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Artículos de revisión

Viabilidad miocárdica : conceptos fisiopatológicospara el diagnóstico y la selección del tratamiento

PAOLA T. KOSLOWKI, DANIEL E . CRAGNOLINO*, OSVALDO H. MASOLI*#

RESUMEN

La isquemia y la necrosis miocárdica durante mucho tiempo fueron vistas como los únicos esta-dos anormales que podía tener un miocito . Hoy en día puede verse que existen otros estadosintermedios como el atontamiento, la hibernación y el precondicionamiento que conlleva cam-bios en los procesos biomecánicos y/o en la ultraestructura por períodos prolongados, los cua-les pueden revertirse una vez corregida la noxa causante . Existen diferentes técnicas no invasi-vas para diagnosticar la hibernación miocárdica . El ecocardiograma con dobutamina tiene lamayor combinación especificidad/sensibilidad para predecir la recuperación de la función ven-tricular izquierda luego de la revascularización . Las técnicas de perfusión tienen muy alta sen-sibilidad para la identificación de miocardio viable pero con baja especificidad, aunque actual-mente con la incorporación del SPECT gatillado se logró incrementar la especificidad a valorescomparables con el ecocardiograma . El método patrón es la tomografía por emisión de positro-nes (PET) con numerosos estudios que demostraron sensibilidad y especificidad adecuadas, asícomo pronóstico luego de la revascularización . La hibernación miocárdica, por ser un estadotransitorio, necesita el diagnóstico exacto y temprano para seleccionar a aquellos pacientes quedeberían someterse a revascularización miocárdica, la cual debería realizarse sin demora algu-na porque de lo contrario le seguiría una cascada irreversible constituida por isquemia miocár-dica recurrente, daño celular progresivo, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congesti-va (ICC) y, finalmente, muerte. REv ARGENT CARDIOL 2001 ; 69: 427-438 .

Palabras clave Viabilidad miocárdica - Hibernación miocárdica - Enfermedad coronaria

INTRODUCCIONLuego de una oclusión coronaria aguda, entre los

dos extremos isquémicos, la necrosis y la recupera-ción inmediata, existen estadios intermedios de re-cuperación o adaptación miocárdica en los que pue-de generarse disfunción contráctil por períodos pro-longados con recuperación posterior .

Tras el infarto agudo de miocardio (IAM), el trípo-de de riesgo de mortalidad está constituido por la dis-función ventricular resultante del daño estructural(determinante pronóstico más importante), la ines-tabilidad eléctrica y, por último, la isquemia residual .

El concepto tradicional de que el miocardio dis-funcionante posinfarto está representado exclusiva-

Servicio de Cardiología, Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich", Buenos Aires* Miembro Titular SAC# FACCTrabajo recibido para su publicación : 28/6/01 . Aceptado : 24/7/01Dirección para separatas : Dr. Osvaldo H . Masoli. Salta 38, 3° piso, (1074) Buenos Aires, Argentina

mente por tejido necrótico quedó sustituido por elconcepto de que parte del tejido afectado sigue sien-do viable y puede recuperar su función . Por ello,debería efectuarse una evaluación exacta no invasi-va de la viabilidad miocárdica, que pueda distinguirla lesión miocárdica irreversible de la reversible parauna selección clínica óptima de los pacientes a losefectos de una estrategia terapéutica apropiada (tra-tamiento médico, RM o trasplante cardíaco), la cualdeberá realizarse sin demora alguna, ya que si elmiocardio hibernado no es tratado se desencadena-ría una cascada irreversible constituida por isque-mia miocárdica recurrente, daño celular progresivo,infarto de miocardio, ICC y, finalmente, muerte .

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¿Cuáles son las diferentes respuestas delmiocardio a la ísquemia?

Entre los dos extremos isquémicos, es decir, lanecrosis y la recuperación inmediata al cesar la is-quemia, existen estados intermedios en los cuales laisquemia interfiere la función miocárdica normal, losprocesos biomecánicos y/o la ultraestructura porperíodos prolongados, con posterior recuperación .

En condiciones basales, el miocardio normal uti-liza como fuente primaria de fosfatos de alta ener-gía la oxidación de ácidos grasos . El metabolismovía (3-oxidación de los ácidos grasos en la mitocon-dria es altamente dependiente de la disponibilidadde oxígeno y, por lo tanto, durante la isquemia, éstedisminuye agudamente y se produce un aumentoen la esterificación de los ácidos grasos que se en-cuentran en el interior de la célula . Sobre estas con-diciones existe un incremento pronunciado del in-greso y del metabolismo de la glucosa, con aumentoen la producción de lactato .

Debe considerarse que para que estas adaptacio-nes metabólicas ocurran se requiere una perfusiónnutritiva suficiente para suplir sustratos de alta ener-gía y oxígeno y también para remover los productosde la glucólisis. Si el flujo sanguíneo regional estáseveramente reducido, los productos finales de laglucólisis se acumularían, causando inhibición de lasenzimas glucolíticas, depleción de los fosfatos de altaenergía, disrupción de la membrana celular y, final-mente, muerte celular. De esto último se deduce queel aumento de la utilización de la glucosa puede ocu-rrir en regiones con reducción leve a moderada delflujo miocárdico, pero no persiste en regiones don-de el flujo sanguíneo se reduce severamente . Por lotanto, la evaluación del flujo sanguíneo regional tam-bién proporciona información importante acerca dela presencia de tejido viable dentro de las regionesmíocárdícas disfuncíonantes .

La actividad metabólica (miocardio viable) semantiene cuando el flujo sanguíneo coronario se re-duce al 40%-60% del normal, estado en el cual no sealteran el flujo ni la reserva coronaria ; contrariamen-te, la actividad metabólica está ausente (miocardiono viable) cuando el flujo se reduce más del 80% . Sinembargo, en la reducción intermedia entre 50%-80%,el flujo sanguíneo coronario en reposo sería normal,pero el flujo sanguíneo máximo estaría disminuido,por lo que existiría la posibilidad de encontrar am-bas situaciones : miocardio viable y no viable .

