VIH en el embarazoVerónica Tamayo EscorciaCinthia López Sainz

Epidemiología 1981 1983

= 1 millón

2007: 26%

mujeres

Etiopatogenia

VIH-1 y VIH-2

Mecanismo de transmisión:

Sexual

Sangre o productos

contaminados

Infección de madre a feto

Células dendriticas de la

mucosa

Glucoproteína gp 120 de la

envoltura de VIH

Presentan partícula vírica a

linfocitos T

Linfocitos CD4 receptor de virus

Correceptores: de quimiocina CCR5

y CXCR4

Manifestaciones clínicas Incubación ---- Enf clínica

Linfadenopatia generalizada y trombocitopenia

Manifestaciones ginecológicos

EL EMBARAZO NO TIENE EFECTO IMPORTANTE SOBRE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA O

INMUNOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD

Detección sistémica prenatal de VIH Incluir prueba de VIH (1er T) ELISA S: 99.5% ------ Western o IFA Ag central p24 o RNA vírico Pacientes de alto riesgo repetir prueba en 3er

T

Transmisión materna y perinatal

Durante periodo de gestación 8%

Densidad de RNA de VIH en plasma materno

Zidovudina <500 copias/ml

Que los linfocitos CD4 estén bajos (por debajo de 500 células)

Que tenga otras infecciones virales asociadas

Durante Trabajo de Parto 14-16%

Por: microtransfusiones transplacentarias de la madre al

producto (contracciones)

contacto directo con secreciones durante el período expulsivo

Lactancia 4-22%

Introducido al epitelio de la mucosa gastrointestinal a través de minúsculas soluciones de continuidad

Probabilidad de transmisión por litro de leche materna = transmisión heterosexual (15%)

Riego en los primero 6 mese (2/3)

Desenlaces perinatales

RN con VIH:

a) Progresores rápidos (20%): manifestaciones clínicas graves en los primeros seis meses de vida y en promedio, SIDA al año de edad.

Mortalidad a la edad de tres años.b) Progresores promedio (75 a 80%): diagnóstico a los tres años, con

manifestaciones clínicas menos agresivas.c) Progresores lentos (1 a 5%): permanecen asintomáticos por más de

ocho años con una situación inmunológica estable

parto prematur

o

RCI

PuerperioAnticoncepción:

Cifras normales de TCD4 y bajas de RNA de VIH suspender tratamiento antirretroviral y vigilancia

Confirmar diagnóstico Inicio tratamiento en la semana 14 Terapia antirretroviral de alta efectividad

o HAART

Manejo

Objetivos tratamiento:

Disminución de carga viral Restauración y/o preservación del

estado inmunológico Reducción de morbi-mortalidad Terapia combinada

Inhibidores de entrada

Inhibidores de la integrasa

Inhibidores de transcriptasa

inversa

Inhibidores de proteasa

Antiretrovirales Inhibidores de entrada: Enfuvirtida Inhibidores de transcriptasa inversa:

Zidovudina, efavirenz, lamivudina, nevirapina

Inhibidores de la integrasa: Raltegravir Inhibidores de proteasa: Lopinavir,

ritonavir, nelfinavir

Terapia antirretroviral o profilaxis para todas las pacientes infectadas (independiente de la carga viral o CD4).

Tipo de tratamientos Pacientes con tratamiento previo Pacientes sin tratamiento previo o

reciente diagnóstico Con tratamiento previo suspendido Pacientes sin tratamiento al momento

del parto

Tratamiento previo Continuar el mismo esquema No agregar zidovudina Suspender medicamentos teratogénicos

en el primer trimestre

Pacientes sin tratamiento previo o reciente diagnóstico

Esquema HAART:-Lopinavir / Ritonavir-Zidovudina / Lamivudina Esquema con zidovudina Nevirapina <250 CD4/mm3

* Si no es candidata a HAART valorar iniciar tratamiento en segundo trimestre o solo ZDV

Con tratamiento previo suspendido Pruebas de resistencia a

antirretrovíricos contra VIH Iniciar esquema de HAART basado en

antecedentes de tratamiento y resistencia

Valoración del tratamiento Cifras de linfocitos CD4 Densidad vírica ARN Biometría hemática completa PFH

Valorar resistencias o incumplimientos

Complicaciones: Neumonía: SMZ -TMP Tuberculosis: Isoniazida, rifampicina,

etambutol, pirazinamida Otras infecciones oportunistas

Atención durante el partoReducción del 25% al 2% de transmisión perinatal con HAART y profilaxis de ZDV en el parto

No ruptura de membranas artificial• Evolución natural; intensificación de TP cuando se busca abreviar intervalo a Parto

Vigilancia fetal• No tratar hemorragia con metergina o alcaloides

Evitar parto quirúrgico

<50 copias/ml

Tiempo de administración

Esquema de zidovudina

Antes del parto 100mg VO 5/día (14 a 34 SDG y continuo)200 o 300mg *Por 7 días mas; Lamivudina

Durante el parto ZDV IV (inicio 2mg/kg en 1 hora, 1mg/kg/hora)3 horas antes de Cesárea

Recién nacido 8 a 12 horas después del parto (2ml/kg cada 6 hrs por 6 semanas VO); IV 1.5mg/kg cada 6 hrs

US Public Health Service 2008

Cesárea vs parto

50% menos riesgo de transmisión vertical y 87% con tratamiento conjunto

>1000 copias viralesMayor morbilidad materna post cesarea

ventajas

desventajas

Lactancia Riesgo 15% a 30% Evitar lactancia, considerar posibles

beneficios Aumenta 4% cada 6 meses

ResultadosTasa de transmisión perinatal sin/con tratamiento:-1000 a 9999 carga viral: 15% / 7%->10000: 37% / 18%

Feto

• Parto prematuro• Bajo peso al

nacer• Neutropenias• Efecto sobre

DNA mitocondrial

Madre

• Hepatotoxicidad• Hiperglucemia• Hiperlipidemia• Erupciones

cutáneas

Seguimiento

Anticonceptivos hormonales no efectivos: nevirapina, ritonavir, nelfinavir

La HAART debe continuarse cuando esté indicado y la suspensión de los medicamentos debe decidirse (tomando en cuenta riesgo de cepas resistentes).

Se debe realizar PCR diagnóstica para VIH en el recién nacido al día 12, a las 6 semanas, y 12 semanas. Si hubo lactancia se extiende hasta los 12 a 18 meses de suspenderla

Referencias Rada Ortega, C; Manejo integral de la

gestante con VIH; Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61; 2010

Cunningham; Williams Obstetricia; Mc Graw-Hill; 23ava edición; 2011

Prevención, diagnostico y tratamiento del binomio madre-hijo con infección por VIH; Guía de practica clínica, IMSS, 2012