIDAL.

Metodología

Se buscaron guías para adaptar se revisaron 11 guías de práctica clínica y se calificaron con el instrumento DELBI. ¿Abordaje sindrómico? Muchas guías utilizaban un abordaje etiológico de los síndromes de interés. Se realizó la guía siguiendo la guía de guías del Ministerio de Salud. la GPC (Royal College of Obstetricians and Gynaecologist - RCOG 2008) calificación de calidad de “recomendada con modificaciones”. Se adapto la guía de manejo de la EPI.

Calidad global de la evidencia

Las recomendaciones fueron graduadas de acuerdo al sistema GRADE:

Calificación Juicio Características

A Alta

Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene en el resultado estimado.

B Moderada

Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado

C Baja

Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado

D Muy baja

Cualquier resultado estimado es muy incierto

Grados de recomendación

Fuerza de la recomendación GRADE: Fuerza de la Recomendación Significado

Fuerte a favor Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE RECOMIENDA HACERLO

Débil a favor Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE SUGIERE HACERLO

Débil en contra Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las consecuencias deseables. SE SUGIERE NO HACERLO

Fuerte en contra Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan las consecuencias deseables. SE RECOMIENDA NO HACERLO

Clínico Etiológico Sindrómico

Baja sensibilidad Costoso Menos costoso

Baja especificidad Demorado Inmediato

Requiere experiencia y conocimiento

No siempre disponible y baja sensibilidad

Disponible

No se cubren todos microorganismos

No se buscan todos los microorganismos

Cubre todos los microorganismos

Holmes 2008, WHO 2005

Enfoque de las ITS

Síndromes de la guía

Los síndromes que acompañan las afecciones del tracto genital, objeto de esta guía, son los siguientes:

1. Síndrome de flujo vaginal 2. Síndrome de infección cervical 3. Síndrome de descarga uretral (hombres) 4. Síndrome de úlcera genital 5. Síndrome de inflamación escrotal 6. Síndrome de bubón inguinal 7. Síndrome de dolor pélvico agudo

Aproximación sindrómica de las ITGI

• La atención debe ser individual en un área privada, en un ambiente totalmente confidencial.

Recomendación fuerte a favor: Historia clínica

– Síntomas – Factores de riesgo para ITS – Examen físico

Aproximación sindrómica de las ITGI

Recomendación fuerte a favor • Dar consejería que deberá incluir orientación

sobre el síndrome que presenta, prácticas sexuales seguras y modificación de prácticas inseguras.

• En los casos indicados se dará manejo a la pareja. De ser posible se enviará con el (la) paciente el tratamiento, éste se denomina “tratamiento expedito”.

FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL

La paciente consulta por flujo vaginal anormal, prurito o dispareunia.

Realice la anamnesis, el examen físico (Inspección, Especuloscopia, Tacto vaginal bimanual) y evalúe factores de riesgo

¿La paciente presenta incremento en el flujo

vaginal o leucorrea amarilla o grumosa,

eritema/edema vulvar o prurito?

NO

SI


Tratamiento para Vaginosis Bacteriana, Trichomonas vaginalis y Candidiasis Vulvovaginal.

• Identifique conducta sexual de riesgo.

• Implemente estrategias de prevención.

• Suministre y fomente el uso del preservativo (POS).

• Ofrezca y remita a la consulta de salud sexual y planificación familiar.

• Considere tratamiento de la pareja en caso de Trichomoniasis.

SI


¿Algún síndrome sugestivo una Infección de

Transmisión Sexual?

• Identifique conducta sexual de riesgo.

• Implemente estrategias de prevención.

• Suministre y fomente el uso del preservativo (POS).

• Ofrezca y remita a la consulta de salud sexual y planificación familiar.

Implemente el diagrama de flujo adecuado y consulte el apartado al interior de la guía

NO

NO

SI

SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL

Recomendación fuerte a favor: • Tinidazol 2.0 g vía oral DU. Sospecha Candida albicans se adicionará • Fluconazol 150 mg vía oral DU

• Segunda opción: Clotrimazol 500 mg vaginal DU. Para síndrome de flujo vaginal asociado a vaginosis bacteriana: • Tinidazol 2.0 gr vía oral DU. • Segunda opción Secnidazol 2 gr DU vía oral. • Tercera opción Clindamicina crema vaginal al 2%, 5g una v/día

intravaginal por siete días.

SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL

Paciente con flujo vaginal recurrente o persistente por (sospecha) Vaginosis Bacteriana Recomendación débil a favor: • Metronidazol óvulos vaginales 2 veces por sem por 4 meses. Paciente con flujo vaginal recurrente o persistente por (sospecha) Candida albicans Recomendación fuerte a favor :

• Clotrimazol crema 1 gramo una vez al mes por 6 meses. • Segunda opción el uso de Fluconazol 150 mg vía oral semanal por 6

meses.

FLUJOGRAMA SÍNDROME DE CERVICITIS

Paciente con flujo vaginal anormal

Realice la anamnesis, el examen físico (Inspección, Especuloscopia, Tacto vaginal bimanual) y evalúe factores de riesgo

¿Presenta factores de

riesgo?

SI

NO

Evaluar el riesgo( 2 ó mas puntos): • Pareja con secreción uretral ( 2 ) • Menor a 21 años ( 1 ) • Más de una pareja en los últimos 3 m ( 1 ) • No tiene pareja estable (1 ) • Pareja reciente en los últimos 3 m ( 1 )

Implemente el diagrama de flujo adecuado

FLUJOGRAMA SÍNDROME DE CERVICITIS

Realice pruebas rápidas para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae y examén físico

Factores de riesgo? SI

La prueba para C. trachomantis fue positiva?

La prueba para N. gonorrhoeae fue positiva?

SI

• Tratamiento para N. gonorrhoeae

• Enviar tratamiento a compañero sexual últimos 60 días

• Aconsejar sobre factores del riesgo

SI

• Tratamiento para C. trachomatis.



SÍNDROME DE INFECCIÓN CERVICAL

Recomendación fuerte a favor: Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única más Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única.


Sospecha o confirmación de C. trachomatis Recomendación fuerte a favor: • Primera opción Azitromicina 1 gr vía oral dosis única. • Segunda opción: en casos de no disponer de Azitromicina o

haber contraindicaciones: Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días.


Sospecha o confirmación de NG Recomendación fuerte a favor: • Primera opción Ceftriaxona 500 mg IM dosis única. • Segunda opción Cefixime 400 mg vía oral dosis única. • En casos de posible sensibilidad cruzada a las penicilinas

como tercera opción de tratamiento se recomienda Espectinomicina 2 gramos intramuscular dosis única.

Recomendación fuerte en contra: • No se recomienda el uso de ciprofloxacina 500 mg, vía oral,

dosis única debido a los reportes de resistencia bacteriana.


Recomendación fuerte a favor:

• Se administrará al compañero o compañera (últimos 60 días) de las pacientes con sospecha infección cervical el tratamiento compuesto por: – Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única más Cefixime 400 mg vía oral dosis única.

FLUJOGRAMA DE RECURRENCIA O PERSISTENCIA EN EL SÍNDROME DE CERVICITIS

Paciente con signos y síntomas de cervicitis

Realice pruebas rápidas (PR) para: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae y examén físico. Evaluar factores de riesgo

En caso de no disponer las pruebas rápidas: • Tomar cultivo de secreción para

estudio de resistencia • Implementar manejo sindrómico

de acuerdo a si está en estado de embarazo o no




La PR para N. gonorrhoeae fue positiva?

• Implementar tratamiento para N. gonorrhoeae

• Tomar cultivo de secreción para estudio de resistencia



NO

• Implementar manejo sindrómico de acuerdo a si está en estado de embarazo o no



SI


La PR para C. trachomatis fue positiva?

SI

• Implementar tratamiento para C. trachomatis.



NO

• Implementar manejo sindrómico de acuerdo a si está en estado de embarazo o no



FLUJOGRAMA SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL

Paciente con secreción uretral

Realizar anamnesis y examen físico completos, énfasis en examen de

pene y testículos

Al examen presenta descarga uretral

purulenta/serosa, espontanea o a la

presión?