Es necesario describir los diferentes estados mio-cárdicos de adaptación .

AtontamientoEl miocardio atontado es un estado reversible de

disfunción sistólica y diastólica, regional o global,que puede ocurrir luego de la restauración del flujo

sanguíneo que sigue a un episodio breve de isque-mia a pesar de la ausencia de necrosis, y que retornaa la normalidad en función del tiempo. Aunque co-múnmente el atontamiento miocárdico se consideraun fenómeno agudo, también puede ocurrir en pa-cientes con estenosis coronaria crónica, quienes ex-perimentan episodios de isquemia aguda (sintomá-ticos o asintomáticos), en algún territorio del mio-cardio. El atontamiento miocárdico también se con-sidera una lesión por reperfusíón, por medio de lacual la reintroducción de oxígeno luego de un perío-do de isquemia induce una sobrecarga de calcio quedaña al aparato contráctil . La anormalidad contrác-til . posisquémica es completamente reversible siem-pre que no se repita la isquemia y tenga el tiemposuficiente para la recuperación de la contractilidad .

Hibernación miocárdicaSe refiere al estado de disfunción del VI persis-

tente que resulta de la reducción crónica del flujosanguíneo pero con viabilidad preservada . Esta re-gulación en menos en la función contráctil en repo-so representa un mecanismo protector, ya que elmiocardio reduce los requerimientos de oxígeno aun nivel suficiente para satisfacer las necesidades dela reducida oxidación mitocondrial, asegurando lasobrevida del miocito .

Aunque las observaciones originales de Rahim-toola proponen una hipoperfusión crónica y soste-nida, datos recientes en seres humanos sugieren quelos segmentos hibernados tienen un flujo sanguíneocasi normal en reposo pero un deterioro de la reser-va del flujo coronario. Sobre la base de estas obser-vaciones, algunos investigadores propusieron quela hibernación crónica resulta de episodios repeti-dos de isquemia reversible (causada por una dismi-nución de la reserva del flujo coronario), que porreiterados estados de atontamiento que no llegan arecuperarse terminaría finalmente en un estado dedisfunción posisquémica persistente . Sin embargo,la hipoperfusión subendocárdica crónica sin necro-sis puede ser suficiente para causar hipocinesia in-tensa en miocardios en los que el flujo transmuralaparece normal o levemente disminuido .

En consecuencia, la hibernación no representaríaun estado de isquemia crónico, sino un nuevo esta-do metabólico secundario a una condición isquemi-ca pero que no es verdaderamente isquémico .

Existiría una diferencia clara entre la hibernación,donde el flujo sanguíneo en reposo es bajo, y el aton-tamiento, donde el flujo sanguíneo es normal, pero elflujo máximo está reducido . Sin embargo, se observóflujo coronario normal o casi normal en algunos seg-mentos hibernados, pero con reserva del flujo corona-rio reducida, lo cual condujo a la hipótesis de que lahibernación sería el resultado de episodios repetitivos

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de atontamiento, secundarios a episodios repetidosde isquemia .

PreaeondieionamientoConstituye un fenómeno paradójico en el cual la

existencia de episodios isquémicos breves que pre-ceden a la oclusión coronaria prolongada le permi-tirá al músculo cardíaco que los recibió tolerar me-jor la isquemia potencialmente letal, es decir, dismi-nuiría el área necrótica respecto del área en riesgo ;también se describió que lo protege de las arritmiasde reperfusión .

¿Cómo identificar el miocardio viable?Actualmente se dispone de diversos métodos para

evaluar la viabilidad miocárdica y la reserva contrác-til en regiones hipocinéticas o acinéticas de la paredcardíaca . Estos métodos consisten en técnicas de diag-nóstico por imágenes, que permiten evaluar la viabi-lidad del miocardio de acuerdo con la perfusión mio-cárdica, la integridad de las membranas celulares, laactividad metabólica celular y la comprobación dela reserva contráctil mediante la infusión de dosisbajas de un agente inotrópico positivo .

Centellografía con talio 201Por considerarse un análogo del potasio, el ingre-

so del talio 201 dentro de la célula miocárdica esdependiente de un proceso de transporte activo, querequiere la integridad de las membranas del sarco-lema, un aporte adecuado de ATP y, obviamente, unflujo sanguíneo regional en rangos fisiológicos .

Imágenes de estrés-redistribución tempranaEn 1977, Pohost y colaboradores (1) fueron los

primeros en demostrar que los defectos en las imá-genes posejercicio inmediato podían normalizarseo redistribuirse si las imágenes se repetían algunashoras después del estudio de estrés inicial . Pero laausencia de redistribución mostraba una sobresti-mación de la extensión de la necrosis miocárdicacuando se comparaban las imágenes obtenidas contalio 201 en reposo . (2, 3)

Gibson y colaboradores (4) demostraron queusando la cuantificación del talio 201, el 45% de lossegmentos con defectos irreversibles mejoraban lacaptación luego de la cirugía de revascularizaciónmiocárdica (CRM). De manera similar, Lui y colabo-radores (5) demostraron que el 75% de los segmen-tos con defectos irreversibles en las imágenes de re-distribución tenían actividad normal luego de unaangioplastia exitosa .

En conclusión, el protocolo de estrés-redistribu-ción a las 3-4 horas puede fallar para diferenciar elmiocardio hibernado del miocardio necrótico enmuchos pacientes .

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Imágenes de redistribución tardía (3-24 horas)La identificación de miocardio viable puede me-

jorarse por la adquisición de imágenes tardías (8 o24 horas), lo cual permite un período más largo deredistribución del trazador .

