VIH y VIH y Embarazo - 3Embarazo - 3

Dr. Leslie Marcial Soto ArquíñigoDr. Leslie Marcial Soto ArquíñigoInstituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana Instituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana

Cayetano Heredia.Cayetano Heredia.

Caso 1Caso 1

Paciente puérpera de 1 semana con Paciente puérpera de 1 semana con diagnóstico de VIH diagnóstico de VIH

Esta recibiendo TARGA desde la Esta recibiendo TARGA desde la semana 26 de gestaciónsemana 26 de gestación

Vía de parto: Cesárea electivaVía de parto: Cesárea electiva ¿Puede dar lactancia materna?¿Puede dar lactancia materna?

Caso 2Caso 2

Paciente puérpera de 12 díasPaciente puérpera de 12 días No ha recibido TARGA, pero recibió No ha recibido TARGA, pero recibió

profilaxis durante el parto y post profilaxis durante el parto y post parto al igual que el infanteparto al igual que el infante

¿Puede dar de lactar o debe recibir ¿Puede dar de lactar o debe recibir fórmula maternizada?fórmula maternizada?

Caso 3Caso 3

Paciente puérpera de 3 díasPaciente puérpera de 3 días No ha tomado TARGA ni profilaxis No ha tomado TARGA ni profilaxis

algunaalguna Trae a recién nacido para inicio de Trae a recién nacido para inicio de

profilaxisprofilaxis ¿Pregunta que régimen de lactancia ¿Pregunta que régimen de lactancia

debe de seguir?debe de seguir?

ObjetivosObjetivos

1.1. Discutir los riesgos de la lactancia Discutir los riesgos de la lactancia materna en madres con infección VIHmaterna en madres con infección VIH

2.2. Conocer los riesgos existentes con las Conocer los riesgos existentes con las diversas opciones para alimentar al recién diversas opciones para alimentar al recién nacidonacido

3.3. Estimar la contribución de la transmisión Estimar la contribución de la transmisión tardía postnatal de VIH-1que abarca el tardía postnatal de VIH-1que abarca el riesgo de transmisión madre-hijo de VIH-1 riesgo de transmisión madre-hijo de VIH-1

4.4. Caracterizar el tiempo y determinantes de Caracterizar el tiempo y determinantes de la transmisión tardía postnatal.la transmisión tardía postnatal.

IntroducciónIntroducción

Transmisión del VIH-1 madre-hijo Transmisión del VIH-1 madre-hijo puede ocurrir en el útero, parto y post puede ocurrir en el útero, parto y post natalmente a través de la lactancia.natalmente a través de la lactancia.

Se requiere mas información en Se requiere mas información en relación al riesgo y tiempo de relación al riesgo y tiempo de transmisión a través de la lactancia y transmisión a través de la lactancia y factores de riesgo potenciales para tal factores de riesgo potenciales para tal transmisión.transmisión.

Para informar el desarrollo de Para informar el desarrollo de intervenciones apropiadas para prevenir intervenciones apropiadas para prevenir la transmisión a través de la lactancia en la transmisión a través de la lactancia en áreas del mundo en donde no hay áreas del mundo en donde no hay restricción completa de lactancia.restricción completa de lactancia.

Existen múltiples estudios y meta Existen múltiples estudios y meta análisis de datos de pacientes análisis de datos de pacientes individuales de transmisión de VIH-1 a individuales de transmisión de VIH-1 a través de la lactancia.través de la lactancia.

IntroducciónIntroducción

Están realizados:Están realizados:

1.1. Entre poblaciones con lactancia Entre poblaciones con lactancia maternamaterna

2.2. Con un horario regular de la Con un horario regular de la modalidad de alimentación al niñomodalidad de alimentación al niño

3.3. Con 2 pruebas diagnósticas VIH-1 a Con 2 pruebas diagnósticas VIH-1 a los 3 meses de edad ( y si los 3 meses de edad ( y si continuaron 2 más entre los 3 y 12 continuaron 2 más entre los 3 y 12 meses) meses)

Estudios existentesEstudios existentes

EstudiosEstudios

África del Oeste: ANRSA, ANRSB, RETRO

África del Este: CHL, HIVNET, MB, MICRO, y PETRA en Uganda y Tanzania

África del Sur: VITA y PETRA en Durban y Johannesburgo

Transmisión post natal Transmisión post natal tardíatardía

Duración de la lactancia: 0.9 – 37 Duración de la lactancia: 0.9 – 37 meses (media de 10 m)meses (media de 10 m)