Inicie tratamiento antibiótico indicado Formule tratamiento a la pareja Educar sobre enfermedad, complicaciones y secuelas Seguimiento a las 2 semanas

Verificar presencia de otras ITS o infecciones del tracto urinario. Eduque sobre ITS, factores de riesgo Indicar control a los 7 días si persiste sintomatología

NO

SI

SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL

Microorganismos a cubrir : N.gonorrhoeae, C.trachomatis, Mycoplasma genitalium y Trichomanas vaginalis Recomendación fuerte a favor: Azitromicina 1 g vía oral DU más Ceftriaxona 500 mg intramuscular DU más Tinidazol 2 g vía oral DU

Para el tratamiento de los contactos sexuales: Recomendación débil a favor. Azitromicina 1 g vía oral DU más Cefixime 400 mg vía oral DU más Tinidazol 2 gramos vía oral DU

SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL

FLUJOGRAMA DE SÍNDROME DE ÚLCERA

Paciente consulta por úlcera genital

Realizar anamnesis y examen físico

Presencia de úlcera al

examen físico

SI Es una mujer embarazada?

NO

Administre tratamiento para sífilis y adicione: -Tratamiento para herpes Ó -Tratamiento para chancroide Ó -Linfogranuloma venéreo Ó -Granuloma inguinal Cite paciente a control en 2 semanas SI

SÍNDROME DE ÚLCERA

Recomendación fuerte a favor: • Penicilina G Benzatinica 2.400.000 UI IM DU (sífilis) +

• Azitromicina 1gr vía oral DU (H. ducreyi).

• En casos de alergia documentada a la penicilina se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces/día por 14 días.

SÍNDROME DE ÚLCERA

• Dicho tratamiento debe sumarse a uno de los siguientes:

• Sospecha de infección por Virus del Herpes Simple Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 6 días.

FLUJOGRAMA DE SÍNDROME DE ÚLCERA

-Administre manejo sindrómico acorde a la embarazada. -Remita al programa de control prenatal para la realización de pruebas complementarias.

¿Hubo mejoría?

• Eduque y asesore • Controle y trate a la

pareja • Ofrezca asesoramiento y

pruebas para VIH.

SI

Remita al paciente para diagnóstico etiológico de la infección o pruebas complementarias

Embarazada?

SI

NO

FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME INFLAMACIÓN ESCROTAL

Paciente que manifiesta dolor o inflamación

escrotal

Realice la anamnesis, el examen físico (Inspección de inflamación) y genital. Evalúe factores de riesgo físico.

¿Confirmar dolor o

inflamación?

• Educar al paciente sobre prácticas seguras sexuales.

• Administrar analgésico si hay dolor

No

Si

FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME INFLAMACIÓN ESCROTAL

¿Hay antecedentes de trauma o el

testículo se encuentra elevado

o rotado?

Remitir a valoración quirúrgica

• Implementar manejo de sindrómico.

• Aconsejar sobre factores del riesgo y prácticas seguras sexuales

¿Es mayor de 40 años o practica relaciones sexuales penetrativas anales en rol activo?

Complementar el manejo sindrómico de acuerdo este criterio

Continuar tratamiento

No

No

Si Si

¿Dolor?: Si

SÍNDROME INFLAMACIÓN ESCROTAL

Recomendación débil a favor: • Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 10 días más • Ceftriaxona 500 mg intramuscular DU.

• segunda opción cefixime 400 mg VO DU En pacientes mayores 40 años o que practiquen relaciones sexuales penetrativas anales en rol activo adicionar

• Levofloxacina 500 mg cada 24 horas por 10 días.

SÍNDROME INFLAMACIÓN ESCROTAL

Tratamiento a la pareja del paciente con síndrome de inflamación escrotal: Recomendación fuerte a favor: • Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única • más Cefixime 400 mg vía oral dosis única.

• En hombres que tienen sexo con hombres se adicionará al

tratamiento Levofloxacino 500 mg una vez al día por 10 días.

FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL

Paciente que manifiesta

inflamación inguinal

Realice la anamnesis, el examen físico (Inspección de inflamación) y evalúe factores de riesgo

¿Presenta bubón

inguinal o femoral?