Gutman y colaboradores (6) demostraron con imá-genes planares que cuando se obtenían a las 18-24horas luego del ejercicio, el 21% de los segmentos condefectos irreversibles a las 3-4 horas mostraban redis-tribución en las imágenes tardías. Estas observacionesfueron confirmadas posteriormente con dos estudiossubsecuentes en los que se utilizaron imágenes tomo-gráficas (SPECT) . (7,8) Se observó además que el 37%de los segmentos que permanecían irreversibles tan-to en la redistribución temprana como en la tardía (24horas) también mejoraban con la RM.

Yang y colaboradores (9) observaron que la redis-tribución tardía estaba presente en el 53% de los 118pacientes incluidos, pero sólo en el 22% de los seg-mentos con defectos irreversibles a las 4 horas .

En conclusión, todos estos datos sugieren queaunque las imágenes tardías mejoran la identifica-ción de miocardio viable, este protocolo tambiénsobrestima la frecuencia y la severidad de la fibrosismiocárdica.

Métodos de reinyección de talio 201La reinyección de una segunda dosis pequeña de

talio 201 inmediatamente después de las imágenesde redistribución a las 3-4 horas mejora la detecciónde miocardio viable en el 31% a 49% de las regionesque se habían identificado como irreversibles en laredistribución a las 3-4 horas. (10, 11) La mayoría deestas regiones (80%-87%) mostraban mejoría tantoen la captación del talio 201 como en la función ven-tricular en reposo luego de la RM . En contraste, en-tre las regiones que permanecían irreversibles lue-go de la reinyección, la mejoría de la función regio-nal luego de la RM se observó sólo en el 0%-18% delas regiones .

El uso de la evaluación del estrés y la reinyecciónsolos, sin considerar las imágenes de redistribución,puede conducir a una clasificación inexacta en el 8%a 10% de los defectos del talio 201 identificados comoimágenes irreversibles . (12)

Por lo tanto, deberían adquirirse los tres gruposde imágenes (estrés-redistribución-reinyección) .

Los datos disponibles sugieren que la reinyecciónde talio 201 en los defectos irreversibles predice lamejoría de la función regional luego de la revascu-larización con un valor predictivo positivo en el ran-go del 80% a 87% y con un valor predictivo negativoen un rango del 82% a 100% .

Imágenes de reposo-redistribuciónCuando la pregunta clínica se dirige exclusiva-

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mente a la presencia o la ausencia de viabilidad mio-cárdica y no a la detección de isquemia inducida,las imágenes con talio 201 en reposo con redistribu-ción a las 4 horas pueden ser un procedimiento deelección .

Este método se basa en que las imágenes inme-diatas a la inyección de talio 201 están directamenterelacionadas con el flujo coronario, mientras que lastardías al metabolismo celular dado por la redistri-bución que se produce dependiente de la bomba deNa-K .

Gewirtz y colaboradores, (13) en 1979, fueron losprimeros en comunicar que pueden ocurrir defec-tos en las imágenes de talio 201 en reposo en pacien-tes con enfermedad coronaria severa, pero en ausen-cia de un episodio isquémico*agudo o infarto agudode miocardio previo . También observaron que mu-chos de estos defectos se redistribuyen dentro de las2-4 horas posteriores . Otros tres estudios mostraronque el 77% a 88% de las regiones con defectos rever-sibles en las imágenes con talio 201 en el preopera-torio tenían una captación normal del trazador y/ouna mejoría de la función ventricular izquierda enel posoperatorio . (14-16) Pero asimismo demostra-ron que el 22% a 67% de las regiones con defectosirreversibles también mejoraban con la RM .

Ragosta y colaboradores (17) describieron el va-lor de las imágenes cuantitativas de talio 201 en re-poso-redistribución para identificar el miocardioviable en 21 pacientes con disfunción severa del ven-trículo izquierdo. Este estudio observó que muchossegmentos miocárdicos acinéticos tenían preserva-do el ingreso del marcador en reposo y que predicela mejoría de la función regional y global, ademásde la perfusión pos-CRM .

Centellograma con sestamibi-tecnecio 99mEl ingreso del sestamibi-99mTc (MIBI) demostró

que es dependiente del flujo y por lo tanto se usacomo un agente de perfusión . Estudios experimen-tales mostraron que la preservación de la funciónmitocondrial y la integridad de las membranas soncruciales para el ingreso y la retención del MIBI. Lafalta de redistribución puede ser problemática paralos territorios caracterizados por hipoperfusión enreposo (hibernación clásica), que podría subestimar-se el miocardio viable . Es en este contexto en el quelas propiedades de redistribución asociadas con eltalio 201 serían ventajosas. La sensibilidad del MIBIpara predecir la mejoría funcional luego de la RM esdel 83%, con una especificidad del 71%.

Algunas comunicaciones sugieren que la evalua-ción de la viabilidad con MIBI es similar al talio 201cuando se realiza cuantificación . Sin embargo, debemencionarse que varias experiencias demostraronuna alta tasa de falsos negativos, es decir, que a pe-

sar de tener disminución severa en la captación (<50%) un 38% de los segmentos mejoraban con la RM .(18) Esta infraestimación se repitió en otros estudiosaun considerando como hipoperfusión tener < 30%de la actividad de un segmento normal . (19)

El uso de nitroglicerina previo a la obtención delas imágenes de MIBI en reposo puede aumentar ladetección de la viabilidad. (20) La imagen sincroni-zada con el ECG (gated) puede realizarse tanto enestudios planares como en SPECT, lo que permite laevaluación del engrosamiento y la motilidad parie-tal regional. En estas imágenes, la perfusión dismi-nuida con ausencia del engrosamiento correspondea tejido no viable, la perfusión normal con motili-dad alterada caracteriza al atontamiento y la perfu-sión disminuida con engrosamiento conservado, atejido hibernado .