Riesgo estimado de transmisión Riesgo estimado de transmisión postnatal tardía fue de 8.9 postnatal tardía fue de 8.9 transmisiones/100 niños año de transmisiones/100 niños año de lactancialactancia

Casos de transmisión postnatal Casos de transmisión postnatal tardía ocurrió a lo largo del periodo tardía ocurrió a lo largo del periodo de lactancia con una probabilidad de lactancia con una probabilidad acumulativa a los 18 meses de 9.3%acumulativa a los 18 meses de 9.3%

El análisis indica que la transmisión El análisis indica que la transmisión postnatal tardía representa al menos postnatal tardía representa al menos 24%, hasta 42% de la transmisión de la 24%, hasta 42% de la transmisión de la infección VIH-1 de madre a niño.infección VIH-1 de madre a niño.

Los niños de madres sero positivas Los niños de madres sero positivas tienen un riesgo constante de tienen un riesgo constante de transmisión tardía a lo largo del transmisión tardía a lo largo del periodo de lactancia.periodo de lactancia.

A mayor duración de lactancia se A mayor duración de lactancia se asocia un mayor riesgo acumulativoasocia un mayor riesgo acumulativo de de transmisión de la enfermedadtransmisión de la enfermedad..

Sin embargo, hubo cierta Sin embargo, hubo cierta imprecisión en la estimación de la imprecisión en la estimación de la duración de lactancia y el tiempo de duración de lactancia y el tiempo de adquisición de la enfermedad.adquisición de la enfermedad.

Hubo un 46% de niños infectados a Hubo un 46% de niños infectados a los que no se los pudo categorizarlos que no se los pudo categorizar

Los participantes del meta análisis Los participantes del meta análisis fueron de zonas urbanas mientras fueron de zonas urbanas mientras que las de África fueron de zonas que las de África fueron de zonas rurales donde la lactancia materna rurales donde la lactancia materna dura por más tiempo.dura por más tiempo.

Por lo que el riesgo de la Por lo que el riesgo de la transmisión madre niño en este transmisión madre niño en este estudio puede ser un subestimado.estudio puede ser un subestimado.

Consistente con el estudio, hay Consistente con el estudio, hay hallazgos en otros estudios previos hallazgos en otros estudios previos sugieren que mayor duración de sugieren que mayor duración de lactancia materna esta asociada con lactancia materna esta asociada con un incremento en el riesgo de un incremento en el riesgo de transmisión de VIH-1.transmisión de VIH-1.

Estudio en Kenya: tasa de transmisión Estudio en Kenya: tasa de transmisión de VIH-1 a través de lactancia de VIH-1 a través de lactancia materna a los 24 meses fue de 16.2%materna a los 24 meses fue de 16.2%

Los resultados confirman reportes previos Los resultados confirman reportes previos de:de:

Estadio de la madre avanzado, con conteo Estadio de la madre avanzado, con conteo de CD4 bajos representa un factor de riesgo de CD4 bajos representa un factor de riesgo para la transmisión post natalpara la transmisión post natal

Conteo de CD4 bajos posiblemente refleje la Conteo de CD4 bajos posiblemente refleje la carga viral más alta sanguínea y en leche carga viral más alta sanguínea y en leche materna, ambos asociados con un alto materna, ambos asociados con un alto riesgo de transmisión de la enfermedad. riesgo de transmisión de la enfermedad. Una carga más alta de virus en plasma esta Una carga más alta de virus en plasma esta asociado con una alta probabilidad de asociado con una alta probabilidad de transmisión a través de la leche materna.transmisión a través de la leche materna.

No se encontró diferencias entre niños No se encontró diferencias entre niños y niñas entre el tiempo en la duración y niñas entre el tiempo en la duración de la lactancia (Aunque no hay datos de la lactancia (Aunque no hay datos suficientes)suficientes)

Resultados:Resultados: informan de una informan de una apropiada intervención para prevenir la apropiada intervención para prevenir la transmisión de VIH-1 a través de la transmisión de VIH-1 a través de la leche materna en áreas en donde no ha leche materna en áreas en donde no ha sido factible evitar la lactancia materna.sido factible evitar la lactancia materna.