¿Puede tener otra

enfermedad genital? Educar al

paciente sobre prácticas seguras sexuales

Usar flujograma apropiado

Si

Si

No

No

FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL

¿Presenta ulceras?

¿Es mujer gestante o lactante?

Usar flujograma de Ulcera genital

• Implementar manejo sindrómico.



• Implementar manejo sindrómico para paciente embarazada.

• Enviar tratamiento a compañero sexual últimos 60 días.


Si

¿Bubón genital?

Si

Si

No

No

SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL

Agentes etiológicos principales: C. trachomatis L1, L2, L3 (Linfogranuloma venéreo) Haemophilus ducreyi (Chancroide)

Recomendación débil a favor: Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 21 días

Segunda opción Eritromicina 500 mg VO c/6 h. por 21 días. Tercera opción Azitromicina 1 g VO c/sem por 3 semanas.

más Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única.

Segunda opción: Ceftriaxona 500 mg intramuscular IM

SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL

Tratamiento de los contactos sexuales: Recomendación fuerte a favor: Azitromicina 1 g VO c/sem por 3 semanas.

FLUJOGRAMA SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO (EPI)

Paciente con dolor Pélvico

Realizar anamnesis y examen físico

Buscar otras causar de dolor abdominal (descartar embarazo ectópico con realización de prueba embarazo)

Remitir si es necesario La paciente presenta:

Dolor a la palpación en anexos o a la movilización del cérvix

Y al menos uno de los siguientes: Secreción endocervical purulenta,

Flujo vaginal, Temperatura mayor o igual a 38°C, Recuento leucocitario >

10.500/mm3, Neutrofilia de 80% o mayor.

SI

NO

FLUJOGRAMA SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO (EPI)

Tratamiento ambulatorio para EPI, Abstinencia sexual, Dar tratamiento a la pareja, Control a los 3 días. SI NO SE DISPONE DEL TRATAMIENTO RECOMENDADO, SE DEBE DAR TRATAMIENTO HOSPITALARIO.

Remitir para manejo especializado

Completar

antibiótico Educar a paciente:

enfermedad, complicaciones y secuelas

Control a las 4-6 semanas

¿HAY

MEJORÍA?

Hospitalizar Retiro de DIU Ofrecer alternativa de

anticoncepción

SI SI

La paciente presenta: Signos de irritación

Peritoneal, Masa abdominal, Amenorrea,

Descartar embarazo ectópico

SI NO

NO

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Tratamiento antibiótico ambulatorio:

Recomendación fuerte a favor: • Ceftriaxona 500 mg IM DU, mas • Azitromicina 1g vía oral por sem. por dos semanas, más • Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas durante 14 días

(En pacientes con sospecha de anaerobios)

Recomendación: En caso de alergia a las cefalosporinas o de no poderse asegurar la administración o la adherencia al manejo ambulatorio propuesto, se recomienda el manejo intrahospitalario. Las quinolonas deben evitarse como tratamiento de primera línea debido al incremento de la resistencia a estas, en Colombia.


Tratamiento antibiótico intrahospitalario Recomendación fuerte a favor. • Clindamicina 600 mg Intravenosa cada 6 horas, más • Gentamicina intravenosa con una dosis de carga de 2mg/Kg peso seguido

de una única dosis diaria de 3 a 5 mg/Kg peso. • Continuar con Clindamicina 300 mg vía oral cada 6 horas hasta completar

14 días.

Segunda opción: • Ceftriaxona 2g/día por infusión intravenosa, • Seguido de doxiciclina oral 100 mg dos veces al día por 14 días, más

Metronidazol por vía oral 400 mg dos veces al día por 14 días.


Tratamiento a los contactos sexuales: Recomendación fuerte a favor. Azitromicina 1gr vía oral dosis única más Cefixime 400mg vía oral dosis única.

Cuida los recursos naturales, seguramente tus hijos los necesitarán. Cuida la tierra, ella no te necesita, pero tu si la necesitas a ella.

Consulte las recomendaciones en: http://www. guiascolcienciasminproteccionsocialalianzacinets.org

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¡Gracias!

Santiago Estrada M.D Director General [email protected]

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