Finalmente hay que recordar que el MIBI da laposibilidad de realizar un ventriculograma radioiso-tópico por método de primer pasaje simultáneamen-te con las imágenes de perfusión, una alternativainteresante pero poco explorada . (21)

En resumen, aunque el MIBI usado solo como unmarcador de perfusión puede no tener una alta sen-sibilidad para la determinación de viabilidad comoel talio 201, es posible que cuando éste se realizacomo gated-SPECT, los resultados serían equivalen-tes o superiores a aquellos obtenidos con la cente-llografía con talio 201 .

Detección de la viabilidad miocárdica conimágenes de tomografía por emisión depositrones (PET)

Trazadores de perfusión

Pueden dividirse según su mecanismo en dosgrandes grupos: 1) que comprenden aquellos que sonretenidos en el miocardio, ya sea en el compartimien-to intravascular -como serían las microesferas mar-cadas con positrones : 11C o 68Ga-microesferas de al-búmina- o bien en el compartimiento intracelulará2rubideo, 13-N-amonio-, 2) son los trazadoresque se difunden libremente entre los compartimien-tos intravasculares e intracelulares, cuyo ejemplo tí-pico es el agua marcada con 150 .

Trazadores del metabolismoFluorodesoxiglucosa ( 18F) : evalúa la utilización de

la glucosa exógena por el miocardio, es representa-tiva del metabolismo energético utilizado por el mio-cito, pero presenta como limitación la imposibilidadde discernir si la glucosa es utilizada en forma aeró-bica o anaeróbica .

Palmitato- 11C: evalúa el metabolismo oxídativo,pero presenta dos limitaciones importantes : la pri-mera es la contaminación vascular precoz del traza-

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dor no metabolizado, que si no es corregida podríaalterar el resultado final de la cuantificación . La se-gunda, considerando que el palmitato tiene múlti-ples vías metabólicas, sería la dificultad de conoceren forma no invasiva cuál es la ruta metabólica pre-dominante en el momento del estudio .

Acetato- 11C: dada su alta extracción inicial, las pri-meras imágenes obtenidas tras su administraciónpueden usarse para estimar el flujo sanguíneo corona-rio, y la curva de desaparición miocárdica reflejará elmetabolismo oxidativo, por lo que podría utilizarsecomo trazador único de perfusión y metabolismo .

Patrones metabólicosUtilizando la 18F-desoxiglucosa (FDG) como mar-

cador del metabolismo celular, se describieron trespatrones observados en el miocardio disfuncionante :

1. Flujo sanguíneo normal asociado con ingresode FDG .

2. Flujo sanguíneo reducido asociado con preser-vación o aumento del ingreso de FDG (desajusteflujo-metabolismo : "perfusión-metabolismomismatch"), identificando miocardio potencial-mente reversible.

3. Reducción proporcional en el flujo y el ingresode FDG (flujo-metabolismo coincidente : "per-fusión-metabolismo match"), indicando disfun-ción miocárdica irreversible .

Tillisch y colaboradores (22) y Tamaki y colabo-radores (23) demostraron que el ingreso de FDG ensegmentos miocárdicos hipoperfundidos identificamiocardio viable. La identificación preoperatoria desegmentos con mismatch estuvo asociada con mejo-ría de la función ventricular en el 78%-85%, respec-tivamente. En contraste, sólo el 8%-22% de las re-giones con match tenía mejoría posoperatoria. Tillischy colaboradores (22) también comunicaron que enlos pacientes que mostraban un patrón mismatchmejoran la fracción de eyección del 30% al 45% . Encontraste, en aquellos con un patrón match, la frac-ción de eyección se mantuvo sin cambios luego dela CRM, 30% a 31% . Estos dos estudios sugieren queel valor predictivo positivo en regiones con mismatchpara la recuperación de la función luego de la ciru-gía es del 78%-85% y el valor predictivo negativo enregiones con match, es del 78%-92% .

Relación de la actividad metabólica con la perfusiónEl grado de hipoperfusión predijo recuperación

luego de la CRM cuando hubo una reducción leve amoderada del flujo miocárdico (> 50%), mientras quecuando el flujo sanguíneo regional estuvo severa-mente reducido (< 50%), no predijo reversibilidad .Usando estos criterios, el valor predictivo positivodel flujo sanguíneo estimado para predecir la recu-peración de la función luego de RM es del 63% (ran-

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go, 45%-73%), mientras que el valor predictivo ne-gativo es del 63% (rango, entre 45% y 100%) .

Sin embargo, el déficit de flujo de severidad in-termedia es más difícil de interpretar. Este puederepresentar la coexistencia de necrosis subendocár-dica con miocardio normal ; ésta es una condiciónque probablemente no manifieste recuperación conla revascularización .

Imágenes de FDG-SPECTTeniendo en cuenta el costo del PET, se evaluó la

utilidad de FDG-SPECT para la determinación de laviabilidad miocárdica con positrones .

Según datos preliminares en estudios pos-RM depacientes con disfunción del ventrículo izquierdo,el FDG-SPECT parece que demuestra un valor pre-dictivo superior para la recuperación funcional encomparación con todas las otras técnicas (especial-mente talio 201-SPECT con reinyección y la ecocar-diografía con dobutamina) . (23-40)

Un estudio que comparó el FDG-SPECT con elPET y el talio 201-SPECT observó que, aunque elFDG-SPECT aumenta significativamente la sensibi-lidad para la detección de miocardio viable en el te-jido determinado como no viable por el talio 201-SPECT, el 27% de los segmentos fueron falsamenteidentificados como viables cuando eran determina-dos como no viables por PET y talio 201-SPECT. (41)

Evaluación combinada de perfusión y funciónEs posible evaluar la perfusión, la función y la

reserva contráctil usando las imágenes gated-SPECT.Un estudio evaluó imágenes SPECT obtenidas con

talio 201 y luego gated-SPECT con MIBI, combinadascon dosis altas y bajas de dobutamina (DBT). Se des-cribieron cuatro estados miocárdicos: atontamiento,hibernación, remodelado y necrosis, donde estossubtipos a menudo coexisten en el mismo paciente .