El riesgo de transmisión a través de El riesgo de transmisión a través de la lactancia materna es mayor entre la lactancia materna es mayor entre mujeres con menor cuenta de CD4.mujeres con menor cuenta de CD4.

Los mecanismos biológicos y Los mecanismos biológicos y culturales entre el sexo del niño con culturales entre el sexo del niño con el riesgo de transmisión deben ser el riesgo de transmisión deben ser investigados.investigados.

Debate actualDebate actual

Mientras que la lactancia materna es Mientras que la lactancia materna es uno de los pilares para la sobrevida del uno de los pilares para la sobrevida del recién nacidorecién nacido

Por otra parte es responsable de Por otra parte es responsable de 300.000 infecciones por VIH por año300.000 infecciones por VIH por año

UNICEF estima que no dar lactancia UNICEF estima que no dar lactancia materna es responsable de 1.5 millones materna es responsable de 1.5 millones de muertes infantiles por añode muertes infantiles por año

Por definiciónPor definición Cualquier infección detectada por PCR Cualquier infección detectada por PCR

luego de la cuarta semana de edad del luego de la cuarta semana de edad del RN es atribuida a transmisión por RN es atribuida a transmisión por lactancia maternalactancia materna

La probabilidad de transmisión por La probabilidad de transmisión por lactancia materna (LM) fue estimada en lactancia materna (LM) fue estimada en 9.3% a los 18 meses9.3% a los 18 meses

Riesgo fue estimado: 8.9 transmisiones/ Riesgo fue estimado: 8.9 transmisiones/ 100 niños-año de LM100 niños-año de LM

Interpretado como 0.78% por mes de LMInterpretado como 0.78% por mes de LM

En leche maternaEn leche materna

Se encuentra el VIH en la LM:Se encuentra el VIH en la LM:

1.1. Asociado a células (ADN)Asociado a células (ADN)

2.2. Virus libre (ARN)Virus libre (ARN)

Las células epiteliales mamarias Las células epiteliales mamarias pueden ser infectadas por el viruspueden ser infectadas por el virus

En los estudios sobre lactancia En los estudios sobre lactancia materna no se cumplen la definición materna no se cumplen la definición de OMS sobre LM exclusivade OMS sobre LM exclusiva

En un estudio con esta definición, En un estudio con esta definición, encuentra que la LME tuvo un bajo encuentra que la LME tuvo un bajo riesgo sin embargo no halló riesgo sin embargo no halló asociación estadística significativaasociación estadística significativa

Otro estudio adecuado.Otro estudio adecuado.

551 parejas madre-niño551 parejas madre-niño

157 (28.5%) No LME 394 (71.5%) LM

118 (LME>3m) 276 LME + Fórmula

Halló que quienes tenían LME y Nunca Halló que quienes tenían LME y Nunca LME: probabilidad acumulada de LME: probabilidad acumulada de infección fue similar: 19.4%infección fue similar: 19.4%

En el grupo de LME + fórmula: 26.1%En el grupo de LME + fórmula: 26.1% Esto sugiere que la transmisión vertical Esto sugiere que la transmisión vertical

por LM es dependiente del patrón de por LM es dependiente del patrón de alimentación al RN y no simplemente alimentación al RN y no simplemente de la LM per. sede la LM per. se

Se plantea ….Se plantea ….

La introducción de la fórmula en el RN La introducción de la fórmula en el RN puede dañar la integridad de la mucosa puede dañar la integridad de la mucosa intestinal dentro de la primera semana intestinal dentro de la primera semana de vidade vida

Incrementa así el riesgo de transmisiónIncrementa así el riesgo de transmisión Se sugiere así que la transmisión madre Se sugiere así que la transmisión madre

– niño ocurre a través del contacto entre – niño ocurre a través del contacto entre el VIH y la superficie mucosa del RNel VIH y la superficie mucosa del RN

Factores de Riesgo para la Factores de Riesgo para la transmisión por LM de VIHtransmisión por LM de VIH