Ruiz Salmeron y colaboradores, (43) teniendo encuenta algunas de las limitaciones del gated-SPECT,evaluaron la capacidad de la representación tridi-mensional ventricular generada por el gated-SPECTen reposo/DBT en el diagnóstico de la viabilidadmiocárdica y si éste era un predictor de la recupera-ción de la fracción de eyección luego de la angio-plastia. La sensibilidad y la especificidad en el diag-nóstico de la viabilidad fue del 96% y del 78%, res-pectivamente; la fracción de eyección mejoró signi-ficativamente luego de la RM .

Ventriculograma radioisotópicoEl ventriculograma radioisotópico permite eva-

luar la viabilidad miocárdica por medio del análisisde la fracción de eyección global y la motilidad pa-rietal, con la utilización de drogas inotrópicas quepueden incrementar la motilidad en áreas de mio-

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cardio viable y por lo tanto mejorar la función ven-tricular.

En un estudio de 56 pacientes con enfermedadde múltiples vasos se realizó un ventriculogramaradioisotópico con DBT, el cual aportó una cuantifi-cación objetiva de la función del ventrículo izquier-do, para evaluar el miocardio viable . Con dosis ba-jas de DBT tuvo una sensibilidad, una especificidady un valor predictivo positivo y negativo de 67%,93%, 91% y 72%, respectivamente, para la mejoríaen la función del VI luego de la CRM. (44)

Teniendo en cuenta que la respuesta inotrópicadel miocardio a la DBT incrementa la demanda deoxígeno, esto podría conducir a la superposición deisquemia en el miocardio hibernado, que potencial-mente puede confundir la interpretación de los re-sultados, por lo que en este caso es importante lafalta de respuesta a la DBT. Estas observaciones con-dujeron a la evaluación de la amrinona como otroagente inotrópico, el cual no incrementa significati-vamente la demanda de oxígeno porque tambiéninduce vasodilatación coronaria .

En un estudio realizado por Pérez-Baliño y cola-boradores (45) se evaluaron 44 pacientes con enfer-medad coronaria y fracción de eyección del VI < 40% .Un incremento de la fracción de eyección ? 10% conamrinona predijo el mismo aumento en la fracciónde eyección luego de la CRM .

Ecocardiografía con dobutamina en la evaluacióndel miocardio hibernado

Con la ecocardiografía se examina la "reserva ¡no-trópica" con DBT, dopamina o isoproterenol, condemostración de una mejoría de la función contrác .til regional en respuesta a estos agentes .

Una respuesta contráctil a la DBT requiere al me-nos el 50% de miocitos viables en un segmento dadoy se correlaciona inversamente con la extensión dela fibrosis intersticial en la biopsia miocárdica . Encomparación, las imágenes de perfusión miocárdícaidentifican segmentos con pocos miocitos viables . Enalgunos estudios, la ecocardiografía y las imágenescon talio 201 mostraron sensibilidad equivalenteentre los segmentos con más del 75% de miocitosviables (78% versus 87%),pero la DBT fue menossensible entre los segmentos con 25%-50% de mioci-tos viables . (46)

El valor predictivo de la ecocardiografía con DBTparece que es mayor cuando existe una respuestabifásica : es decir, una mejoría con dosis bajas y unempeoramiento con dosis altas . La mejoría inicial enla motilidad parietal refleja el reclutamiento de lareserva contráctil . En comparación, la dosis alta con-duciría a isquemia subendocárdica y por lo tanto aempeoramiento de las anormalidades en la motili-dad parietal.

Cornel y colaboradores (47) demostraron que unarespuesta bifásica, identificada en 185 de los 537 seg-mentos, fue predictora de la recuperación en el 63%y el 75% en el seguimiento . La sensibilidad y la es-pecificidad para la mejoría de la función global (enpacientes con >_ 4 segmentos bifásicos) fue del 89% ydel 81%, respectivamente, a los 14 meses . La recu-peración pos-RM depende de tres factores : 1) la com-binación de dosis baja y alta de DBT, 2) la severidadde la alteración de la motilidad regional y 3) el tiem-po de evaluación .

Afridi y colaboradores (48) demostraron que elvalor predictivo de la respuesta bifásica en la recu-peración de la función regional luego de la revascu-larización es del 72% .

Inicialmente, Alfieri y colaboradores (49) compara-ron la ecografía con dosis baja de DBT con las imáge-nes de talio 201 en reposo-redistribución . Basado en elmodelo de 16 segmentos, hubo 125 segmentos hipo-cinéticos o acinéticos . La sensibilidad y la especifici-dad de la respuesta de la motilidad parietal a la DBTfue del 91% y del 79%, respectivamente, para la recu-peración temprana; del 93% y del 86%, respectiva-mente, para la recuperación tardía . Mientras que lasensibilidad y la especificidad del ingreso del talio 201para la recuperación temprana fue del 93% y del 44%,respectivamente, y para la recuperación tardía, del94% y del 64%, respectivamente .

Marzullo y colaboradores (50) compararon la eco-cardiografía con DBT en dosis bajas con las imáge-nes de talio 201 cuantitativo en reposo-distribucióny con MIB1 y más recientemente, Perrone-Filari y co-laboradores (51) evaluaron 18 pacientes con ecocar-diografía con DBT en donde 48 de 79 (61%) de lossegmentos fueron disfuncíonantes; los segmentoshiperfundidos, los cuales tenían reserva inotrópica,mostraban mejoría de la función regional luego dela CRM. En los 31 segmentos en los cuales la fun-ción sistólica no mejoró luego de la CRM, 27 (87%)no respondieron a la DBT. El valor predictivo positi-vo y negativo exacto de la infusión de DBT para pre-decir la mejoría funcional de los segmentos disfun-cionantes luego de la CRM fue del 91% y del 82%,respectivamente .

Meluzin y colaboradores incluyeron 133 pacien-tes y demostraron que aquellos que tenían un mon-to importante de miocardio disfuncionante pero via-ble, definido como >_ 6 segmentos (> 38% de la su-perficie del VI) que mejoraban con la DBT, teníanuna gran mejoría de la función del ventrículo izquier-do luego de la CRM y una baja frecuencia de even-tos durante los 20 meses de seguimiento . (52)

Los resultados obtenidos del ecocardiograma conDBT también pueden predecir resultados a largotiempo . Por ejemplo, en un estudio que siguió a 87pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)

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durante un período de 40 meses, la mortalidad car-díaca en los pacientes con >_ 5 segmentos (de un to-tal de 12) que demostraban viabilidad y que habíansido sometidos a CRM, fue del 3%, y estuvo asocia-do con una mejoría de la clase funcional de la NYHAy la fracción de eyección del VI .

En conclusión, el uso de la ecocardiografía conDBT para la determinación del miocardio viable esun método seguro, con excelente sensibilidad y es-pecificidad y valor predictivo positivo; este últimoes mayor cuando está presente una respuestabifásica .

Resonancia magnética nuclear (RMN)El papel de la RMN estándar para diferenciar el

miocardio viable del no viable reside en las imáge-nes de adelgazamiento regional y en el engrosamien-to parietal sistólico reducido . Se observó que las re-giones acinéticas que son metabólicamente activaspor FDG-PET mantienen un grado de grosor parie-tal de fin de diástole en comparación con aquellassin actividad metabólica. (53)

El grosor parietal regional al final de la diástolede < 6 mm y el engrosamiento parietal en el final dela sístole < 1 mm en el cine, se identificaron comouna característica del miocardio no viable, como eldefinido por las imágenes de perfusión o metabolis-mo. (54,55) Con el empleo de un valor umbral de 8mm de grosor parietal de fin de diástole para lossegmentos acinéticos o discinéticos, la sensibilidady la especificidad para predecir actividad metabóli-ca es del 74% y del 79%, respectivamente .

Un estudio comparó la RMN con DBT, con el ta-lio 201 y el tetrofosmin-99mTc con SPECT en 30 pa-cientes; la sensibilidad y la especificidad de la RMNcon DBT para la detección del miocardio hibernadofue del 50% y del 81%, respectivamente . Las imáge-nes con SPECT con talio 201 y el tetrofosmin-`39mTctuvieron una alta sensibilidad (76% y 66%, respecti-vamente), pero baja especificidad (44% y 49%, res-pectivamente). (56)

¿Qué técnica disponible es la mejor paraevaluar la viabilidad miocárdica y predecirla recuperación funcional luego de larevascularización?

Se requiere una prolija selección de pacientes paradeterminar cuáles son candidatos para enviar a CRMantes que al trasplante cardíaco. El primer interro-gante que surge es qué probabilidad tiene el pacien-te de tener viabilidad significativa y de acuerdo conla respuesta elegiría el método diagnóstico con ma-yor sensibilidad o especificidad .

En un estudio realizado por Bax y colaboradores(57) se evaluó el mérito relativo de las técnicas usa-das con más frecuencia (FDG-PET, talio 201 en repo-

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so-redistribución-reinyección, talio 201 en reposo-re-distribución, SPECT con MIBI y la ecocardiografíacon dosis bajas de DBT) para predecir la mejoría dela función contráctil regional luego de la RM en pa-cientes con disfunción del ventrículo izquierdo conenfermedad coronaria crónica . El análisis de los 37estudios mostró que, aunque todas las técnicas iden-tifican exactamente los segmentos con mejoría de lafunción contráctil luego de la RM, los protocolos detalio 201 pueden sobrestimar la recuperación de lafunción. La evidencia disponible indica que la eco-cardiografía con DBT parece que es el predictor exac-to más importante .

Implicación clínica de la hibernación miocárdicaEstudios aleatorizados con pacientes selecciona-

dos documentaron mayor sobrevida en aquellospacientes con lesión de tronco de la coronaria izquier-da y/o enfermedad de tres vasos con función sistó-lica conservada asignados para cirugía de bypasscoronario en comparación con aquellos asignados atratamiento médico y en aquellos pacientes con le-sión de dos vasos, si uno de ellos era la arteria des-cendente anterior proximal. (58-60)

Por otro lado, en los pacientes con disfunción delventrículo izquierdo en reposo, la cirugía de bypasscoronario demostró mejoría en la sobrevida, (58-61)particularmente en pacientes con enfermedad de tresvasos .

Sin embargo, Hass y colaboradores (62) demos-traron que aquellos pacientes sometidos a una eva-luación previa a la CRM con PET presentaron viabi-lidad significativa tenían una mortalidad hospitala-ria significativamente menor, frecuencia menor decomplicaciones posoperatorias, menor incidencia desíndrome de bajo gasto cardíaco y menor propor-ción de pacientes que necesitaban sostén inotrópicoque aquellos sin viabilidad por PET. Además, la so-brevida al año fue significativamente mayor, comotambién el incremento de la fracción de eyección delventrículo izquierdo.

Para conocer si un paciente es pasible de CRM,es necesario conocer inicialmente la anatomía co-ronaria, y en caso de que no sea revascularizablese podría evitar la realización de una prueba diag-nóstica .

Por lo tanto, la prueba diagnóstica estaría limita-da a: 1) todos los pacientes con enfermedad corona-ria significativa con disfunción VI (Fey <_ 35%)pasibles de revascularización, 2) todos los pacientescon enfermedad coronaria cardíaca con disfuncióndel VI y angina leve, 3) todos los pacientes con en-fermedad coronaria conocida considerados paratrasplante cardíaco . (63)

Una vez establecido el diagnóstico surgen los si-guientes interrogantes : ¿Todos los pacientes con diag-

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nóstico de miocardio viable deberían revascularizarse?¿Cuál es la cantidad de miocardio viable necesaria paraque se considere justificado recomendar la revasculariza-ción? ¿Cuál es el tiempo quirúrgico óptimo?