Fuerte evidenciaFuerte evidencia1.1. Carga Viral altaCarga Viral alta2.2. Enfermedad Enfermedad

avanzada/bajo avanzada/bajo recuento de CD4recuento de CD4

3.3. Patología de la mamaPatología de la mama4.4. Infección Infección

primaria/infección primaria/infección nuevanueva

5.5. Prolongación de la LM Prolongación de la LM por mas de 6 mesespor mas de 6 meses

Evidencia limitadaEvidencia limitada1.1. LM no exclusiva en los LM no exclusiva en los

primeros 6 mesesprimeros 6 meses2.2. Carga viral alta en la Carga viral alta en la

leche maternaleche materna3.3. Mastitis subclínica Mastitis subclínica

evidenciado por un evidenciado por un incremento del sodio en incremento del sodio en la leche maternala leche materna

4.4. Niveles bajos de Niveles bajos de vitamina B, C y E vitamina B, C y E maternosmaternos

5.5. Candidiasis oral del RNCandidiasis oral del RN

La composición de la leche materna La composición de la leche materna satisface todos los requerimientos del satisface todos los requerimientos del RN durante los 6 primeros meses y es RN durante los 6 primeros meses y es una fuente de nutrición hasta los 2 añosuna fuente de nutrición hasta los 2 años

La LM reduce las infecciones: diarrea y La LM reduce las infecciones: diarrea y neumoníaneumonía

En estudios de Brasil, Pakistán y En estudios de Brasil, Pakistán y Filipinas la LM protege contra la Filipinas la LM protege contra la mortalidad infantil en los primeros mortalidad infantil en los primeros mesesmeses

De los estudios: se concluye que debería De los estudios: se concluye que debería haber una LM substituta segura par haber una LM substituta segura par niños en poblaciones no privilegiadasniños en poblaciones no privilegiadas

En modelos matemáticos se han evaluado En modelos matemáticos se han evaluado los riesgos de transmisión de VIH con LM los riesgos de transmisión de VIH con LM vs. Mortalidad en niños que no tienen vs. Mortalidad en niños que no tienen VIH y utilizan fórmulaVIH y utilizan fórmula

Concluyendo que si la mortalidad es Concluyendo que si la mortalidad es mayor de 40/1000 nacidos vivos usando mayor de 40/1000 nacidos vivos usando fórmula ésta sería igual o mayor al fórmula ésta sería igual o mayor al número de niños infectados que pueden número de niños infectados que pueden ser prevenidosser prevenidos

Uso de ARVUso de ARV

En estudios animales recientes se En estudios animales recientes se sugiere que la utilización de ARV en sugiere que la utilización de ARV en el niño luego del nacimiento puede el niño luego del nacimiento puede protegerlo de la transmisión del VIH protegerlo de la transmisión del VIH durante la lactanciadurante la lactancia

LM y TARGALM y TARGA

Si la carga viral de la madre es un factor Si la carga viral de la madre es un factor importante en la transmisión del VIH importante en la transmisión del VIH el que reciba TARGA debería reducir la el que reciba TARGA debería reducir la probabilidad de transmisión de VIHprobabilidad de transmisión de VIH

Sin embargo aún no se tiene información Sin embargo aún no se tiene información exacta sobre este aspectoexacta sobre este aspecto

Se podría sugerir que existiría un mínimo Se podría sugerir que existiría un mínimo de no ser ningún riesgo de transmisiónde no ser ningún riesgo de transmisión

LM y TARGALM y TARGA

Hay que recordar:Hay que recordar: El niño de una madre en TARGA El niño de una madre en TARGA

estaría sometido a dosis sub estaría sometido a dosis sub terapéuticas de AR que obtendría a terapéuticas de AR que obtendría a través de la LMtravés de la LM

De tener infección podrían De tener infección podrían desarrollar resistencia, lo que desarrollar resistencia, lo que impactaría en su tratamiento futuroimpactaría en su tratamiento futuro

IntervencionesIntervenciones

Destete tempranoDestete temprano Disminución de la carga viral en la leche Disminución de la carga viral en la leche

materna, por tratamientos químicos, calor materna, por tratamientos químicos, calor o drogas antiretrovirales dadas a la madre.o drogas antiretrovirales dadas a la madre.

Prevenir o tratar los factores relacionados Prevenir o tratar los factores relacionados a la facilitación de transferencia de madre-a la facilitación de transferencia de madre-niño del VIH-1niño del VIH-1

Mejorar las defensas del RN con Mejorar las defensas del RN con inmunización activa o pasiva o profilaxis inmunización activa o pasiva o profilaxis antiretroviral al lactante.antiretroviral al lactante.

Deben realizarse hastaDeben realizarse hasta que cese la que cese la lactancialactancia

Bibliografía

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