Para afirmar que la revascularización miocárdicaestaría asociada con mejoría de la función ventricular,de los síntomas de la ICC y/o angina y de la sobrevi-da, así como con una reducción de eventos, se diseña-ron estudios que fueron observaciones retrospectivasen donde la decisión del tratamiento (revasculariza-ción o terapia médica) con viabilidad miocárdica o sinella dependió de la elección del profesional y algunasveces del propio paciente ; no se hallaron diferenciasrelevantes en cuanto a la clínica y a las variables an-giográficas conocidas que afectaran el pronósticodurante el período de seguimiento .

DiCarli y colaboradores (64) observaron que laextensión del miocardio viable y la revasculariza-ción fueron los únicos predictores de sobrevida . Enlos pacientes con terapia médica, la sobrevida anualde aquellos con mismatch fue menor que en los pa-cientes sin mismatch (50% versus 92%, p = 0,007) . Porotro lado, la sobrevida anual de aquellos pacientescon mismatch sometidos a revascularización versustratamiento médico fue del 88% versus el 50%, res-pectivamente (p = 0,03) .

En los pacientes del grupo tratamiento médico,la proporción de muertes súbitas fue más alta en lospacientes con mismatch que en aquellos sin mismatch(71% versus 33%, respectivamente) .

Lee y colaboradores (65) observaron que los seg-mentos con mismatch y la ausencia de RM fueronpredictores independientes de eventos isquémicos .

En el trabajo de Afridi y colaboradores, (66) laedad y la fracción de eyección del VI fueron predic-tores de mortalidad sólo en aquellos pacientes queno fueron revascularizados. Los pacientes que pre-sentaban viabilidad miocárdica y fueron revascula-rizados tuvieron una mejoría significativa en la so-brevida en comparación con los otros grupos .

Gioia y colaboradores (67) compararon solamen-te pacientes con miocardio viable y observaron el16% de mortalidad con la CRM versus el 34% contratamiento médico . Por otro lado, hubo una mejo-ría significativa de la Fey (p = 0,0001) en aquellospacientes sometidos a CRM .

Más recientemente, Siagra y colaboradores (68)mostraron una diferencia significativa en las curvasde sobrevida entre los pacientes con viabilidad some-tidos a revascularización completa contra aquelloscon revascularización incompleta o con tratamientomédico (p < 0,0002 y < 0,03, respectivamente), sinhallar diferencias entre los dos últimos grupos . Mos-traron como variables predictivas de eventos cardía-cos el número de segmentos asinérgicos viables y elpuntaje de la arteria coronaria comprometida .

Lee y colaboradores (65) no observaron diferen-cias significativas por eventos fatales cuando com-pararon aquellos pacientes con viabilidad porFDG y Fey < 30% tratados médicamente o con re-vascularización . En un análisis multivariado obser-varon que sólo la edad y la Fey del VI fueron pre-dictores independientes de resultados fatales . Enaquellos pacientes con viabilidad, tratados médica-mente, la frecuencia de eventos isquémicos fue del48% en comparación con el 8% en revascularizados(p = 0,001) .

Eitzman y colaboradores (69) observaron que enel grupo de pacientes con miocardio viable revascu-larizados tuvieron nueve eventos (50%, seis muer-tes) en comparación con tres eventos (11,5%, inclui-da una muerte) cuando no fueron revascularizados.En el grupo de pacientes sin miocardio viable queno fueron revascularizados hubo tres eventos (12,5%,incluidas dos muertes) en comparación con un even-to (7,1%) en aquellos revascularizados .

Williams y colaboradores, (70) en 108 pacientescon disfunción severa del VI que recibían trata-miento médico, comunicaron que el riesgo de even-tos cardíacos fue mayor en aquellos pacientes quepresentaban isquemia y viabilidad durante la eco-cardiografía con dobutamina en comparación conaquellos sin isquemia o viabilidad (43% versus 8%,p = 0,01). La presencia de isquemia o viabilidadmiocárdica se halló como predictor de eventos sub-secuentes (p = 0,02), independientemente de la Feyy de la edad .

Gioia y colaboradores (57) observaron que sólo lapresencia de redistribución fue predictiva de muer-te cardíaca (p = 0,05) . La mortalidad anual fue del10% en pacientes sin isquemia contra el 22% en aque-llos con isquemia (p = 0,05) .

Efectos del tratamiento sobre los síntomas deICC y angina

DiCarli y colaboradores (64) hallaron que sólo elgrupo de pacientes con mismatch que fueron someti-dos a CRM tuvieron una mejoría significativa de lossíntomas tanto de la ICC como también en la preva-lencia de angina .

Eitzman y colaboradores, (69) analizando sola-mente aquellos pacientes que no sufrieron eventoscardíacos, observaron que la mayoría de los pacien-tes con mismatch + revascularización tuvieron mejo-ría en los síntomas anginosos y la clase funcional dela ICC (p < 0,001) .

Meluzin y colaboradores (71) comunicaron quelos pacientes con gran monto de miocardio viable(grupo A: > 6 segmentos) tenían una mejoría signifi-cativamente mayor de la Fey con respecto a aque-llos con pequeño (grupo B : < 6 segmentos) o ningún(grupo C: segmentos necróticos) monto de miocar-


dio viable (p < 0,01), con una frecuencia menor deeventos cardíacos durante el período de seguimien-to (2 en el grupo A contra 19 en el grupo B, p < 0,05,y contra 17 en el grupo C, p < 0,01) y con una sobre-vida mayor libre de eventos .

Pagley y colaboradores (72) hallaron que los pa-cientes con un índice de viabilidad > 0,67 tenían unasobrevida libre de eventos o de trasplante cardíacosignificativamente mayor que aquellos con un índi-ce de viabilidad < 0,67 (p = 0,019) .

Pagano y colaboradores (73) mostraron el 86% desobrevida para aquellos pacientes con _> 8 segmen-tos viables pero disfuncionantes contra el 57% paraaquellos pacientes con < 8 segmentos (p = 0,03), contres factores independientes para la sobrevida librede eventos: 1) la presencia de >_ 8 segmentos (p =0,006), 2) la Fey preoperatoria (p = 0,002) y 3) la edad(p = 0,01) .

Con respecto a la mejoría de los síntomas de laICC luego de la revascularización, DiCarli y colabo-radores (64) observaron que aquellos pacientes conmismatch >_ 18% (en el análisis cuantitativo) alcanza-ban un estado funcional luego de la revasculariza-ción (evaluado por la tolerancia al ejercicio en METS)significativamente más alto en comparación conaquellos con mismatch mínimo (< 5%) o moderado(5%-17%) (p = 0,009) .

Samday y colaboradores (74) comunicaron quepuede haber cierto grado de viabilidad miocárdicaque, aunque no sea suficiente para generar un me-joramiento de la función ventricular, es suficientepara mejorar los síntomas (ICC y/o angina) y la so-brevida .

Beanlands y colaboradores (75) muestran que larevascularización tardía está asociada con un incre-mento de la mortalidad en los pacientes con disfun-ción del VI (Fey 5 35%) y con viabilidad miocárdicaen las imágenes de FDG-PET. Es decir que el grupode pacientes revascularizados en forma temprana(antes de los 35 días) en comparación con aquellosrevascularizados más allá de este período tenían unamortalidad preoperatoria significativamente menor(p < 0,05) .

Resumen finalLa información de la que disponemos actualmente

sugiere que el valor del ecocardiograma con DBTtiene la mayor combinación especificidad/sensibi-lidad para predecir la recuperación de la funciónventricular izquierda luego de la CRM. Las técnicasde perfusión tienen muy alta sensibilidad para laidentificación de miocardio viable, con baja especi-ficidad .

Esto nos dice que si tomamos en cuenta la deci-sión de los estudios de perfusión, estaríamos re-vascularizando más pacientes de los que hipotética-

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mente se beneficiarían. Por otro lado, si basamosnuestra decisión en el ecocardiograma podríamosrevascularizar menos de lo necesario (privando apacientes de este beneficio) o revascularizar miocar-dios atontados, que con el paso del tiempo se recu-peran solos .

Todavía no existen estudios que comparen dife-rentes técnicas que evalúen en forma alejada quésucede con aquellos pacientes que no mejoran la FVIpos-CRM pero que los estudios de perfusión indica-ban la presencia de viabilidad significativa versusaquellos pacientes en quienes el ecocardiograma conDBT diagnostica falta de viabilidad y son tratadosmédicamente.

¿Qué deberíamos explorar? Obviamente, morta-lidad, progresión de la enfermedad coronaria (nue-vos episodios de IAM o angina inestable), en quié-nes progresa más el deterioro de la función VI, eva-luando volúmenes, Fey, diámetros y por último laincidencia de arritmias graves .

Todos los autores critican el hecho de que no secuente con estudios aleatorizados de viabilidad y esverdad que no los hay. Puesto que cuando cualquierestudio dice que existe viabilidad significativa, noexiste nadie que se atreva a aleatorizar al tratamien-to de revascularización versus tratamiento médico .Es así como los metaanálisis de la información dis-ponible se inclinan a demostrar curvas de evoluciónsignificativamente más favorables para estos pacien-tes cuando son revascularizados .

Pero no sería antitético aleatorizar poblacionescon información discordante entre diferentes méto-dos, es decir aleatorizar la "DUDA" y así lograr enel largo plazo la información que previamente sedescribió .

CONCLUSIONLa disfunción VI es una consecuencia importante

de la enfermedad coronaria que puede resultar decualquier estado miocárdico en respuesta a la isque-mia, es decir, del atontamiento, la hibernación o lanecrosis .

La hibernación miocárdica es una adaptación in-completa a la hipoperfusión crónica que lleva a de-generación celular y pérdida de miocitos, acompa-ñada de fibrosis reparativa . La importancia prácticade este concepto es la necesidad del diagnóstico exac-to y temprano de esta entidad para seleccionar aaquellos pacientes que deberían someterse a revas-cularización miocárdica . Por otro lado, esta últimadebería realizarse sin demora alguna, ya que si elmiocardio hibernado no se trata en forma apropia-da en un tiempo relativamente corto, se desencade-naría una cascada irreversible constituida por isque-mia miocárdica recurrente, daño celular progresivo,infarto de miocardio, ICC y, finalmente, muerte .

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SUMMARY

MYOCARDIAL VARIABILITY:PATHOPHYSIOLOGICAL CONCEPTSRELEVANT TO DIAGNOSIS ANDTHERAPEUTICAL CHOICE

In the past, ischemia and myocardial necrosis wereconsidered the only abnormal states of the myoc-ites, but today we are aware of other possibilitiessuch as stunning, hibernation and pre-condition-ing. They represent reversible adaptations of themyocytes to survive under certain adverse circums-tances. There are many different non-invasive tech-niques to make myocardial hibernation diagnosis .Nevertheless, dobutamine-echo test is the bestcombination of specificity and sensibility to pre-dict ventricular function recovery after revasculari-zation. The perfusion technique has high sensibil-ity but low specificity, although nowadays with theincorporation of gated SPECT, specificity equals tothat of echocardiography. The gold standard is thepositron emission tomography (PET) because manystudies demonstrated it has the best sensibility andspecificity and high prognostic value after revas-cularization . Because hibernation is a transient stateit needs and early accurate diagnosis to selectrevascularizable patients as soon as possible, toavoid recurrent ischemia, progressive cell damage,myocardial infarction, myocardial failure anddeath.

Key words Myocardial viability - Myocardial hibernation -Coronary disease

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